วรชร ลัทธิวงศกร

Premenstrual syndrome and Premenstrual dysphoric disorder (กลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน)

พญ. ปาณิศา ฮันตระกูล
อาจารย์ แพทย์หญิง วรชร ลัทธิวงศกร

Premenstrual disorders หรือกลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน ส่งผลต่อผู้หญิงถึงประมาณ 12%1 ทำให้ต้องอาศัยแพทย์เฉพาะทางด้านนรีเวชกรรมและด้านจิตวิทยา สำหรับการวินิจฉัยแยกโรคต่างๆเหล่านี้ ไม่ว่าจะเป็น premenstrual syndrome (PMS) หรือ premenstrual dysphoric disorder (PMDD) โดยโรคในกลุ่มนี้ จะมีอาการทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ ทำให้ส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวันและการทำงานต่างๆ ซึ่งอาการที่เกิดขึ้นนั้นจะอยู่ในช่วง luteal phase ของ menstrual cycle แต่จะหายไปได้อย่างรวดเร็วหลังจากที่ประจำเดือนมา การที่ผู้ป่วยสังเกตตัวเองและจดบันทึกอาการที่เกิดขึ้น จะเป็นส่วนช่วยสำคัญสำหรับการวินิจฉัยแยกโรคเหล่านี้ออกจาก psychiatric และ physical disorders ได้ แพทย์ควรพิจารณาให้การรักษาแบบเฉพาะบุคคล เพื่อที่จะได้สามารถช่วยพัฒนาปรับปรุงการใช้ชีวิตของผู้ป่วยให้ดีขึ้น

คำจำกัดความ (Definition)

Premenstrual syndrome (PMS) เป็นคำที่ใช้เรียกกลุ่มอาการที่ส่งผลต่อร่างกาย พฤติกรรม และอารมณ์จิตใจ โดยที่ไม่ได้มีปัญหาด้าน organic หรือมีโรคประจำตัวทางด้าน psychiatric disease มาก่อน โดยที่อาการเหล่านี้จะเกิดเฉพาะช่วง luteal phase ของแต่ละ menstrual cycle แล้วจะหายไปในช่วงที่มี menstruation ซึ่งตัวอย่างของอาการ PMS มีได้ทั้งทาง behavioral, psychologic และ physical symptoms ได้แก่

• Behavioral symptoms: เหนื่อยง่าย, นอนไม่หลับ, ความสนใจทางเพศเปลี่ยนไป, ความอยากอาหารเปลี่ยน
• Psychologic symptoms: กระสับกระส่าย, โกรธง่าย, ซึมเศร้า, ร้องไห้ง่าย, วิตกกังวล, เครียด, อารมณ์แปรปรวนง่าย, ไม่มีสมาธิ, สับสน, ลืมง่าย, ร้อนรน, รู้สึกโดดเดี่ยว, ความมั่นใจในตัวเองลดลง
• Physical symptoms: ปวดศีรษะ, เจ็บบริเวณเต้านม, ปวดหลัง, ท้องอืด, ปวดท้องมากขึ้น, น้ำหนักขึ้น, แขนขาบวม, บวมน้ำมากขึ้น, คลื่นไส้, ปวดตามกล้ามเนื้อและข้อต่างๆ

สาเหตุและความชุกของโรค (Etiology and Prevalence)

ในปัจจุบัน ความเข้าใจเกี่ยวกับสาเหตุของการเกิดโรคกลุ่มนี้ยังไม่ชัดเจน แต่จากการศึกษาหลายฉบับที่ผ่านมากล่าวไว้ว่า การที่ระดับของ estrogen และ progesterone เปลี่ยนแปลงไปในแต่ละช่วงของรอบเดือน จะไปกระตุ้นทำให้เกิดอาการต่างๆ2-4 ในกลุ่มผู้หญิงที่อยู่ในวัยหมดประจำเดือน แต่เคยถูกวินิจฉัยว่าเป็น PMS มาก่อน เมื่อได้รับการรักษาด้วย cyclical progestogen แล้วจะมีอาการทางร่างกายและจิตใจกำเริบขึ้นมาได้2 นอกจากนั้นการยับยั้ง estrogen ด้วยการใช้ gonadotropin-releasing hormone analogues (GnRH analogues) ทำให้อาการของ PMS ลดลงได้อย่างมีนัยสำคัญ3 สำหรับการเปลี่ยนแปลงทางด้านอารมณ์นั้น อาจเกิดจากการที่ estrogen และ progesterone ไปมีผลต่อระดับของ serotonin, γ-aminobutyric acid (GABA) และ dopamine รวมทั้งยังไปมีผลต่อ renin-angiotensin-aldosterone system ที่ทำให้สามารถอธิบายอาการท้องอืดและบวมได้ในระหว่าง luteal phase4 แต่อย่างไรก็ตาม ระดับของฮอร์โมนเพศอย่างเดียว ก็ไม่สามารถอธิบายถึงสาเหตุของการเกิด premenstrual disorders ได้ทั้งหมด เพราะจากบางการศึกษา ผู้หญิงที่ถูกวินิจฉัยอยู่ในกลุ่มโรคนี้ ก็ไม่ได้มีระดับ estrogen หรือ progesterone สูงกว่าประชากรกลุ่มปกติ

สำหรับความชุกของโรคกลุ่มนี้ ผู้หญิง 4 ใน 10 คน (40%) เคยมีอาการของ PMS และ 5-8% มีอาการจนทั้งขั้นรุนแรง โดยความชุกของโรคจะลดลงในผู้หญิงที่ทานยาคุมกำเนิด น้ำหนักตัวปกติ และออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ

การวินิจฉัย (Diagnosis)

สำหรับการวินิจฉัยภาวะ premenstrual syndrome จะต้องอาศัยความร่วมมือจากตัวผู้ป่วยในการจดบันทึกอาการต่างๆที่เกิดขึ้น ในปัจจุบัน นิยมใช้เป็น Daily Record of Severity of Problems (DRSP)5 ดังรูปภาพที่ 1 ซึ่งมี positive predictive value 63.4% และมี negative predictive value 90%6 โดยการบันทึกจะเป็นแบบ prospective เนื่องจากถ้าบันทึกอาการแบบ retrospective recall จะทำให้ความน่าเชื่อถือของข้อมูลน้อยลง ซึ่งการบันทึกอาการต่างๆลงในแบบบันทึกข้อมูลนั้นควรทำอย่างน้อย 2 cycles ติดต่อกัน แต่อย่างไรก็ตาม การใช้ diary บันทึกอาการนั้นอาจทำให้สับสนและไม่สามารถสรุปผลได้ จึงมีการแนะนำสำหรับการใช้ GnRH analogues ยับยั้ง cyclic ovarian function เพื่อที่จะสามารถแยกว่าอาการที่เกิดขึ้นนั้นเป็น PMS จริงหรือไม่ โดยแนะนำให้ใช้เป็นระยะเวลา 3 เดือนเพื่อที่จะได้วินิจฉัยกลุ่มอาการ PMS ได้อย่างชัดเจน

รูปภาพที่ 1: Daily Record of Severity of Problems (DRSP)5

RCOG ได้มีการแบ่ง PMS ออกเป็นหลายประเภท7 ตามช่วงที่มีอาการ ช่วงที่ไม่มีอาการ และการส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวัน ดังแผนภูมิที่ 1

แผนภูมิที่ 1: Classification of PMS7

นอกจากนั้น ถ้ามีอาการทาง PMS แบบรุนแรงมาก อาจวินิจฉัยได้เป็น premenstrual dysphoric disorder (PMDD) ซึ่งมีเกณฑ์สำหรับการวินิจฉัย โดยอ้างอิงตาม Diagnostic and Statistical Mental disorder fifth edition (DSM-V) ของ American Psychiatric Association8 ดังต่อไปนี้

A. In the majority of menstrual cycles, at least five symptoms must be present in the final week before the onset of menses, start to improve within a few days after the onset of menses, and become minimal or absent in the week postmenses.

