Singleton Breech Delivery

Singleton Breech Delivery

จัดทำโดย : พญ. ธัญธิดา เจียมพจมาน
อาจารย์ที่ปรึกษา : ผศ.ดร.นพ.ภูดิศ เจต๊ะวรรณ


Breech presentation จะพบได้ประมาณร้อยละ 2-5 ของการคลอดครรภ์เดี่ยวทั้งหมด

  1. Classification

สามารถแบ่งชนิดของ breech presentation ได้ทั้งหมด 3 ชนิด โดยจะแบ่งตามลักษณะของการยืดเหยียดของสะโพก และเข่าของทารกเป็นหลัก

    1. Frank breech presentation

ทารกจะอยู่ในท่างอข้อสะโพก และเหยียดข้อเข่าทั้งสองข้าง โดยจะทำให้ตำแหน่งเท้าของทารกอยู่ใกล้กับบริเวณศีรษะ ทำให้การตรวจภายในไม่ควรได้ส่วนนำของทารกเป็นเท้า

รูปที่ 1 แสดงท่า Frank breech presentation
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

    1. Complete breech presentation

ทารกจะอยู่ในท่างอข้อสะโพกทั้งสองข้าง และงอข้อเข่าอย่างน้อยด้านใดด้านหนึ่ง การตรวจภายใน จะสามารถคลำเท้าของทารกอยู่บริเวณข้างๆก้นของทารก

รูปที่ 2 แสดงท่า Complete breech presentation
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

    1. Incomplete breech presentation

ทารกจะอยู่ในท่าเหยียดข้อสะโพกอย่างน้อย ด้านใดด้านหนึ่ง สังเกตได้จากจะมีข้อเข่าหรือเท้าของทารกด้านใดด้านหนึ่ง อยู่ล่างต่อตัวของทารก การตรวจภายใน จึงสามารถคลำเท้าอยู่ต่ำกว่าก้นของทารก โดย footling breech presentation หมายถึงมีเท้าข้างใดข้างหนึ่งเป็นส่วนนำ ดังนั้น footling breech presentation จึงจัดเป็นส่วนหนึ่งใน incomplete breech presentation

  1. Diagnosis

ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด breech presentation ได้แก่ ภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios), ทารกมีความผิดปกติ (fetal anomalies), ลักษณะมดลูกมีความผิดปกติ (structural uterine abnormalities), ภาวะรกเกาะต่ำ (placenta previa), การตั้งครรภ์ครั้งแรก (nulliparity), อายุมารดาที่เพิ่มขึ้น (Advance maternal age), ทารกเพศหญิง (female fetal gender), ครรภ์ก่อนเป็นท่าก้น (prior breech delivery), ทารกน้ำหนักน้อย (small for gestational age) มีการศึกษาพบว่า อัตราการเกิดซ้ำคิดเป็นร้อยละ 10 และเกิดซ้ำในครรภ์ที่สามร้อยละ 28 (3)

การตรวจร่างกายที่จะบอกถึง breech presentation ได้แก่การตรวจ Leopold maneuvers ที่จะสามารถคลำเจอส่วนแข็งที่บ่งบอกถึงศีรษะของทารกบริเวณยอดมดลูก และจะคลำเจอส่วนนุ่มที่สามารถเคลื่อนไปมาได้ บริเวณ pelvic inlet ความแม่นยำของการตรวจร่างกายแตกต่างกันตามแต่ละบุคคล หากการตรวจร่างกายไม่ชัดเจน ควรทำการตรวจยืนยันด้วยอัลตราซาวด์

การตรวจภายใน ในท่า frank breech presentation จะคลำได้เป็นส่วน ischial tuberosities, sacrum และ anus ในบางครั้ง การแยกส่วนของใบหน้าและทวารของทารกจะค่อนข้างยาก รูทวารอาจสับสนกับปากของทารก อาจสังเกตได้จาก การคลำส่วนของกระดูก หากเป็นท่า breech ส่วนของกระดูกที่คลำได้จะเป็นส่วนของ ischial tuberosities ซึ่งจะตรงกับรูทวาร หากเป็นท่า vertex ส่วนของกระดูกที่คลำได้จะเป็นส่วน malar eminences ซึ่งจะวางตัวกับช่องปากเป็นรูปสามเหลี่ยม

การบอกท่าทางของทารก จากการตรวจภายในจะยึดตามกระดูก sacrum ของทารกเป็นหลักเทียบกับอุ้งเชิงกรานของมารดา เช่น left sacrum anterior (LSA) จะหมายถึง หลังทารกอยู่ทางซ้าย และกระดูก sacrum อยู่ด้านหน้า ส่วนท่าทางอื่นๆได้แก่ right sacrum anterior (RSA), right or left sacrum posterior (RSP or LSP), right or left sacrum transverse (RST or LST)

  1. Delivery route

การพิจารณาช่องทางการคลอดของทารกท่า breech พิจารณาได้จากหลายปัจจัย เช่นการประเมิณความกว้างของอุ้งเชิงกราน ประสบการณ์ของผู้ทำคลอด ความพร้อมของโรงพยาบาล น้ำหนักทารก ท่าของทารก เป็นต้น และเมื่อเปรียบเทียบระหว่างทารกที่ครบกำหนด และทารกก่อนกำหนด การคลอดท่าก้น จะมีภาวะแทรกซ้อนมากกว่า เนื่องจาก ตัวทารกเล็กกว่า และพัฒนาการยังไม่สมบูรณ์ ซึ่งจะกล่าวต่อไป

    1. Term Breech Fetus

มีการศึกษา Term Breech Trial ในปี 2000 (4) เป็นการศึกษาแบบ RCT เปรียบเทียบระหว่างการคลอดทารกท่าก้นแบบคลอดทางช่องคลอดและคลอดทางการผ่าตัดคลอด พบว่าในกลุ่มที่คลอดทางช่องคลอดร้อยละ 57 สามารถคลอดได้ แต่ในกลุ่มที่คลอดทางการผ่าตัดคลอดพบว่ามีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า รวมถึงภาวะแทรกซ้อนของทารกที่น้อยกว่า ยังมีอีกการศึกษาของ WHO ในปี 2010 ที่สนับสนุนการผ่าตัดคลอดในทารกท่าก้นเช่นกัน แต่มีบางการศึกษา เช่น PREMODA study (5) ที่ให้ผลการศึกษาที่ไม่ต่างกันระหว่างคลอดทางช่องคลอดและคลอดทางการผ่าตัดคลอด รวมถึงการศึกษาในระยะยาวของเด็ก ระหว่างการคลอดทั้งสองช่องทาง ให้ผลที่ไม่แตกต่างกัน แต่อย่างไรก็ตาม อัตราการคลอดท่าก้นทางช่องคลอดในปัจจุบันนั้นค่อยๆลดลงไป ทำให้มีผู้เชี่ยวชาญในการคลอดท่าก้นทางช่องคลอดนั้นลดลงด้วยเช่นกัน

ในการพิจารณาช่องทางการคลอดนั้น ยังมีคำแนะนำจากหลายๆองค์กร เช่น American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (6) สามารถพิจารณาคลอดทางช่องคลอดได้ในทารกน้ำหนักมากกว่า 2,500 ถึง 2800 กรัมและน้อยกว่า 3,800 ถึง 4,000 กรับ โดยข้อห้ามอื่นๆเช่นภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (Fetal growth restriction) และภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) สำหรับผู้ที่เคยมีแผลผ่าตัดที่มดลูกมาก่อน ซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงต่อมดลูกแตก ยังมีการศึกษาที่จำกัดสำหรับการคลอดท่าก้น ในบางการศึกษาจัดเป็นข้อห้ามในการคลอดทางช่องคลอด สำหรับปัจจัยที่ส่งเสริมการคลอดท่าก้นทางช่องคลอดได้สำเร็จคือจำนวนครั้งของการคลอดทางช่องคลอด

    1. Preterm Breech Fetus

Periviable fetuses; อายุครรภ์ 20-256/7 สัปดาห์

จากการศึกษาที่มีอยู่ ไม่ได้ส่งเสริมการผ่าตัดคลอดในทุกราย เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตของทารกและผลลัพธ์ทางระบบประสาท ทาง American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) และ Society for Maternal-Fetal Medicine (sMFM) (7) มีคำแนะนำให้พิจารณาการผ่าตัดคลอดในช่วงอายุครรภ์ตั้งแต่ 23 สัปดาห์ และแนะนำให้ผ่าตัดคลอดอายุครรภ์ตั้งแต่ 25 สัปดาห์ขึ้นไป

อายุครรภ์ 23-28 สัปดาห์

ยังคงมีการศึกษาที่จำกัดและผลยังไม่แน่ชัดสำหรับการผ่าตัดคลอด โดยการผ่าตัดคลอดนั้นทำไปเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บจากการคลอดทางช่องคลอด แต่การผ่าตัดคลอดอาจจำเป็นที่จะต้องผ่าตัดแบบ Classical uterine incision ซึ่งก็มีความเสี่ยงเช่นกันเช่นเสียเลือดมากหรือการติดเชื้อ

อายุครรภ์ 24-32 สัปดาห์

พบว่าการคลอดทางช่องคลอด มีอัตราความสำเร็จที่ต่ำ และทำให้เกิดอัตราการเสียชีวิตของทารกที่สูงกว่า เมื่อเทียบกับการผ่าตัดคลอด

อายุครรภ์ 32-37 สัปดาห์

การศึกษาที่มีอยู่ พบว่าการผ่าตัดคลอด และการคลอดทางช่องคลอด มีอัตราการเสียชีวิต (perinatal mortality) และภาวะทุพพลภาพของทารก (perinatal morbidity) ไม่ต่างกัน

Clinical characteristics Sonographic fetal characteristic Maternal characteristics
Lack of operator experience Large fetus: >3800 to 4000g Pelvic contraction
Patient request Severe FGR: Term weight <2500 to 2800g Inadequate pelvimetry
Prior perinatal death or birth trauma Fetal anomaly incompatible with vaginal delivery Prior cesarean delivery
Oligohydramnios
Incomplete breech presentation
Hyperextended neck
Viable preterm either with active labor or with indicated delivery

รูปที่ 3 ตารางแสดงปัจจัยส่งเสริมการผ่าตัดคลอด
ดัดแปลงจาก F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

Delivery complication

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการคลอดท่าก้น สำหรับมารดา ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดทำคลอด หรือคลอดทางช่องคลอด อาจเกิดภาวะช่องทางคลอดฉีกขาดได้ ในกรณีผ่าตัดทำคลอด อาจทำให้แผลที่มดลูกฉีกขาดเพิ่มมากขึ้น ในการคลอดทางช่องคลอดอาจทำให้ช่องคลอดหรือปากมดลูกฉีกขาดมากขึ้นได้ ซึ่งส่งผลให้เสียเลือดหรือเกิดการติดเชื้อได้มากขึ้น สำหรับทารกนั้น อาจเกิดภาวะสายสะดือย้อยได้มากกว่าทารกท่าหัว อาจเกิดการบาดเจ็บของทารกได้เช่น กระดูกต้นแขนหัก กระดูกไหปลาร้าหัก เส้นประสาทบาดเจ็บหรือ ไขสันหลังบาดเจ็บจากการทำคลอด ซึ่งเกิดจากการคลอดทางช่องคลอดมากกว่าการผ่าตัดคลอด

  1. Labor and delivery

    1. Labor management

เมื่อมารดามาถึงห้องคลอด อันดับแรก คือติดเครื่องประเมินการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ และติดเครื่องบันทึกการบีบตัวของมดลูก หลังจากนั้นให้รวบรวมบุคคลที่จะทำหน้าที่ในด้านต่างๆ ได้แก่ บุคคลผู้เป็นคนทำคลอดท่าก้น, บุคคลที่จะช่วยในกระบวนการคลอด, ผู้ที่สามารถให้ยาระงับความปวดได้ และผู้ที่สามารถช่วยชีวิตเด็กแรกเกิดได้ ต่อมา เปิดเส้นน้ำเกลือให้มารดา เผื่อจะต้องให้ยามารดา หากต้องดมยาสลบในกรณีฉุกเฉิน หรือจะต้องให้การช่วยเหลือมารดากรณีเสียเลือดมาก

หลังจากนั้นให้ประเมินการเปิดขยายของปากมดลูก ประเมินการมีอยู่ของถุงน้ำคร่ำ การบันทึกการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ใน first stage of labor จะบันทึกทุก 15 นาที

หากมีน้ำเดิน จะมีโอกาสที่จะเกิดภาวะสายสะดือย้อยได้ โดยเฉพาะในทารกที่ตัวเล็กหรือ เป็นท่า non-frank breech ดังนั้นหากมีน้ำเดิน จะต้องตรวจภายในทันที และติดตามอัตราการเต้นหัวใจของทารกอย่างตั้งใจ ในช่วง 5-10 นาทีหลังจากน้ำเดิน

ในช่วง second-stage labor การดำเนิดคลอดอาจเป็นไปได้ช้ากว่าปกติ มีการศึกษาแนะนำว่า ในช่วง second-stage labor ถ้ายังไม่เห็นก้นทารกใน 1 ชั่วโมงครึ่งถึง 2 ชั่วโมง แนะนำให้ผ่าตัดทำคลอด (8,9)

หลังจากที่เห็นก้นทารกที่บริเวณปากช่องคลอดแล้ว มีคำแนะนำว่าควรผ่าตัดทำคลอดถ้าไม่สามารถคลอดได้สำเร็จภายใน 60 นาที (9)

การคลอดทารกท่าก้นทางช่องคลอด ประกอบด้วยทั้งหมด 3 วิธี

  1. Spontaneous breech delivery คือ การคลอดเป็นไปตามธรรมชาติโดยไม่ได้ใช้แรงช่วยจากภายนอก
  2. Partial breech extraction คือการคลอดเองจนถึงระดับสะดือ และที่เหลือจะคลอดโดยใช้แรงจากภายนอกและท่าคลอดต่างๆ
  3. Total breech extraction คือการคลอดท่าก้นโดยใช้แรงจากภายนอกทั้งหมด
  4. Spontaneous Breech Delivery

การคลอดเป็นไปตามธรรมชาติ ทารกจะมีการปรับเปลี่ยนและหมุนเพื่อให้ผ่านทางช่องคลอดได้ตาม cardinal movement โดยทารกจะเริ่มจากการ engagement โดยนำส่วนที่กว้างที่สุดของทารก ผ่านกระดูกเชิงกรานของมารดา ในทารกท่าก้น ทารกจะนำส่วน bitrochanteric diameter ผ่าน pelvic ของมารดา (รูปที่ 4) หลังจากนั้นสะโพกทารกจะลงมาเรื่อยๆ ซึ่งเป็นระยะ descend ต่อมาทารกจะหมุนให้สะโพกด้านหน้าไปทาง pelvic arch เป็นทิศทาง internal rotate 45 องศา ให้ bitrochanteric diameter อยู่ในแนวหน้าหลังของ pelvic outlet (รูปที่ 5)

รูปที่ 4 แสดงทารกท่าก้นขณะ engage

A close-up of a human body Description automatically generated

รูปที่ 5 แสดงทารกท่าก้นขณะ internal rotate
ที่มา Malpresentations: Obgynkey; 2019 [updated 31 Mar 2019; cited 2023 20 Aug]. Available from: https://obgynkey.com/malpresentations/?fbclid=IwAR2q7QnJzLBIPWMpDBEuAKBdsEYgluH-DuqyeY7EOaTX25xOGCf2Fsp2eOc.

เมื่อทารกเคลื่อนต่ำลงจนเห็นบริเวณปากช่องคลอด ทารกจะอยู่ในท่า sacrum transverse หลังจากนั้นเมื่อส่วนก้นคลอด ทารกจะ external rotate ให้ทารกอยู่ในท่า sacrum anterior ส่วนของไหล่ทิศทางเฉียงของ pelvis ของมารดา และ internal rotate มากขึ้นจนส่วน bisacromial diameter อยู่ทางหน้าหลังของ pelvis หลังจากนั้นไหล่จะคลอดออกมา และศีรษะทารกก็จะคลอดตามมา โดยศีรษะทารกจะก้มเอาคางชิดอก และหมุนให้ท้ายทอยไปอยู่ใต้ pubic symphysis

  1. Partial breech extraction

วิธีการ อันดับแรก ควรตัดแผลฝีเย็บ (episiotomy) เพื่อช่วยในการคลอดท่าก้น ถึงแม้ว่าช่องทางคลอดจะดูยืดหยุ่นเพียงพอก็ตาม โดยจะพิจารณาตัดฝีเย็บเป็นแบบ mediolateral เพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บหูรูดส่วนก้น ผู้ทำคลอดจะเริ่มช่วยคลอดทารก เมื่อก้นคลอดออกมาแล้วจนถึงระดับสะดือของทารก โดยจะใช้การช่วยคลอดขา ลำตัว แขน และศีรษะตามลำดับ

ส่วนแรกที่จะคลอดออกมา คือด้านหลังของสะโพก ตามด้วยด้านหน้าของสะโพก หลังจากนั้นตัวทารกจะหมุนให้ส่วนกระดูก sacrum มาอยู่ทางด้านหน้า ให้มารดาเบ่งคลอดไปเรื่อยๆ จนกระทั่งสามารถจับส่วนของขาทารกได้

การคลอดส่วนขาของทารก จะทำคลอดขาทีละข้างของทารก โดยวางนิ้วมือของผู้ทำคลอดขนานไปกับส่วนกระดูกต้นขา (femur) และออกแรงปลายนิ้วมือ ปัดขาบริเวณด้านในข้อข้อพับ (popliteal fossa) ให้ต้นขาพลิกกางออกจากตรงกลาง หลังจากคลอดส่วนของขาเสร็จ ใช้มือทั้งสองข้างจับกระดูกเชิงกรานของทารก โดยเอานิ้วโป้งวางบนกระดูกส่วน sacrum และสี่นิ้วที่เหลือวางบนส่วนของ anterior superior iliac crests เพื่อลดการบาดเจ็บต่อส่วนท้องของทารก หลังจากนั้นให้มารดาเบ่งร่วมกับผู้ทำคลอดออกแรงดึงลงเพื่อช่วยการคลอดลำตัว โดยใช้แรงการดึงลงที่นุ่มนวลและคงที่ จนกระทั่งเมื่อทารกคลอดจนเห็นรักแร้ข้างใดข้างหนึ่ง จึงจะเริ่มการช่วยคลอดส่วนไหล่และแขนต่อไป

การช่วยคลอดส่วนไหล่และแขน มีหลายวิธี

  1. Cat’s paw method

เป็นการคลอดไหล่และแขนโดยใช้ปลายนิ้วมือสอดเข้าไประหว่างไหล่เด็กและกระดูกหัวหน่าว และเกี่ยวส่วนของต้นแขน ให้ส่วนต้นแขนแนบไปกับลำตัวของเด็ก ส่วนการคลอดไหล่หลัง จะใช้มือที่จับขา ยกตัวเด็กขึ้น แล้วใช้มืออีกข้างรองส่วนของอกเด็ก สอดเข้าไปเกี่ยวต้นแขนด้านหลังออกมา ดังนั้นวิธีนี้ จะเป็นการคลอดไหล่หน้าทางด้านหน้าของมารดา และคลอดไหล่หลังทางด้านหลังของมารดา

  1. Muller’s Method

เป็นการคลอดโดยใช้ทักษะการหมุนและการดึงลำตัวของเด็ก โดยการคลอดไหล่หน้า จะจับเด็กให้แน่นบริเวณสะโพกสองข้าง โดยนิ้วหัวแม่มือแนบขนานกับส่วนหลังของเด็ก และนิ้วอื่นๆของทั้งสองมือ อ้อมไปจับด้านหน้าของต้นขา จากนั้นค่อยๆดึงตัวทารกลงช้าๆ โดยดึงพร้อมกับหมุนไหล่ให้มาอยู่ในแนวหน้าหลัง จนไหล่หน้าคลอดออกมาเองพร้อมกับแขนและมือ เมื่อไหล่หน้าคลอดแล้ว ให้ยกทารกขึ้นแนวตั้ง ให้ขาอยู่ด้านบน โดยไหล่หน้ายังคงอยู่ทางด้านหน้า จากนั้นยกให้ตัวเด็กอ้อมวกไปหาหน้าท้องมารดา จนแขนและไหล่หลังเคลื่อนผ่านทางฝีเย็บออกมาได้

  1. Classical Method

เป็นการคลอดไหล่หรือแขน ทางด้านหลังของมารดา โดยจะคลอดทีละข้าง เริ่มจากให้ไหล่ทั้งสองข้างอยู่ในแนว หน้าหลังของมารดา มือของผู้ทำคลอดข้างหนึ่งจับข้อเท้าเด็กทั้งสองข้างไว้ด้วยกัน แล้วยกโยกลำตัวเด็กไปทางหน้าขาของมารดา ฝั่งที่อยู่ด้านหน้าต่อเด็ก และสอดนิ้วมือของมืออีกข้างเข้าไปเกี่ยวแขนที่อยู่ด้านหลังของมารดา ให้แขนแนบผ่านทางหน้าอกของเด็กออกมา ต่อมา จับตัวเด็กหมุนให้แขนหน้าไปเป็นแขนหลัง โดยการหมุน จะหมุนในทางที่เด็กคว่ำหน้าลง วิธีนี้เหมาะกับรายที่คิดว่าจะคลอดยาก หรือใน total breech extraction (รูปที่ 6)

A close-up of a baby's hand Description automatically generated

รูปที่ 6 แสดงการคลอดแขน Classical Method
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

  1. Lovset’s Method

เป็นวิธีที่ให้ไหล่ทั้งสองข้าง คลอดทางด้านหน้าทั้งหมด โดยธรรมชาติแนวช่องทางการคลอดส่วนล่าง จะมีการหักโค้งงอมาทางด้านหน้า เมื่อเด็กคลอดท่าก้น จึงจะมี lateral flexion ทำให้ส่วนของเด็กที่อยู่ทางด้านหลังที่ติดกับทางฝีเย็บเคลื่อนที่ลงมาเร็วกว่าและอยู่ต่ำกว่าไหล่หน้า ดังนั้นเมื่อช่วยคลอดโดยหมุนตัวเด็กพร้อมดึงลงให้ไหล่หลังเด็กผ่านด้านหน้าของเชิงกราน จากเดิมที่ไหล่หลังจะอยู่ต่ำกว่าไหล่หน้าก็จะถูกดึงลง และหมุนไปอยู่ด้านหน้าพ้นปากช่องคลอดออกมา และเมื่อหมุนกลับไป ไหล่หลังก็จะกลับไปอยู่ด้านหน้า ไหล่ก็จะหลุดออกมาเช่นเดียวกัน

หากแขนไม่หลุดออกมาเองก็อาจใช้นิ้วช่วยเกี่ยวออกมาเช่นเดียวกับวิธี cat’s paw อย่างไรก็ตามการหมุนตัวเด็ก ควรจะพยายามให้หลังของเด็กอยู่ทางด้านหน้าเชิงกรานเสมอ เนื่องจากการหงายหน้าของเด็กจะทำให้การคลอดศีรษะทำได้ลำบากได้

ข้อดีของวิธีนี้ คือการกระทำต่อแขนของไหล่ทารกน้อย จึงอันตรายต่อทารกน้อย และสามารถทำคลอดไหล่และแขนได้ แม้ว่าจะแขนจะเหยียด (extended arm) หรือแขนยกขึ้นและไขว้ไปทางด้านหลังต้นคอเด็ก หรือที่เรียกว่า nuchal arm

ในกรณี nuchal arm หรือภาวะที่แขนของทารกพาดไปบริเวณคอและหลัง จะทำให้การคลอดแขนและไหล่ยากกว่าปกติ การคลอดจึงจะเป็นการหมุนทารกครึ่งวงกลมโดยให้เกิดแรงเสียดทานของช่องคลอด ทำให้แขนที่พาดอยู่คลายไปทางใบหน้าทารกได้ เช่น แขนที่พาดบริเวณคอเป็นทางด้านขวา ลำตัวทารกจะต้องหมุนไปทางทวนเข็มนาฬิกา (รูปที่ 7) และหากแขนที่พาดบริเวณคอเป็นทางด้านซ้าย ลำตัวของทารกจะต้องหมุนไปทางตามเข็มนาฬิกา หากหมุนแล้วไม่ได้ผล ให้ดันทารกกลับขึ้นไป เพื่อให้มีพื้นที่การหมุนเพิ่มขึ้น และหากยังคงหมุนไม่ได้ ให้ผู้ทำคลอดเอามือเข้าไปบริเวณหัวไหล่ของทารก โดยให้นิ้วมือวางอยู่บนแนวยาวของกระดูกต้นแขน (humerus) จากนั้นกดบริเวณข้อพับของข้อศอกให้เกิดการงอของข้อศอก และทำให้แขนของทารกถูกปัดลงมาบริเวณหน้าของทารก วิธีนี้มีโอกาสที่จะทำให้กระดูกต้นแขน (humerus) และกระดูกไหปลาร้า (clavicle) ทารกหักได้ง่าย

A diagram of a baby's head Description automatically generated

รูปที่ 7 แสดงการหมุนทวนเข็มนาฬิกา เพื่อแก้ไขภาวะ nuchal arm ของแขนขวา
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

ลำดับต่อมาเป็นการทำคลอดศีรษะ มีทั้งหมด 3 วิธี

  1. Mauriceau maneuver

มือซ้ายอุ้มประคองตัวเด็ก ให้ตัวของเด็กนอนคร่อมอยู่บนแขนซ้าย นิ้วชี้และนิ้วกลางกดบริเวณกระดูกขากรรไกร (maxilla) หรือสอดนิ้วกลางเข้าไปในปากเด็ก จากนั้นดึงรั้งเบาๆให้หัวเด็กก้ม และใช้นิ้วมือของมืออีกฝั่งหนึ่ง จับบริเวณไหล่ทั้งสองข้างของทารก ดึงเด็กลงมาตรงๆลงต่ำ จนหัวเด็กก้มจนส่วน subocciput ยันกับกระดูกหัวเหน่า แล้วจึงใช้นิ้วกลางเหยียดตรงกับกระดูกคอกับทารก ช่วยกดบริเวณท้ายทอยของทารกให้หัวทารกก้มลงด้วย ร่วมกับมือซ้ายยังคงพยายามให้หัวเด็กก้มให้มากที่สุด (รูปที่ 8)

A diagram of a baby's stomach Description automatically generated

รูปที่ 8 แสดงการคลอดศีรษะวิธี Mauriceau maneuver
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

  1. การช่วยคลอดศีรษะด้วย Piper forceps หรือ Laufe-Piper forceps

การใช้ Piper forceps อาจใช้ในกรณีที่ช่วยทำคลอดศีรษะทันทีหรือใส่หลังจากทำคลอดด้วยวิธี Mauriceau maneuver ไม่สำเร็จก็ได้ การใส่ Piper forceps ควรจะใส่ขณะที่ศีรษะทารกลงมาต่ำแล้ว