B. One (or more) of the following symptoms must be present:

1. Marked affective lability (e.g., mood swings; feeling suddenly sad or tearful, or increased sensitivity to rejection).
2. Marked irritability or anger or increased interpersonal conflicts.
3. Marked depressed mood, feelings of hopelessness, or self-deprecating thoughts.
4. Marked anxiety, tension, and/or feelings of being keyed up or on edge.

C. One (or more) of the following symptoms must additionally be present, to reach a total of five symptoms when combined with symptoms from Criterion B above.

1. Decreased interest in usual activities (e.g., work, school, friends, hobbies).
2. Subjective difficulty in concentration.
3. Lethargy, easy fatigability, or marked lack of energy.
4. Marked change in appetite; overeating; or specific food cravings.
5. Hypersomnia or insomnia.
6. A sense of being overwhelmed or out of control.
7. Physical symptoms such as breast tenderness or swelling, joint or muscle pain, a sensation of “bloating,” or weight gain.

NOTE: The symptoms in Criteria A–C must have been met for most menstrual cycles that occurred in the preceding year.

D. The symptoms are associated with clinically significant distress or interference with work, school, usual social activities, or relationships with others (e.g., avoidance of social activities; decreased productivity and efficiency at work, school, or home).

E. The disturbance is not merely an exacerbation of the symptoms of another disorder, such as major depressive disorder, panic disorder, persistent depressive disorder (dysthymia), or a personality disorder (although it may co-occur with any of these disorders).

F. Criterion A should be confirmed by prospective daily ratings during at least two symptomatic cycles. (NOTE: The diagnosis may be made provisionally before this confirmation.)

G. The symptoms are not attributable to the physiologic effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication, other treatment) or another medical condition (e.g., hyperthyroidism).

PMS versus PMDD

ผู้ป่วยสามารถมีอาการและอาการแสดงได้ในหลากหลายรูปแบบ โดยก่อนที่จะวินิจฉัยว่าผู้ป่วยจัดอยู่ในกลุ่ม premenstrual disorders แพทย์จำเป็นจะต้องมองหาโรคทางกายอย่างอื่นเพิ่มเติมด้วย ไม่ว่าจะเป็น thyroid disorders, anemia, perimenopausal symptoms และกลุ่มโรคทางจิตเวชต่างๆ เช่น major psychiatric disorder, major depressive disorder, minor depressive disorder หรือ dysthymic disorder เป็นต้น

ปัจจัยที่สำคัญต่อการวินิจฉัย PMS ก็คือ การที่มีอาการทางกายและทางอารมณ์ เกิดขึ้นทั้งสองอย่างพร้อมกัน โดยต้องไม่มีโรคทางจิตเวชอื่นร่วมด้วย แต่สำหรับการวินิจฉัย PMDD นั้น อาจไม่พบอาการทางกายก็ได้ ร่วมกับอาจทำให้โรคจิตเวชที่เป็นอยู่เดิมนั้นมีอาการเพิ่มมากขึ้นได้ โดยมีแนวทางการวินิจฉัยแยกโรคดังแผนภูมิที่ 2

แผนภูมิที่ 2: แนวทางการวินิจฉัยแยกภาวะ premenstrual symptoms, PMS และ PMDD9

การรักษา (Management)

การรักษา PMS และ PMDD นั้นจะมุ่งเน้นเพื่อลดอาการทางร่างกายและอารมณ์ที่มีการเปลี่ยนแปลงไป สำหรับการใช้ยาเพื่อรักษา จุดมุ่งหมายเพื่อปรับฮอร์โมนในร่างกาย โดยยับยั้งการตกไข่ แล้วยังมีกลุ่มยารักษาที่มีผลต่อระดับของสารสื่อประสาท (neurotransmitters) ในร่างกาย เช่น serotonin, norepinephrine หรือ dopamine เป็นต้น นอกจากนั้นยังมีการรักษาแบบแพทย์ทางเลือก (Complementary therapies) อีกหลากหลายวิธี ดังนั้นแพทย์ผู้ทำการรักษาจะต้องเลือกวิธีรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละบุคคลไป เพื่อให้ได้ผลการรักษาที่เหมาะกับผู้ป่วยและมีประสิทธิภาพมากที่สุด

Complementary therapies

ถึงแม้ว่าการศึกษาเกี่ยวกับแพทย์ทางเลือกในการรักษากลุ่มอาการ PMS ยังมีอยู่อย่างจำกัด แต่ผู้หญิงที่มีอาการ PMS ที่ได้รับการ holistic approach นั้นมีประโยชน์อยู่บ้าง มักจะใช้วิธีการรักษานี้ในกลุ่มผู้หญิงที่มีข้อห้ามสำหรับการใช้ hormonal therapy แต่อย่างไรก็ตาม ควรมีความระมัดระวังในการใช้วิธีนี้ด้วย ตัวอย่างของวิธีการรักษาแบบแพทย์ทางเลือก ประโยชน์ รวมทั้งลักษณะการศึกษาที่ผ่านมา ปรากฎดังตารางที่ 1

Vitamin B6¹⁰

Vitamin B6 มักถูกใช้รักษาอาการ PMS โดยที่ยังไม่ได้หลักฐานแน่ชัดเกี่ยวกับประโยชน์ของยา จากคำแนะนำของ Department of Health และ Medicine Control Agency ได้จำกัดปริมาณการให้ โดยสามารถให้ได้เพียง 10 mg/day

Magnesium10

มีการศึกษาเพียงไม่กี่ฉบับเท่านั้นที่พูดถึงการใช้ magnesium ใน PMS โดยบอกไว้ว่า การได้รับ magnesium อย่างเป็นประจำ อาจมีประโยชน์ต่อการรักษา PMS ได้ แต่อย่างไรก็ตาม ต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

Calcium/vitamin D¹⁰

จากบางการศึกษาที่ผ่านมา บอกไว้ว่า ระดับของ calcium และ vitamin D จะต่ำลงในกลุ่มผู้หญิงที่มีอาการ PMS ดังนั้นการได้รับ calcium อาจช่วยลดอาการได้บ้าง นอกจากนั้นการที่ได้รับ total vitamin D สูง (median; 706 IU/d) จะมี relative risk 0.59 (95%CI; 0.40-0.86) เมื่อเทียบกับได้รับในปริมาณที่น้อยกว่า (median; 112 IU/d) [p-value = 0.01] นอกจากนั้นการได้รับ skimmed/low-fat milk ก็สัมพันธ์กับความเสี่ยงในการเกิด PMS ที่ลดลงด้วย (p-value <0.001) ดังนั้นการได้รับทั้ง calcium/vitamin D อาจมีผลช่วยลดการเกิด PMS และลดความเสี่ยงในการเกิด osteoporosis และมะเร็งบางชนิดในอนาคตอีกด้วย แต่ก็ยังต้องมีการศึกษาถึงประโยชน์ที่ชัดเจนต่อไป

Isoflavones¹⁰

มีการศึกษาผลของการใช้ isoflavones คือ ผู้หญิงที่มีอาการ menstrual migraine เมื่อได้รับ Soy isoflavones, Dong Quai และ Black Cohosh extracts จะมีอาการที่ดีขึ้นเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับ placebo นอกจากนั้นการได้รับ Red Clover isoflavones ช่วยให้ผู้หญิงที่มีอาการ severe PMS ดีขึ้น แต่อย่างไรก็ตาม เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้ placebo แล้ว ไม่ได้มีความแตกต่างของผลอย่างมีนัยสำคัญ อาจจำเป็นต้องมีการศึกษาในกลุ่มประชากรขนาดใหญ่กว่าเดิม