ก่อนใส่คีม Piper ต้องสอดนิ้วให้มั่นใจว่าศีรษะทารกอยู่ในแนว Anteroposterior และลงมาต่ำแล้ว หากศีรษะเด็กยังเฉียงอยู่ ให้สอดนิ้วเข้าไปในปากเด็กเพื่อหมุนให้หัวอยู่ในแนวตรงก่อน ให้ผู้ช่วยยกตัวเด็กขึ้นไปทางด้านหน้าท้องแม่ โดยใช้ผ้าพยุงตัวเด็กไว้ ให้แขนของเด็ก และสายสะดือออกจากบริเวณที่คีม Piper จะใส่เข้าไป หากศีรษะเด็กยังไม่ลงต่ำมากพอ การพยุงตัวเด็กขึ้น จะทำให้เกิดอันตรายต่อกระดูกต้นคอได้

คีม Piper อยู่ในแนวเฉียงขึ้น จากแนวของอุ้งเชิงกราน ผู้ทำคลอดควรนั่งคุกเข่าข้างหนึ่งลงกับพื้น จะได้ใส่คีมได้ง่าย (one-knee kneeling position) หลักการใส่คีม คือใส่เข้าไปในแนวขนานกับแนวราบ ให้ใส่ทางซ้ายก่อนเสมอ โดยมือซ้ายของผู้ทำคลอดจับคีมด้านซ้าย สอดส่วน blade เข้าทางด้านซ้ายของช่องคลอดที่บริเวณ 3 นาฬิกา มือทางขวาใส่เข้าไประหว่างศีรษะทารกและช่องคลอดของมารดาทางซ้าย จากนั้น มือขวาจับคีมด้านขวา สอด blade เข้าไปทางด้านขวาของช่องคลอดที่บริเวณ 9 นาฬิกา จากนั้นล็อกคีมทั้งสองข้างเข้าด้วยกัน ยกด้ามขึ้นเล็กน้อยเพื่อให้หัวเด็กก้มหน้า เมื่อทำการดึงให้ใช้มือขวาจับด้ามคีมดึงลงติดต่อกัน เมื่อศีรษะเด็กเคลื่อนลงมาอยู่ระดับฝีเย็บจึงยกด้ามคีมขึ้น เพื่อให้หัวเด็กคลอด เอาส่วนท้ายทอยยันไว้ใต้รอยต่อกระดูกหัวเหน่า ให้ปากและจมูกคลอดเคลื่อนผ่านฝีเย็บออกมา (รูปที่ 9)

รูปที่ 9 แสดงการคลอดศีรษะด้วย Piper forceps
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

  1. Prague maneuver

กรณีที่ทารกไม่สามารถหมุนด้านหลังไปหากระดูกแนวประสานหัวหน่าว (Pubic symphysis) ได้ จะใช้วิธี Prague Manuever ในการช่วยคลอด โดยจะใช้นิ้วสองนิ้วของมือข้างหนึ่งจับบริเวณไหล่ของทารก ในขณะที่มืออีกข้างหนึ่งจับขาทั้งสองข้างของทารกยกขึ้นไปทางหน้าท้องของมารดา

ในกรณีที่ศีรษะไม่สามารถคลอดออกมาได้ แม้ว่าสาเหตุจะเป็นทั้งจากปากมดลูกเปิดไม่สมบูรณ์หรือเกิดจากภาวะ cephalopelvic disproportion (CPD) ถือว่าเป็นกรณีฉุกเฉินเนื่องจากจะมีภาวะสายสะดือถูกกด

การที่ปากมดลูกยังเปิดไม่สมบูรณ์จะทำให้ปากมดลูกรัดบริเวณลำคอของทารก โดยเฉพาะอย่างยิ่งทารกที่คลอดก่อนกำหนด หากออกแรงดึงบริเวณลำตัวของทารก บางครั้งทารกสามารถผ่านออกจากปากมดลูกออกมาได้ หากไม่สำเร็จ อาจจำเป็นต้องทำหัตถการตัดปากมดลูก (Dührssen incision) (รูปที่ 10) โดยจะใช้การดมยาสลบ(general anesthesia) ด้วย halogenated agents เพื่อช่วยให้มดลูกคลายตัว การตัดปากมดลูก เริ่มตัดที่ตำแหน่ง 2 นาฬิกาของปากมดลูกก่อน และหากคิดว่าตัดไม่เพียงพอ สามารถตัดที่ตำแหน่ง 10 นาฬิกาต่อ หากยังไม่สามารถคลอดได้ สามารถตัดที่ตำแหน่ง 6 นาฬิกาได้ ตำแหน่งเหล่านี้จะทำให้เลือดออกจาก cervical branches ได้น้อยที่สุด

ถ้าหลังตัดปากมดลูกแล้ว ยังไม่สามารถคลอดได้ ให้ดันตัวเด็กขึ้นเข้าไปในมดลูก และตามด้วยการผ่าตัดคลอด เรียกว่า Zavanelli maneuver หากการคลอดติดศีรษะเกิดจากภาวะ cephalopelvic disproportion (CPD) อาจพิจารณาทำ Zavanelli maneuver หรือ Symphysiotomy

รูปที่ 10 แสดงการตัดปากมดลูก (Dührssen incision)
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

  1. Total breech extraction

จะเป็นการช่วยคลอดทุกส่วนของทารก โดยดึงออกมาทางช่องคลอด ตั้งแต่ส่วนก้นอยู่สูง

  1. Frank breech

เริ่มจากการเอานิ้วเข้าไปเกี่ยวบริเวณขาหนีบของทารก หลังจากคลอดก้นทารกออกมาแล้ว ขั้นตอนต่อไปจะเหมือนกับการคลอดแบบ partial breech extraction ดังที่กล่าวไปก่อนหน้า

หากต้องการเปลี่ยนท่าของทารกในมดลูก จากท่า frank breech เป็นท่า footling breech โดยจะสามารถทำได้ง่าย หากน้ำเดินได้ไม่นาน หากน้ำคร่ำน้อย หรือมดลูกแข็งตัวมาก การเปลี่ยนท่าทารกในมดลูกจะทำได้ยาก หากจะทำ การทำให้มดลูกคลายตัว อาจจำเป็น เช่น การดมยาสลบ การให้ยาแมกนีเซียมซัลเฟต การให้ยาไนโตรกลีเซอรีน หรือการให้ยากลุ่ม betamimetic agent วิธีนี้เรียกว่า Pinard maneuver เริ่มจากใช้นิ้วสองนิ้วเข้าไปจับที่บริเวณต้นขา กดบริเวณด้านในของต้นขา ดันให้กางออกเล็กน้อย จากนั้นใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางออกแรงกดทางด้าน popliteal fossa ให้งอพับลงมา ทำให้เท้าและขาส่วนล่างลดต่ำลงมา สอดนิ้วชี้ไว้ใต้ข้อพับ นิ้วนางและนิ้วกลางจับบริเวณหน้าแข้ง แล้วรูดไปหาข้อเท้า และดึงให้คลอดออกมา หลังจากนั้นก็ทำการช่วยคลอดก้น ไหล่และศีรษะตามลำดับ

  1. Incomplete or complete breech

เริ่มจากใส่มือเข้าไปในช่องคลอด จับข้อเท้าของทารกทั้งสองข้าง โดยให้นิ้วกลางของมืออยู่ระหว่างเท้าทั้งสองข้างของทารก (รูปที่ 11) จากนั้นดึงลงช้าๆ จนให้เท้าทั้งสองข้างมาอยู่ที่ปากช่องคลอด จากนั้นก็ดึงลงต่อไปเรื่อยๆ จนขาออกมาทั้งหมด ตามด้วยก้นของทารก ออกมาอยู่บริเวณปากช่องคลอด จึงเปลี่ยนเป็นนิ้วโป้งมาวางบริเวณกระดูก sacrum ของทารก และนิ้วทั้งสี่ของผู้ทำคลอดวางบนกระดูกสะโพกส่วน iliac crest จากนั้นให้ทำคลอดด้วยวิธี partial breech extraction ต่อ

หากช่วงเริ่มทำ สามารถจับข้อเท้าของทารกได้เพียงข้างเดียว หากเป็นขาด้านขวาให้จับด้วยมือขวา หากเป็นขาซ้ายให้จับด้วยมือซ้าย จากนั้นนำมืออีกข้างใส่ไล่ไปตามขาด้านที่ออกมาแล้วเข้าไปจนเจอข้างอีกข้างหนึ่ง หากข้อสะโพกเหยียดอยู่ สามารถดึงขาอีกข้างลงมาได้เลย แต่หากสะโพกข้างนั้นงออยู่ให้ใส่มือเข้าไปบริเวณสะโพก และดึงลงมาจนกว่าจะจับขาข้างนั้นได้

สำหรับการผ่าตัดคลอด จะใช้วิธี total breech extraction ตามที่กล่าวไป ทั้งท่า frank, complete และ incomplete breech ผ่านทางแผลผ่าตัด

A drawing of a baby's foot Description automatically generated

รูปที่ 11 แสดงการจับข้อเท้าของการคลอด total breech extraction ของทารกท่า Incomplete or complete breech
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

  1. External Cephalic Version

การทำ version คือ หัตถการหมุนเปลี่ยนท่าเด็กจากท่าต่างๆเช่น Oblique หรือ Transverse ไปเป็น Longitudinal lie โดยจะทำการหมุนเปลี่ยนท่าเด็กให้ส่วนนำเป็นท่าหัวผ่านทางหน้าท้องภายนอก จึงเรียกว่า external cephalic version สำหรับหัตถการหมุนเปลี่ยนท่าเด็กให้ส่วนนำเป็นท่าก้นภายในมดลูกจะเรียกว่า internal podalic version ซึ่งมักจะใช้สำหรับการคลอดแฝดคนที่สอง

ข้อบ่งชี้ในการทำ External cephalic version

การทำ External cephalic version สามารถลดการคลอดท่าก้นได้ โดยมีโอกาสสำเร็จประมาณร้อยละ 50-60 สำหรับท่าขวาง (Transverse lie) จะมีโอกาสสำเร็จสูงกว่า

โดยทั่วไปแล้ว การทำ ECV นั้นจะทำในช่วงอายุครรภ์ 37 สัปดาห์โดยที่ยังไม่เข้าสู่ระยะคลอด (8) เนื่องจากเป็นช่วงอายุครรภ์ที่ครบกำหนดแล้ว นอกจากนี้ยังเป็นช่วงที่มีปริมาณน้ำคร่ำที่พอเหมาะซึ่งจะช่วยให้การหมุนทำได้ง่ายขึ้น มีการศึกษาพบว่าการทำ ECV ในช่วงอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 37 สัปดาห์ สามารถเพิ่มอัตราการทำสำเร็จ แต่อัตราการผ่าตัดคลอดไม่ได้ลดลง นอกจากนี้ยังเพิ่มอัตราการคลอดก่อนกำหนดอีกด้วย (10) และในอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 37 สัปดาห์นั้น ทารกท่าก้นยังมีโอกาสที่จะเปลี่ยนเป็นท่าหัวด้วยตัวเอง การทำ ECV ในช่วงอายุครรภ์น้อย จะมีโอกาสที่ทารกจะกลับเป็นท่าก้นได้ นอกจากนี้ ถ้าหากจำเป็นต้องให้คลอดหลังจากทำ ECV การทำ ECV ในช่วงอายุครรภ์ 37 สัปดาห์นั้น โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก early term จะมีไม่มากนัก

ข้อห้ามในการทำ External cephalic version

สำหรับข้อห้ามในการทำ ECV นั้นคือ การมีข้อห้ามในการคลอดทางช่วงคลอด เช่น ภาวะรกเกาะต่ำ สำหรับข้อห้ามโดยอนุโลม (relative contraindication) นั้น ได้แก่ ภาวะน้ำคร่ำน้อย ถุงน้ำคร่ำแตก สายสะดือพันคอ มดลูกมีความผิดปกติทางโครงสร้าง ทารกโตช้าในครรภ์ ครรภ์แฝด หรือครรภ์ก่อนหน้ามีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด

ปัจจัยที่ส่งเสริมให้การทำ ECV ให้สำเร็จ ได้แก่ ครรภ์หลัง (multiparity) ส่วนนำยังไม่ลงต่ำ (unengaged presenting part) รกไม่ได้เกาะทางด้านหน้า มารดาไม่มีภาวะอ้วน น้ำคร่ำมีปริมาณมากพอ แต่การให้สารน้ำทางหลอดเลือดหรือ amnioinfusion ไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการทำสำเร็จแต่อย่างใด

ภาวะแทรกซ้อนจากการทำ External cephalic version

ภาวะแทรกซ้อนของการทำ ECV ที่อาจเกิดขึ้นได้ ได้แต่ ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption), เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Preterm labor), ภาวะมดลูกแตก (Uterine rupture), ภาวะเลือดทารกเข้าสู่ระบบหมุนเวียนโลหิตของมารดา (Fetomaternal hemorrhage) และ ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism) อย่างไรก็ตามถึงแม้ว่าการทำ ECV ได้สำเร็จ แต่อัตราการผ่าตัดคลอดกลับไม่ได้ลดลงมากนัก เนื่องจากอาจเกิดภาวะต่างๆ เช่น dystocia, malpresentation หรือ nonreassuring fetal heart rate ได้มากขึ้น

Technique of External cephalic version

การทำ ECV ควรจะทำในสภานพยาบาลที่พร้อมสำหรับการผ่าตัดคลอดฉุกเฉินได้ทันที เนื่องจากมีความเสี่ยงที่อาจจะได้ผ่าตัดคลอดฉุกเฉินได้ ผู้ป่วยควรจะงดอาหารอย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อนทำหัตถการ สำหรับน้ำสามารถงดก่อน 2 ชั่วโมงได้ ควรทำการตรวจอัลตราซาวด์เพื่อยืนยันท่าของทารกรวมถึงประเมินปริมาณน้ำคร่ำและตำแหน่งรก ก่อนทำหัตถการควรจะประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารก เตรียม Anti-D immunoglobulin สำหรับผู้ป่วย Rh D-negative สำหรับ Tocolysis และ regional analgesia สามารถพิจารณาเป็นรายๆไป

อันดับแรก คือการจัดท่า จะจัดท่าให้เอียงข้างซ้ายเล็กน้อย (left lateral tilt) เพื่อเพิ่ม uteroplacental perfusion และการจัดท่า Trendelenburg position จะช่วยทำให้การหมุนทำได้ง่ายขึ้น ระหว่างการทำ ECV ควรจะประเมินการเต้นของหัวใจผ่านการอัลตราซาวด์ตลอดเวลา ซึ่งเจลอัลตราซาวด์สามารถลดแรงเสียดทานและลดความเจ็บปวดจากการทำ ECV ได้ (11)

A pregnant person's belly with arrows pointing to the baby Description automatically generated

 

รูปที่ 12 แสดงการทำ external cephalic version
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

การทำ ECV จะเริ่มจากการ forward roll ก่อน โดยมือข้างหนึ่งจับที่บริเวณศีรษะทารก อีกข้างดันบริเวณก้นทารก ไปในทิศตรงข้าม ทำให้ก้นทารกเคลื่อนออกไปด้านข้าง และขึ้นไปบริเวณยอดมดลูก ส่วนหัวจะเคลื่อนลงมาในเชิงกราน (รูปที่ 12) ถ้าหากทำ forward roll ไม่สำเร็จ จะทำเป็นวิธี backward flip แทน การทำ ECV ควรจะหยุดเมื่อผู้ป่วยรู้สึกปวด (discomfort) อัตราการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติ หรือทำไม่สำเร็จในหลายๆครั้ง

ถ้าหากทำสำเร็จแล้ว ควรจะทำการตรวจ NST จนกว่าจะปกติ การทำ ECV นั้นสามารถทำให้เกิด transient abnormal fetal heart rate ได้ร้อยละ 6-9 และมีอัตราการผ่าตัดคลอดฉุกเฉินที่ร้อยละ 0.2-0.4 ดังนั้นจึงควรเตรียมการ resuscitate เช่น การให้สารน้ำ การให้ออกซิเจนให้พร้อมเสมอ หากทำ ECV ก่อนอายุครรภ์ 39 สัปดาห์ ควรจะรอให้การเจ็บครรภ์เกิดขึ้นเอง เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าการชักนำคลอดทันทีส่งผลให้อัตราการผ่าตัดคลอดสูงขึ้น (12, 13)

Tocolysis

การผ่อนคลายมดลูกก่อนทำ ECV โดยใช้ tocolysis สามารถเพิ่มอัตราการสำเร็จได้ มีการศึกษาพบว่าการใช้ Terbutaline ให้ผลดีในการทำ ECV โดยจะเริ่มทำ ECV เมื่อยา Terbutaline ออกฤทธิ์ โดยอาจสังเกตจากอัตราการเต้นของหัวใจมารดาเริ่ม หรืออัตราการเต้นของหัวใจทารกสูงขึ้นจากยา Terbutaline ที่ผ่านรกได้เหมือนกัน การใช้ tocolysis ในกลุ่มอื่นๆ ได้แก่ กลุ่ม Calcium channel blockers เช่น nifedipine กลุ่ม nitric oxide donors เช่น nitroglycerin กลุ่ม oxytocin-receptor antagonist เช่น atosiban ยังมีข้อมูลจำกัด

Conduction analgesia

การทำ Epidural analgesia ร่วมกับการใช้ tocolysis มีการศึกษาว่าเพิ่มอัตราการทำ ECV สำเร็จเมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ tocolysis เพียงอย่างเดียว มากไปกว่านั้นภาวะแทรกซ้อนต่างๆเช่น abnormal fetal heart rate การผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน หรือภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ไม่ได้สูงมากไปกว่าการวิธีอื่น แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาถึงวิธีการระงับปวดที่ดีที่สุด

เอกสารอ้างอิง

  1. F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.
  2. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ, ธีระ ทองสง. การคลอดทารกท่าก้นทางช่องคลอด. สูติศาสตร์. 6 ed. ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่2021. p. 671-82.
  3. Ford JB, Roberts CL, Nassar N, Giles W, Morris JM. Recurrence of breech presentation in consecutive pregnancies. Bjog. 2010;117(7):830-6.
  4. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet. 2000;356(9239):1375-83.
  5. Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(4):1002-11.
  6. ACOG Committee Opinion No. 745: Mode of Term Singleton Breech Delivery. Obstet Gynecol. 2018;132(2):e60-e3.
  7. Obstetric Care consensus No. 6: Periviable Birth. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e187-e99.
  8. Management of Breech Presentation: Green-top Guideline No. 20b. Bjog. 2017;124(7):e151-e77.
  9. Kotaska A, Menticoglou S. No. 384-Management of Breech Presentation at Term. J Obstet Gynaecol Can. 2019;41(8):1193-205.
  10. Hutton EK, Hofmeyr GJ, Dowswell T. External cephalic version for breech presentation before term. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(7):Cd000084.
  11. Vallikkannu N, Nadzratulaiman WN, Omar SZ, Si Lay K, Tan PC. Talcum powder or aqueous gel to aid external cephalic version: a randomised controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:49.
  12. Kuppens SM, Hutton EK, Hasaart TH, Aichi N, Wijnen HA, Pop VJ. Mode of delivery following successful external cephalic version: comparison with spontaneous cephalic presentations at delivery. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35(10):883-8.
  13. Burgos J, Iglesias M, Pijoan JI, Rodriguez L, Fernández-Llebrez L, Martínez-Astorquiza T. Probability of cesarean delivery after successful external cephalic version. Int J Gynaecol Obstet. 2015;131(2):192-5.

 

Read More

ทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาอิมมูน

ทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาอิมมูน
Nonimmune hydrops fetalis (NIHF)

พญ.ณัฏฐา ยศชนะ
รศ.ดร.นพ.ภูดิศ เจต๊ะวรรณ


บทนำ

ทารกบวมน้ำ (hydrops fetalis) คือภาวะที่มีการสะสมของน้ำในชั้นเนื้อเยื่อ (soft tissue) และ ช่องว่างของร่างกาย (serous cavity) สามารถวินิจฉัยได้จากลักษณะที่เห็นจากคลื่นเสียงความถี่สูงคือ ตรวจพบมีน้ำสะสมในช่องว่างของร่างกายอย่างน้อยสองตำแหน่ง ได้แก่ 1.น้ำในช่องท้อง (ascites) 2.น้ำในช่องปอด (pleural effusion) 3.น้ำคั่งในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial effusion) และ 4.ชั้นใต้ผิวหนังบวมน้ำ(generalized skin edema : skin thickness >5mm)โดยอาจตรวจพบความหนาของรกที่เพิ่มขึ้นกว่าปกติ(placental thickening) โดยวัดความหนาของรกได้มากกว่าหรือเท่ากับ 4 เซนติเมตรในช่วงไตรมาสที่สอง หรือ มากกว่าหรือเท่ากับ 6 เซนติเมตรในช่วงไตรมาสที่สาม และภาวะครรภ์แฝดน้ำ(polyhydramnios) ร่วมด้วยจากการตรวจด้วยเครื่องคลื่นเสียงความถี่สูง (1)

ทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน (nonimmune hydrops fetalis : NIHF) หมายถึงทารกบวมน้ำที่ไม่ได้เกิดจากภาวะซีดของทารกที่เกิดจากแอนติบอดีของมารดาเข้าไปทำลายเม็ดเลือดแดงของทารก ซึ่งพบเป็นสาเหตุหลักประมาณ90% ของทารกบวมน้ำในปัจจุบัน (2) และมีอุบัติกาณ์อยู่ที่ 1 ต่อ 1700 ถึง 3000 ของการตั้งครรภ์(3) ซึ่งพบมากในประเทศภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ เนื่องจากพบว่ามีความชุกของโรคแอลฟาธาลัสซีเมีย(alpha thalassemia disease)ที่สูงกว่าภูมิภาคอื่น ๆ

ปัจจุบันอุบัติการณ์ของทารกบวมน้ำที่เกิดจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน (immune hydrops fetalis) ลดลง ซึ่งที่สาเหตุที่พบได้บ่อยคือภาวะของการไม่เข้ากันของหมู่เลือด Rh ระหว่างมารดากับทารก (Rh incompatibility) เป็นผลจากการพัฒนาของ Rh immunoglobulin ที่ใช้อย่างแพร่หลายมากขึ้น(3)

พยาธิสรีรวิทยาของทารกบวมน้ำ

พยาธิสรีรวิทยาของทารกบวมน้ำ เกิดจากการไม่สมดุลในการแลกเปลี่ยนสารน้ำระหว่าง ภายในหลอดเลือด (intravascular) และช่องว่างระหว่างเซลล์ (interstitial space) โดยมีการผลิตสารน้ำในช่องว่างระหว่างเซลล์ (interstitial space) มากขึ้น หรือมีการไหลเวียนกลับของระบบน้ำเหลือง (lymphatic return)ลดลง อธิบายได้จากหลายกลไก ได้แก่

1. การเพิ่มขึ้นของความดันในหัวใจซีกขวา (right heart pressure) เป็นผลจากการเพิ่มขึ้นของความดันเส้นเลือดดำส่วนกลาง (central venous pressure)

2. การอุดกั้นของการไหลเวียนเลือดดำหรือเลือดแดง (obstruction of venous or arterial blood flow)

3. ภาวะที่มีการบกพร่องของการคลายตัวของหัวใจห้องล่าง (inadequate diastolic ventricular filling)

4. การคั่งของปริมาณเลือดดำในตับ (hepatic venous congestion)ทำให้การทำงานของตับแย่ลงส่งผลให้มีการผลิตโปรตีนอัลบูมินลดลง

5. การเพิ่มขึ้นของปริมาณของเหลวผ่านผนังหลอดเลือด(capillary permeability)

6. ภาวะซีดทำให้เกิดหัวใจล้มเหลวจากการที่ร่างกายต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจมากกว่าปกติ(high output cardiac failure) และ การสร้างเม็ดเลือดนอกไขกระดูก(extramedullary hematopoiesis)

7. การไหลเวียนน้ำเหลืองอุดตัน (lymphatic obstruction)

8. แรงดันออสโมซิส(osmotic pressure)ลดลงในเส้นเลือด(3)

ลักษณะทางคลินิก

ลักษณะทางคลินิกที่พบในหญิงตั้งครรภ์ สามารถตรวจพบขนาดของมดลูกโตกว่าอายุครรภ์ สตรีตั้งครรภ์มีความรู้สึกว่าลูกดิ้นลดลงหรือมีอาการหายใจลำบากจากการที่มีภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios) หรือมีอาการของ Mirror syndrome เช่นตัวบวมขึ้น ความดันโลหิตสูง เป็นต้น

Mirror syndrome เกิดจากรกของทารกที่มีภาวะบวมน้ำผลิต sFlt-1มากขึ้น ทำให้เกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia) ซึ่งสามารถเกิดขึ้นได้ทั้งในช่วงระหว่างการตั้งครรภ์ไปจนถึงหลังคลอด อาการแสดงของภาวะ Mirror syndrome คล้ายกับภาวะครรภ์เป็นพิษได้แก่ หญิงตั้งครรภ์มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นมาก มีภาวะตัวบวม มีอาการหายใจเหนื่อย ซึ่งภาวะ Mirror syndrome จะสามารถหายได้เอง เมื่อคลอดทารกที่มีภาวะบวมน้ำ หรือ ทารกบวมน้ำได้รับการรักษาสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะบวมน้ำภายในครรภ์ หรือ ทารกบวมน้ำในครรภ์เสียชีวิต(4)

 

สาเหตุ

การวินิจฉัยภาวะทารกบวมน้ำสามารถทำการวินิจฉัยได้จากลักษณะที่เห็นจากคลื่นเสียงความถี่สูงดังที่กล่าวไปข้างต้น แต่สิ่งที่ทำได้ยากคือการค้นหาสาเหตุ ซึ่งบางสาเหตุอาจเห็นได้จากคลื่นเสียงความถี่สูงตั้งแต่ครั้งแรกที่ทำการวินิจฉัยภาวะทารกบวมน้ำ ร่วมกับการสืบค้นเพิ่มเติมจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ทั้งนี้การค้นหาสาเหตุของภาวะบวมน้ำมีความจำเป็น เนื่องจากสามารถบอกพยากรณ์ของโรค แนวทางการดูแลรักษา และ บอกความเสี่ยงของการเป็นซ้ำในครรภ์ถัดไปได้(3)

สาเหตุจากหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular cause)

เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยของทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน เกิดจาก โครงสร้างหัวใจของทารกผิดปกติ (cardiac structural abnormality), หัวใจทารกเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia), โรคของกล้ามเนื้อหัวใจหนาผิดปกติ (cardiomyopathy), เนื้องอกของกล้ามเนื้อหัวใจ (cardiac tumor), ความผิดปกติของเส้นเลือด (vascular abnormality)โดยภาวะดังกล่าวทำให้เกิดทารกบวมน้ำจากการที่มีความดันเพิ่มขึ้นของระบบเส้นเลือดดำส่วนกลาง(central venous pressure) หรือ มีการบกพร่องของการคลายตัวของหัวใจห้องล่าง (inadequate diastolic ventricular filling)

ทารกบวมน้ำที่เกิดจากโครงสร้างหัวใจทารกผิดปกติ (cardiac structural abnormality) จะมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี เนื่องจากทารกจะมีภาวะหัวใจวายตั้งแต่อยู่ในครรภ์ ซึ่งสามารถเกิดการเสียชีวิตในครรภ์และหลังคลอดได้ และมักสัมพันธ์กับทารกที่มีโครโมโซมผิดปกติ (chromosome abnormality)(3)

ภาวะหัวใจทารกเต้นเร็วผิดจังหวะ (tachyarrhythmia) ที่พบได้บ่อยคือ supraventricular tachycardia รองลงมาคือ atrial flutter, reentry tachycardia, long QT syndrome, ventricular tachycardia ภาวะหัวใจทารกเต้นเร็วผิดจังหวะอาจพบได้ในมารดาที่เป็นไทรอยด์เป็นพิษจาก Graves’ disease เกิดจากการที่มี Thyroid stimulating hormone antibody ผ่านรกไปกระตุ้นต่อมไทรอยด์ของทารกในครรภ์ ทำให้เกิดภาวะ Fetal thyroid goiter, Fetal tachycardia, Advance bone age, Poor growth, Craniosynostosis โดยอาจรุนแรงจนทารกเกิดภาวะหัวใจวายในครรภ์นำไปสู่ภาวะทารกบวมน้ำได้(5)

ภาวะหัวใจทารกเต้นช้าผิดจังหวะ(Bradyarrhythmia) ที่พบได้บ่อยคือ congenital heart block เกิดจากการที่มารดาเป็นโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องและมี แอนติบอดีย์ชนิด anti-Ro ส่งผ่านรกไปยังทารกเข้าไปทำลาย fetal bundle of His และ Purkinje fiber โดยตรงทำให้เกิด congenital heart block

นอกจากนี้ congenital heart block อาจเกิดจากโครงสร้างหัวใจทารกผิดปกติ(cardiac structural abnormalities) ที่มีความผิดปกติที่ cardiac conduction บริเวณ AV node เช่น endocardial cushion defect ในโรค Heterotaxy syndrome(5)

ความผิดปกติของโครโมโซม(Chromosome abnormality)

ความผิดปกติของโครโมโซมที่สัมพันธ์กับภาวะทารกบวมน้ำที่พบได้บ่อยที่สุดคือ กลุ่มอาการเทอร์เนอร์ (turner syndrome)เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซมเพศหญิง รองลงมาคือ กลุ่มอาการดาวน์ (Down syndrome),กลุ่มอาการพาทัวร์ (Patau’s syndrome),กลุ่มอาการเอ็ดเวิร์ด (Edwards’ syndrome)ซึ่งเกิดจากการเพิ่มขึ้นของจำนวนโครโมโซมร่างกาย(trisomy)คู่ที่ 21,13 และ18 ตามลำดับ โดยมักจะพบภาวะทารกบวมน้ำในช่วงไตรมาสแรกและไตรมาสที่สอง

กลุ่มอาการเทอร์เนอร์(turner syndrome) สัมพันธ์กับ cystic hygroma ได้ 50-80%(6) ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของการเชื่อมต่อของระบบน้ำเหลือง(lymphatic system)กับเส้นเลือดดำ(venous drainage)บริเวณส่วนคอของทารกเจริญได้ไม่ดี ทำให้เกิด lymphatic dysplasia และเกิดภาวะทารกบวมน้ำ

Trisomy 13, 18 และ 21 มักสัมพันธ์กับโครงสร้างหัวใจทารกผิดปกติ(cardiac structural abnormality) ทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำ แต่ใน Trisomy 21 ยังมีกลไกอื่นที่ทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำได้คือ ภาวะซีดจาก Transient myelopoiesis, Leukemic condition (7)

ดังนั้นภาวะทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน (nonimmune hydrops fetalis : NIHF) ที่พบหรือไม่พบความผิดปกติของโครงสร้างอวัยวะ มีหรือไม่มีภาวะซีด แนะนำให้สืบค้นเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยความผิดปกติของโครโมโซมทารกในครรภ์ทุกราย(3)

ภาวะทารกซีด(Fetal anemia)

ภาวะซีดของทารกในครรภ์ทำให้เกิดทารกบวมน้ำได้ทั้งเกี่ยวและไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน โดยสาเหตุของภาวะซีดที่ทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน ได้แก่ ความผิดปกติของฮีโมโกบิน(hemoglobinopathies) , การสลายของเม็ดเลือดแดง (hemolysis), ภาวะเลือดทารกเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดของมารดา (feto-maternal hemorrhage), การติดเชื้อพาร์โวไวรัส (parvovirus infection) โดยภาวะซีดทำให้เกิดหัวใจล้มเหลวจากการที่ร่างกายต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจมากกว่าปกตินำไปสู่ภาวะทารกบวมน้ำ

ภาวะซีดของทารกในครรภ์สามารถตรวจคัดกรองโดยการวัด Doppler fetal MCA PSV โดยเครื่องคลื่นเสียงความถี่สูง หากวัดได้มากกว่าหรือเท่ากับ 1.5 MoM ในอายุครรภ์นั้นๆ แสดงว่าทารกมีภาวะซีดปานกลางถึงสูง จำเป็นต้องเจาะเลือดสายสะดือของทารกเพื่อวินิจฉัยจากค่าความเข้มข้นของเลือด (hematocrit) ทารกโดยตรง โดยจะวินิจฉัยว่าทารกมีภาวะซีดเมื่อความเข้มข้นของเลือดทารกน้อยกว่า 30%

ความผิดปกติของฮีโมโกลบิน(hemoglobinopathies)(8)ที่ทำให้เกิดทารกบวมน้ำที่พบบ่อยที่สุดคือโรคแอลฟาทาลัสซีเมีย(alpha thalassemia disease) พบได้มากในกลุ่มประเทศเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ เป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีนด้อย(autosomal recessive) หากทารกในครรภ์ขาดยีนควบคุมการสร้างแอลฟ่าโกลบิน 4 ตำแหน่ง ทำให้ไม่มีการสร้าง alpha-globin chain ทารกในครรภ์จะมีฮีโมโกลบินชนิด Hb Bart ซึ่งขนส่งออกซิเจนไปสู่เนื้อเยื่อได้ไม่ดี มีอายุของเม็ดเลือดสั้นกว่าปกติเนื่องจากโครงสร้างเม็ดเลือดที่ผิดปกติ ทำให้ทารกมีภาวะขาดออกซิเจนในครรภ์ หัวใจทำงานมากกว่าปกติจึงเกิดเป็นทารกบวมน้ำ

ภาวะเลือดทารกเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดของมารดา (feto-maternal hemorrhage) จะทำให้เกิดทารกบวมน้ำได้เมื่อทารกเสียเลือดปริมาณมากทำให้เกิดภาวะซีด แต่ไม่มากพอที่จะทำให้เกิด fetal hypovolemia จนเสียชีวิต ภาวะเลือดทารกเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดของมารดาสามารถตรวจได้จาก Kleihauer-Betke smear โดยจะเห็น fetal cell ใน maternal peripheral blood นอกจากนี้การตรวจ flow cytometry ยังสามารถบอกปริมาณเลือดของทารกที่เข้าสู่ระบบไหวเวียนเลือดมารดาได้ การที่ทารกซีดจนเกิดทารกบวมน้ำจากภาวะนี้สามารถรักษาได้ด้วยการเติมเลือดให้กับทารกในครรภ์ (intrauterine transfusion)(9)

สาเหตุอื่นๆที่ทำให้เกิดทารกซีดและบวมน้ำ เช่น G-6-PD deficiency, Erythrocyte enzymopathies เช่น pyruvate kinase deficiency ซึ่งตรวจพบได้ยากกว่าจึงมีรายงานน้อยในปัจจุบัน

ภาวะติดเชื้อ(Infection)

การติดเชื้อระหว่างการตั้งครรภ์เป็นสาเหตุของทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนได้ 5-10% ที่พบได้บ่อยที่สุดคือ การติดเชื้อพาร์โวไวรัส(Parvovirus B19) รองลงมาคือ Cytomegalovirus, Toxoplasmosis, Syphilis การติดเชื้อระหว่างการตั้งครรภ์สามารถทำให้เกิดทารกบวมน้ำได้จาก Anemia, Anoxia, Endothelial cell damage, Increase capillary permeability และ Myocarditis(3)

ลักษณะที่เห็นจากคลื่นเสียงความถี่สูงที่ช่วยบ่งบอกว่าทารกมีภาวะติดเชื้อในครรภ์นอกจากลักษณะของทารกบวมน้ำแล้ว อาจพบว่ามีจุดสีขาวจากการสะสมของหินปูน (calcification) ที่สมอง ตับ หรือ เยื่อหุ้มหัวใจได้ , ทารกศีรษะเล็ก (microcephaly) ,ช่องโพรงน้ำในสมองมีขนาดใหญ่ (ventriculomegaly), ตับม้ามโต(hepatosplenomegaly), ทารกโตช้าในครรภ์ (intrauterine growth restriction) เป็นต้น (10)

การติดเชื้อพาร์โวไวรัส(Parvovirus B19) เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดในภาวะติดเชื้อในครรภ์ที่ทำให้ทารกเกิดภาวะซีดและบวมน้ำ เนื่องจากไวรัสมีเซลล์เม็ดเลือดแดงตัวอ่อนที่ไขกระดูกเป็นเป้าหมาย ทำให้เซลล์เม็ดเลือดแดงตัวอ่อนตาย(Apoptosis) จึงไม่สามารถสร้างเซลล์เม็ดเลือดแดงได้ นำมาสู่ภาวะทารกซีดในครรภ์ หากการติดเชื้อเกิดขึ้นในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 20 สัปดาห์จะนำมาสู่การการพยากรณ์ของโรคที่ไม่ดี หากติดเชื้อที่อายุครรภ์ 13-20 สัปดาห์ทารกจะมีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิต 15 % และ 6% หากติดเชื้อที่อายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ ในบางรายภาวะซีดเป็นเพียงชั่วคราวและสามารถดีขึ้นได้จากการเติมเลือดให้ทารกในครรภ์ จึงมีการแนะนำให้ทำการเติมเลือดให้ทารกในครรภ์ที่ซีดและบวมน้ำจากการติดเชื้อพาร์โวไวรัส(11)

ความผิดปกติบริเวณทรวงอกของทารก (fetal thoracic abnormalities)

ความผิดปกติบริเวณทรวงอกของทารกสามารถทำให้เกิดทารกบวมน้ำได้ ไม่ว่าจะเป็น congenital pulmonary airway malformation(CPAM) ที่มีขนาดใหญ่ หรือ pulmonary sequestrationที่อาจพบร่วมกับน้ำในช่องปอด (pleural effusion) ทำให้เกิดการไหลเวียนกลับของเลือดดำในทารกไม่ดี อาจจะทำให้เกิดการกดของหลอดอาหารของทารก ทำให้ขัดขวางการกลืนน้ำคร่ำของทารกลด นำไปสู่ภาวะครรภ์แฝดน้ำได้(12)

congenital pulmonary airway malformation (CPAM) และ pulmonary sequestration เป็นความผิดปกติในปอดที่ทำให้เกิดทารกบวมน้ำได้บ่อย หากมีภาวะบวมน้ำแล้วพยากรณ์โรคจะแย่ลงถ้าทารกไม่ได้รับการรักษา

โรคทั้งสองสามารถเห็นได้จากคลื่นเสียงความถี่สูง CPAM จะเห็นก้อนในทรวงอกหรือถุงน้ำในทรวงอก ส่วน Pulmonary sequestration จะเห็นลักษณะเนื้อตันในทรวงอกเมื่อตรวจ color doppler study อาจเห็นเส้นเลือดที่มาเลี้ยงจาก systemic circulation(12)

น้ำคั่งในช่องปอดที่ทำให้เกิดทารกบวมน้ำได้ คือ chylothorax ที่เกิดจากการอุดกั้นของระบบทางเดินน้ำเหลือง โดยจะวินิจฉัยได้จากการทำคลื่นเสียงความถี่สูงเห็นน้ำคั่งในช่องปอดปริมาณมาก และทำการเจาะน้ำในช่องปอดทารกมาตรวจจะพบว่ามี เม็ดเลือดขาวชนิด lymphocyte มากกว่า 80% และไม่พบว่ามีการติดเชื้อ(3)

Twin-Twin transfusion syndrome (TTTS)

พบในครรภ์แฝดชนิดรกเดียว Monochorionic เกิดจากการเชื่อมต่อกันของเส้นเลือดทารกของแฝดทั้งสอง ทำให้มีการไหลเวียนเลือดที่ไม่สมดุล โดยเลือดจากเส้นเลือดแดงของแฝดผู้ให้(donor) เข้าสู่เส้นเลือดดำของแฝดผู้รับ (recipient) ทำให้ แฝดผู้ให้(donor) มีภาวะซีด โตช้า น้ำคร่ำน้อย ส่วนแฝดผู้รับ (recipient) จะเกิดภาวะน้ำเกิน เลือดข้น น้ำคร่ำมาก และเกิดภาวะทารกบวมน้ำได้ โดยหากเกิดภาวะบวมน้ำแล้วถือว่าพยากรณ์โรคไม่ดี(13)

Twin reversed-arterial-perfusion (TRAP)

พบได้น้อยเกิดจากการที่มีการเชื่อมกันของเส้นเลือดแดงระหว่างแฝดทั้งสองคนโดยไม่ผ่านรก ทำให้ แฝดผู้รับ (recipient) ได้รับเลือดที่ออกซิเจนต่ำและไหลเวียนไปเลี้ยงส่วนล่างของร่างกายทำให้ไม่มีการพัฒนาของหัวใจและอวัยวะส่วนบนเกิดเป็น acardiac twin แฝดผู้รับ (recipient)จะไม่สามารถมีชีวิตรอด และปัญหาจะเกิดกับแฝดผู้ให้(donor) เนื่องจากจะต้องส่งเลือดไปยังแฝดผู้รับ (recipient) ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวจากการทำงานของหัวใจที่หนักเกินไป ประกอบกับปริมาณน้ำเลือดที่มากจากแฝดผู้ให้ ทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำได้ในที่สุด(13)

ความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ (genitourinary abnormalities)

พบเป็นสาเหตุของทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนน้อย ความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะที่มีการอุดกั้นจนทำให้เกิด bladder rupture, renal collecting system rupture ทำให้เกิด urinary ascites คล้ายกับการที่มี ascites ในทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนได้

ส่วนโรคที่ทำให้เกิดทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนโดยตรงคือ congenital nephrotic syndrome ทารกจะมีภาวะ hypoproteinemia ทำให้เกิดภาวะบวมน้ำจากการลดลงของ oncotic pressure จะสงสัยว่าทารกในครรภ์มีภาวะบวมน้ำจากโรคนี้เมื่อหญิงตั้งครรภ์มีระดับซีรัมอัลฟ่าฟีโตโปรตีน(Alpha fetoprotein : AFP) เพิ่มขึ้น ร่วมกับ พบ hyperechoic fetal kidney จากคลื่นเสียงความถี่สูง(14)

ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร (gastrointestinal abnormalities)

เป็นสาเหตุของทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนน้อย เช่นเดียวกับความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ โดยความผิดปกติที่อาจเกี่ยวข้องกับทารกบวมน้ำได้แก่ diaphragmatic hernia, midgut volvulus, jejunal atresia, malrotation of intestine, meconium peritonitis กลไกลที่ทำให้เกิดทารกบวมน้ำอธิบายได้จากการที่มีก้อนในช่องท้องไปขัดขวางการไหลเวียนกลับของเลือดดำ การที่มีลำไส้อุดกั้นหรือขาดเลือดทำให้ colloid osmotic pressure ลดลง นอกจากนี้ความผิดปกติของการทำงานของตับที่ผลิตโปรตีนได้ลดลงก็ยังสามารถทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำได้(15)

ความผิดปกติของรกและสายสะดือ(Placental and cord lesion)

ความผิดปกติของรกและสายสะดือที่เกี่ยวข้องกับทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน ได้แก่ chorioangioma, angiomyxoma of the cord, aneurysm of umbilical artery, cord vein thrombosis, umbilical vein torsion, true knot, amniotic band

โดย chorioangioma พบว่าเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด พบประมาณ 1% ของการตั้งครรภ์ โดยพยาธิสภาพขนาดเล็กจะไม่ส่งผลทางคลินิกมาก ในขณะที่พยาธิสภาพขนาดใหญ่โดยเฉพาะขนาดมากกว่า 5 เซนติเมตร จะทำให้เกิด high volume AV shunt และทำให้เกิดทารกบวมน้ำจาก หัวใจล้มเหลวจากการที่ร่างกายต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจมากกว่าปกติ (high output cardiac failure) (15)

เนื้องอกของอวัยวะทารก (fetal tumors)

เนื้องอกที่ผิดปกติของอวัยวะต่างๆของทารกในครรภ์ทำให้เกิดทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิม-มูน อธิบายได้จากกลไกเดียวกันกับ chorioangioma คือ หัวใจล้มเหลวจากการที่ร่างกายต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจมากกว่าปกติ (high output cardiac failure) โดยเนื้องอกที่พบบ่อยที่ทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำ ได้แก่ sacrococcygeal teratoma, mediastinal teratoma, pharyngeal teratoma, neuroblastoma, large hemangioma, fetal tuberous sclerosis(15)

กลุ่มโรคกระดูกเจริญผิดปกติ (skeletal dysplasia)

กลุ่มโรคกระดูกเจริญผิดปกติ ได้แก่ achondroplasia, achondrogenesis, osteogenesis imperfecta, osteopetrosis, thanatophoric dysplasia, short-rib polydactyly syndrome, asphyxiating thoracic dysplasia สามารถทำให้เกิดทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนได้ โดยกลไกอาจเกิดจากการที่ทารกตับโตขึ้นจากการที่ตับต้องทำงานเป็นแหล่งสร้างเม็ดเลือดแทนไขกระดูกที่มีน้อยทำให้กดเส้นเลือดดำส่งผลให้การหมุนเวียนเลือดดำผิดปกติ หรือเกิดจากการขัดขวางของการไหลเวียนเลือดดำหรือระบบน้ำเหลืองจากการที่มีทรวงอกที่เล็กลง(15)

โรคพันธุกรรมเมตาบอลิก (inborn error metabolism)

โรคพันธุกรรมเมตาบอลิกเป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีนด้อย (autosomal recessive) ทารกอาจจะมีความผิดปกติตั้งแต่อในครรภ์ พบว่าเป็นสาเหตุของทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน 1-2 %

lysosomal storage disease ทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำ ได้แก่ mucopolysaccharidoses, Gaucher disease, Niemann-Pick disease โดยกลไกที่ทำให้เกิดทารกบวมน้ำ คือมีการสะสมของสารในอวัยวะ ทำให้เกิดอวัยวะภายในบางส่วนโต (visceromegaly) กดการไหลเวียนของเลือดดำ การสร้างเม็ดเลือดแดงลดลงทำให้เกิดภาวะซีดในครรภ์

เป็นภาวะที่พบได้ไม่บ่อย แต่มีความสำคัญเนื่องจากเป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม และมีความเสี่ยงเกิดซ้ำได้สูงในครรภ์ถัดไป จึงต้องพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยในกรณีที่ทารกมีภาวะบวมน้ำที่มีโครงสร้างอวัยวะปกติจากคลื่นเสียงความถี่สูง และหาสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดภาวะบวมน้ำที่กล่าวไปก่อนหน้านี้ไม่พบ (16)

การประเมินและการสืบค้น(17)

ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้นว่าการวินิจฉัยภาวะทารกบวมน้ำในครรภ์ทำได้ไม่ยากเนื่องจากเห็นได้ชัดจากภาพคลื่นเสียงความถี่สูง การค้นหาสาเหตุของภาวะทารกบวมน้ำทำได้ยากและอาจต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญในการทำและแปลผลคลื่นเสียงความถี่สูง รวมไปถึงการทำหัตถการวินิจฉัยก่อนคลอด

ขั้นตอนในการประเมินและสืบค้นหาสาเหตุของทารกบวมน้ำมีความสำคัญ เพื่อค้นหาสาเหตุที่สามารถรักษาหรือทำให้ทารกดีขึ้นได้ในครรภ์ เพื่อค้นหาโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่มีความเสี่ยงเป็นซ้ำสูงในครรภ์ถัดไป สาเหตุของทารกบวมน้ำบางสาเหตุสามารถบอกได้จากคลื่นเสียงความถี่สูงในครั้งแรกที่วินิจฉัยภาวะทารกบวมน้ำเช่น twin-to-twin transfusion, cardiac arrhythmia, cardiac structural abnormalities , placental abnormalities , fetal tumors เป็นต้น

การซักประวัติ (history taking)

ซักประวัติมารดาเกี่ยวกับความเสี่ยงและอาการของการติดเชื้อในระหว่างการตั้งครรภ์ และ ประวัติการตั้งครรภ์ทารกบวมน้ำในครอบครัว ประวัติโรคเลือดหรือโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมในครอบครัว หากมีประวัติสงสัยโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมในครอบครัว สามารถนำมาเขียนเป็นพงศาวลี (pedigree chart) เพื่อประเมินลักษณะการถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้

คลื่นเสียงความถี่สูง(Ultrasound)

การทำคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อค้นหาความผิดปกติของทารกในครรภ์อย่างละเอียด รวมไปถึงคลื่นเสียงความถี่สูงหัวใจทารกในครรภ์(fetal echocardiography)เพื่อค้นหาความผิดปกติของโครงสร้างหัวใจและการเต้นของหัวใจทารก ดูลักษณะของรกและสายสะดือ วัดปริมาณน้ำคร่ำ คัดกรอง fetal anemia จากการวัด Doppler fetal MCA PSV โดยเครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง

การตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ (laboratory examination)

Complete blood count and red blood cell indices ของหญิงตั้งครรภ์และสามีเพื่อประเมินว่ามีความเสี่ยงเป็นพาหะธาลัสซีเมียที่จะทำให้ทารกในครรภ์บวมน้ำจากภาวะ Hb Bartsหรือไม่ โดยหากหญิงตั้งครรภ์และสามีมี MVC< 80fL โดยไม่มีภาวะขาดธาตุเหล็ก จะต้องสืบค้นเพิ่มเติมด้วย Hb typing และ PCR for alpha thalassemia และนำมาประเมินความเสี่ยงของการเกิด Hb Barts ของทารกในครรภ์

Blood type and antibody screening เพื่อวินิจฉัยภาวะทารกบวมน้ำที่เกิดจากปฏิกิริยาอิมมูนที่เกิดจากการไม่เข้ากันของหมู่เลือด Rh ระหว่างมารดากับทารก (Rh incompatibility)

Kleihauer-Betke acid smear กรณีที่พบว่าทารกมีภาวะซีดและสงสัยว่าสาเหตุเกิดจากภาวะเลือดทารกเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดของมารดา (fetomaternal hemorrhage)

serology ตรวจหา IgM และ IgG ในเลือดของหญิงตั้งครรภ์เมื่อสงสัยภาวะทารกบวมน้ำจากสาเหตุการติดเชื้อ parvovirus B19, CMV, toxoplasmosis

treponemal or non-treponemal antibody test เพื่อวินิจฉัยโรคซิฟิลิสในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากภาวะทารกบวมน้ำพบได้ในภาวะ congenital syphilis

การเจาะน้ำคร่ำ (amniocentesis)

การตรวจ karyotyping / microarray จะส่งตรวจในทารกที่พบว่ามีความผิดปกติทางโครงสร้างจากคลื่นเสียงความถี่สูงมีความเสี่ยงสูงที่จะมีโครโมโซมผิดปกติ อย่างไรก็ตามควรส่ง karyotyping หรือ chromosome microarray ในทารกบวมน้ำที่ไม่ได้เกิดจากปฏิกิริยาอิมมูนทุกรายแม้ว่าจะมีความผิดปกติทางโครงสร้างหรือมีภาวะซีดหรือไม่ก็ตาม

testing for infection ภาวะทารกบวมน้ำจากสาเหตุการติดเชื้อสามารถวินิจฉัยโดยใช้ maternal serologyได้ แต่หากได้ทำ amniocentesis เพื่อตรวจโครโมโซมแล้ว แนะนำให้เก็บน้ำคร่ำเพิ่มเพื่อส่งตรวจ PCR หาเชื้อ CMV, parvovirus B19 และ toxoplasmosis ด้วย

amniotic fluid alpha-fetoprotein กรณีที่สงสัย congenital nephrotic syndrome ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น ที่จะเห็น hyperechoic fetal kidney จากคลื่นเสียงความถี่สูงและมีระดับแอลฟาฟีโตโปรตีนสูงในซีรัมของมารดา จะพบว่าระดับแอลฟาฟีโตโปรตีนสูงในน้ำคร่ำเพิ่มขึ้นมากกว่า 10 เท่า

ควรเก็บน้ำคร่ำไว้ 10mL ไว้ในกรณีที่สงสัย lysosomal storage disease และส่งตรวจเพิ่มเติมเมื่อผลตรวจค้นหาสาเหตุอื่นๆของทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนปกติ

(3)

แนวทางการรักษา(3)

หลังจากค้นหาสาเหตุทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนได้แล้ว แนวทางการรักษาและการดูแลขึ้นอยู่กับสาเหตุของภาวะทารกบวมน้ำว่าสามารถรักษาได้ในระหว่างการตั้งครรภ์หรือไม่ และอายุครรภ์ที่พบภาวะทารกบวมน้ำ โดยจะสามารถแบ่งแนวทางการรักษาได้ 3 กลุ่ม คือ 1. กลุ่มที่สามารถรักษาทารกในครรภ์ได้ (fetal therapy) 2. กลุ่มที่พยากรณ์โรคไม่ดี ควรแนะนำให้ยุติการตั้งครรภ์ 3. กลุ่มที่ไม่สามารถบอกพยากรณ์โรคได้และไม่สามารถระบุสาเหตุได้