Agnus castus¹⁰

Vitex agnus castus L. หรือที่รู้จักกันคือ chasteberry ซึ่งประกอบไปด้วยสาร iridoids และ flavonoids โดยไปมีผลต่อการควบคุม stress-induced prolactin secretion ผ่านทาง dopamine โดยที่ไม่ได้ไปมีผลโดยตรงต่อ LH หรือ FSH ซึ่ง agnus castus นี้จัดเป็นวิธีการรักษาแบบแพทย์ทางเลือกที่มีงานวิจัยรองรับว่าดีที่สุดสำหรับ PMS แต่ก็ยังขาด standardized quality controlled preparation โดยจะต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

St John’s Wort ^{7, 10}

St John’s Wort หรือ Hypericum perforatum เป็นสมุนไพรชนิดหนึ่ง มีผลช่วยลดอาการซึมเศร้าได้ แต่อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการศึกษาทาง clinical ที่ชัดเจนสำหรับผลของการรักษาอาการ PMS แต่คาดว่าจะช่วยลดอาการ physical และ behavioral symptoms ได้ โดยไม่ได้ช่วยลดอาการด้านอารมณ์หรือความเจ็บปวดใดๆ11 นอกจากนั้นที่สำคัญ St John’s Wort ยังไปมีผลกระทบต่อยาตัวอื่นๆ เช่น ไม่ควรใช้ร่วมกับยาในกลุ่ม SSRIs (Selective serotonin reuptake inhibitors) และสมุนไพรชนิดนี้ยังส่งผลไปลดประสิทธิภาพของยาคุมกำเนิดด้วย

Evening primrose oil ^{7, 10}

Evening primrose oil ประกอบไปด้วย γ-linoleic acid ปริมาณมาก ซึ่งถูกใช้เพื่อรักษาอาการ severe PMS มีการศึกษาแบบ meta-analysis บ่งชี้ว่าการใช้ evening primrose oil ไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอในการรักษา severe PMS แต่ช่วยเพียงลดอาการเจ็บเต้านมได้เท่านั้น

ตารางที่ 1: Complementary therapies7 (ดัดแปลงจาก Management of Premenstrual Syndrome. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2017;124(3):e73-e105.)

นอกจากนี้ Cognitive behavioral therapy (CBT)7, 10 เป็นการทำจิตบำบัดประเภทหนึ่ง มีการศึกษาถึงผลของการใช้ fluoxetine (20 mg daily) และการทำ CBT และ combined therapy (fluoxetine ร่วมกับ CBT) ในผู้ป่วย PMDD ปรากฎว่า อาการต่างๆของผู้ป่วยดีขึ้นทั้ง 3 กลุ่มหลังจากได้รับการรักษามา 6 เดือน โดยกลุ่มที่ใช้ fluoxetine อย่างเดียว สัมพันธ์กับการลดของอาการต่างๆได้รวดเร็วกว่า แต่เมื่อติดตามการรักษาไป การทำ CBT สัมพันธ์กับอาการที่ดีขึ้นอย่างคงที่มากกว่าการใช้ fluoxetine12 ดังนั้นแพทย์จึงควรพิจารณาการทำ CBT ในผู้ป่วย severe PMS ทุกราย

Medical treatment

กลุ่มยาสองประเภทที่มีหลักฐานชัดเจนว่ามีประสิทธิภาพในการรักษากลุ่มผู้หญิงที่มีอาการ moderate-to-severe PMS ได้แก่ กลุ่มยาที่ไปยับยั้งการตกไข่ และกลุ่มยา SSRIs (Selective serotonin reuptake inhibitors)

Combined oral contraceptive pill (COC)^{7, 10}

จาก randomized prospective trials ในช่วงแรก combined pill ไม่ได้มีประโยชน์ในการรักษา PMS โดยอาจเกิดจากมีส่วนประกอบของ pill-free week และมี daily progestogen (second-generation pills; levonorgestrel) ที่ทำให้เกิด PMS-type symptoms ได้ แต่ในปัจจุบัน มีการคิดค้น new combined contraceptive pill นั่นก็คือ Yasmin ที่ประกอบไปด้วย anti-mineralocorticoid, anti-androgenic progestogen และ drospirenone ทำให้สามารถรักษากลุ่มอาการ severe PMS ได้ เพราะว่ามีการลดลงของผลข้างเคียงจาก progestogen และมีฤทธิ์ mild diuretic และ anti-androgenic effect นอกจากนี้ยังมีการพัฒนาจาก Yasmin (30 mg ethinylestradiol/3 mg dropirenone โดยเป็นแบบ 21/7 regimen) มาเป็น Yaz® (20 mg ethinylestradiol/3 mg dropirenone โดยเป็นแบบ 24/4 regimen) การที่ลด hormone free interval มาเป็น 4 วันจะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด cycle-related symptoms ได้ แล้วมีการศึกษาอีกว่า การใช้ Yaz® นั้นมีประสิทธิภาพมากกว่า placebo เมื่อใช้รักษากลุ่ม PMDD ด้วย13, 14 ซึ่งการใช้ยาแบบต่อเนื่องได้ผลมากกว่าการใช้ยาเป็นรอบ cycle โดยได้ผลทั้งการจัดการกับอารมณ์ อาการปวดศีรษะ และปวดบริเวณเชิงกราน

Transdermal estradiol^{7, 10}

มีงานศึกษา Placebo-controlled trials กล่าวไว้ว่าการใช้ implanted และ transdermal patch (17ß-estradiol) ร่วมกับ cyclical progestogen มีประสิทธิภาพสำหรับการรักษาอาการ physical และ psychological ในผู้ป่วยกลุ่ม severe PMS แล้วยังมีการศึกษาว่าการใช้ 100 mcg patch มีผลเหนือกว่า placebo15 ซึ่งการใช้เป็นแบบ 100 mcg estradiol patches 2 ครั้งต่อสัปดาห์ ได้ผลในการลดอาการต่างๆได้ดี รวมไปถึงผลข้างเคียงที่น้อยกว่าการใช้เป็นแบบ 200 mcg patch 2 ครั้งต่อสัปดาห์ แต่อย่างไรก็ตาม ข้อมูลสำหรับการใช้ในระยะยาวยังจำกัด รวมทั้งผลต่อ endometrium และ breast ด้วย

Progestogen intolerance^{7, 10}

สำหรับการใช้ continuous estradiol นั้นจำเป็นต้องเพิ่ม cyclical progestogen (10-12 วัน/cycle) เข้าไปด้วย เพื่อป้องกันการเกิด endometrial hyperplasia ในผู้หญิงที่ยังมีมดลูกอยู่ โดยการใช้ progestogen-releasing system (LNG-IUS 52 mg; Mirena) จะมีประสิทธิภาพสูงในการลดอาการ PMS-like adverse effects นอกจากนี้ยังมีการใช้ micronized oral progesterone (100 หรือ 200 mg) มีผลทางด้าน androgenic น้อย แล้วยังมีผลข้างเคียงที่ไม่ต้องการ น้อยกว่ากลุ่ม progestogens พวก norethisterone และ levonorgestrel โดยที่ progesterone สามารถเป็น diuretic แลพ CNS anxiolytic จึงอาจไปช่วยลดอาการของ PMS ได้ด้วย