โดยแนวทางการรักษาจะต้องอธิบายผลที่อาจเกิดขึ้นทั้งหมดแก่หญิงตั้งครรภ์เพื่อพิจารณาร่วมกัน ในกรณีที่พบภาวะทารกบวมน้ำตั้งแต่ก่อนอายุครรภ์ที่ทารกสามารถมีชีวิตรอดควรให้แนวทางยุติการตั้งครรภ์ และกรณีที่หญิงตั้งครรภ์ต้องการตั้งครรภ์ต่อ (expectant management) จะต้องอธิบายถึงผลเสียทั้งหมดที่อาจเกิดขึ้นให้หญิงตั้งครรภ์ทราบ เช่น โอกาสเกิด mirror syndrome ที่อาจรุนแรงถึงขั้นอวัยวะต่างๆในร่างกายล้มเหลวได้ เป็นต้น

กลุ่มที่สามารถรักษาทารกในครรภ์ได้ (fetal therapy)

หัวใจเต้นผิดจังหวะ(Cardiac arrhythmia)

tachyarrhythmia สามารถรักษาด้วยการให้ antiarrhythmic drug แก่หญิงตั้งครรภ์ให้ยาผ่านรกไปสู่ทารกในครรภ์เพื่อหวังผลให้หัวใจทารกกลับมาเต้นเป็นจังหวะปกติหรือช้าลง โดยยาที่ใช้ ได้แก่ digoxin, flecainide, sotalol แต่จะต้องมีการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography)หญิงตั้งครรภ์ก่อน และหญิงตั้งครรภ์จะต้องไม่มีข้อห้ามในการให้ยา(5)

การให้เลือดแก่ทารกในครรภ์ (Intrauterine transfusion)

กรณีทารกบวมน้ำจากภาวะซีดในครรภ์อันเนื่องมาจากสาเหตุ การติดเชื้อพาร์โวไวรัส (parvovirus B19) หรือ ภาวะเลือดทารกเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดของมารดา (feto-maternal hemorrhage) ที่คัดกรองจากการวัด MCA-PSV และวินิจฉัยด้วยการเจาะเลือดทารกแล้วพบว่ามีความเข้มข้นของเลือดน้อยกว่า 30 % สามารถพิจารณาทำการเติมเลือดให้กับทารกในครรภ์ โดยแนะนำให้ทำก่อนอายุครรภ์ 34-35 สัปดาห์ จากรายงานพบว่าในทารกที่ซีดและบวมน้ำจากการติดเชื้อ parvovirus B19 พบว่า 94 % ภาวะบวมน้ำดีขึ้นภายใน 6 ถึง 12 เดือนหลังจากการเติมเลือด(10)

CPAM and pulmonary sequestration and pleural effusion (5)

กรณี CPAM ทั้งที่เป็น microcystic form และ macrocystic form ที่ทารกมีภาวะบวมน้ำสามารถรักษาได้ด้วยการให้ corticosteroid ในขนาด Dexamethasone 6.25 mg ทุก 12 ชั่วโมง ทั้งหมด 4 dose หรือ betamethasone 12.5 mg ทุก 24 ชั่วโมง ทั้งหมด 2 dose หลังจากการให้ single course ของ corticosteroid พบว่าภาวะทารกบวมน้ำดีขึ้น 80%

กรณีที่เป็น CPAM ที่มีพยาธิสภาพขนาดใหญ่ (macrocystic)และภาวะทารกบวมน้ำไม่ดีขึ้นหลังจากได้รับการรักษาด้วย corticosteroid แล้ว สามารถพิจาณาทำ drainage หรือ shunt replacement เช่นเดียวกับภาวะ pulmonary sequestration ที่มี pleural effusion ร่วมด้วย และ isolated pleural effusion เพื่อนำน้ำในช่องปอดมาตรวจวินิจฉัยและรักษาไปในตัว

Twin-Twin Transfusion syndrome (5)

เนื่องจาก TTTS เกิดจากการเชื่อมต่อของเส้นเลือดของแฝดทั้งสองทำให้เกิดการไหลเวียนเลือดไม่สมดุล การรักษาจึงทำได้โดยการทำลายเส้นเลือดที่เชื่อมกันระหว่างแฝดทั้งสองโดย fetoscope laser ablation มักจะทำในช่วงอายุครรภ์ 16-26 สัปดาห์ ในครรภ์แฝด monochorionic-diamniotic ที่เป็น TTTS stage II-IV หากไม่ทำการรักษาทารกมีโอกาสเสียชีวิตในครรภ์ 70-100 % และ โอกาสเสียชีวิตในครรภ์ลดลงเหลือ 30-50 % หลังจากทำการรักษา

Twin reversed arterial perfusion sequence (5)

รักษาโดยการใช้ radio frequency ablation ทำลาย acadiac twin แนะนำให้ทำในช่วงอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ พบว่าอัตราการอยู่รอดของแฝดที่ปกติอยู่ที่ประมาณ 85% หลังจากการรักษา และหากไม่ได้รับการรักษาอัตราการเสียชีวิตของแฝดที่ปกติอยู่ที่ 50%

การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ (3)

การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ในทารกที่บวมน้ำไม่เพิ่ม perinatal outcome แต่อาจมีประโยชน์ในรายที่ทารกบวมน้ำเกิดจากสาเหตุที่สามารถรักษาทารกในครรภ์ได้ ดังนั้น อาจพิจารณทำการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ในรายต่อไปนี้ 1.สาเหตุของทารกบวมน้ำสามารถรักษาได้ 2.อายุครรภ์ที่วินิจฉัยอยู่ในช่วงที่ทารกสามารถเลี้ยงรอด 3.การตรวจสุขภาพทารกอาจช่วยในการพิจารณาอายุครรภ์ที่ควรจะยุติการตั้งครรภ์
การให้ Antepartum corticosteroid (3)

พิจารณาให้ antepartum corticosteroid ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกบวมน้ำที่อายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ ที่สาเหตุของภาวะทารกบวมน้ำไม่ได้ถึงแก่ชีวิต (nonlethal) และมีแผนที่จะทำการรักษาทารกในครรภ์(fetal intervention) และ การรักษานั้นเพิ่มความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนดหรือมีโอกาสทำให้ทารกในครรภ์แย่ลงได้

อายุครรภ์ที่เหมาะสมในการให้คลอด (3)

ไม่มีการศึกษาที่ระบุอายุครรภ์ที่ควรให้คลอดแน่ชัดในทารกที่มีภาวะบวมน้ำ และไม่มีหลักฐานว่าการชักนำคลอดทากบวมน้ำที่อายุครรภ์ก่อนกำหนดจะเป็นประโยชน์ แต่หากการดำเนินโรคของภาวะบวมน้ำแย่ลงอาจพิจารณาให้คลอดที่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์ได้

หากการดำเนินของโรคไม่แย่ลงสามารถให้คลอดที่อายุครรภ์ครบกำหนดที่อายุครรภ์ 38-39 สัปดาห์ แต่ในกรณีที่หญิงตั้งครรภ์เกิดภาวะ mirror syndrome ควรยุติการตั้งครรภ์ทุกกรณีโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์

การเลือกช่องทางคลอด (3, 17)

ในรายที่พยากรณ์โรคไม่ดีและไม่มีแนวทางในการรักษาทารกในครรภ์ควรให้คลอดทางช่องคลอด โดยจะต้องเฝ้าระวังการคลอดติดขัด หญิงตั้งครรภ์มีความเสี่ยงในการตกเลือดหลังคลอด จากการบาดเจ็บของช่องทางคลอด มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ภาวะรกค้างได้ อาจพิจารณาผ่าตัดคลอดในกรณีที่ทารกภาวะแย่ลงในระหว่างการคลอด และมีแผนที่จะรักษาทารกหลังคลอด การคลอดติดขัดสามารถเกิดได้ทั้งในการคลอดทางช่องคลอดและการผ่าคลอด อาจพิจารณาทำการเจาะระบายน้ำในช่องท้องของทารกเพื่อลดการบาดเจ็บระหว่างคลอด และเพิ่มประสิทธิภาพในการช่วยกู้ชีพทารกแรกคลอดได้ อย่างไรก็ตามควรได้รับการปรึกษาและดูแลร่วมกันระหว่างทีมสูติแพทย์และกุมารแพทย์

คำแนะนำ(3)

เอกสารอ้างอิง

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. Fetal disorder. New York, NY: McGraw Hill; 2022. p. 360.

2. Santolaya J, Alley D, Jaffe R, Warsof SL. Antenatal classification of hydrops fetalis. Obstetrics and gynecology. 1992;79(2):256-9.

3. Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS, Medicine SfM-F. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline# 7: nonimmune hydrops fetalis. American journal of obstetrics and gynecology. 2015;212(2):127-39.

4. Resnik R, Lockwood CJ, Moore TR, Greene MF, Copel JA, Silver RM. Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine : principles and practice. Nonimmune Hydrops. Eighth edition. ed. Philadephia, PA: Elsevier; 2019. p. 645.

5. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. Fetal therapy. New York, NY: McGraw Hill; 2022.

6. Heinonen S, Ryynänen M, Kirkinen P. Etiology and outcome of second trimester non-immunologic fetal hydrops. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2000;79(1):15-8.

7. Malin G, Kilby MD, Velangi M. Transient abnormal myelopoiesis associated with Down syndrome presenting as severe hydrops fetalis: a case report. Fetal diagnosis and therapy. 2010;27(3):171-3.

8. Suwanrath-Kengpol C, Kor-anantakul O, Suntharasaj T, Leetanaporn R. Etiology and outcome of non-immune hydrops fetalis in southern Thailand. Gynecologic and obstetric investigation. 2005;59(3):134-7.

9. Rubod C, Houfflin V, Belot F, Ardiet E, Dufour P, Subtil D, et al. Successful in utero treatment of chronic and massive fetomaternal hemorrhage with fetal hydrops. Fetal diagnosis and therapy. 2006;21(5):410-3.

10. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. Infectious Diseases. New York, NY: McGraw Hill; 2022. p. 1191.

11. de Jong EP, de Haan TR, Kroes AC, Beersma MF, Oepkes D, Walther FJ. Parvovirus B19 infection in pregnancy. Journal of clinical virology. 2006;36(1):1-7.

12. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. Normal and Abnormal Fetal Anatomy. New York, NY: McGraw Hill; 2022. p. 287-8.

13. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. Multifetal Pregnancy. New York, NY: McGraw Hill; 2022. p. 838.

14. Overstreet K, Benirschke K, Scioscia A, Masliah E. Congenital nephrosis of the Finnish type: overview of placental pathology and literature review. Pediatric and Developmental Pathology. 2002;5(2):179-83.

15. Randenberg A. Nonimmune hydrops fetalis part II: does etiology influence mortality? Neonatal Network. 2010;29(6):367-80.

16. Kooper AJ, Janssens PM, de Groot AN, Liebrand-van Sambeek ML, van den Berg CJ, Tan-Sindhunata GB, et al. Lysosomal storage diseases in non-immune hydrops fetalis pregnancies. Clinica chimica acta. 2006;371(1-2):176-82.

17. Lockwood CJ, Julien S, Wilkins-Haug L, Levine D, Garcia-Prats J, Barss V. Nonimmune hydrops fetalis. UpToDate Waltham, MA: UpToDate Inc(In English) URL: https://www uptodate com. 2014.

 

Read More

Intra-amniotic infection

Intra-amniotic infection

นพ.ธนวิชญ์ พูลสิน
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.ดร.นพ.ภูดิศ เจต๊ะวรรณ


Intra-amniotic infection หรือชื่อเดิมเรียกว่า Chorioamnionitis คือการอักเสบติดเชื้อในหลายบริเวณรวมกันเช่น น้ำคร่ำ(Amniotic fluid), รก (Placenta), ทารก(Fetus) หรือ Fetal membrane ซึ่งโดยส่วนใหญ่แล้วมักเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียหลายๆชนิด ไม่ว่าจะมาจากเชื้อแบคทีเรียในช่องคลอดที่เกิดการติดเชื้อเข้าสู่ภายในมดลูก (Ascending infection) ในผู้ที่ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว ซึ่งเป็นช่องทางที่พบได้บ่อยที่สุด หรืออาจเกิดจากการติดเชื้อในกระแสเลือดเข้าไปในโพรงมดลูกซึ่งเกิดขึ้นได้น้อยกว่า มีการศึกษาพบว่าหญิงตั้งครรภ์มีภาวะ Intra-amniotic infection ถึงร้อยละ 3.9 ของหญิงตั้งครรภ์ทั้งหมด และพบมากที่สุดในการติดเชื้อระหว่างการตั้งครรภ์(1) โดยเชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือเชื้อ Ureaplasma urealyticum และ Mycoplasma hominis โดยเชื้อแบคทีเรีย Gardnerella vaginalis และ group B Streptococcus สามารถพบได้เช่นกัน(2)

Terminology and definitions(3)

ในปีค.ศ. 2015 National Institute of Child Health and Human Development ร่วมกับ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), the American Academy of Pediatrics, Society for Maternal-Fetal Medicine ได้ร่วมกันออกคำแนะนำใหม่ โดยแนะนำให้เปลี่ยนการเรียกชื่อ Clinical chorioamnionitis เป็น “Intrauterine inflammation or infection of both” หรือ “Tripple I” เนื่องจากคำว่า “Chorioamnionitis” นั้นจะสื่อไปถึงการติดเชื้อเพียงอย่างเดียว โดยที่การวินิจฉัยและการตัดสินใจให้ยาปฏิชีวนะนั้นขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกเป็นหลักโดยที่ยังทราบได้แน่ชัดถึงการติดเชื้อภายในมดลูก การใช้คำว่า “Intrauterine inflammation or infection of both” นั้นสามารถสื่อความหมายได้ชัดเจนกว่า โดยได้แบ่งแยกย่อยออกเป็น Isolated maternal fever, Suspected triple I หรือ Presumptive diagnosis of intra-uterine infection, confirmed triple I หรือ confirmed diagnosis of intra-uterine infection ซึ่งมีเกณฑ์การวินิจฉัยดังนี้

  1. Isolated maternal fever หมายถึงมีไข้อุณหภูมิมากกว่าหรือเท่ากับ 39 องศาเซลเซียสหรือมากกว่าในการวัด1 ครั้ง หรือ มีไข้อุณหภูมิ 38.0 ถึง 38.9 องศาเซลเซียสในการวัด 2 ครั้ง ห่างกัน 30 นาที
  2. Suspected triple I หมายถึง มีไข้ดังที่กล่าวมาข้างต้นโดยไม่สามารถระบุสาเหตุอื่นๆได้ ร่วมกับ 1 ใน 3 ข้อดังนี้
  • Maternal leukocytosis โดยมีจำนวนเม็ดเลือดขาวมากกว่า 15,000/mm3
  • Purulent cervical discharge
  • Fetal tachycardia โดยมี baseline fetal heart rate มากกว่า 160 ครั้งต่อนาที
  1. Confirm triple I เพิ่มเติมจากเกณฑ์ข้างต้น โดยการตรวจพบเชื้อแบคทีเรียในน้ำคร่ำไม่ว่าจะจากการตรวจ Gram stain หรือเพราะเชื้อ หรือผลทางพยาธิวิทยาพบการอักเสบติดชื้อที่บริเวณรก ถุงน้ำคร่ำ หรือบริเวณสายสะดือ

ซึ่งเกณฑ์การวินิจฉัยจะแตกต่างจากเกณฑ์การวินิจฉัย Clinical chorioamnionitis เดิมดังนี้(4) ได้แก่

มีไข้อุณหภูมิ 37.8 องศาเซลเซียสขึ้นไป ร่วมกับ 2 ใน 5 ข้อดังต่อไปนี้

  • Maternal tachycardia โดยมีอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
  • Fetal tachycardia โดยมี baseline fetal heart rate มากกว่า 160 ครั้งต่อนาที
  • Uterine tenderness
  • Purulent or foul-smell amniotic fluid or discharge
  • Maternal leukocytosis โดยมีจำนวนเม็ดเลือดขาวมากกว่า 15,000/mm3

มีการศึกษาแบบ Retrospective เปรียบเทียบระหว่างการใช้เกณฑ์การวินิจฉับแบบเดิมและแบบใหม่ในการรักษา พบว่าอัตราการติดเชื้อหลังคลอดไม่ได้แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ(5)

Risk factor(6)

เนื่องจากสาเหตุที่ทำให้เกิดการติดเชื้อได้มากที่สุดคือการเกิด Ascending infection ร่วมกับถุงน้ำคร่ำแตกเป็นเวลานาน รวมถึงการดำเนินคลอดเป็นไปด้วยเวลานาน ดังนั้นปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้เกิด Intra-amniotic infection ได้แก่จำนวนครั้งของการตรวจภายในโดยเฉพาะในผู้ที่ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว, การใช้ Internal uterine fetal monitor, มีภาวะ Meconium-stained amniotic fluid, หรือมีการติดเชื้อภายในช่องคลอดอื่นๆเช่น Group B streptococcus infection หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ

มีการศึกษาแบบ Retrospective ถึงจำนวนครั้งของการตรวจภายในในช่วงระยะคลอดของผู้ที่ตั้งครรภ์มากกว่า 37 สัปดาห์ พบว่าการตรวจภายในตั้งแต่ 5 ครั้งขึ้นไป สัมพันธ์กับการมีไข้ในช่วงระยะคลอดอย่างมีนัยสำคัญ(7)

Maternal morbidity(8)

ภาวะ Intra-amniotic infection สามารถส่งผลกระทบต่อการดำเนินคลอดได้ เช่นเพิ่มอัตราการผ่าตัดทำคลอด การตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่แข็งตัว รวมถึงเพิ่มอัตราการติดเชื้อหลังคลอดได้โดยเฉพาะการผ่าตัดทำคลอด ไม่ว่าจะแผลผ่าตัดติดเชื้อหรือติดเชื้อภายในมดลูกหลังคลอด อาจจะเกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดได้

Neonatal morbidity

ภาวะ Intra-amniotic infection สามารถส่งผลกระทบต่อทารกได้มากขึ้น 2 ถึง 3.5 เท่าของภาวะปกติ(9) รวมถึงส่งผลกระทบได้หลายประการ เช่น เพิ่มโอกาสในการเกิด Early-onset neonatal sepsis, Neonatal pneumonia หรือเพิ่มอัตราการเสียชีวิตได้ รวมถึงส่งผลกระทบในระยะยาวต่อทารกได้ เช่นภาวะ Bronchopulmonary dysplasia หรือภาวะ Cerebral palsy

Management of isolated maternal fever

ในปีค.ศ.2017 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ได้ออกคำแนะนำใหม่อีกครั้ง โดยเปลี่ยนแปลงเกณฑ์การวินิจฉัยถ้าหากมีไข้มากกว่าหรือเท่ากับ 39.0 องศาเซลเซียส โดยไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ให้ถือปฏิบัติตามแนวทางของ Suspected triple I เนื่องจากไข้ที่สูงมากกว่า 39 องศาเซลเซียสนั้น มีความเป็นได้ได้ที่จะเกิดจากการติดเชื้อมากกว่า รวมถึงอาจทำให้การรักษา Confirmed Intra-amniotic infection ได้ครอบคลุมมากขึ้น(10)

ตารางแสดงการเปรียบเทียบเกณฑ์การวินิจฉัยระหว่าง American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) และ National Institutes of Health (NIH) (11) Table Description automatically generated with medium confidence

ที่มา Jones C, Titus H, Belongilot CG, Soviravong S, Stansfield BK. Evaluating definitions for maternal fever as diagnostic criteria for intraamniotic infection in low-risk pregnancies. Birth. 2021;48(3):389-96.

สาเหตุหลักๆของไข้ระหว่างการคลอดนั้น เกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุทั้งจากการติดเชื้อ และไม่ใช่จากการติดเชื้อ หากพบหญิงตั้งครรภ์มีไข้ ควรได้รับการซักประวัติและตรวจร่างการเพิ่มเติม รวมถึงหาสาเหตุของไข้ โดยถ้ามีปัจจัยเสี่ยงและเข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัยของ Intra-amniotic infection สามารถรักษาตามแนวทางที่จะกล่าวถึงต่อไป ถ้าพบสาเหตุอื่นๆของไข้เช่น การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ หรืออื่นๆ สามารถรักษาตามสาเหตุได้เลย สำหรับสาเหตุอื่นๆของการเกิดไข้ในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้มีสาเหตุจากการติดเชื้อ อาจเกิดจากการใช้ Epidural anesthesia ได้ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการศึกษาที่มากพอถึงแนวทางการรักษาและการให้ยาในภาวะ Isolated maternal fever ที่ไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน แต่เนื่องจากอาการไข้นั้นเป็นอาการนำที่สำคัญของ Intra-amniotic infection ซึ่งไม่สามารถแยกจากไข้ที่เกิดจากการใช้ Epidural anesthesia ได้ ร่วมกับมีการศึกษาถึงภาวะการมีไข้ระหว่างตั้งครรภ์กับผลเสียที่อาจเกิดขึ้นกับทารก(12) การให้ยาปฏิชีวนะในภาวะ Isolated maternal fever ที่ไม่สามารถหาสาเหตุได้อาจให้ประโยชน์มากกว่า หรือในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีหลักฐานถึงการติดเชื้อ Group B streptococcus infection สามารถให้ยาปฏิชีวนะตามแนวทางได้(13)

Management of Suspected or confirmed triple I

Laboratory testing

ควรส่งตรวจ CBC ในทุกผู้ป่วยที่สงสัยภาวะ Intra-amniotic infection ทุกราย รวมถึงส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆเพื่อหาสาเหตุของการติดเชื้ออื่นๆที่อาจเป็นสาเหตุของไข้ได้

Amniotic fluid testing

การตรวจเพราะเชื้อจากน้ำคร่ำหรือการตรวจทางพยาธิวิทยาของรกเป็น gold standard ในการวินิจฉัยภาวะ Intra-amniotic infection แต่ส่วนใหญ่แล้วมักจะดำเนินการหลังจากคลอดทารกแล้ว และใช้เวลานานในการออกผลตรวจ เนื่องจากการรักษาภาวะ Suspected triple I หรือ Confirmed triple I มีแนวทางการรักษาที่เหมือนกัน โดยส่วนใหญ่แล้ว การตัดสินใจรักษาขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกและปัจจัยเสี่ยงต่างๆดังที่กล่าวมาทั้งหมด

การตรวจวิเคราะห์น้ำคร่ำอาจทำได้โดยการเจาะน้ำคร่ำทางหน้าท้อง (Transabdominal amniocentesis) ซึ่งไม่ได้รับความนิยมในปัจจุบันเนื่องจากหัตถการมีความเสี่ยงสูง การตรวจวิธีนี้ อาจใช้ในกรณีผู้ป่วยเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Preterm labor) หรือภาวะน้ำเดินในผู้ป่วยเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด (PPROM) เพื่อแยกภาวะ Intra-amniotic infection และภาวะการณ์ติดเชื้ออื่นๆ(14) มีการศึกษาพบว่า การใช้เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ Suspected triple I ในผู้ป่วย Preterm labor หรือ PPROM อาจไม่แม่นยำมากพอในการตัดสินใจรักษาภาวะ Intra-amniotic infection(15)

Intrapartum antibiotic Management

การให้ยาปฏิชีวนะเป็นสิ่งสำคัญในการรักษาภาวะ Intra-amniotic infection ควรเริ่มให้เลยเมื่ออาการเข้าได้กับ suspected triple I การให้ยาปฏิชีวนะสามารถลดอุบัติการณ์ของการติดเชื้อหรือความเสี่ยงอื่นๆของการตั้งครรภ์รวมถึงลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล รวมถึงลดอัตราการติดเชื้อของทารกหลังคลอด, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ได้มีคำแนะนำเกี่ยวกับการให้ยาปฏิชีวนะในระยะคลอดดังนี้(10)

Primary regimen
Recommended antibiotics ขนาดยา
  • Ampicillin

และ

  • Gentamycin
  • 2 mg IV every 6 hours
  • 2 mg/kg IV load followed by 1.5 mg/kg every 8 hours หรือ 5 mg/kg IV every 24 hours
กรณีแพ้ยากลุ่ม penicillin เล็กน้อย ขนาดยา
  • Cefazolin
    และ
  • Gentamycin
  • 2 g IV every 8 hours
  • 2 mg/kg IV load followed by 1.5 mg/kg every 8 hours หรือ 5 mg/kg IV every 24 hours
กรณีแพ้ยากลุ่ม penicillin รุนแรง ขนาดยา
  • Clindamycin
    หรือ
  • Vancomycin
    และ
  • Gentamycin
  • 900 mg IV every 8 hours
  • 1 g IV every 12 hours
  • 2 mg/kg IV load followed by 1.5 mg/kg every 8 hours หรือ 5 mg/kg IV every 24 hours
Alternative regimen
  • Ampicillin–sulbactam
  • Piperacillin–tazobactam
  • Cefotetan
  • Cefoxitin
  • Ertapenem
  • 3 g IV every 6 hrs
  • 3.375 g IV every 6 hrs or 4.5 g IV every 8 hrs
  • 2 g IV every 12 hrs
  • 2 g IV every 8 hrs
  • 1 g IV every 24 hrs

ดัดแปลงจาก Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017;130(2):e95-e101.