การใช้ cyclical progestogen ในปริมาณที่ต่ำ และระยะเวลาที่สั้น จะช่วยลดผลข้างเคียงต่างๆที่ไม่ต้องการได้ (micronized progesterone 100 mg หรือ norethisterone 2.5 mg) ควรใช้ในวันที่ 17-28 ของแต่ละรอบเดือน

Danazol^{7, 10}

Danazol เป็น androgenic steroid มีผลในการยับยั้งการตกไข่ ซึ่งการใช้ danazol 200 mg วันละ 2 ครั้ง มีผลเหนือกว่าการใช้ placebo ในเรื่องของการลดอาการ severe PMS ได้16 แต่อย่างไรก็ตาม ผลข้างเคียงของยาชนิดนี้ก็มีหลายอย่างด้วยกัน เช่น สิว น้ำหนักเพิ่มขึ้น ขนดก เสียงแหบ (masculinizing side-effects) เป็นต้น นอกจากนั้นยังมีการศึกษาหนึ่งบอกไว้ว่า การรักษาด้วย danazol ในช่วง luteal phase นั้นจะช่วยลดอาการทางเต้านมเท่านั้น โดยไม่ได้มีผลไปลดอาการด้านอื่นๆ17

นอกจากนี้ การใช้ danazol ในช่วงตั้งครรภ์ ทำให้เกิด cliteromegaly, labial fusion และ urogenital sinus abnormalities ในทารกเพศหญิง ทำให้ผู้หญิงที่รักษาด้วยยาชนิดนี้ จะต้องมีการคุมกำเนิดที่ดีด้วย

Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogues^{7, 10}

GnRH analogues มีผลในการยับยั้งการสร้าง ovarian steroid โดยทั่วไปแล้ว ไม่นิยมใช้ยากลุ่มนี้ในการรักษา PMS เนื่องจากผลข้างเคียงและราคาที่สูงของยา ซึ่งอาจพิจารณาใช้ในรายที่มีอาการแบบ most severe symptoms เท่านั้น ยาชนิดนี้จะไปมีผลลดอาการทางร่างกายมากกว่าพฤติกรรมหรืออารมณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป ผลข้างเคียงของยาชนิดนี้ อาจรักษาโดยการใช้ hormone replacement therapy ร่วมด้วย เพื่อลด hypoestrogenic state และคงระดับของ bone mineral density (BMD) เอาไว้ ซึ่งแนะนำเป็น continuous combined therapy หรือใช้เป็น Tibolone แต่อย่างไรก็ตาม การรักษาผู้ป่วย PMS ด้วยการใช้ GnRH analogues ควรใช้ระยะเวลาเพียง 6 เดือนเท่านั้น (ถ้าใช้เพียงตัวเดียว) ในผู้ป่วยที่ต้องใช้แบบ long-term ควรตรวจ BMD ประจำปีด้วย (ตรวจโดย dual energy X-ray absorptiometry; DEXA) โดยถ้า BMD ลดลง ก็เป็นข้อบ่งชี้สำหรับหยุดการรักษาด้วย GnRH analogues

Progesterone and Progestogens^{7, 10}

Meta-analysis สำหรับการศึกษาผลของ progestogen และ progesterone ที่มีต่อการรักษาอาการ PMS พบว่า ยากลุ่มนี้ไม่มีประสิทธิภาพพอที่จะใช้รักษา PMS ได้18 แล้วก็ไม่มีหลักฐานสนับสนุนว่าการใช้ LNG-IUS 52 mg เพียงอย่างเดียว จะช่วยลดอาการของ PMS ซึ่งการใช้ตัวนี้ อาจไปเพิ่มระยะเวลาในการเป็น PMS ในแต่ละรอบเดือนด้วย

Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)^{7, 10}

เนื่องจากมีหลักฐานมากขึ้นว่า serotonin นั้นเกี่ยวข้องกับการเกิดอาการ PMS โดยในผู้หญิงที่มีอาการของ PMS จะมีระดับของ serotonin ต่ำกว่ากลุ่มประชากรทั่วไป19 แต่ว่ากลไกของยาที่มีต่อการลดอาการนั้น ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ แต่อย่างไรก็ตาม ทั้ง estrogen และ progesterone มีความสามารถในการควบคุมปริมาณของ serotonin receptors

Cochrane review ศึกษาแล้วว่าการใช้ SSRIs ไม่ว่าจะเป็น fluoxetine, paroxetine, sertraline, escitalopram และ citalopram ในปริมาณ moderate dose ช่วยทำให้อาการของ PMS ดีขึ้นเมื่อเทียบกับ placebo (SMD -0.65, 95%CI -0.46 to -0.84)20 โดยเมื่อเปรียบเทียบระหว่างการใช้เป็นแบบต่อเนื่อง และการใช้เฉพาะช่วง luteal phase พบว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ20 ยากลุ่มนี้สามารถลดได้ทั้งอาการทาง physical และ psychological symptoms นอกจากนี้ยังมีหลักฐานที่สนับสนุนการใช้ serotonin-noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs) ในการรักษาผู้ป่วยกลุ่ม PMDD ด้วย21

เมื่ออาการของผู้ป่วยดีขึ้นแล้ว ต้องการหยุดการใช้ SSRIs จะต้องค่อยๆลดปริมาณของยาลง เพื่อหลีกเลี่ยงอาการ withdrawal symptoms ไม่ว่าจะเป็น gastrointestinal disturbances, ปวดศีรษะ, วิตกกังวล, มีนงงสับสน, sleep disturbances, เหนื่อยง่าย, influenza-like symptoms และเหงื่อแตก

ยาในกลุ่ม SSRIs ที่ออกมาใหม่ เช่น citalopram พบว่าช่วยลดอาการ PMS ได้ดีกว่า SSRIs ตัวอื่นๆ โดยแนะนำเป็น citalopram หรือ escitalopram 20 mg/day เริ่มในวันที่ 15-28 ของแต่ละรอบเดือน10

มีการศึกษาเกี่ยวกับยากลุ่มนี้ (SSRIs, SNRIs) ต่อความเสี่ยงในการเกิด birth defects ต่างๆ มีรายงานว่าพบความผิดปกติในหลายรูปแบบ ได้แก่ cardiovascular birth defects และ major congenital defects ต่างๆ (เช่น anal atresia, cystic kidneys, clubfoot, gastroschisis, hypospadias, limb reduction และ omphalocele) ทำให้ผู้หญิงที่รักษาด้วยยาชนิดนี้ จะต้องมีการคุมกำเนิดที่ดีด้วย ถ้าประจำเดือนเริ่มขาดไป ก็ควรหยุดยาในกลุ่มนี้

Spironolactone⁷

เนื่องจาก spironolactone จัดเป็นกลุ่มยา potassium-sparing diuretic โดยมีสูตรโครงสร้างโมเลกุลคล้ายคลึงกับ steroid hormone มีการศึกษาแล้วว่า ช่วยทำให้อาการทาง physical และ mood ดีขึ้นในผู้ป่วย PMS22, 23

Surgical treatment

Hysterectomy^{7, 10}

การตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้าง (Hysterectomy and bilateral oophorectomy) เป็นรูปแบบการรักษาเพื่อยับยั้งการตกไข่อย่างถาวร โดยการตัดทั้งหมดออกไป ทำให้ยุติ ovarian cycle นอกจากนั้นหากตัดมดลูกออกไปด้วย ทำให้สามารถใช้ estrogen replacement ได้โดยไม่ต้องใช้ progestogen ร่วมด้วย สำหรับวิธีรักษาแบบนี้ ควรพิจารณาเฉพาะผู้ป่วยที่เป็น severe PMS ที่ล้มเหลวจากการรักษาด้วยยา แล้วต้องรักษาด้วย long-term GnRH analogues