จะเห็นได้ว่าคำแนะนำจาก ACOG สามารถให้ยา Gentamycin ได้ทั้ง 2 แบบ ทั้งวันละ 1 ครั้ง และวันละ 3 ครั้ง มีการศึกษาระหว่างการให้ยาปฏิชีวนะ Ampicillin ควบคู่กับ Gentamycin วันละ 3 ครั้งเปรียบเทียบกับการให้ยา Ampicillin ควบคู่กับ Gentamycin วันละ 1 ครั้ง พบว่า ไม่มีความแตกต่างกันในแง่ของการติดเชื้อของมดลูกหลังคลอด (Postpartum endometritis) และการติดเชื้อในทารกหลังคลอด(Neonatal sepsis)(16, 17) ดังนั้นการให้ยา Gentamycin วันละ 1 ครั้ง จึงมีประสิทธิภาพมากกว่าในแง่ของการบริหารจัดการการให้ยา

สำหรับผู้ที่กำลังจะได้รับการผ่าตัดทำคลอด ได้มีการศึกษาถึงการให้ยา Metronidazole 500 mg IV every 8 hrs หรือ Clindamycin 900 mg iv every 8 hrs เสริมจากการให้ยา Ampicillin และ Gentamycin สามารถลดอัตราการติดเชื้อหลังผ่าตัดได้(18) แต่ยังไม่มีแนวทางที่ชัดเจน ซึ่งแตกต่างจากคำแนะนำจาก ACOG ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป

Postpartum antibiotic Management

ยังไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจนถึงการให้ยาปฏิชีวนะหลังคลอด มีการศึกษาถึงการให้ยา Ampicillin และ Gentamycin เปรียบเทียบกับ Placebo ในช่วงหลังคลอดของผู้ที่คลอดทางช่องคลอด พบว่าอัตราการมีไข้หลังคลอด และอัตราการติดเชื้อหลังคลอดไม่ได้แตกต่างกัน(19) รวมถึงได้มีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการให้ยาปฏิชีวนะหลังคลอดในผู้ที่คลอดทางช่องคลอดต่อเนื่องจนไม่มีไข้ครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอดเปรียบเทียบกับให้เพียง 1 ครั้งหลังคลอดพบว่าผลการรักษาไม่แตกต่างกัน(20)

สำหรับการผ่าตัดทำคลอดนั้น ได้มีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการให้ยาปฏิชีวนะต่อหลังคลอดจนไม่มีไข้ครบ 24 ชั่วโมง เปรียบเทียบกับไม่ให้ยาปฏิชีวนะใดๆ(21) และมีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการให้ยาปฏิชีวนะหลังผ่าตัดทำคลอดเพียง 1 ครั้งเปรียบเทียบกับไม่ให้ยาปฏิชีวนะใดๆ(22) พบว่าทั้งสองการศึกษาพบว่าอัตราการเกิดการติดเชื้อหลังคลอดหรือแผลผ่าตัดติดเชื้อไม่ได้แตกต่างกันระหว่างให้หรือไม่ให้ยาปฏิชีวนะ

จะเห็นได้ว่ามีการศึกษาค่อนข้างหลากหลาย แต่ยังไม่มีแนวทางที่ชัดเจนถึงการให้ยาปฏิชีวนะหลังคลอดทั้งขนาดยาและระยะเวลาการให้ยา แต่จากการศึกษาต่างๆ แสดงให้เห็นว่าการให้ยาปฏิชีวนะหลังคลอดไม่มีความจำเป็นทั้งการคลอดทางช่องคลอดและการผ่าตัดทำคลอดถ้าไม่มีอาการหรือความเสี่ยง ในทางเวชปฏิบัติจริงๆแล้ว มีการให้ยาปฏิชีวนะหลังคลอดที่หลากหลาย แพทย์หลายๆท่านให้ยาปฏิชีวนะหลังคลอดต่อเนื่องไปจนไม่มีไข้ครบ 24 ชั่วโมง

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ได้มีคำแนะนำถึงการให้ยาปฏิชีวนะหลังคลอด โดยไม่ควรให้ยาปฏิชีวนะต่อหลังจากคลอด โดยแนวทางของการคลอดทางช่องคลอดและการผ่าตัดทำคลอดจะแตกต่างกันเล็กน้อยดังนี้

  • หลังการคลอดทางช่องคลอด (Post vaginal delivery) ไม่จำเป็นต้องในยาปฏิชีวนะหลังคลอด
  • หลังการผ่าตัดทำคลอด (Post cesarean deliver) ให้ยาปฏิชีวนะหลังคลอด 1 ครั้ง ร่วมกับเพิ่มยา Clindamycin 900 mg IV หรือ Metronidazole 500 mg IV อย่างน้อย 1 ครั้ง

อย่างไรก็ตาม อาจพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะต่อเนื่องหลังคลอดได้ตามความเหมาะสมในกรณีที่ปัจจัยเสี่ยงเช่น ยังคงมีไข้หลังคลอด หรือมีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด(10)

Labor and delivery(4)

การให้ยาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียวไม่สามารถรักษาภาวะ Intra-amniotic infection ให้หายขาดได้ Definite treatment ในผู้ป่วย Intra-amniotic infection ไม่ว่าจะกรณี Suspected triple I หรือ confirmed triple I คือนำต้นเหตุของการติดเชื้อออกไปก็คือการให้คลอด ดังนั้น เมื่อวินิจฉัยภาวะ Intra-amniotic infection หลังจากการให้ยาปฏิชีวนะจึงควรได้รับการชักนำคลอดหรือการเร่งคลอดไม่ว่าอายุครรภ์เท่าใดก็ตาม

Route of delivery

แนะนำให้คลอดทางช่องคลอดมากกว่าการผ่าตัดคลอด การผ่าตัดคลอดนั้นควรทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์เท่านั้น ไม่แนะนำให้ผ่าตัดคลอดเพื่อลดระยะเวลาของการคลอด มีการศึกษาแบบ Retrospective ถึงผลของภาวะ Chorioamnionitis หรือ Intra-amniotic infection ต่อภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์เปรียบเทียบระหว่างการคลอดทางช่องคลอดและการผ่าตัดคลอด พบว่าการผ่าตัดคลอดส่งผลต่อภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์มากกว่าการคลอดทางช่องคลอด ไม่ว่าจะเป็นอัตราการให้เลือดหลังคลอด(Postpartum transfusion), การติดเชื้อหลังคลอด(Postpartum endometritis) หรือ แผลติดเชื้อ ที่มากกว่าการคลอดทางช่องคลอดอย่างมีนัยสำคัญ รวมถึงระยะเวลาของการคลอดที่ยาวนานมากขึ้น ไม่ส่งผลกระทบต่อภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์แต่อย่างใด(23) ดังนั้นยังไม่มีคำแนะนำให้คลอดทันทีที่วินิจฉัย Intra-amniotic infection ซึ่งอาจจะนำไปสู่การผ่าตัดคลอดที่ไม่จำเป็นซึ่งทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งระหว่างผ่าตัดคลอดและหลังคลอดได้มากกว่า

Antipyretics

ภาวการณ์มีไข้ระหว่างการคลอดนั้น (Intrapartum fever) จะส่งผลต่ออัตราการเต้นของหัวใจของทารกทำให้อัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้น (Fetal tachycardia) รวมถึงอาจส่งผลต่อ Fetal acidosis และ neonatal encephalopathy ได้(24) โดยยาลดไข้ Acetaminophen หรือ Paracetamol ที่มีการใช้อย่างกว้างขวางสามารถลดไข้ในระยะคลอดได้อย่างมีประสิทธิภาพ รวมถึงสามารถลดอัตราการเต้นของหัวใจสู่ภาวะปกติในขณะที่ไข้ลดลงได้ แต่อย่างไรก็ตามการให้ยา Acetaminophen ในระหว่างการคลอดนั้นยังไม่สามารถลดลดภาวะแทรกซ้อนทั้งมารดาและทารกได้อย่างชัดเจน(25) แต่การให้ยาลดไข้ระหว่างการคลอดนั้น สามารถลดอัตราการเต้นของหัวใจทารกได้ รวมถึงลดอัตราการผ่าตัดคลอดจากภาวะ Fetal non-reassuring ได้

Use of antenatal corticosteroid

การให้ antenatal corticosteroid หรือ Dexamethasone นั้น มีการใช้อย่างกว้างขวางเพื่อกระตุ้นการเจริญของปอดของทารกในครรภ์สำหรับการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดที่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ถึง 33+6 สัปดาห์ รวมถึงพิจารณาให้ได้ในการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดที่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์ถึง 36+6 สัปดาห์ ที่มีโอกาสคลอดภายใน 7 วันและยังไม่เคยได้รับยามาก่อน แต่การให้ Corticosteroid นั้น อาจส่งผล Immunosuppressive ได้ อาจทำให้การติดเชื้อที่มีอยู่เดิม หรือการติดเชื้อที่ซ่อนอยู่นั้น มีความรุนแรงมากขึ้นได้ รวมถึงเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในทารกหลังคลอด การให้ Corticosteroid ในผู้ป่วย Intra-amniotic infection นั้นอาจต้องพิจารณาถึงประโยชน์ที่จะได้รับและความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น มีการศึกษาแบบ Meta-analysis หลายๆการศึกษาถึงผลของการให้ Corticosteroid ในอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ต่อภาวะแทรกซ้อนของทารกหลังคลอด พบว่าการให้ Corticosteroid ตั้งแต่ 1 ครั้งขึ้นไปสามารถลดอัตราการเกิด neonatal sepsis, respiratory distress และ intraventricular hemorrhage ได้อย่างมีนัยสำคัญ(26, 27) แต่ยังไม่มีการศึกษามากพอถึงผลของ Corticosteroid ต่อภาวะแทรกซ้อนของมารดา จากคำแนะนำของ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) แนะนำให้ Corticosteroid ในอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ถึง 33+6 สัปดาห์ แต่ไม่มีข้อบ่งชี้ในการให้ Corticosteroid ในช่วงอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ขึ้นไปที่สงสัยภาวะ Intra-amniotic infection(28) จากคำแนะนำและการศึกษาต่างๆ โดยสรุปแล้วควรให้ Antenatal corticosteroid อย่างน้อย 1 ครั้งในผู้ป่วย Intra-amniotic infection ที่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ถึง 33+6 สัปดาห์ แต่การคลอดจำเป็นต้องดำเนินต่อไป ไม่ควรยับยั้งการคลอดเพื่อรอให้ยาครบทั้งหมด

Prevention(29)

เนื่องจากการเกิด Intra-amniotic infection นั้น มีปัจจัยเสี่ยงหลายๆอย่างดังที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้น อย่างเช่น หากถุงน้ำคร่ำแตก (Rupture of membrane) ในครรภ์ครบกำหนด ควรได้รับการเร่งคลอดเพื่อลดระยะเวลาการคลอด ลดจำนวนครั้งในการตรวจภายใน โดยเฉพาะในภาวะน้ำเดินในครรภ์ก่อนกำหนด (PPROM) อาจพิจารณาตรวจภายในด้วย Speculum แทนการใช้นิ้วมือ รวมถึงการใช้ Intra-uterine fetal monitor ควรพิจารณาถึงข้อบ่งชี้ให้รอบคอบ เนื่องจากเพิ่มโอกาสให้เกิดการติดเชื้อได้ง่ายขึ้น นอกจากการลดปัจจัยเสี่ยงต่างๆแล้ว การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องการการติดเชื้อตามข้อบ่งชี้ต่างๆ เช่น ยืดอายุครรภ์ (Prolong latency period) ในภาวะน้ำเดินในครรภ์ก่อนกำหนด (PPROM) หรือเพื่อป้องกันการติดเชื้อ Group B Streptococcus(GBS) เช่น ผลเพาะเชื้อจากช่องคลอดพบเชื้อ GBS, ทารกครรภ์ก่อนหน้ามีภาวะ GBS infection, ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด, ถุงน้ำคร่ำแตกเป็นเวลานานเกิน 18 ชั่วโมง สามารถลดโอกาสในการเกิด Intra-amniotic infection ได้เช่นกัน(13)

Conclusion

โดยสรุปแล้ว ภาวะ Intra-amniotic infection นั้นเป็นการติดเชื้อที่พบได้บ่อยในการตั้งครรภ์ โดยเกิดขึ้นได้บ่อยในภาวะถุงน้ำคร่ำแตกเป็นเวลานาน รวมถึงการทำหัตถการต่างๆทางช่องคลอด การตรวจภายในที่บ่อยครั้งล้วนเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด Intra-amniotic infection ได้มากขึ้น ซึ่งรักษาโดยการให้ยาปฏิชีวนะและการคลอด การวินิจฉัยส่วนใหญ่จะวินิจฉัยตามอาการทางคลินิกร่วมกับผลตรวจเลือดเบื้องต้นเป็นหลัก ถึงแม้ว่าการตรวจเพาะเชื้อจากน้ำคร่ำจะเป็น Gold standard แต่ไม่นิยมในทางปฏิบัติ การรักษาและการป้องกันการเกิดภาวะ Intra-amniotic infection ดังที่กล่าวไปข้างต้นควรปฏิบัติอย่างเหมาะสมเพื่อลดความเสี่ยงต่างๆทั้งต่อหญิงตั้งครรภ์และทารกหลังคลอด เช่น การติดเชื้อหลังคลอด การติดเชื้อในทารกแรกคลอด

เอกสารอ้างอิง

1. Woodd SL, Montoya A, Barreix M, Pi L, Calvert C, Rehman AM, et al. Incidence of maternal peripartum infection: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2019;16(12):e1002984.

2. Romero R, Miranda J, Kusanovic JP, Chaiworapongsa T, Chaemsaithong P, Martinez A, et al. Clinical chorioamnionitis at term I: microbiology of the amniotic cavity using cultivation and molecular techniques. J Perinat Med. 2015;43(1):19-36.

3. Higgins RD, Saade G, Polin RA, Grobman WA, Buhimschi IA, Watterberg K, et al. Evaluation and Management of Women and Newborns With a Maternal Diagnosis of Chorioamnionitis: Summary of a Workshop. Obstet Gynecol. 2016;127(3):426-36.

4. Conde-Agudelo A, Romero R, Jung EJ, Garcia Sánchez Á J. Management of clinical chorioamnionitis: an evidence-based approach. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(6):848-69.

5. Smith MM, Daifotis HA, DeNoble AE, Dotters-Katz SK. Using the new definition of intraamniotic infection – is there morbidity among the women left out? J Matern Fetal Neonatal Med. 2021;34(24):4148-52.

6. Soper DE, Mayhall CG, Dalton HP. Risk factors for intraamniotic infection: a prospective epidemiologic study. Am J Obstet Gynecol. 1989;161(3):562-6; discussion 6-8.

7. Gluck O, Mizrachi Y, Ganer Herman H, Bar J, Kovo M, Weiner E. The correlation between the number of vaginal examinations during active labor and febrile morbidity, a retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20(1):246.

8. Rouse DJ, Landon M, Leveno KJ, Leindecker S, Varner MW, Caritis SN, et al. The Maternal-Fetal Medicine Units cesarean registry: chorioamnionitis at term and its duration-relationship to outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2004;191(1):211-6.

9. Venkatesh KK, Jackson W, Hughes BL, Laughon MM, Thorp JM, Stamilio DM. Association of chorioamnionitis and its duration with neonatal morbidity and mortality. J Perinatol. 2019;39(5):673-82.

10. Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017;130(2):e95-e101.

11. Jones C, Titus H, Belongilot CG, Soviravong S, Stansfield BK. Evaluating definitions for maternal fever as diagnostic criteria for intraamniotic infection in low-risk pregnancies. Birth. 2021;48(3):389-96.

12. Greenwell EA, Wyshak G, Ringer SA, Johnson LC, Rivkin MJ, Lieberman E. Intrapartum temperature elevation, epidural use, and adverse outcome in term infants. Pediatrics. 2012;129(2):e447-54.

13. Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797. Obstet Gynecol. 2020;135(2):e51-e72.

14. Tita AT, Andrews WW. Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis. Clin Perinatol. 2010;37(2):339-54.

15. Maki Y, Furukawa S, Nakayama T, Oohashi M, Shiiba N, Furuta K, et al. Clinical chorioamnionitis criteria are not sufficient for predicting intra-amniotic infection. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022;35(1):52-7.

16. Chapman E, Reveiz L, Illanes E, Bonfill Cosp X. Antibiotic regimens for management of intra-amniotic infection. Cochrane Database Syst Rev. 2014(12):Cd010976.

17. Lyell DJ, Pullen K, Fuh K, Zamah AM, Caughey AB, Benitz W, et al. Daily compared with 8-hour gentamicin for the treatment of intrapartum chorioamnionitis: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010;115(2 Pt 1):344-9.

18. Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Speer L. Antibiotic regimens for postpartum endometritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(2):Cd001067.

19. Berry C, Hansen KA, McCaul JF. Abbreviated Antibiotic Therapy for Clinical Chorioamnionitis: A Randomized Trial. Journal of Maternal-Fetal Medicine. 1994;3(5):216-8.

20. Goldberg A, Malik M. Post-partum Management of Chorioamnionitis: Efficacy of Continuation of Antibiotics After Delivery [13OP]. Obstetrics & Gynecology. 2017;129(5).

21. Turnquest MA, How HY, Cook CR, O’Rourke TP, Cureton AC, Spinnato JA, et al. Chorioamnionitis: is continuation of antibiotic therapy necessary after cesarean section? Am J Obstet Gynecol. 1998;179(5):1261-6.

22. Shanks AL, Mehra S, Gross G, Colvin R, Harper LM, Tuuli MG. Treatment Utility of Postpartum Antibiotics in Chorioamnionitis Study. Am J Perinatol. 2016;33(8):732-7.

23. Venkatesh KK, Glover AV, Vladutiu CJ, Stamilio DM. Association of chorioamnionitis and its duration with adverse maternal outcomes by mode of delivery: a cohort study. Bjog. 2019;126(6):719-27.

24. Impey LW, Greenwood CE, Black RS, Yeh PS, Sheil O, Doyle P. The relationship between intrapartum maternal fever and neonatal acidosis as risk factors for neonatal encephalopathy. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(1):49.e1-6.

25. Burgess APH, Katz JE, Moretti M, Lakhi N. Risk Factors for Intrapartum Fever in Term Gestations and Associated Maternal and Neonatal Sequelae. Gynecol Obstet Invest. 2017;82(5):508-16.

26. Ryu YH, Oh S, Sohn J, Lee J. The Associations between Antenatal Corticosteroids and In-Hospital Outcomes of Preterm Singleton Appropriate for Gestational Age Neonates according to the Presence of Maternal Histologic Chorioamnionitis. Neonatology. 2019;116(4):369-75.

27. Been JV, Degraeuwe PL, Kramer BW, Zimmermann LJ. Antenatal steroids and neonatal outcome after chorioamnionitis: a meta-analysis. Bjog. 2011;118(2):113-22.

28. Committee Opinion No. 713: Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation. Obstet Gynecol. 2017;130(2):e102-e9.

29. Hastings-Tolsma M, Bernard R, Brody MG, Hensley J, Koschoreck K, Patterson E. Chorioamnionitis: prevention and management. MCN Am J Matern Child Nurs. 2013;38(4):206-12; quiz 13-4.

 

Read More
Induded Ab1

Induced abortion

Induced abortion

 

นพ.เลอเกียรติ คำประดิษฐ์
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.ภูดิศ เจต๊ะวรรณ


คำจำกัดความ

Induced abortion คือ การยุติการตั้งครรภ์ โดยการใช้ยา หรือหัตถการใด ๆ ชักนำให้เกิดกระบวนการแท้ง ก่อนที่ทารกในครรภ์จะมีชีวิต(1)

Classification(1)

  • Therapeutic abortion การยุติการตั้งครรภ์ด้วยเหตุผลทางการแพทย์ รวมไปถึงการตั้งครรภ์ จากการถูกข่มขืน หรือมีเพศสัมพันธ์ในเคือญาติ สาเหตุของการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ที่พบบ่อยที่สุดคือ ความผิดปกติของทารกในครรภ์ ไม่ว่าจะเป็นความผิดปกติทางร่างกาย หรือ สติปัญญาก็ตาม
  • Elective abortion การเลือกยุติการตั้งครรภ์ เนื่องจากความต้องการของมารดา โดยไม่มีเหตุผลทางการแพทย์ ซึ่งเป็นการยุติการตั้งครรภ์ที่พบบ่อยที่สุดในปัจจุบัน

กฏหมายและการทำแท้ง

ปัจจุบัน อัตตราการทำแท้งทั้งในประเทศที่มีการทำแท้งอย่างเสรี และในประเทศที่มีกฏหมายทำแท้งที่เข้มงวด มีความใกล้เคียงกัน อยู่ที่ 34–37 ต่อ 1000 ต่อปี แต่ความปลอดภัยในการแท้งแตกต่างกัน กล่าวคือ ในประเทศที่การทำแท้งถูกกฏหมาย ความปลอดภัยการทำแท้งอยู่ที่ 90% ในประเทศที่การทำแท้งผิดกฏหมายการทำแท้งที่ปลอดภัยมีเพียง 25% เท่านั้น ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลก(WHO) พบว่า 8%ของการเสียชีวิตในหญิงตั้งครรภ์ทั่วโลก คือภาวะแทรกซ้อนจากการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยเกือบทั้งหมดเกิดในประเทศที่กำลังพัฒนา

กฏหมายเกี่ยวกับการทำแท้งมีความแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศทั่วโลก โดยส่วนมากแล้วในทุก ๆ ประเทศ การทำแท้งสามารถทำได้อย่างถูกกฏหมาย ในบางกรณีที่กำหนดไว้เท่านั้น เช่น เหตุผลเศรษฐกิจและสังคม ความเสี่ยงต่อมารดา ทั้งทางร่างกายและจิตใจ รวมไปถึงความผิดปกติของทารกในครรภ์ (2)

Induded Ab1

รูปที่ 1 แสดงเงื่อนไขในการอนุญาตยุติการตั้งครรภ์ ในแต่ละประเทศ
ที่มา : https://www.cfr.org/article/abortion-law-global-comparisons

กฏหมายการทำแท้งในประเทศไทย

ตามประมวลกฏหมายอาญา พ.ศ. 2562

มาตรา 301 หญิงใดทำให้ตนเองแท้งลูก หรือยอมให้ผู้อื่นทำให้ตนแท้งลูก ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสามปี หรือปรับไม่เกินหกหมื่นบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

มาตรา 302 ผู้ใดทำให้หญิงแท้งลูกโดยหญิงนั้นยินยอม ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินห้าปี หรือปรับไม่เกินหนึ่งแสนบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

ถ้าการกระทำนั้นเป็นเหตุให้หญิงรับอันตรายสาหัสอย่างอื่นด้วย ผู้กระทำต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินเจ็ดปี หรือปรับไม่เกินหนึ่งแสนสี่หมื่นบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

ถ้าการกระทำนั้นเป็นเหตุให้หญิงถึงแก่ความตาย ผู้กระทำต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสิบปี และปรับไม่เกินสองแสนบาท

มาตรา 303 ผู้ใดทำให้หญิงแท้งลูกโดยหญิงนั้นไม่ยินยอม ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินเจ็ดปี หรือปรับไม่เกินหนึ่งแสนสี่หมื่นบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

ถ้าการกระทำนั้นเป็นเหตุให้หญิงรับอันตรายสาหัสอย่างอื่นด้วย ผู้กระทำต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่หนึ่งปีถึงสิบปี และปรับตั้งแต่สองหมื่นบาทถึงสองแสนบาท

ถ้าการกระทำนั้นเป็นเหตุให้หญิงถึงแก่ความตาย ผู้กระทำต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่ห้าปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่หนึ่งแสนบาทถึงสี่แสน

มาตรา 304 ผู้ใดเพียงแต่พยายามกระทำความผิดตามมาตรา 301 หรือมาตรา 302 วรรคแรก ผู้นั้นไม่ต้องรับโทษ

มาตรา 305 ถ้าการกระทำความผิดดังกล่าวในมาตรา 301 และมาตรา 302 นั้น เป็นการกระทำของนายแพทย์ และ

(1) จำเป็นต้องกระทำเนื่องจากสุขภาพของหญิงนั้น หรือ

(2) หญิงมีครรภ์เนื่องจากการกระทำความผิดอาญา ตามที่บัญญัติไว้ในมาตรา 276 , 277, 282, 283 หรือ 284

ผู้กระทำไม่มีความผิด

ข้อบังคับแพทยสภา ว่าด้วย หลักเกณฑ์การปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ ตามมาตรา 305 แห่งประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ. 2548 อาศัย อํานาจตามความในมาตรา 21 (3) (ฎ) และด้วยความเห็นชอบของสภานายกพิเศษตาม มาตรา 25 แห่งพระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2525 อันเป็นพระราชบัญญัติที่มีบทบัญญัติบาง ประการเกี่ยวกับการจํากัดสิทธิและ เสรีภาพของบุคคล ซึ่งมาตรา 29 ประกอบกับมาตรา 50 ของ รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย บัญญัติให้กระทําได้โดยอาศัยอํานาจตามบทบัญญัติแห่งกฎหมาย คณะกรรมการแพทยสภาออกข้อบังคับ ดังต่อไปนี้

ข้อ 1 ข้อบังคับนี้เรียกว่า “ข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยหลักเกณฑ์การปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้ง ครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 แห่งประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ. 2548

ข้อ 2 ข้อบังคับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ3 การยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา305แห่งประมวลกฎหมายอาญานั้นจะกระทําได้เมื่อหญิงตั้งครรภ์นั้นยินยอม

ข้อ 4 แพทย์ผู้กระทําการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามข้อบังคับนี้ต้องเป็นผู้ประกอบวิชาชีพ เวชกรรมตามกฎหมาย

ข้อ 5 การยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 (1) แห่งประมวลกฎหมายอาญา ให้เป็นไป ตามเงื่อนไขดังนี้ (1) เป็นกรณีที่จําเป็นต้องกระทําเนื่องจากปัญหาสุขภาพทางกายของหญิงตั้งครรภ์ หรือ (2) เป็นกรณีที่จําเป็นต้องกระทําเนื่องจากปัญหาสุขภาพทางจิตของหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งจะต้องได้รับการ รับรอง หรือเห็นชอบจากผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่มิใช่ผู้กระทําการยุติการตั้งครรภ์ อย่างน้อยหนึ่ง คน ในกรณีที่หญิงนั้นมีความเครียดอย่างรุนแรง เนื่องจากพบว่าทารกในครรภ์ มีหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะมี ความพิการอย่างรุนแรง หรือเป็นหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคพันธุกรรมอย่างรุนแรง เมื่อหญิงนั้นได้ รับการตรวจวินิจฉัยและการปรึกษาแนะนําทางพันธุศาสตร์ (Genetic counseling) และมีการลงนาม รับรองในเรื่องดังกล่าวข้างต้นโดยผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ มิใช่ผู้กระทําการยุติการตั้งครรภ์อย่าง น้อยหนึ่งคน ให้ถือว่าหญิงตั้งครรภ์นั้นมีปัญหาสุขภาพจิตตาม (2) ทั้งนี้ต้องมี ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ที่ชัดเจนว่าหญิงนั้นมีปัญหาสุขภาพทางกายหรือทางจิต และต้องมีการ บันทึกการตรวจและวินิจฉัยโรคไว้ในเวชระเบียนเพื่อเป็นหลักฐาน

ข้อ 6 การ ยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 (2) แห่งประมวลกฎหมายอาญานั้น ต้องมี หลักฐานหรือข้อเท็จจริงอันควรเชื่อได้ว่า หญิงตั้งครรภ์เนื่องจากการกระทําความผิดอาญาตามที่ บัญญัติไว้ในมาตรา 305 (2) แห่งประมวลกฎหมายอาญา

ข้อ 7 การยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามข้อ 5 และข้อ 6 ต้องกระทําในสถานพยาบาลดังต่อไปนี้

  1. โรงพยาบาลหรือหน่วยงานของรัฐที่ให้บริการรับผู้ป่วยไว้ค้างคืน หรือสถานพยาบาลเวชกรรมที่มี เตียงรับผู้ป่วยไว้ค้างคืนตามกฎหมายว่าด้วยสถาน พยาบาล ทั้งนี้โดยสามารถปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติ การตั้งครรภ์ทางการแพทย์ได้ตามความ เหมาะสม
  2. คลินิกเวชกรรมตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล โดยสามารถปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้ง ครรภ์ทางการแพทย์ที่อายุครรภ์ไม่ เกินสิบสองสัปดาห์

ข้อ 8 ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ ตามข้อบังคับนี้จะ ต้องทํารายงานเสนอต่อแพทยสภา ตามเงื่อนไขและระยะเวลาในแบบฟอร์มที่แพทยสภากําหนด

ข้อ 9 ในกรณีที่ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมผู้กระทําการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ ไม่ปฏิบัติตามข้อ บังคับนี้ ให้ถือว่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมผู้นั้นประกอบวิชาชีพเวชกรรมโดยไม่รักษา มาตรฐานใน ระดับที่ดีที่สุด

ข้อ 10 ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ ตามข้อบังคับนี้ ให้ถือว่าได้กระทําตามมาตรา 305 แห่งประมวลกฎหมายอาญา

การยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก

สามารถทำได้ทั้งการใช้ยา และ หัตถการยุติการตั้งครรภ์ ทั้ง 2 มีความปลอดภัยและ ได้ผลดีเมื่อเลือกให้เหมาะสมกับผู้ป่วย ซึ่งการจะเลือกใช้วิธีใดนั้น ขึ้นอยู่กับว่าวิธีนั้นสามารถทำได้ในที่นั้น ๆ หรือไม่ อายุครรภ์ และความต้องการของผู้ป่วย ซึ่งผู้ป่วยควรได้รับการประเมิน และข้อมูลคำแนะนำ ถึงประโยชน์ และ ข้อจำกัดของทั้ง 2 วิธีการการตัดสินใจ(3)

ตาราง 1 แสดงลักษณะข้อแตกต่างระหว่าการยุติการตั้งครรภ์ด้วยยา และหัตถการ

การยุติการตั้งครรภ์โดยใช้ยา

การยุติการตั้งครรภ์โดยใช้หัตถการ

  • หลีกเลี่ยงการทำหัตการที่รุนแรง
  • หลี่กเลี่ยงการใช้ยาระงับความรู้สึก
  • ใช้ระยะเวลาหลายวัน อาจถึงสัปดาห์กว่าจะสำเร็จ
  • สามารถทำได้ตั้งแต่อายุครรภ์แรก ๆ
  • อัตราความสำเร็จสูง (ประมาณ 95%)
  • มักมีอาการเลือดออกมาก
  • ต้องได้รับการติดตามอาการ
  • ผู้ป่วยอาจต้องผ่านหลายขั้นตอนในการทำ
  • เป็นการทำหัตการที่รุนแรง
  • อาจมีการใช้ยาระงับความรู้สึก
  • สามารถทำได้สำเร็จในระยะเวลาที่คาดเดาได้
  • สามารถทำได้ตั้งแต่อายุครรภ์แรก ๆ
  • อัตราความสำเร็จสูง (ประมาณ 99%)
  • มักมีอาการเลือดออกเพียงเล็กน้อย
  • ส่วนใหญ่ไม่ต้องได้รับการติดตามอาการ
  • ผู้ป่วยผ่านเพียงขั้นตอนเดียวในการทำ

ที่มา : ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines of obstetrician-gynecologists. Number 143, March 2014. Medical Management of First-Trimester Abortion

Medical abortion

คือ การยุติการตั้งครรภ์โดยใช้ยา กระตุ้นให้เกิดกระบวนการคล้ายกับการแท้ง เป็นทางเลือกของการยุติการตั้งครรภ์นอกเหนือ จากยุติการตั้งครรภ์ด้วยหัตถการต่าง ๆ เช่น การขูดมดลูก(4) เป็นวิธีที่สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ เหมาะกับช่วงอายุครรภ์ ไม่เกิน 63 วัน (ACOG 2016) สามารถทำได้ในอายุครรภ์ที่มากกว่านี้ได้ แต่อัตราความสำเร็จจะลดต่ำลง(1)

ข้อบ่งห้ามในการใช้ยาในการยุติการตั้งครรภ์(1)

  • ผู้ที่ใช้ห่วงคุมกำเนิด
  • ภาวะซีดรุนแรง
  • ภาวะเลือดออกผิดปกติ หรือใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด
  • ประวัติการใช้ corticosteroid เป็นระยะเวลานาน
  • ต่อมหมวกไตล้มเหลวเรื้อรัง
  • Inherited porphyria
  • โรคตับ โรคไต โรคปอด หรือโรคหัวใจหลอดเลือด ชนิดรุนแรง
  • โรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้

ยาที่ใช้ในการยุติการตั้งครรภ์

ยาที่ถูกใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ มี 3 กลุ่ม คือ Mifepristone, Misoprostol และ ยาชนิดอื่น ๆ เช่น Methotrexate โดยวิธีการให้ มีทั้งแบบที่ใช้เพียงตัวเดียว และให้ร่วมกันหลายตัว แล้วแต่ regimen(1)

1) Mifepristone

เป็น progesterone receptor antagonist มีความสามารถในการจับกับ progesterone receptor ดีกว่าตัว progesterone เอง แต่ไม่กระตุ้นการทำงานของ receptor มีฤทธิ์ในการทำให้เกิด decidual necrosis, cervical softening และ เพิ่ม uterine contractility และ prostaglandin sensitivity(5-7) โดยจะออกฤทธิ์ เพิ่ม uterine contractility หลังจากได้รับยา 24 – 36 ชั่วโมง และ เพิ่มความไวต่อ prostaglandin จากภายนอก ถึง 5 เท่า จึงมีการใช้ร่วมกับ Misoprostol

2) Misoprostol

เป็น Prostaglandin E1 analogue ได้รับการรับรองจาก U.S. Food and drug administration ในการใช้ร่วมกับ Mifipristone ในการยุติการตั้งครรภ์ ส่วนการให้ misoprostol ตัวเดียวเพื่อยุติการตั้งครรภ์ นั้นมีประสิทธิภาพต่ำว่าอย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ Misoprostol ยังใช้ในการชักนำการคลอด, รักษาการแท้งบุตรในช่วงแรกของการตั้งครรภ์, ป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด และใช้เตรียมความพร้อมของปากมดลูกก่อนทำหัตถการ เช่น การส่องกล้องมดลูก(8)

Misoprostol สามารถให้ได้หลายช่องทาง การให้อมในกระพุ้งแก้ม หรือ เหน็บช่องคลอด จะออกฤทธิได้นาน และมีประสิทธิภาพมากกว่า การให้โดยการรับประทาน ส่วนการให้โดยอมใต้ลิ้น ก็สามารถดูดซึมได้เร็วและมีประสิทธิภาพสูง แต่ระดับความเข้มข้นของยาที่สูงของวิธีดังกล่าวก็อาจทำให้มีผลข้างเคียงของยาได้มากเช่นกัน (9, 10)

3) ยาอื่น ๆ

  • Methotrexate ถูกใช้ร่วมกับ misoprostol ก่อนที่จะมีการอนุญาตใช้ Mifepristone มากขึ้น (11, 12) Methotrexate ออกฤทธิ์ที่ cytotrophoblast มากกว่าการเจริญของ embryo โดยยับยั้ง syncytialization ของ cytotrophoblast มีผลหยุดกระบวนการฝังตัวของตัวอ่อน
  • Tamoxifen ถูกใช้ร่วมกับ misoprostol ในการยุติการตั้งครรภ์เช่นกัน อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาแบบ RCT พบว่าการการใช้ Tamoxifen กับ misoprostol ไม่ได้มีประโยชน์มากไปกว่าการใช้ Methotrexate กับ Misoprostol หรือการใช้ Misoprostol เพียงตัวเดียว (13, 14)

ขนาดและวิธีการให้ยาเพื่อยุติการตั้งครรภ์

ขนาดยาที่ใช้กันอย่างกว้างขวาง สำหรับการยุติการตั้งครรภ์ที่ อายุครรภ์ไม่เกิน 12 สัปดาห์ตามคำแนะนำจาก WHO คือMifepristone 200 mg รับประทาน 1 ครั้ง ตามด้วย Misoprostol 800 mcg เหน็บช่องคลอด อมใต้ลิ้น หรือ กระพุ้งแก้ม ที่ 24 – 48 ชั่วโมง หลังได้ mifepristone (15)

วิธีการให้อื่น ๆ ที่ได้จับการรับรองจาก U.S. FDA คือ Mifepristone 600 mg รับประทาน 1 ครั้ง ตามด้วย Misoprostol 400 mcg รับประทาน ที่ 48 ชั่วโมง ได้ mifepristone(16)

ตารางที่ 2 แสดงการเปรียบเทียบ Medical Abortion Regimen ที่ใช้บ่อย

Common Regimen

อัตราความสำเร็จ (%)

ข้อดี / ข้อเสีย

อายุครรภ์

Mifepristone 600 mg orally, followed by misoprostol 400 micrograms orally 48 hours later (regimen approved by the U.S. Food and Drug Administration)

92

Must return to office or clinic for misoprostol administration; can be used only up to 49 days of gestation

Up to 49 days

Mifepristone 200 mg orally, followed by misoprostol 800 micrograms vaginally, buccally, or sublingually 2448 hours later (alternative evidence-based regimens; with vaginal administration, misoprostol may be administered 6 hours or less after mifepristone)

96-95

Compared with the regimen approved by the Food and Drug Administration:

  • More effective
  • Less time to expulsion
  • Fewer adverse effects
  • Lower cost
  • More convenient because allows home administration of misoprostol

Up to 63 days

Methotrexate, 50 mg/m2 intramuscularly or 50 mg vaginally plus misoprostol, 800 micrograms vaginally 37 days later

92-96

Compared with mifepristone–misoprostol regimen:

  • Takes longer for expulsion in 20–30% of women
  • Readily available medications
  • Low drug cost

Up to 49 days

Misoprostol only, 800 micrograms vaginally or sublingually administered every 3 hours for three doses (with vaginal administration, dosing interval may be as long as 12 hours)

84-85

  • Significantly higher incidence of adverse effects than other regimens
  • Readily available medication
  • Low drug cost

Up to 63 days

ที่มา : ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines of obstetrician-gynecologists. Number 143, March 2014. Medical Management of First-Trimester Abortion

อาการข้างเคียง และ ภาวะแทรกซ้อนจากการยุติการตั้งครรภ์โดยใช้ยา(3, 17)

อาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยที่สุดในการยุติการตั้งครรภ์โดยใช้ยา คือ ภาวะเลือดออก และ อาการปวดท้อง ซึ่งเป็นอาการของกระบวนการแท้งนั่นเอง อาการอื่น ๆ ที่สัมพันธ์กับ Mifepristone คือ คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลว ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ และมีไข้ ส่วนการให้ Misoprostol ผลข้างเคียงขึ้นกับขนาด วิธีการให้ยา และ อายุครรภ์ การให้โดยการเหน็บช่องตลอดจะเกิด ผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารน้อยกว่า การให้โดยการรับประทาน อมในกระพุ้งแก้ม หรือ อมใต้ลิ้น

การให้ยาบรรเทาปวดสามารถให้ได้ โดยแนะนำเป็นยาในกลุ่ม NSAID เช่น Ibuprofen รับประทานเมื่อมีอาการ ซึ่งให้ผลดีกว่ายากลุ่ม Acetaminophen

การให้ยาปฏิชีวนะในการยุติการตั้งครรภ์

ส่วนใหญ่ไม่นิยมให้ยาปฏิชีวนะในการยุติการตั้งครรภ์ด้วยยา ในไตรมาสแรก และยังไม่มีการศึกษาที่กล่าวถึงประโยชน์ของการให้ยาปฏิชีวนะ อีกทั้งยังอาจก่อให้เกิดผลข้างเคียง ค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น เพิ่มความยุ่งยากในการใช้ยา และ อาจทำให้เกิดปัญหาการดื้อยาตามมาได้ (18)

การติดตามอาการ

นัดติดตามอาการ 2 สัปดาห์ โดยประเมินจากประวัติเลือดออก และตรวจภายในดูขนาดของมดลูกก็เพียงพอที่จะ ยืนยันว่าการยุติการตั้งครรภ์สำเร็จและไม่มีภาวะแทรกซ้อน

การตรวจอื่นๆ ที่มีความแม่นยำกว่า คือ การตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด สามารถทำได้ 1 สัปดาห์หลังได้รับยาการตรวจระดับ serum hCG ก่อน และหลังได้รับยา 1 สัปดาห์ และ การติดตามอาการทางโทรศัพท์ 1 สัปดาห์ ร่วมกับการตรวจการตั้งครรภ์ทางปัสสาวะ ที่ 2 หรือ 4 สัปดาห์(3)

Surgical abortion

คือการทำหัตถการยุติการตั้งครรภ์ โดยนำชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ออกจากมดลูก ผ่านทางช่องคลอด(1) แม้ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มักเลือกวิธีการยุติการตั้งครรภ์โดยใช้ยา เนื่องจากมีความเชื่อว่า เป็นวิธีที่เป็นธรรมชาติมากกว่า และ ไม่ต้องเสี่ยงกับการทำหัตถการที่รุนแรง แต่เมื่อเทียบกับการทำหัตการแล้ว การใช้ยาเพื่อยุติการตั้งครรภ์มักใช้เวลามาก กว่าจะสำเร็จ ผู้ป่วยต้องให้ความร่วมมือเป็นอย่างมาก และสัมพันธ์กับอาการเลือดออกและปวดท้อง มากกว่า อีกทั้งผู้ป่วยบางรายอาจได้รับการทำหัตถการอีก หากการใช้ยายุติการตั้งครรภ์นั้นไม่สำเร็จ ส่วนการทำหัตถการยุติการตั้งครรภ์ โดยมากผู้ป่วยมารับการรักษาเพียงครั้งเดียวเท่านั้น รวมถึงไม่ต้องรอนาน ทราบแน่ชัดหลังทำหัตถการว่ายุติการตั้งครรภ์สำเร็จ และไม่ต้องเห็นเลือด หรือชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ หลังการแท้งด้วย(3)

• Preoperative preparation

ก่อนทำหัตถการต้องมีมีการเตรียมปากมดลูกให้พร้อม และถ่างขยายปากมดลูกก่อน เพื่อให้สามารถทำหัตการได้ง่าย ลดความเจ็บปวด และใช้เวลาในการทำหัตถการลดลง(1)

  • Rigid dilators เป็นการใช้เครื่องมือ เช่น Tappered Pratt หรือ Hegar’s dilator ในการถ่างขยายปากมดลูก
    วิธีนี้มักจะก่อให้เกิดความเจ็บปวด และการบาดเจ็บต่อปากมดลูก รวมถึงอาจก่อให้เกิดการทะลุของปากมดลูกมากกว่าวิธีอื่นๆ (19)
  • Hygroscopic dilators (Osmotic dilators) เป็นอุปการณ์ที่ดูดซับน้ำจากเนื้อเยื่อโดยรอบ แล้วค่อยขยายตัวออก เพื่อถ่างขยายปากมดลูก เช่น การใช้ Laminaria เป็นสิ่งมีชีวิตจำพวกสาหร่าย มีเส้นผ่านศูนย์กลางหลายขนาด สามารถใส่ได้หลายชิ้น เพื่อให้พอดีกับปากมดลูก ใช้เวลาในการขยายตัวเต็มที่ 12 -24 ชั่วโมง นอกจากนี้ยังมี Dilapan-S ทำจาก Aclylic-base gel สามารถขยายตัวได้ 3-4 เท่า ใช้เวลาประมาณ 4-6 ชั่วโมง ซึ่งเร็วกว่า Laminaria(1)
  • การใช้ยา Misoprostol ใช้เพื่อ cervical ripening โดยขนาดที่ใช้คือ 400 mcg อมใต้ลิ้น อมในกระพุ้งแก้ม หรือ
    เหน็บช่องคลอด 3 – 4 ชั่วโมง ก่อนทำหัตถการ ยาอื่น ๆ ที่สามารถใช้ได้ คือ mifepristone ขนาด 200 mcg รับประทาน 24-48 ชั่วโมงการทำหัตถการ
    ในส่วนของยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ แนะนำให้ Doxycyclin 100 mg รับประทาน 1 ชั่วโมงก่อนการทำหัตถการ จากนั้นรับประทานอีก 200 mg หลังทำหัตถการ(1)

• การให้ยาระงับความรู้สึก

ควรมีการให้ยาระงับความรู้สึก และบรรเทาอาการปวด ทางหลอดเลือดดำที่เหมาะสม การให้ยาระงับความรู้สึก อาจให้เป็น midazolam 2 mg หรือ fentanyl 100 mcg ทางหลอดเลือดดำ(20) ยาแก้ปวด แนะนำให้เป็นยาในกลุ่ม NSAID อย่าง Ibuprofen 600 – 800 mg และอาจเพิ่มการทำ paracervical หรือ Intracervical block ด้วย 1 หรือ 2% Lidocaine 5 ml ฉีดปริเวณใกล้กับ จุดเกาะของ Uterosacral ligament ที่ 4 และ 8 นาฬิกา

• Uterine evacuation(1)

  • Suction curettage เป็นการใช้แรงดูดสุญญากาศ ดูดชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ออกมา ผ่านทางช่องคลอด โดยใช้ Rigid canula หากต่อกับเครื่องดูดพลังงานไฟฟ้า จะเรียกว่า Electric vacuum aspiration (EVA) หากต่อกับ syringe 60 ml เพื่อสร้างแรงดูด จะเรียกว่า Manual vacuum aspiration (MVA)
  • Sharp dilation and curettage (D&C) ชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์จะถูกขูดออกมา ด้วย sharp curette ซึ่งเป็นวิธีที่ไม่ค่อยแนะนำในปัจจุบัน เนื่องจาก เสียเลือดมาก เจ็บปวด และ ใช้ระยะเวลาในการทำหัตถการนาน

ขั้นตอนการทำ(1, 21)

  • หลังการการตรวจภายใน (Bimanual examination) เพื่อดูขนาด และทิศทางของมดลูกแล้ว ใส่ speculum ทำความสะอาดปากมดลูก ด้วย Providine หรือ anticeptic solution ชนิดอื่น ๆ ยึดปากมดลูกด้านหน้าด้วย Tenaculum
  • ใช้ Uterine sound เพื่อความลึก และทิศทางของโพรงมดลูก
  • ใช้อุปกรณ์ถ่างขยายปากมดลูกเพิ่มเติม เมื่อจำเป็น เพื่อให้ปากมดลูกขยายจนสามารถใส่ suction canula ขนาดที่เหมาะสม ได้พอดี (1st trimester ควรใช้ Karman canula 8 – 12 mm)
  • ใส่ canula เข้าไปช้า ๆ จนรู้สึกว่าชนยอดมดลูก จากนั้นจึงค่อยเปิด suction แล้วเคลื่อน canula ช้า ๆ ในทิศทางที่ดึงเข้าหาปากมดลูก และหมุนไปด้วยในขณะเดียวกัน เพื่อให้การดูดครอบคลุมผนุงทุกด้านของมดลูก ทำซ้ำจนกว่าจะดูดไม่ได้ชิ้นเนื้ออีก
  • อาจตามหลังด้วย sharp curettage อย่างนุ่มนวล เพื่อนำเศษชิ้นเนื้อที่เหลืออกมา
  • หลังทำหัตถการควรสังเกตอาการอย่างน้อย 30 นาที เฝ้าระวังภาวะเลือดออก ติดตามสัญญาณชีพ ที่อาจบ่งบอกภาวะเลือดออกในช่องท้อง
  • ผู้ป่วยส่วนมากมักมีอาการปวดท้องได้ 2- 4วันหลังทำหัตถการสามารถให้ยาบรรเทาอาการปวดกลุ่มNSAID ได้

• ภาวะแทรกซ้อนจากหัตถการยุติการตั้งครรภ์ (1)

  • Uterine perforate อัตรการเกิดพบได้ ≤ 1% เช่นเดียวกับการบาดเจ็บของปากมดลูกและ ช่องคลอด โดยทราบได้จากการที่ใส่เครื่องมือลึกเข้าไปในอุ้งเชิงกรานโดยปราศจากแรงต้าน ปัจจัยเสี่ยงคือ ผู้ทำหัตถการไม่มีประสบการณ์ มีประวัติทำหัตถการที่ปากมดลูก หรือ ปากมดลูกผิดปกติ เคยต้องครรภ์มาแล้วหลายครั้ง หาก perforation มีขนาดเล็ก และเกิดที่ fundus อาจสังเกตอาการ สัญญาณชีพ และเลือดออกทางช่องคลอด มักหายได้เอง แต่หาก perforation เกิดจาก canula หรือ sharp curette เข้าไปในช่องท้อง อาจไม่สามารถบอกได้ว่า เกิดการบาดเจ็บต่ออวัยวะในช่องท้องหรือไม่ ควรได้รับการผ่าตัด เปิดช่องท้องหรือ ผ่าตัดส่องกล้อง โดยเร็วที่สุด
  • Hemorrhage คือมีเลือดออกมากกว่า 500 ml ซึ่งเกิดขึ้น ≤ 1% สาเหตุที่พบได้บ่อย คือ atony, Abnormal placentation และ coagulopathy
  • Infection / retained products of conception การติดเชื้อพบได้ < 0.3% ทั้งในการทำหัตถการ และใช้ยายุติการตั้งครรภ์ ในรายที่ได้ ยาปฏิชีวนะ พบว่าเกิดการติดเชื้อ 0.5% เมื่อเทียบกับ Pacebo 2.6% isolated endometritis และ endometritis ที่มี retained products of conception จะมาด้วยอาการที่คล้ายกัน คือ มีไข้ มดลูกมีขนาดใหญ่กดเจ็บ ปวดท้องน้อย และมีเลือดออก หาก อัลตราซาวด์พบ ชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ค้างอยู่ ควร suction curettage และให้ยาปฏิชีวนะ อาจให้เป็น ceftriaxone 250 mg ฉีดเข้ากล้าม 1 ครั้ง ร่วมกับ doxycycline 100 mg รับประทาน วันละ 2 ครั้ง นาน 14 วัน อาจให้ metronidazole 500 mg รับประทาน วันละ 2 ครั้ง ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้(22)

การยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสที่ 2

คือ การยุติการตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ ระหว่าง 13 – 26 สัปดาห์ นับจากประจำเดือนครั้งสุดท้าย(23) ข้อบ่งชี้คือ Fetal anomaly, Fetal death, ปัญหาสุขภาพของมารดา, แท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ หรือ ความต้องการของมารดา

สำหรับวิธีการ นั้นเหมือนกับการยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก คือ มีทั้ง Medical และ surgical abortion แต่ในไตรมาสที่ 2 มักทำเป็น dilation & evacuation (D&E) มากกว่า D&C เนื่องจากขนาด และโครงสร้างกระดูกของทารก

Medical abortion

ยาที่ใช้หลัก ๆ คล้ายกับการยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก คือ Mifepristone Misoprostol และ oxytocin ขึ้นกับว่ายาใด Available

ในที่นั้น ๆ ซึ่งวิธีการให้ในกรณีต่าง ๆ ตามคำแนะนำของ ACOG (24) มีดังนี้

  • Mifepristone 200 mg รับประทาน ตามด้วย
    Misoprostol 800 mcg ทาง vaginally ตามด้วย 400 mcg vaginally หรือ sublingually ทุก 3 ชั่วโมงสูงสุดไม่เกิน 5 dose
    หรือ Misoprostol 400 mcg ทาง buccally ทุก 3 ชั่วโมง สูงสุดไม่เกิน 5 doses
  • กรณีที่ Mifepristone ไม่ Available
    Misoprostol 400 mcg ทาง vaginally หรือ sublingually ทุก 3 ชั่วโมง สูงสุดไม่เกิน 5 doses. โดยการให้ทาง Vaginal จะได้ผลดีกว่า sublingual ในหญิงที่ไม่เคยตั้งครรภ์
    หรือ Misoprostol loading dose ทาง vaginal 600 to 800 mcg ตามด้วย 400 mcg ทาง vaginally หรือ sublingually ทุก 3 ชั่วโมง อาจให้ผลดีกว่า
    นอกจากนี้ อาจใช้เป็น Misoprostol only regimen ซึ่งแนะนำโดย International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2017 (25)
  • กรณีที่ Misoprostol ไม่ Available
    Oxytocin 20 to 100 units, infused intravenously อย่างน้อย 3 ชั่วโมง จากนั้นหยุดให้ oxytocin 1 ชั่วโมง เพื่อให้ปัสสาวะ โดยสามารถ เพิ่มขนาดของ Oxytocin อย่างช้า ๆ ได้สูงสุด 300 units เป็นเวลาอย่างน้อย 3 ชั่วโมง

ตารางที่ 3 แสดง Misoprostol-only regimen ตามคำแนะนำของ International Federation of Gynecology and Obstetrics 2017

<13 weeks’ gestation

13–26 weeks’ gestation

>26 weeks’ gestation

Postpartum use

Pregnancy terminationa

800μg sl every 3 hours

or pv*/bucc every 3–12 hours (2–3 doses)

Pregnancy termination

13–24 weeks: 400μg pv*/sl/bucc every 3 hours

25–26 weeks: 200μg pv*/sl/bucc every 4 hours

Pregnancy termination

27–28 weeks: 200μg pv*/sl/bucc every 4 hours

>28 weeks: 100μg pv*/sl/bucc every 6 hours

Postpartum hemorrhage (PPH)

prophylaxis

600μg po (x1)

or PPH secondary preventionj

(approx. 350ml blood loss) 800μg sl (x1)

Missed abortion

800μg pv* every 3 hours (x2)

or 600μg sl every 3 hours (x2)

Fetal death

200μg pv*/sl/bucc every 46 hours

Fetal death

27–28 weeks: 100μg pv*/sl/bucc every 4 hoursf

>28 weeks: 25μg pv* every 6 hours

or 25μg po every 2 hours

PPH treatment

800μg sl (x1)

Incomplete abortion

600μg po (x1)

or 400μg sl (x1)

or 400–800μg pv* (x1)

Inevitable abortion

200μg pv*/sl/bucc every 6 hours

Induction of labor

25μg pv* every 6 hours

or 25μg po every 2 hours

 

Cervical preparation for surgical abortion

400μg sl 1 hour before procedure

or pv* 3 hours before procedure

Cervical preparation for surgical abortion

13–19 weeks: 400μg pv 34 hours before procedure

>19 weeks: needs to be combined

with other modalities

 

 

ที่มา : FIGO’s updated recommendations for misoprostol used alone in gynecology and obstetrics. 2017

Surgical abortion

• Dilation & Evaccuation(1)

o Preparation

ก่อนการทำ D&E ควรมีการถ่างขยายปากมดลูกก่อน ซึ่งระดับของการถ่างขยายขึ้นกับอายุครรภ์ การขยายที่ไม่

เหมาะสม อาจทำให้เสี่ยงที่จะเกิดการบาดเจ็บของปากมดลูก มดลูกทะลุ หรือ มีชิ้นส่วนตกค้างได้ การถ่างขยายปากมดลูกสามารถใช้ได้ทั้ง Hygroscopic dilators และ Misoprostol