ก่อนที่จะรักษาผู้ป่วย PMS ด้วยการผ่าตัด ผู้ป่วยควรได้รับ preoperative GnRH analogues เพื่อทำนายแนวโน้มผลของการทำ oophorectomy ในอนาคต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่จะได้รับการผ่าตัดนั้น อายุน้อยกว่า 45 ปีแล้วไม่ได้มีข้อบ่งชี้อื่นๆในการตัดมดลูกหรือรังไข่ทั้งสองข้างออก24

ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 45 ปีที่ได้รับ surgical treatment ควรได้รับ hormone replacement therapy โดยถ้าตัดเฉพาะรังไข่ทั้งสองข้างออก (ไม่ได้ตัดมดลูก) จำเป็นต้องได้รับทั้ง HRT และ progestogen ร่วมด้วย แต่ก็จะมีความเสี่ยงในการเกิด PMS-like symptoms ได้เนื่องจาก progestogen จะไปกระตุ้นทำให้เกิดอาการต่างๆได้

สรุป Premenstrual syndrome and Premenstrual dysphoric disorder หรือกลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน เป็นกลุ่มอาการที่แสดงออกทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ ส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวันและการทำงาน อาการที่เกิดขึ้นจะอยู่ในช่วง luteal phase และหายไปได้อย่างรวดเร็วหลังจากที่ประจำเดือนมา โดยการรักษาก็มีทั้งการใช้แพทย์ทางเลือก การใช้ยาในกลุ่มต่างๆ ไม่ว่าจะเป็น hormonal therapy หรือการใช้ยาในกลุ่ม SSRIs/SNRIs แล้วก็มีการรักษาในรูปแบบการผ่าตัด ซึ่งแนวทางในการรักษาเป็นไปดังแผนภูมิที่ 3 ตามคำแนะนำของ The National Association for Premenstrual Syndrome (NAPS) การดูแลรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้อาจต้องอาศัยความร่วมมือจากทั้งตัวผู้ป่วยเอง แพทย์เฉพาะทางด้านนรีเวชกรรมและด้านจิตวิทยา เพื่อให้การรักษาเหมาะกับตัวผู้ป่วยและมีประสิทธิภาพมากที่สุด

แผนภูมิที่ 3: แนวทางการรักษา PMS10

เอกสารอ้างอิง

1. Hofmeister S, Bodden S. Premenstrual Syndrome and Premenstrual Dysphoric Disorder. Am Fam Physician. 2016;94(3):236-40.
2. Hammarbäck S, Bäckström T, Holst J, von Schoultz B, Lyrenäs S. Cyclical mood changes as in the premenstrual tension syndrome during sequential estrogen-progestagen postmenopausal replacement therapy. Acta Obstet Gynecol Scand. 1985;64(5):393-7.
3. Kumar P, Sharma A. Gonadotropin-releasing hormone analogs: Understanding advantages and limitations. J Hum Reprod Sci. 2014;7(3):170-4.
4. Halbreich U. The etiology, biology, and evolving pathology of premenstrual syndromes. Psychoneuroendocrinology. 2003;28 Suppl 3:55-99.
5. Endicott J, Nee J, Harrison W. Daily Record of Severity of Problems (DRSP): reliability and validity. Arch Womens Ment Health. 2006;9(1):41-9.
6. Borenstein JE, Dean BB, Yonkers KA, Endicott J. Using the daily record of severity of problems as a screening instrument for premenstrual syndrome. Obstet Gynecol. 2007;109(5):1068-75.
7. Management of Premenstrual Syndrome. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2017;124(3):e73-e105.
8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
9. Dickerson LM, Mazyck PJ, Hunter MH. Premenstrual syndrome. Am Fam Physician. 2003;67(8):1743-52.
10. (NAPS) TNAfPS. NAPS Guidelines on Premenstrual Syndrome 2018 [cited 2020 SEP 26]. Available from: https://www.pms.org.uk/app/uploads/2018/06/guidelinesfinal60210.pdf.
11. Canning S, Waterman M, Orsi N, Ayres J, Simpson N, Dye L. The efficacy of Hypericum perforatum (St John’s wort) for the treatment of premenstrual syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. CNS Drugs. 2010;24(3):207-25.
12. Hunter MS, Ussher JM, Browne SJ, Cariss M, Jelley R, Katz M. A randomized comparison of psychological (cognitive behavior therapy), medical (fluoxetine) and combined treatment for women with premenstrual dysphoric disorder. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2002;23(3):193-9.
13. Coffee AL, Kuehl TJ, Willis S, Sulak PJ. Oral contraceptives and premenstrual symptoms: Comparison of a 21/7 and extended regimen. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2006;195(5):1311-9.
14. Coffee AL, Sulak PJ, Kuehl TJ. Long-term assessment of symptomatology and satisfaction of an extended oral contraceptive regimen. Contraception. 2007;75(6):444-9.
15. Magos AL, Brincat M, Studd JW. Treatment of the premenstrual syndrome by subcutaneous estradiol implants and cyclical oral norethisterone: placebo controlled study. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292(6536):1629-33.
16. Hahn PM, Van Vugt DA, Reid RL. A randomized, placebo-controlled, crossover trial of danazol for the treatment of premenstrual syndrome. Psychoneuroendocrinology. 1995;20(2):193-209.
17. O’Brien PM, Abukhalil IE. Randomized controlled trial of the management of premenstrual syndrome and premenstrual mastalgia using luteal phase-only danazol. Am J Obstet Gynecol. 1999;180(1 Pt 1):18-23.
18. Wyatt K, Dimmock P, Jones P, Obhrai M, O’Brien S. Efficacy of progesterone and progestogens in management of premenstrual syndrome: systematic review. Bmj. 2001;323(7316):776-80.
19. Ashby CR, Jr., Carr LA, Cook CL, Steptoe MM, Franks DD. Alteration of platelet serotonergic mechanisms and monoamine oxidase activity in premenstrual syndrome. Biol Psychiatry. 1988;24(2):225-33.
20. Marjoribanks J, Brown J, O’Brien PM, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(6):Cd001396.
21. Cohen LS, Soares CN, Lyster A, Cassano P, Brandes M, Leblanc GA. Efficacy and tolerability of premenstrual use of venlafaxine (flexible dose) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmacol. 2004;24(5):540-3.
22. Wang M, Hammarbäck S, Lindhe BA, Bäckström T. Treatment of premenstrual syndrome by spironolactone: a double-blind, placebo-controlled study. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995;74(10):803-8.
23. O’Brien PM, Craven D, Selby C, Symonds EM. Treatment of premenstrual syndrome by spironolactone. Br J Obstet Gynaecol. 1979;86(2):142-7.
24. Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KM, Jones PW, O’Brien PM. The effectiveness of GnRHa with and without ‘add-back’ therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. Bjog. 2004;111(6):585-93.