Laminaria 1 วันก่อนทำหัตถการ อาจใช้ร่วมกับ Misoprostol หรือ Mifepristone ได้

Dilapan-S สามารถถ่ายขยายได้สูงสุด 4-6 ชั่วโมงหลังใช้ จึวสามารถใช้ในวันเดียวกับที่ทำหัตถการได้

Misoprostol ขนาดที่ใช้ คือ 400 mcg vaginally หรือ bucully 3-4 ชั่วโมงก่อนทำ

o Technique

  • การให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อ พิจารณาให้ได้เหมือนการยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก
  • การระงับความรู้สึก อาจทำเป็น Intracervical หรือ Paracervical block
  • เมื่อถ่างขยายปากมดลูกได้เพียงพอเหมาะสมแล้ว อาจระบายน้ำคร่ำออกก่อนด้วย canula ขนาด 11-16 mm หรือทำเป็น Amniotomy ก็ได้
  • ในรายที่อายุครรภ์มากกว่า 16 สัปดาห์ อาจต้องนำชิ้นส่วนของทารกออกมา โดยใช้ Sopher forceps หรืออุปการณ์ทำลายเด็กอื่นๆและนำชิ้นส่วนของทารกออกมาให้หมดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศที่มีขนาดใหญ่

o Major complication พบได้ไม่บ่อยในการทำ D&E อัตรการเกิด เพียง 0.2 – 2% เท่านั้น ได้แก่ Uterine perforation, Uterine bleeding, Postabortal infection

o Rare complication เช่น Amniotic fluid embolism

• Other surgical option(1)

  • Dilation & Extraction (D&X) คล้ายคลึงกับการทำ D&E แต่มีการใช้ suction canula ดูด intracranial content ในกรณีที่ทารกเป็นท่าก้น แล้วคลอดตัวผ่านปากมดลูกออกมาแล้ว เพื่อช่วยลดการบาดเจ็บของมดลูก และปากมดลูก จากอุปการณ์ หรือชิ้นส่วนที่เป็นกระดูกของทารก
  • Hysterotomy ร่วมกับ Tubal ligation ในไตรมาสที่ 2 สามารถทำได้ในการณีที่ผู้ป่วยต้องการทำหมัน

Postabortal contraception

หลังการยุติการตั้งครรภ์ การตกไข่จะเกิดขึ้นเร็วที่สุดคือ 8 วัน แต่เฉลี่ยอยู่ที่ 3 สัปดาห์(26)ดังนั้นจึงควรต้องมีการคุมกำเนิด เพื่อไม่ให้เกิดการตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์

ตารางที่ 4 แสดงวิธีการคุมกำเนิดหลังการยุติการตั้งครรภ์ที่เหมาะสม ตามคำแนะนำจาก World health organization (WHO) 2015

 

Contraceptive Method

Post-Abortal condition

1st Trimester

2nd  Trimester

Immediate Post-septic abortion

Combined Oral Contraceptives (COCS )

1

1

1

Combined Injectable Contraceptives (CICS )

1

1

1

Patch & Vaginal Ring

1

1

1

Progesterone-only Pills (POPS )

1

1

1

Progesterone-only Injectables : DMPA, NET-EN

(depot medroxyprogesterone acetate, norethisterone enanthate)

1

1

1

Progesterone-only Implants: LNG, ETG

(levonorgestrel, etonogestrel)

1

1

1

Copper-Bearing Intrauterine Device (IUD)

1

2

4

LNG-Releasing IUD

1

2

4

Condoms

1

1

1

Spermicide

1

1

1

Diaphragm

1

1

1

หมายเหตุ Definition of categories

  1. กรณีที่ไม่มีข้อห้ามในการใช้วิธีการคุมกำเนิดนั้น
  2. กรณีที่มีหลักฐานพิสูจน์แล้วว่าวิธีการการคุมกำเนิดนั้นมีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง
  3. กรณีที่มีหลักฐานพิสูจน์แล้วว่าวิธีการการคุมกำเนิดนั้นมีความเสี่ยงมากกว่าประโยชน์
  4. กรณีที่วิธีคุมกำเนิดนั้นมีความเสี่ยง ไม่เป็นที่ยอมรับหากใช้กับผู้ป่วย

ที่มา : Medical management of abortion World Health Organization; 2018

Intrauterine device (IUD) มีประสิทธิภาพสูงในการคุมกำเนิด สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย ทันทีการยุติการตั้งครรภ์โดยใช้ยา(27) WHO แนะนำว่าสามารถใส่ได้ทันที เมื่อตรวจยืนยันแล้วว่ายุติการตั้งครรภ์สำเร็จ(15) ส่วนการใส่IUDทันทีหลังการทำD&Eในไตรมาสที่2 สัม-พันธ์กับการเกิด adherence อัตราการตั้งครรภ์ที่ต่ำ และผู้ป่วยมีความพึงพอใจมากกว่า เมื่อเทียบกับการใส่ในวันที่นัดมาติดตามอาการ(28)

ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน สามารถเริ่มให้ในช่วงเวลาหลังการยุติการตั้งครรภ์เช่นกัน ตั้งแต่หลังจากรับประทานยาเพื่อยุติการตั้งครรภ์เม็ดแรก(15) สำหรับหญิงที่ต้องการมีบุตรอีก ก็ควรต้องคุมกำเนิดโดยล่าช้า ไม่เกิน 6 เดือน (29)

Conseqaunce of elective abortion

ในสหรัฐอเมริกา ระหว่างปี 2008 – 2012 อัตตราการเสียชีวิตจากการยุติการตั้งครรภ์ คือ 1/100,000(30) ซึ่งการยุติการตั้งครรภ์ในช่วงอายุครรภ์น้อย ๆ มีความปลอดภัยมากกว่า ส่วนอัตราการมีบุตรยาก หรือการตั้งครรภ์นอกมดลูก ไม่เพิ่มขึ้นหลังการยุติการตั้งครรภ์ และไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ในเรื่อง pregnancy outcome ระหว่าง หญิงที่ไม่มีประวัติแท้ง และกลุ่มที่เคยยุติการตั้งครรภ์ ทั้ง Medical และ surgical abortion (31)

สรุป

  • การยุติการตั้งครรภ์ในประเทศไทย สามารถทำได้ในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ที่ชัดเจนว่าหญิงนั้นมีปัญหาสุขภาพทางกายหรือทางจิต ซึ่งการเลือกวิธียุติการตั้งครรภ์นั้น ขึ้นกับอายุครรภ์ในขณะนั้น เงื่อนไขทางสุขภาพ และความต้องการของหญิงตั้งครรภ์
  • การยุติการตั้งครรภ์ในช่วงไตรมาสแรก และไตรมาสที่สอง มีความคล้ายคลึงกัน คือสามารถทำได้ Medical และ surgical abortion ยาที่ใช้เป็นยาในกลุ่มเดียวกัน แตกต่างกันที่วิธีการให้เท่านั้น
  • Medical abortion มีข้อดีคือ ไม่ต้องทำหัตถการที่รุนแรง สามารถทำเองได้ที่บ้าน แต่อาจใช่ระยะเวลาหลายวัน ต้องอาศัยความร่วมมือของผู้ป่วยมาก อัตราความสำเร็จต่ำกว่า surgical abortion เล็กน้อย มักมีอาการปวดท้องและเลือดออกซึ่งเป็นอาการของกระบวนการแท้งปกติ ยาที่นิยมใช้ คือ Mifepristone และ misoprostol โดยขนาดและวิธีการให้มีความแตกต่างกันไปตามแต่ละ recommendation มีทั้งแบบที่ใช้ร่วมกัน และ misoprostol เพียงตัวเดียว ซึ่งประสิทธิภาพใน วิธีที่ใช้ยาร่วมกันจะดีกว่า
  • Surgical abortion ข้อดีคือ สามารถทำให้สำเร็จในวันเดียวที่ทำหัตถการ เสียเลือดน้อยกว่า ไม่ต้องติดตามอาการ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น มดลูกทะลุ ติดเชื้อในโพรงมดลูก ซึ่งเกิดขึ้นได้น้อย หลักการที่สำคัญคือการประเมินอายุครรภ์ที่แน่นอน และการเตรียมความพร้อมของปากมดลูกที่เหมาะสม เพื่อไม่ให้เกิดการบาดเจ็บของช่องทางสืบพันธุ์
  • การคุมกำเนิดหลังการยุติการตั้งครรภ์มีความสำคัญ เพื่อไม่ให้เกิดการตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ตามมาอีก ซึ่งใช้ได้ทั้งยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน และการใส่ IUD โดยสามารถเริ่มได้ทันทีหลังการยุติการตั้งครรภ์

เอกสารอ้างอิง

  1. Leveno KJ, Spong CY, Dashe JS, Casey BM, Hoffman BL, Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics, 25th Edition: McGraw-Hill Education; 2018.
  2. Vogelstein R TR. Abortion Law: Global Comparisons: Council foreign Relation; 2019 [Available from: https://www.cfr.org/article/abortion-law-global-comparisons.
  3. American College of O, Gynecologists. Practice bulletin no. 143: medical management of first-trimester abortion. Obstet Gynecol. 2014;123(3):676-92.
  4. Bartz DA, Blumenthal PD. First-trimester pregnancy termination: Medication abortion.
  5. Gravanis A, Schaison G, George M, De Brux J, Satyaswaroop P, Baulieu E, et al. Endometrial and pituitary responses to the steroidal antiprogestin RU 486in postmenopausal women. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1985;60(1):156-63.
  6. Swahn M, Bygdeman M. The effect of the antiprogestin RU 486 on uterine contractility and sensitivity to prostaglandin and oxytocin. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1988;95(2):126-34.
  7. Johannisson E, Oberholzer M, Swahn M-L, Bygdeman M. Vascular changes in the human endometrium following the administration of the progesterone antagonist RU 486. Contraception. 1989;39(1):103-17.
  8. Allen R, O’Brien BM. Uses of misoprostol in obstetrics and gynecology. Reviews in obstetrics and gynecology. 2009;2(3):159.
  9. Jain JK, Dutton C, Harwood B, Meckstroth KR, Mishell Jr DR. A prospective randomized, double-blinded, placebo-controlled trial comparing mifepristone and vaginal misoprostol to vaginal misoprostol alone for elective termination of early pregnancy. Human reproduction. 2002;17(6):1477-82.
  10. Blum J, Raghavan S, Dabash R, Ngoc NtN, Chelli H, Hajri S, et al. Comparison of misoprostol‐only and combined mifepristone–misoprostol regimens for home‐based early medical abortion in Tunisia and Vietnam. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2012;118(2):166-71.
  11. Creinin MD. Medical abortion regimens: historical context and overview. American journal of obstetrics and gynecology. 2000;183(2):S3-S9.
  12. Benson J, Clark KA, Gerhardt A, Randall L, Dudley S. Early abortion services in the United States: a provider survey. Contraception. 2003;67(4):287-94.
  13. Wiebe ER. Tamoxifen compared to methotrexate when used with misoprostol for abortion. Contraception. 1999;59(4):265-70.
  14. Jain JK, Meckstroth KR, Park M, Mishell Jr DR. A comparison of tamoxifen and misoprostol to misoprostol alone for early pregnancy termination. Contraception. 1999;60(6):353-6.
  15. Organization WH. Medical management of abortion World Health Organization; 2018.
  16. Mifeprex® (mifepristone) tablets, 200 mg: prescribing information [Internet]. Danco Laboratories. 2009. Available from: http://www.earlyoptionpill.com/userfiles/file/Mifeprex%20Labeling%204-22-09_Final_doc.pdf. Retrieved May 16, 2013.
  17. Medical management of first-trimester abortion. Contraception. 2014;89(3):148-61.
  18. Frye LJ, Chong E, Winikoff B, Investigators NT. What happens when we routinely give doxycycline to medical abortion patients? Contraception. 2015;91(1):19-24.
  19. Hulka JF, Lefler Jr HT, Anglone A, Lachenbruch P. A new electronic force monitor to measure factors influencing cervical dilation for vacuum curettage. American journal of obstetrics and gynecology. 1974;120(2):166-73.
  20. Allen RH, Fitzmaurice G, Lifford KL, Lasic M, Goldberg AB. Oral compared with intravenous sedation for first-trimester surgical abortion: a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology. 2009;113(2):276-83.
  21. SANDS RX, BURNHILL MS, HAKIM-ELAHI E. Postabortal uterine atony. Obstetrics & Gynecology. 1974;43(4):595-8.
  22. Wolman I, Gordon D, Yaron Y, Kupferminc M, Lessing JB, Jaffa AJ. Transvaginal sonohysterography for the evaluation and treatment of retained products of conception. Gynecologic and obstetric investigation. 2000;50(2):73-6.
  23. Pazol K, Creanga AA, Zane SB, Burley KD, Jamieson DJ. Abortion surveillance—United States, 2009. Morbidity and Mortality Weekly Report: Surveillance Summaries. 2012;61(8):1-44.
  24. Obstetricians ACo, Gynecologists. ACOG practice bulletin No. 135: second-trimester abortion. Obstet Gynecol. 2013;121(6):1394-406.
  25. Morris JL, Winikoff B, Dabash R, Weeks A, Faundes A, Gemzell‐Danielsson K, et al. FIGO’s updated recommendations for misoprostol used alone in gynecology and obstetrics. 2017.
  26. Lähteenmäki P, Luukkainen T. Return of ovarian function after abortion. Clinical endocrinology. 1978;8(2):123-32.
  27. Bednarek PH, Creinin MD, Reeves MF, Cwiak C, Espey E, Jensen JT. Immediate versus delayed IUD insertion after uterine aspiration. New England Journal of Medicine. 2011;364(23):2208-17.
  28. Cremer M, Bullard KA, Mosley RM, Weiselberg C, Molaei M, Lerner V, et al. Immediate vs. delayed post-abortal copper T 380A IUD insertion in cases over 12 weeks of gestation. Contraception. 2011;83(6):522-7.
  29. Kangatharan C, Labram S, Bhattacharya S. Interpregnancy interval following miscarriage and adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. Human reproduction update. 2016;23(2):221-31.
  30. Jatlaoui TC EA, Mandel MG, et al: Abortion surveillance-United States, 2013. MMWR 65(12):1, 2016.
  31. Chen A, Yuan W, Meirik O, Wang X, Wu S-Z, Zhou L, et al. Mifepristone-induced early abortion and outcome of subsequent wanted pregnancy. American journal of epidemiology. 2004;160(2):110-7.
Read More

Epilepsy in Pregnancy

Epilepsy in Pregnancy

นพ.สันต์ธีร์ ติยะธะ
อ.นพ.ภูดิศ เจต๊ะวรรณ


โรคลมชัก (Epilepsy) ในระหว่างการตั้งครรภ์ มีความชุกประมาณร้อยละ 0.5 สำหรับในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่จากสถิติในปี 2559 พบร้อยละ 0.49 โดยพบว่าเป็นสาเหตุการตายของสตรีตั้งครรภ์ร้อยละ 10 ของประเทศอังกฤษ(1)

Pathophysiology

อาการชักคืออาการที่เกิดจากภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างเฉียบพลันของการทำงานของเซลล์สมอง โดยมีการปลดปล่อยคลื่นไฟฟ้าที่ผิดปกติ (epileptiform activity) ออกมาจากเซลล์สมองจำนวนมากพร้อมๆ กัน จากสมองจุดใดจุดหนึ่งหรือทั้งหมด ซึ่งอาจพบร่วมกับภาวะหมดสติก็ได้

โรคลมชัก คือกลุ่มอาการชักซึ่งจะมีลักษณะการชักที่เกิดขึ้นซ้ำๆ โดยไม่มีปัจจัยกระตุ้น (provoking factors) ชัดเจน อาจจะพบพยาธิสภาพในสมองหรือไม่ก็ได้

Classification

The International League Against Epilepsy (ILAE) Commission on Classification and Terminology : 2017 (2) ได้มีการจัดหมวดหมู่ของอาการชักดังนี้

ILAE 2017 Classification of Seizure Types Expanded Version

 

 

 

 

1.Focal Onset

 

 

 

1.1 Aware

1.2 Imparied   Awareness

Motor

Automatisms

Atonic

Clonic

Epileptic spasm

Hyperkinetic

Myoclonic

Tonic

Non-Motor

Autonomic

Behavior arrest

Cognitive

Emotional

Sensory

 

 

 

 

2.Generalized Onset

  Motor              Tonic-Clonic

Clonic

Tonic

Myoclonic

   Myoclonic-Tonic-Clonic

Atonic

Epileptic spasms

Non-Motor

(Absence)

Typical
Atypical

Myoclonic

Eyelid myoclonic
3.Unknown Onset  

Motor

Tonic-Clonic

Epileptic spasms

Non-motor

Behavior arrest

4.Focal to Bilateral Tonic – Clonic

 

Mode of onset

 

Focal onset

เป็นอาการชักที่มีความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมองที่เกิดขึ้นเริ่มจากจุดใดจุดหนึ่งเท่านั้น ลักษณะอาการชักจะขึ้นอยู่กับบริเวณของสมองที่มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าสมอง

Focal aware

ชักเฉพาะที่แบบมีสติ อาจไม่สามารถพูดได้หรือไม่สามารถตอบสนองได้ในขณะชัก

Focal impaired awareness

อาการชักเฉพาะที่แบบขาดสติ ไม่สามารถจำเหตุการได้ในขณะชัก

Generalized onset

เป็นอาการชักที่เกิดจากความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมอง ที่แพร่กระจายไปยังสมองทั้ง 2 ด้านอย่างรวดเร็ว

Unknown onset

เนื่องจากข้อมูลยังไม่เพียงพอที่จะบอกได้ว่าเป็น Focal หรือ Generalized onset

Focal to bilateral seizure

อาการชักเริ่มจากความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมองที่ด้านใดด้านหนึ่งและแพร่กระจายไปยังสมองทั้งสองด้าน

 

Seizure type

 

Onset

Seizure type

Description

Motor Automatisms อาการตากระพริบหรือเลียริมผีปากร่วมด้วย
Atonic อาการชักตัวอ่อน
Clonic อาการชักกระตุก
Epileptic spasms อาการชักผวา
Hyperkinetic อาการชักแบบมีการขยับตัวไปมา
Myoclonic อาการชักสะดุ้ง
Tonic อาการชักเกร็ง
Tonic-clonic อาการชักเกร็งกระตุกทั้งตัว อาการเกร็งตามด้วยกล้ามเนื้อกระตุกเป็นจังหวะ
Myoclonic-tonic-clonic อาการชักสะดุ้งร่วมกับชักเกร็งกระตุกทั้งตัว
Myoclonic-atonic อาการชักสะดุ้งร่วมกับอาการชักแบบตัวอ่อน
Non-motor Autonomic ชักแบบมีอาการทางระบบประสาทอัตโนมัติที่ไม่สามารถควบคุมได้ เช่น เหงื่อออกง่าย หายใจผิดปกติ ปัสสาวะหรืออุจจาระราด อาเจียน
Behavior arrest ชักแบบหยุดพฤติกรรมที่กำลังทำ
Cognitive ชักแบบการรับรู้เปลี่ยนไป
Emotional ชักแบบความรู้สึกเปลี่ยนไป
Sensory ชักแบบประสาทรับความรู้สึกเปลี่ยนไป
Absence-Typical ชักเหม่อไม่รู้ตัว
Absence-Atypical Myoclonic ชักเหม่อแบบมีชักสะดุ้งร่วมด้วย
Eyelid myoclonic ชักเหม่อแบบมีเปลือกตากระตุกร่วมด้วย

ดัดแปลงจาก (3)

Cause of Seizure

สาเหตุของอาการชักเช่น อุบัติเหตุที่ศีรษะ ภาวะขาดแอลกอฮอล์และสารเสพติดต่างๆ การติดเชื้อในสมอง เนื้องอกในสมอง ความผิดปกติของสารชีวเคมี และ ความผิดปกติของเส้นเลือดในสมอง ซึ่งการหาสาเหตุของอาการชักในหญิงตั้งครรภ์ต้องใช้ความรอบคอบในการหาสาเหตุ โดยการวินิจฉัยโรคลมชักนั้นจะต้องไม่มีสาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้เกิดอาการชัก

Pre-conceptional Counseling

หญิงที่เป็นโรคลมชักควรได้รับการให้ความรู้ คำแนะนำก่อนการตั้งครรภ์(4) โดยการให้กรดโฟลิก (Folic acid) ขนาด 0.4 มิลลิกรัมต่อวันอย่างน้อย 1 เดือนก่อนการตั้งครรภ์ (5) โดยขนาดอาจเพิ่มขึ้นไปได้ถึง 4 มิลลิกรัมต่อวัน ในหญิงที่ได้รับยากันชักเนื่องจากเชื่อว่าหญิงที่ได้รับยากันชักจะมีระดับของกรดโฟลิกต่ำ ทำให้มีความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติแก่กำเนิดมากขึ้น แต่ในปัจจุบันมีรายงานว่าการให้กรดโฟลิกขนาดสูงจะทำให้ระดับยากันชักในกระแสเลือดลดลง เกิดอาการซีดกระตุ้นอาการชัก หรือโฟลิก ทำลายการพัฒนาของระบบประสาทในทารกได้ แต่ส่วนใหญ่ยังเป็นการศึกษาในสัตว์ทดลองดังนั้นจึงต้องรอข้อมูลรองรับถึงความปลอดภัยในใช้กรดโฟลิกขนาดสูงต่อไป (6)

จุดมุ่งหมายของการให้ยากันชักในหญิงตั้งครรภ์คือการให้ยา 1 ชนิด (Monotherapy) ขนาดน้อยที่สุดที่จะสามารถคุมอาการชักได้ มีการศึกษาว่าการให้ความรู้ คำแนะนำก่อนการตั้งครรภ์ในหญิงที่เป็นโรคลมชักพบว่าในกลุ่มที่วางแผนก่อนการตั้งครรภ์ จะมีการใช้ Monotherapy ที่มากกว่ากลุ่มไม่ได้วางแผนก่อนการตั้งครรภ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ อีกทั้งจำนวนครั้งของการชักและการเปลี่ยนยาก็น้อยกว่าอีกด้วย (7)

Epilepsy During Pregnancy

การตั้งครรภ์ในหญิงที่เป็นโรคลมชักจะทำให้มีโอกาสการเกิดอาการชักขณะตั้งครรภ์ได้สูงขึ้นประมาณร้อยละ 20 – 30 ของหญิงตั้งครรภ์ทั้งหมด ส่งผลเสียและอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ อีกทั้งยังส่งผลกระทบต่อทารกในครรภ์ตามมา ดังนั้นการควบคุมอาการชักจึงเป็นสิ่งที่สำคัญ ที่จะต้องดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคลมชักทุกคนให้ปลอดภัย

ความถี่ของการชักจะมากขึ้นอาจสัมพันธ์กับการลดขนาดยากันชัก หรือระดับของยากันชักที่ไม่พอที่จะควบคุมการชักได้ เนื่องจากการตั้งครรภ์ทำให้การกำจัดยาออกจากร่างกายมากกว่าปกติ ซึ่งแต่ละคนมีการกำจัดยาที่แตกต่างกัน ซึ่งจะพบระดับยากันชักในกระแสเลือดปกติในหญิงตั้งครรภ์บางรายได้(8, 9) และ ความทน (Threshold) ของการชักต่ำเกินไป นอกจากนี้ปัจจัยอื่นที่ทำให้ระดับของยากันชักในร่างกายเปลี่ยนแปลงไปเช่น อาการคลื่นไส้ อาเจียน การเพิ่มขึ้นของสารน้ำในร่างกายทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ protein binding การทำงานของลำไส้ลดลง การใช้ยาลดกรดทำให้การดูดซึมยากันชักลดลง การถูกเร่งปฏิกิริยาจากน้ำย่อยจากตับและรก การเพิ่มการขับออกจากทางไต การพักผ่อนที่ไม่เพียงพอ และการกินยาไม่สม่ำเสมอของหญิงตั้งครรภ์เองที่มีความกังวลว่ายากันชักจะส่งผลเสียต่อทารกในครรภ์ (10-12)

Pregnancy Complication

โรคลมชักส่งผลต่อการตั้งครรภ์คือ จากการรายงานพบว่า เพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอด อัตราการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ คลอดก่อนกำหนด การชักนำคลอด การตกเลือดหลังคลอด และภาวะซึมเศร้าหลังคลอด เด็กในครรภ์อาจน้ำหนักน้อย ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ หรือเสียชีวิตในครรภ์ได้ ทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็นโรคลมชักจะมีโอกาสสูงถึงร้อยละ 10 ที่จะพัฒนาเป็นโรคลมชักในอนาคต(13-19)

Embryo-Fetal Malformations

ทารกที่เกิดจากหญิงที่ได้รับยากันชักจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดความผิดปกติแต่กำเนิดมากขึ้น (20) อย่างไรก็ตามการใช้ยากันชันเพียง 1 ชนิด โอกาสของการเกิดความผิดปกติแต่กำเนิดค่อนข้างน้อยหากเปรียบเทียบกับการใช้ยากันหลายชนิด ดังนั้น หากยากันชักที่ให้ก่อนหน้าไม่สามารถควบคุมอาการชักได้ควรเริ่มจากการเพิ่มขนาดยาก่อน มากกว่าที่จะเพิ่มยาอีกชนิดหนึ่ง แต่ก็ยังมีบางรายงานว่ายากันชักเช่น Carbamazepin, Lamotrigine, Valproate และ Phenobarbital การเพิ่มขนาดยาที่สูงขึ้นจะทำให้เกิดความผิดปกติแต่กำเนิดสูงขึ้นเช่นกัน (20-22)

Teratogenic Effects of Common Anticonvulsant Medication (23)

 

Drug

(Trade Name)

 

 

Category

Abnormalities Described

Affected

Valproate (Depakote)

 

 

 

D

  • Neural-tube defects
  • Clefts
  • Cardiac anomalies
  • Associated developmental delay
10% with monotherapy ; high with polytherapy
Phenytoin (Dilantin)

 

 

 

D

Fetal hydantoin syndrome

  • Craniofacial anomalies
  • Fingernail hypoplasia
  • Growth deficiency
  • Developmental delay
  • Cardiac anomalies
  • Clefts

5-11 %

Carbamazepin; oxacarbazepine

(Tegretol; Trileptal)

 

 

D

Fetal hydantoin syndrome

  • As above
  • Spina bifida (24)

1-2 %

Phenobarbital

 

 

D

  • Clefts
  • Cardiac anomalies
  • Urinary tract malformations

10-20 %

Lamotrigine (Lamictal)

 

C

  • Increased risk for clefts
Up to 1% (4-10 fold higher than expected)
Topiramate (Topomax)

 

D

 

  • Clefts
2-3% (15-20 fold higher than expected)
Levetiracetam (Keppra)

 

 

C

  • Theoretical-skeletal abnormalities
  • impaired growth in animals
Preliminary observations