Emergency contraception

น.พ.เลอเกียรติ คำประดิษฐ์
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พ.ญ. วรชร ลัทธิวงศกร

คือการใช้ยาหรือเครื่องมือใด ๆ เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ ภายหลังการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน หรือป้องกันแล้วแต่ไม่เหมาะสม รวมไปถึงป้องกันแล้วแต่ล้มเหลว เช่น ถุงยางแตกรั่ว การลืมกิน หรือฉีดยาคุมกำเนิด1 แม้ว่าโอกาสตั้งครรภ์ของการมีเพศสัมพันธ์ในช่วงเวลาที่ห่างจากระยะไข่ตกมาก จะมีน้อย แต่ก็ยังแนะนำให้ใช้การคุมกำเนิดฉุกเฉินเสมอ ไม่ว่าจะมีเพศสัมพันธ์อยู่ในช่วงใดของรอบเดือนก็ตาม2

ข้อบ่งชี้ในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน3

• เมื่อไม่ได้มีการคุมกำเนิดก่อนหน้ามีเพศสัมพันธ์ ภายใน 120 ชั่วโมง
• เมื่อการคุมกำเนิดล้มเหลว หรือ ไม่ถูกวิธี ภายใน 120 ชั่วโมง รวมไปถึง
  • ถุงยางอนามัยแตกรั่ว เลื่อนหลุด หรือใช้ไม่ถูกวิธี
  • ลืมรับประทานยาคุมกำเนิดชนิดที่มี Ethinyl estradiol 30-35 mcg มากกว่า หรือเท่ากับ 3 ครั้ง ( มากกว่าหรือ เท่ากับ 2 ครั้ง สำหรับ 20 – 25 mcg )
  • รับประทานยา Progestrin – only pill (minipill) ช้าไป 3 ชั่วโมง
  • ฉีดยาคุมกำเนิด depot-medroxyprogesterone acetate ช้าไป 2 สัปดาห์หรือ มากกว่า
  • มีการเลื่อนหลุด แตก ฉีกขาด หรือเพิ่งถอด หมวกครอบปากมดลูก (cervical cap)
  • มีการเลื่อนหลุด แปะล่าช้า หรือเพิ่งถอด ยาคุมกำเนิดชนิดแผ่นแปะ หรือ vaginal ring
  • ล้มเหลวจากการหลั่งนอก ( เช่น มีการหลั่งในช่องคลอด หรือ อวัยวะเพศภายนอก )
  • ล้มเหลวในการใช้ยาฆ่าอสุจิ ก่อนการมีเพศสัมพันธ์
  • คำนวณระยะปลอดภัยผิดพลาด
  • ห่วงคุมกำเนิดเลื่อนหลุด
• ที่มา : World Health Organization fact sheet No. 244 on Emergency Contraception. 2016

ข้อบ่งห้ามในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน4

• ผู้มีโรคหัวใจและหลอดเลือด
• โรคเกล็ดเลือดสูง
• โรคไมเกรน
• โรคตับ
• กำลังให้นมบุตร
• ข้อห้ามในการใช้ Cu IUD คือมีภาวะมดลูกบิดเบี้ยวรุนแรง(severe uterine distortion) มีภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ภาวะแพ้ทองแดง สงสัยว่าตั้งครรภ์

วิธีคุมกำเนิดฉุกเฉินที่ได้รีบการยอมรับในปัจจุบัน มี 4 วิธี คือ

1. Combined estrogen-progestin
2. Progestin only
3. Anti-progestin
4. Copper intrauterine contraception

โดยแต่ละวิธีมีกลไกการออกฤทธิ์ ขนาดและวิธีการให้ ดังนี้

1. Combined estrogen-progestin

คือ การใช้ Ethinyl estradiol ร่วมกับ levonorgestrel (Yuzpe Method) เป็นวิธีคุมกำเนิดฉุกเฉินที่ถูกพัฒนาขึ้นตั้งแต่ ปี 1974 เป็นการใช้ estrogen ขนาดสูง ethinyl estradiol 100 mcg ร่วมกับ levonorgestrel 0.5-1 mg รับประทาน ภายใน 72 ชั่วโมง หลังมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน รับประทาน 2 ครั้งห่างกัน 12 ชั่วโมง แต่เนื่องจากเป็นวิธีที่ประสิทธิภาพต่ำ รวมกับมีผลข้างเคียงสูง จากปริมาณ estrogen ที่สูง ทำให้เป็นวิธีที่ไม่ได้รับความนิยมนัก5,6

กลไกการออกฤทธิ์ estrogen และ progesterone ที่ใช้ร่วมกันมีผลรบกวนการทำงานปกติของรังไข่ ทำให้เกิดการตกไข่ช้าลง (Delaying ovulation) หรือไม่เกิดการตกไข่ไปเลยในรอบเดือนนั้น1

ผลข้างเคียง ไม่มีผลข้างเคียงเป็นอันตรายถึงชีวิต ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ อาการคลื่นไส้อาเจียน 40% ซึ่งสามารถแก้ไขได้ด้วยการรับประทานยาแก้อาเจียน อาการอื่น ๆ ที่พบได้ไม่บ่อย คือ เวียนศีรษะ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ เจ็บเต้านม และปวดท้องน้อย มันเป็นแค่เพียงชั่วคราว หายได้เองภายใน 24 ชั่วโมง4

ตัวอย่างยา ไม่มียาในกลุ่ม estrogen-progestin ที่วางขายในท้องตลาดเพื่อการคุมกำเนิดฉุกเฉินโดยตรง ผู้ใช้สามารถใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ให้ได้ปริมาณของ ethinyl estradiol รวม 100 mcg และ levonorgestrel 0.5 – 1 mg หรือ norgestrel 2 mg

2. Progestin only

Progestin ที่นำมาใช้คือ Levonorgestrel สามารถให้ได้ทั้งขนาด 0.75 mg 2 dose ห่างกัน 12 ชั่วโมงหรือ ขนาด 1.5 mg เพียง 1 dose ทั้ง 2 วิธีได้รับการรับรองจาก US FDA ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดไม่ต่างกัน รวมไปถึงผลข้างเคียงไม่ต่างกันด้วย Levonorgestrel ยังคงได้ผลดี แม้จะใช้หลังมีเพศสัมพันธ์ 3-5 วันก็ตาม WHO จึงแนะนำให้ใช้ Levonorgestrel 1.5 mg 1 dose ได้ถึง 120 ชั่วโมง หลังมีเพศสัมพันธ์ ที่ไม่ได้ป้องกัน7

กลไกการออกฤทธิ์1

• มีผลต่อการเจริญของ follicles หลังจากมีการเลือก dominant follicle ก่อนการเพิ่มขึ้นของ LH เมื่อได้รับ LNG วันที่ 2-3 ก่อน LH peak LH peak จะถูกยับยั้งทำให้เกิดช้าลง ซึ่งอาจส่งผลเพียงแค่ทำให้ follicles เจริญช้าลง หรือ หยุดการเจริญ หรือไม่ตกไข่เลยก็ได้ ในทางตรงกันข้ามหากให้ LNG 1 วันหลัง LH peak จะไม่สามารถยับยั้งการตกไข่ได้
• LNG มีผลต่อ cilia ในท่อนำไข่ของมนุษย์ ทำให้พัดโบกช้าลง อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งการเคลื่อนที่ของตัวอ่อนภายในท่อนำไข่ หากเกิดเร็วหรือช้าเกินไป จะทำให้เกิดความไม่สัมพันธ์กันของระยะของตัวอ่อน และความพร้อมของผนังมดลูก เมื่อตัวอ่อนเดินทางไปถึง โพรงมดลูกทำให้การฝังตัวล้มเหลว
• LNG มีผลต่อเมือกที่ปากมดลูก และ ในมดลูก แต่อาจไม่ใช่กลไกหลักในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน เพราะยังสามารถพบอสุจิ ในระบบสืบพันธ์ของเพศหญิงได้ใน 24 – 28 ชั่วโมง หลังการรับประทาน LNG

ผลข้างเคียง ไม่มีผลข้างเคียงเป็นอันตรายถึงชีวิต ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ อาการคลื่นไส้อาเจียน 24% แต่เกิดน้อยว่าการใช้ estrogen-progestin

เกิดภาวะเลือดออกผิดปกติ ทางช่องคลอดได้ พบมีรายงาน ภาวะเลือดออกผิดปกติ ในสัปดาห์แรกหลังใช้ LNG ได้ 16 % ⁴

ตัวอย่างยา Postinor, Madonna, Marry pink, Norpak และ Ladynore

ช่วงเวลาเหมาะสมสำหรับการใช้ยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน

ทั้ง 2 วิธีของการคุมกำเนิดที่กล่าวมาสามารถใช้ได้ผลดีเมื่อรับประทานยาภายในเวลา 72 ชั่วโมง (3 วัน) หลังการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน เมื่อทำการศึกษาโดยวิธี randomized clinical trial8, 9 พบว่า อัตราการตั้งครรภ์ต่ำสุดเมื่อรับประทานภายใน 12 ชั่วโมงหลังการมีเพศสัมพันธ์ และอัตราตั้งครรภ์จะเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาที่ห่างออก โดยจะต่ำกว่าร้อยละ 1 เมื่อรับประทานภายใน 12 ชั่วโมง และเพิ่มมากกว่าร้อยละ 3 เมื่อรับประทานใน 61-72 ชั่วโมงภายหลังร่วมเพศ ดังนั้น โดยทั่วไปจึงขอแนะนำให้รับประทานยาทันทีที่นึกได้โดยเร็วที่สุด และไม่แนะนำในกรณีที่ระยะเวลาเกินกว่า 72 ชั่วโมงไปแล้ว

ผลของยาคุมกำเนิดฉุกเฉินต่อประจำเดือน

โดยมากแล้วการรับประทานยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน มักทำให้รอบเดือน ในเดือนนั้น ๆ สั้นลง ( ประจำเดือนมาเร็วขึ้น ) และจะกลับมาเป็นปกติในรอบเดือนถัดไป

ที่ผ่านมามีการศึกษาที่ออกแบบการศึกษาเพื่อ ประเมินผลของ ยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน (LNG) ต่อรอบเดือนของผู้ใช้โดยเฉพาะ 3 การศึกษา ทั้ง 3 การศึกษาพบว่าการใช้ยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน มีผลทำให้รอบเดือนของผู้ใช้สั้นลงอย่างมีนัยสำคัญ10 แต่ทั้งนี้อาจขึ้นอยู่กับว่า รับประทานยาในช่วงเวลาใดของรอบเดือนด้วย เช่น ในการศึกษาของ Gainer et al11 เป็นการศึกษาเปรียบเทียบ baseline cycle ในรอบเดือนที่ได้รับยา และหลังรับยา ในผู้ที่รับประทาน Levonogestrel 1.5 mg 1 ครั้ง พบว่า รอบเดือนสั้นลงอย่างมีนัยสำคัญ เป็นระยะเวลาประมาณ 2 วัน เมื่อรับประทานยาช่วงหลังตกไข่ (Postovulatory phase) แต่หากรับประทานยาในช่วง 2 วันก่อนการตกไข่ จนถึง 2 วันหลังตกไข่ (Periovulatory phase) รอบเดือนจะไม่เปลี่ยนแปลง และ ระยะเวลาของการเป็นประจำเดือน นานขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทั้งในผู้ที่รับประทานยาในช่วง Postovulatory phase และ Periovulatory phase

3. Antiprogestin

3.1 Mifepristone (RU486)

เป็นยาต้าน progesterone เดิมที่เป็นยาที่ถูกพัฒนาขึ้นเพื่อใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ แต่มีประสิทธิภาพสูงในการคุมกำเนิดฉุกเฉินเช่นกัน ขนาดที่ใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ คือ 200 mg แต่ขนาดที่ใช้ในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน คือ 10 mg เท่านั้น12,13 เนื่องจาก Mifepristone เป็นยาที่ใช้ทำแท้งได้ผลดี จึงมีการควบคุมการใช้ในหลายประเทศ (รวมถึงประเทศไทย) และขนาดที่มีออกมาให้ใช้ก็ไม่ใช่ขนาดที่เหมาะสมแก่การคุมกำเนิดฉุกเฉินอีกด้วย

3.2 Ulipristal

เป็นยากลุ่ม Progesterone receptor modulator ที่ถูกพัฒาขึ้นใหม่ใน สหรัฐอเมริกา ได้รับการรับรองทั้งจาก US FDA และ Europian union ในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน หลังมีเพศสัมพันธ์ได้ถึง 120 ชั่วโมง7 ขนาดยาที่ใช้คือ 30 mg เพียง 1 ครั้งเท่านั้น4 เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูง ผลข้างเคียงต่ำ และ ค่อนข้างสะดวกในการใช้ ulipristal metabolized ผ่าน enzyme CYP3A4 ผู้ป่วยที่รับประทานยากลุ่ม Barbiturate, Rifampicin และกลุ่มยากันชัก อยู่ อาจส่งผลให้ประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์ลดลง7

ในสหรัฐอเมริกา การจะใช้ยาทั้ง 2 ชนิดนี้ ต้องมีใบสั่งยาจากแพทย์เท่านั้น ส่วนในประเทศไทยยังไม่มีจำหน่ายทั้ง 2 ชนิด

กลไกการออกฤทธิ์1

• การให้ mifepristone หรือ Ulipristal ก่อน LH peak มีผล การตกไข่เกิดขึ้นล่าช้า (Delay ovulation) และสำหรับ Ulipristal แม้จะรับประทานในวันที่ LH peak ก็ยังสามารถ Delay ovulation ออกไปได้ 24- 48 ชั่วโมง
• การให้ mifepristone ใน Early luteal phase มีผลเปลี่ยนแปลงการเจริญ และ function ของ endometrium
• Ulipristal มีผลยับยั้งการ down regulate ของ progesterone receptor ทำให้ลด Endometrium thickening และ delayed histological maturation ทำให้ไม่พ้อมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน

ผลข้างเคียง ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ อาการคลื่นไส้อาเจียน พบได้ประมาณ 12 % ซึ่งถือว่าเกิดน้อยว่าการใช้ยา ใน 2 กลุ่มที่ผ่านมา4

4. Copper intrauterine contraception

การใช้ copper IUD เพื่อคุมกำเนิดฉุกเฉิน มีรายงานครั้งแรกในปี 1976 โดยการทดลองใช้ copper IUD ภายใน 7 วันหลังมีเพศสัมพันธ์ ที่ไม่ได้ป้องกัน พบว่าได้ผลดีกว่าการใช้ hormonal contraception ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดฉุกเฉินคือ 100% ในผู้ที่ใช้ภายใน 5 วันหลังมีเพศสัมพันธ์ และเกือบ 100% ในผู้ที่ใช้ภายใน 7 วันหลังมีเพศสัมพันธ์ โดยมากแล้ว copper IUD มักมีราคาไม่แพง และถือว่าคุ้มค่า เมื่อเทียบกับประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน และผลในการคุมกำเนิดระยะยาว7

กลไกการออกฤทธิ์ ¹

• Copper ions ที่ถูกปลดปล่อยออกมาจาก copper IUD ก่อให้เกิดการอักเสบ เพิ่มความเข้มข้นของของเหลวใน genital tract ของเพศหญิง ซึ่งเป็นพิษต่อ อสุจิ ส่งผลต่อการเคลื่อนไหว การทำงาน acrosome reaction และการปฏิสนธิของ อสุจิ
• การเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของ copper ในของเหลวในมดลูก และท่อนำไข่ มีผลเพิ่มการทำงานของกล้ามเนื้อเรียบของท่อนำไข่ รบกวนกระบวนการขนส่งตัวอ่อนที่จะไปฝังตัวที่โพรงมดลูก
• Copper IUD ไม่มีผลต่อการเจริญของ endometrium ระหว่างรอบเดือน แต่มีผลเพิ่ม leukocyte ใน glandular lumina ซึ่งเป็น inflammation reaction มีผลเปลี่ยนแปลง endometrial cell เป็นอุปสรรคต่อการฝังตัวของ blastocyst

ผลข้างเคียง ⁴

• เกิดความไม่สุขสบายในการใส่ copper IUD
• มีความสี่ยงที่จะเกิดมดลูกทะลุได้ สามารถเกิดได้ประมาณ 1 ต่อ 1000 ของการใส่ copper IUD
• อาจทำให้เกิดรอบเดือนที่นานขึ้น หรือ ปวดท้องประจำเดือนได้

ตาราง สรุปวิธีการคุมกำเนิดฉุกเฉินที่มีใช้ในปัจจุบัน ⁴

ที่มา : ACOG practice bulletin, number 152 , September 2015

ประสิทธิภาพของวิธีคุมกำเนิดฉุกเฉิน¹⁴

การศึกษาในเรื่องของประสิทธิภาพของวิธีคุมกำเนิดฉุกเฉิน โดยทั่วไปมักพบว่า Copper intrauterine contraception (IUD) คือวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน อัตราความล้มเหลวมีเพียง 0.04 – 0.19 % เท่านั้น ตามมาด้วยยาในกลุ่ม Antiprogestin ทั้ง mifepristone หรือ ulipristal acetate อัตราความล้มเหลวยู่ที่ประมาณ 1.4 % ส่วน Levonogestrel อัตราความล้มเหลวคือ 2-3 % หรืออีกนัยหนึ่ง หากใช้วิธีคุมกำเนิดแต่ละวิธีภายใน 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน พบว่า Copper IUD ป้องกันการตั้งครรภ์ได้ 95% Ulipristal acetate ป้องกันการตั้งครรภ์ได้ 70% และ Levonogestrel ป้องกันได้ 50%

ประเด็นอื่น ๆ เกี่ยวกับการคุมกำเนิดฉุกเฉินที่น่าสนใจ

การรับประทานยาคุมกำเนิดฉุกเฉินซ้ำ

การรับประทานยาคุมกำเนิดฉุกเฉินซ้ำ (รับประทานทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์เกิดขึ้น) คล้ายกับการรับประทาน ยาเม็ดคุมกำเนิดปกตินั้น ข้อมูลอาจยังไม่เพียงพอต่อการให้คำแนะนำที่เหมาะสม แต่ก็ควรตระหนัก ว่า การใช้ยาคุมกำเนิดฉุกเฉินซ้ำ ๆ อาจมีประโยชน์ค่อนข้างน้อย เพราะเป็นการได้รับฮอร์โมนขนาดสูง อาจทำให้เกิดรอบเดือนที่ผิดปกติได้3,4

การนัดติดตามอาการหลังการคุมกำเนิดฉุกเฉิน

การนัดติดตามอาการหลังการคุมกำเนิดฉุกเฉินนั้น ไม่มีความจำเป็นไม่ว่าจะใช้วิธีใดก็ตาม การตรวจการตั้งครรภ์นั้น จะทำในกรณีที่ต้องการแยกภาวะตั้งครรภ์ในหรือ นอกมดลูก เมื่อมีอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด เกิดขึ้น ภายใน 3-4 สัปดาห์ หรือมีอาการปวดท้องร่วมกับมีเลือดออกผิดปกติ ซึ่งโดยปกติ ภาวะเลือดออกหลังการใช้ยาคุมกำเนิดฉุกเฉินนั้นสามารถเกิดขึ้นได้เป็นปกติ ภายในระยะเวลา 1 สัปดาห์15,16

การคุมกำเนิดฉุกเฉินและภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูก

ข้อมูลจาก 136 การศึกษา ที่ใช้ Levonogestrel หรือ Mifepristone ในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน พบว่า ในผู้ที่ใช้ Mifepristone มี 3 คน จาก 494 คน (0.6%) เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูก และ ในผู้ที่ใช้ Levonogestrel มี 3 คน จาก 307 คน (1%) เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูก ซึ่งถือว่าน้อยกว่าอัตราการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกในประชากรปกติ ดังนั้น หากการคุมกำเนิดฉุกเฉิน สามารถป้องกันการตั้งครรภ์ได้ ก็อาจสรุปได้ว่า การคุมกำเนิดฉุกเฉินลดความเสี่ยงในการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้เช่นกัน1

ยากลุ่มอื่นที่อาจใช้เพื่อคุมกำเนิดฉุกเฉินได้

ยากลุ่ม prostaglandin inhibitors ทั้งที่เป็น COX-1 และ COX-2 inhibitors เช่น meloxicam, celecoxib พบว่ามีผลรบกวนกระบวนการ oocyte maturation และ ovulation การใช้ยาดังกล่าวเพื่อคุมกำเนิดฉุกเฉินนั้น ยังอยู่ช่วงของการศึกษาทดลอง จึงยังไม่แนะนำให้ใช้ด้วยข้อบ่งชี้นี้ จนกว่าจะมีหลักฐานว่าปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ17,18

เอกสารอ้างอิง

1. Gemzell-Danielsson K. Mechanism of action of emergency contraception. Contraception 2010; 82:404.
2. Espinos JJ, Rodriquez-Espinosa J, Senosiain R, Aura M, Vanrell C, Gispert M, Vega C, et al. The role of matching menstrual data with hormonal measurements in evaluating effectiveness of postcoital contraception 1999:60:243-7.
3. World Health Organization fact sheet No. 244 on Emergency Contraception. 2016
4. Practice Bulletin No. 152: Emergency Contraception. Obstet Gynecol 2015; 126:e1. Reaffirmed 2018.
5. Shen J, Che Y, Showell E, et al. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database Syst Rev 2019; 1:CD001324.
6. Yuzpe AA, Thurlow HJ, Ramzy I, Leyshon JI. Post coital contraception–A pilot study. J Reprod Med 1974; 13:53.
7. Berek JS. Berek and Novak’s Gynecology: Wolters Kluwer Health; 2012.
8. Von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G, et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO mulitcentre randomized trial. Lancet 2002; 360: 1803-10.
9. Trussell J, Ellertson C, Rodriguez G. The Yuzpe regimen of emergency contraception: how after the morning after? Obstet Gynecol 1996; 88: 150-4.
10. Trussell J, Raymond E, Cleland K. Emergency Contraception : A Last Chance to Prevent Unintended Pregnancy. OPR office of population research. 2019
11. Gainer E, Kenfack B, Mboudou E, Doh AS, Bouyer J. Menstrual bleeding patterns following levonorgestrel emergency contraception. Contraception. 2006;74:118-24.
12. Derman SG, Peralta LM. Postcoital contraception: present and future options. J Adolesc Health 1995;16:6-11.
13. Haspels AA. Emergency contraception: a review. Contraception 1994;50:101-8.
14. Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet 2010; 375:555.
15. Festin MP, Bahamondes L, Nguyen TM, et al. A prospective, open-label, single arm, multicentre study to evaluate efficacy, safety and acceptability of pericoital oral contraception using levonorgestrel 1.5 mg. Hum Reprod 2016; 31:530.
16. Wertheimer RE. Emergency postcoital contraception. Am Fam Physician 2000; 62:2287.
17. Wu S, Dong J, Cong J, et al. Gestrinone compared with mifepristone for emergency contraception: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010; 115:740.
18. Massai MR, Forcelledo ML, Brache V, et al. Does meloxicam increase the incidence of anovulation induced by single administration of levonorgestrel in emergency contraception? A pilot study. Hum Reprod 2007; 22:434.