 

ยากันชักที่ควรหลีกเลี่ยงคือ Valproate (25, 26)

ยากันชักที่ต้องเฝ้าระวังอาการถอนยาในทารก คือ Phenobarbital (27) โดยหากได้รับขนาด 60 -120 มิลลิกรัมต่อวันช่วงไตรมาสที่ 3 จะทำให้มีอาการถอนยาได้ ประกอบด้วยอาการ กระสับกระส่าย รองไห้ งอแง หลับนอนยาก แต่จะไม่มีอาการชัก (28)

Management in Pregnancy

หญิงที่มีประวัติชักควรได้รับการซักประวัติเช่น อาการนำ (Prodrome symtoms) อาการเตือน (Aura) ลักษณะการชัก ระยะเวลาชัก ระดับความรู้สึกตัวขณะชัก การเคลื่อนไหวต่างขณะชัก การเปลี่ยนแปลงทางการหายใจ ความผิดปกติทางด้านการออกเสียงและระบบประสาทอัตโนมัติ อาการหลังชัก (Postictal symptoms) ปัจจัยกระตุ้นอาการชัก การเจ็บป่วยปัจจุบัน โรคทางสมองในอดีต ประวัติลมชักในครอบครัวและโรคพันธุกรรมต่างๆ ประวัติทางด้านจิตใจและสังคม การตรวจร่างกายทั่วไปอย่างละเอียด เพื่อหาความผิดปกติหรือโรคและการตรวจร่างกายทางระบบประสาทอย่างละเอียดเพื่อสาเหตุของโรคทางสมอง ที่อาจเป็นสาเหตุของอาการชัก

การวินิจฉัย การจําแนกประเภท และการหาสาเหตุ ของอาการชักและโรคลมชัก ส่วนใหญ่อาศัยประวัติและการตรวจร่างกายเป็นสําคัญ แต่บางครั้งอาจมีความจําเป็นต้องอาศัยการสืบค้นด้วยวิธีที่เหมาะสม ส่วนการแปลผลการสืบค้น ต้องพิจารณาร่วมกับอาการทางคลินิกด้วยเสมอ การสืบค้นประกอบด้วยการตรวจทางห้องปฏิบัติการเช่นการวิเคราะห์เลือดและน้ำไขสันหลัง การตรวจการทำงานของสมองเช่น electroencephalography (EEG) การตรวจกายภาพของสมองเช่น computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) ความเร่งด่วนในการสืบค้นขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกของผู้ป่วยเป็นหลัก ผู้ป่วยที่ชักครั้งแรกควรได้รับการส่งตรวจเพื่อหาสาเหตุ เนื่องจากการชักครั้งแรกอาจเป็นอาการของโรคชนิดเฉียบพลัน (Acute symptomatic seizure) ซึ่งจําเป็นต้องได้รับการรักษาสาเหตุอย่างเร่งด่วน ในกรณีที่ประวัติไม่ชัดเจนว่าเคยเป็นโรคลมชักมาก่อน หรือไม่ ให้ถือเสมือนเป็นชักครั้งแรก

 Antepartum

เป้าหมายหลักของการดูแลคือ การป้องกันอาการชักขณะตั้งครรภ์ ร่วมกับรักษาภาวะอื่นเช่น คลื่นไส้ อาเจียน หลีกเลี่ยงสาเหตุอื่นที่สามารถกระตุ้นอาการชัก และดูแลการรับประทานยากันชักอย่างสม่ำเสมอ มีรายงานว่าหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้รักษาโรคกันชักและมีอาการชักก่อนตั้งครรภ์ภายใน 1 ปี จะพบว่าอัตราการเกิดการชักขณะตั้งครรภ์สูงมากถึง 82.4% เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่มีอาการชักเลยมากกว่า 1 ปี อยู่ที่ 29.7% (29) โดยการชักขณะตั้งครรภ์ส่งผลเสียทั้งแม่และลูก มีรายงานที่น่าสนใจว่าหญิงที่ไม่ได้รับยากันชักมาก่อนแล้วมีการชักขณะตั้งครรภ์จะทำให้มีโอกาสเกิดความผิดปกติแต่กำเนิดสูงถึง 20 % พอๆกับการได้รับยากันชักมากกว่า1ชนิด (Polytherapy) เปรียบเทียบกับกลุ่มที่รักษาแบบ Monotherapy อยู่ที่ 10% (30)

แนวทางการบริหารยากันชัก (3) การยืนยันว่าหญิงตั้งครรภ์เป็นโรคลมชักจริง ควรพิจารณาอย่างรอบคอบก่อนให้ยากันชักทุกครั้ง เลือกใช้ยาให้เหมาะสมกับชนิดของอาการชัก หากมีอาการชักหลายชนิดควรเลือกใช้ยาที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมได้กว้าง การเริ่มให้ยากันชักเริ่มต้นด้วยยากันชักชนิดเดียว (Monotherapy) เพราะอาการข้างเคียงและปฏิกิริยาระหว่างให้ยาน้อยกว่า ผู้ป่วยจะรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง และเสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่า และเริ่มยากันชักด้วยขนาดการรักษาขั้นต่ำ จากนั้นปรับยากันชัก เพิ่มขนาดยาจนกระทั่งสามารถควบคุมอาการได้ และผู้ป่วยทนอาการข้างเคียงได้ หากพบว่ายากันชักที่ได้ไม่มีประสิทธิภาพที่จะสามารถควบคุมอาการชักได้ ควรพิจารณาเปลี่ยนยากันชัก เฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์จากยา และปฏิกิริยาระหว่างยา

การตรวจระดับยากันชัก การติดตามระดับยากันชักในกระแสเลือดในระหว่างตั้งครรภ์ แต่ค่าที่ได้อาจไม่มีความน่าเชื่อถือเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของ protein binding ที่ไม่คงที่ ทำให้ระดับยาในกระแสเลือดไม่มีความแม่นยำในการวัด จึงไม่ได้ใช้กันอย่างแพร่หลายในปัจจุบัน และยังไม่มีหลักฐานที่เพียงพอว่าการติดตามระดับยาในกระแสเลือดในระหว่างตั้งครรภ์ทำให้การควบคุมอาการชักนั้นดีขึ้นได้

อธิบายแนวทางการรักษาให้แก่ผู้ป่วยและผู้ดูแล การดูแลแบบองค์รวม ถึงคุณภาพชีวิต สภาวะทางจิตสังคม และเศรษฐานะ จะช่วยให้การรักษามีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น

การพิจารณาหยุดยากันชัก การรับประทานยากันชักควรรับประทานต่อเนื่อง 2-3 ปีนับจากอาการชักครั้งสุดท้าย จึงพิจารณาหยุดยากันชัก เพราะมีรายงานว่าพบว่ากลุ่มได้รับยามาก่อนแล้วหยุดยาก่อนการตั้งครรภ์ พบอัตราการได้รับยากันชักอีกครั้งในช่วงอายุครรภ์ครบกำหนดเนื่องจากมีชักกำเริบ 83.3 % เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มไม่ได้ยากันชักเลยมาก่อนเลย 54.7 % (29)

หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยากันชักทุกรายควรได้รับการตรวจอัลตราซาวด์ขั้นละเอียด (Targeted ultrasound) ในช่วงไตรมาสที่ 2 เพื่อหาความผิดปกติแต่กำเนิด ส่วนการเฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์ควรทำทุกราย แต่หากเป็นโรคลมชักที่ไม่ซับซ้อนอาจไม่มีความจำเป็น

หญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการชักตั้งแต่ 2 ครั้งแม้จะได้รับยากันชักแล้ว ควรได้รับการตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าเพื่อหาตำแหน่งของรอยโรคในศีรษะ

 Intrapartum

ระยะคลอดมีโอกาสที่จะเกิดอากาชักได้ ควรเฝ้าระวัง หลีกเลี่ยงภาวะที่กระตุ้นอาการชัก ควรมีอุปกรณ์ฟื้นคืนชีพของหญิงตั้งครรภ์และทารก ที่พร้อมใช้งานหากเกิดอาการชัก หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคลมชักไม่จำเป็นต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องทุกราย ยกเว้นมีอาการชักในระยะคลอด หรือมีอาการทางระบบประสาทที่ไม่สามารถให้ความร่วมมือในการคลอดได้

 Postpartum

หลังคลอด ทารกต้องได้รับการตรวจร่างกายเพื่อหาความผิดปกติแต่กำเนิดและให้วิตามินเค 1 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม เข้ากล้ามเนื้อ เนื่องพบว่าภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติจากที่ factors II, VII, IX และ X ลดลง แต่ factors V and VIII และ fibrinogen ปกติ การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวทำให้ทารกมีภาวะคล้ายกับการขาดวิตามินเค โดยทารกจะมีความเสี่ยงของการเลือดออกผิดปกติในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด ความชุกของการเกิดจะอยู่ที่ 10 % แต่อัตราการเสียชีวิตสูงถึง 30 % (31)

การดูแลหลังคลอดและการเลี้ยงดูบุตร ควรป้องกันอันตรายต่อทารกขณะมารดาเกิดอาการชัก เช่น เปลี่ยนผ้าอ้อมหรือให้นมบนพื้น เช็ดตัวทารกแทนการอาบน้ำในอ่าง หรือต้องมีผู้อื่นคอยระวังระหว่างอาบน้ำให้ทารก และมารดาควรพักผ่อนให้เพียงพอลดโอกาสการเกิดอาการชัก

การปฐมพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ขณะมีอาการชัก คือเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงายและตะแคงหน้า นําอาหารหรือฟันปลอมที่มีอยู่ในปากออก และคลายเสื้อผ้าให้หลวมให้ผู้ป่วยหายใจได้สะดวก จัดให้ผู้ป่วยนอนอยู่ในบริเวณที่ปลอดภัย ป้องกันอันตรายจากส่วนของร่างกายกระแทกกับของแข็ง ห้ามใช้ไม้กดลิ้นหรือวัตถุใด ๆ สอดเข้าไปในปากหรืองัดปากผู้ป่วยขณะเกร็งกัดฟัน เพราะอาจเกิด อันตรายฟันหักตกลงไปอุดหลอดลมได้ หากมีไข้เกิน 38 องศาเซลเซียส ให้เช็ดตัวลดไข้ ห้ามให้ยากินเพราะอาจสำลักได้ จากนั้นให้รีบนําส่งสถานพยาบาลที่ใกล้ที่สุด

ภาวะชักต่อเนื่อง (Status epilepticus) ในขณะตั้งครรภ์เป็นภาวะที่เจอได้ไม่บ่อยนัก อาจพบได้แม้ว่าจะไม่เคยมีอาการชักบ่อยครั้งมาก่อน หรือในหญิงตั้งครรภ์ที่รับประทานยากันชักไม่สม่ำเสมอ แต่เมื่อเกิดขึ้นจะส่งผลกระทบทั้งหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ อาจจะต้องแยกกับกับภาวะ Eclampsia หากตรวจไม่พบภาวะความดันโลหิตสูง โปรตีนรั่วในปัสสาวะ และบวม ซึ่งเมื่อเกิดภาวะชักต่อเนื่องในบางรายอาจพิจารณายุติการตั้งครรภ์แต่หากยังไม่ครบกำหนด อาจให้ตั้งครรภ์ต่อไปจนครบกำหนด และให้ยาเพื่อหยุดอาการชักโดยให้เป็น Diazepam 10-30 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำ หรือ Lorazepam 4-8 mg เพื่อหยุดอาการชักชั่วคราวก่อน และพิจารณาให้ยากันชักตัวอื่นเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการชักซ้ำ โดยให้เป็น Phenytoin 15-20 มิลลิกรัมต่อน้ำหนัก 1 กิโลกรัม จากนั้นให้ยาทางหลอดเลือดดำต่อเนื่องโดยให้ในอัตราสูงสุดได้ไม่เกิน 150 มิลลิกรัมต่อน้ำหนัก 1 กิโลกรัม ขณะให้เฝ้าระวังผลข้างเคียงต่อระบบหัวใจร่วมด้วย ยากันชักตัวอื่นอาจพิจารณาให้ได้เช่น Phenobarbital หรือ Midazolam ซึ่งต้องดูแลทางเดินหายใจ ระดับน้ำตาลในกระแสเลือด และ ความสมดุลของเกลือแร่ ในขณะให้ยาดังกล่าวด้วย

Breast Feeding and Contraception

ยากันชักสามารถผ่านน้ำนมได้ แต่ไม่ได้มีปริมาณที่มากพอที่จะส่งผลเสียต่อทารกปัจจุบันยังมีข้อมูลที่ค่อนข้างจำกัดในเรื่องของการใช้ยากันชักขณะให้นมบุตร แต่ก็ยังไม่มีรายงานผลเสียที่ชัดเจน เช่นเรื่องการรับรู้ของสติปัญญาในระยะยาว (32-35)

Transmission rate of antiepileptic drugs into breast milk (28)

 

Drugs

Rate

Valproic acid

2%

Phenytoin

 

30-45%

Phenobarbital
Carbamazipine
Primidone

60%

Ethosuximide

90%

 

หญิงที่ได้ยากันชักและให้นมบุตร อาจทำให้ทารกง่วงซึมได้โดยเฉพาะยากลุ่ม Phenobarbital และ Benzodiazepines อาจจะต้องกระตุ้นทารกขณะให้นม หากพบว่าทารกมีอาการซึมโดยแยกหาสาเหตุอื่นแล้ว ควรหยุดการให้นมบุตร และเฝ้าสังเกตอาการถอนยากันชัก

ยากันชัก เช่น Phenytoin, Phenobarbital, Primidone, Carbamazepine, Oxcarbazepine และ Topiramate เพิ่มอัตราการล้มเหลวของการยารับประทานคุมกำเนิด เนื่องจากยาจะไปกระตุ้นเร่งปฏิกิริยาของยากันชัก ทำให้ระดับยาในกระแสเลือดลดลง ดังนั้นควรหาวิธีการคุมกำเนิดแบบอื่นที่เหมาะสมหากจำเป็นต้องใช้ยากันชัก (36)

เอกสารอ้างอิง

  1. Lewis G. Reviewing maternal deaths to make pregnancy safer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008;22(3):447-63.
  2. Epilepsy ILA. 2017 Revised Classification of Seizures2017. Available from: https://www.epilepsy.com/article/2016/12/2017-revised-classification-seizures.
  3. สมาคมโรคลมชักแห่งประเทศไทย. แนวทางการรักษาโรคลมชัก สำหรับแพทย์ : Clinical Prectice Guidelines for epilepsy. 2554.
  4. Sarah Pashley MFOD. The safety of anti-epileptic drug regimen: a qualitative study of factors determinating the success of counselling woman before conception. J Fam Plann Reprod Health Care. 2017.
  5. C.L Harden PBP, B.S. Koppel. Practice Parameter update: Management issues for woman with epilepsy – Focus on pregnancy ( an evidence – based eview ) : Vitamen K, folic acid, blood levels, and breast feeding. American Academy of neurology. 2009.
  6. Asadi-Pooya AA. High dose folic acid supplementation in women with epilepsy: are we sure it is safe? Seizure. 2015;27:51-3.
  7. Abe K, Hamada H, Yamada T, Obata-Yasuoka M, Minakami H, Yoshikawa H. Impact of planning of pregnancy in women with epilepsy on seizure control during pregnancy and on maternal and neonatal outcomes. Seizure. 2014;23(2):112-6.
  8. Reisinger TL, Newman M, Loring DW, Pennell PB, Meador KJ. Antiepileptic drug clearance and seizure frequency during pregnancy in women with epilepsy. Epilepsy Behav. 2013;29(1):13-8.
  9. Hoeritzauer I, Mawhinney E, Irwin B, Hunt SJ, Morrow J, Craig J. Increased levetiracetam clearance in pregnancy: is seizure frequency affected? Seizure. 2012;21(7):559-60.
  10. Brodtkorb E, Reimers A. Seizure control and pharmacokinetics of antiepileptic drugs in pregnant women with epilepsy. Seizure. 2008;17(2):160-5.
  11. Thomas SV, Syam U, Devi JS. Predictors of seizures during pregnancy in women with epilepsy. Epilepsia. 2012;53(5):e85-8.
  12. Schmidt D CR, Avanzini G , et al. Change of seizure frequency in pregnancy epileptic woman. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1983;46:751.
  13. Thomas SV, Sindhu K, Ajaykumar B, Devi PBS, Sujamol J. Maternal and obstetric outcome of women with epilepsy. Seizure. 2009;18(3):163-6.
  14. Sveberg L, Svalheim S, Tauboll E. The impact of seizures on pregnancy and delivery. Seizure. 2015;28:35-8.
  15. Meador K, Reynolds MW, Crean S, Fahrbach K, Probst C. Pregnancy outcomes in women with epilepsy: a systematic review and meta-analysis of published pregnancy registries and cohorts. Epilepsy Res. 2008;81(1):1-13.
  16. Farmen AH, Grundt J, Tomson T, Nakken KO, Nakling J, Mowinchel P, et al. Intrauterine growth retardation in foetuses of women with epilepsy. Seizure. 2015;28:76-80.
  17. Viale L, Allotey J, Cheong-See F, Arroyo-Manzano D, McCorry D, Bagary M, et al. Epilepsy in pregnancy and reproductive outcomes: a systematic review and meta-analysis. The Lancet. 2015;386(10006):1845-52.
  18. MacDonald SC, Bateman BT, McElrath TF, Hernandez-Diaz S. Mortality and Morbidity During Delivery Hospitalization Among Pregnant Women With Epilepsy in the United States. JAMA Neurol. 2015;72(9):981-8.
  19. Mawer G, Briggs M, Baker GA, Bromley R, Coyle H, Eatock J, et al. Pregnancy with epilepsy: obstetric and neonatal outcome of a controlled study. Seizure. 2010;19(2):112-9.
  20. Tomson T, Xue H, Battino D. Major congenital malformations in children of women with epilepsy. Seizure. 2015;28:46-50.
  21. Werler MM, Ahrens KA, Bosco JL, Mitchell AA, Anderka MT, Gilboa SM, et al. Use of antiepileptic medications in pregnancy in relation to risks of birth defects. Ann Epidemiol. 2011;21(11):842-50.
  22. Bromley RL, Weston J, Marson AG. Maternal Use of Antiepileptic Agents During Pregnancy and Major Congenital Malformations in Children. JAMA. 2017;318(17):1700-1.
  23. Cunningham FG. Neurological Disorder. William Obstetrics. 24 ed: 2014. p. 1187 – 99.
  24. Jentink J. Intrauterine exposure to carbamazepine and specific congenital malformations : systematic review and case – control study. BMJ Journal. 2010.
  25. Wiedemann K, Stuber T, Rehn M, Frieauff E. Fetal Valproate Syndrome – Still a Problem Today! Z Geburtshilfe Neonatol. 2017;221(5):243-6.
  26. E. Mawhinney JCJC, et al. Valproate and the risk for congenital malformations : Is formulation and dosage regimen important ? British Epilepsy Association. 2012.
  27. Zhang LL, Zeng LN, Li YP. Side effects of phenobarbital in epilepsy: a systematic review. Epileptic Disord. 2011;13(4):349-65.
  28. Aminoff MJ. Neurologic Disorders. CREASY & RESNIK’S Maternal-FEtal Medicine. 6th ed2009. p. 1089 – 114.
  29. Vajda FJ, O’Brien TJ, Graham J, Lander CM, Eadie MJ. The outcomes of pregnancy in women with untreated epilepsy. Seizure. 2015;24:77-81.
  30. Kulaga S, Sheehy O, Zargarzadeh AH, Moussally K, Berard A. Antiepileptic drug use during pregnancy: perinatal outcomes. Seizure. 2011;20(9):667-72.
  31. MS Y. Pregnancy and epilepsy. Epilepsia 32 (Suppl) : S51. 1991.
  32. K.J. Meador GAB, N.Browning,et al. Effects of breastfeeding in children of woman taking antiepileptic drugs. Neurology 75. 2010:1954 – 60.
  33. Andrea C Tricco EC, Veroiki A Angeliki, et al. Comparative safety of anti-epileptic drugs among infants and children exposed in utero or during breastfeeding: protocol for a systematic review and network meta-analysis. Tricco et al Systematic Reviews. 2014.
  34. Meador KJ, Baker GA, Browning N, Cohen MJ, Bromley RL, Clayton-Smith J, et al. Breastfeeding in children of women taking antiepileptic drugs: cognitive outcomes at age 6 years. JAMA Pediatr. 2014;168(8):729-36.
  35. Gyri Veiby MB, Bernt A. Engelson, Nils Erik Gilhus. Epilepsy and recommendations for breastfeeding. British Epilepsy Association. 2015.
  36. Steinhoff BJ. Fertile woman with epilepsy. Pregnancy, epilepsy, and AEDS. 2008;10.

 

Read More
ITP 1

Thrombocytopenia in Pregnancy

Thrombocytopenia in Pregnancy

พญ. ธัญญารัตน์ ทัพเงิน
อ.นพ. ภูดิศ เจต๊ะวรรณ


ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (Thrombocytopenia) เป็นความผิดปกติของระบบโลหิตวิทยาที่พบได้บ่อยเป็นอันดับสอง รองจากภาวะโลหิตจางในสตรีตั้งครรภ์ ซึ่งภาวะเกล็ดเลือดต่ำนี้มีพยาธิกำเนิดหลากหลายแบบ ทำให้ผู้ป่วยแสดงอาการแตกต่างกันออกไป สูติแพทย์จำเป็นต้องตระหนักและให้ความสำคัญกับการดูแลพยาธิสภาพเหล่านี้ เนื่องจากสามารถส่งผลกระทบต่อสุขภาพมารดา และทารกในครรภ์ได้

Definition of Thrombocytopenia

ในสตรีตั้งครรภ์ปกติจะมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำได้เล็กน้อย เนื่องจากผลของ Hemodilutional effect ร่วมกับการเพิ่มขึ้นของ platelet consumption ในเนื้อเยื่อต่างๆ และการเพิ่มขึ้นของ Thromboxane A2 ส่งผลให้เกิด platelet aggregation มากขึ้นด้วย ซึ่งการลดต่ำลงของเกล็ดเลือดนี้โดยปกติจะไม่ทำให้เกิดพยาธิสภาพหรืออาการใดๆในสตรีตั้งครรภ์และไม่ส่งผลต่อทารกในครภ์ (14) โดยค่าปกติของเกล็ดเลือดแตกต่างกันในแต่ละไตรมาสของการตั้งครรภ์ เกล็ดเลือดจะต่ำลงเมื่ออายุครรภ์มากขึ้น ดังนั้นในไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ปริมาณของเกล็ดเลือดจะลดลงต่ำที่สุด ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ หมายถึง จำนวนเกล็ดเลือดน้อยกว่า 150,000 per mm3 ซึ่งพบได้ 7-12% ของสตรีตั้งครรภ์ มีเพียง 1% ที่จำนวนเกล็ดเลือดน้อยกว่า 100,000 per mm3 โดยพบว่าปริมาณของเกล็ดเลือดที่ต่ำลงนั้นไม่สัมพันธ์กับอาการแสดงของผู้ป่วยแต่ละราย (1,7,14)

 

 

Pregnancy-specific

Not pregnancy-specific

Isolated thrombocytopenia

Gestational thrombocytopenia

Primary ITP

Secondary ITP

Drug-induced thrombocytopenia

Type IIB von Willebrand disease

Congenital thrombocytopenia

Thrombocytopenia associated with systemic disorder

Severe preeclampsia

HELLP syndrome

AFLP

TTP/HUS

Systemic lupus erythematosus

Antiphospholipid syndrome

Viral infections
Bone marrow disorders

Nutritional deficiency
Splenic sequestration (liver diseases, portal vein thrombosis, storage disease, etc)

Thyroid disorders

 

ตารางที่ 1 แสดงโรคที่เป็นสาเหตุของเกล็ดเลือดต่ำที่พบได้ในภาวะตั้งครรภ์ และไม่ตั้งครรภ์ (2)

Etiology of thrombocytopenia

  1. Increased platelet destruction คือมีการทำลายเกล็ดเลือดเพิ่มมากขึ้น ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำพบว่ามักจะมาจากพยาธิกำเนิดนี้ ซึ่งอาจมีสาเหตุมาจาก Immunologic destruction, abnormal platelet activation และ increased platelet consumption ก็ได้
  2. Decreased platelet production คือการสร้างเกล็ดเลือดลดลง พบได้ไม่บ่อยและมักสัมพันธ์กับความผิดปกติของไขกระดูก หรือภาวะทุพโภชนาการในสตรีตั้งครรภ์

Causes of Thrombocytopenia in pregnancy

1. Gestational thrombocytopenia

เป็นสาเหตุของภาวะเกล็ดเลือดต่ำในสตรีตั้งครรภ์ที่พบบ่อยที่สุด พบมากถึง 70-80% ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีเกล็ดเลือดต่ำ และพบได้ 5-11% ในสตรีตั้งครรภ์ทั้งหมด กลไกการเกิด Gestational thrombocytopenia นั้นยังไม่ทราบแน่ชัด เชื่อว่ามาจากหลายกลไกร่วมกัน อันได้แก่ การเกิด hemodilution มากขึ้น หรือการทำลาย platelet มากขึ้นในช่วงการตั้งครรภ์ มักเกิดในช่วงกลางของไตรมาสที่สอง ไปจนถึงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ สตรีตั้งครรภ์ที่มี Gestational thrombocytopenia มักไม่มีประวัติ Thrombocytopenia มาก่อนตั้งครรภ์ หากจะวินิจฉัยภาวะนี้ ควรตรวจหาภาวะอื่นที่อาจส่งผลเสียต่อทั้งมารดาและทารกออกไปให้ได้ก่อน (diagnosis of exclusion) เนื่องจากพบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่มีเกล็ดเลือดต่ำมาจากสาเหตุนี้ ส่วนใหญ่ไม่มีอาการของภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เนื่องจากเกล็ดเลือดที่ต่ำลงนั้น มักจะไม่ต่ำกว่า 75,000 per mm3 และมักไม่ส่งผลให้เกิด bleeding complication ต่อทั้งมารดาและทารก จากการศึกษาพบว่าทารกที่เกิดจากสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Gestational thrombocytopenia มีภาวะ Neonatal thrombocytopenia เพียง 0.1-1.7% เท่านั้น (3,4) หลังคลอดเกล็ดเลือดมักกลับสู่ระดับปกติ ภายใน 1-2 เดือน และอาจเกิดซ้ำในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปได้ อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาถึง recurrence risk ของภาวะนี้ (13)

Management of Gestational thrombocytopenia

  • การดูแลรักษาไม่ต่างจากสตรีตั้งครรภ์ทั่วไป นอกจากควรมีการตรวจติดตามระดับเกล็ดเลือด โดยความบ่อยของการตรวจขึ้นกับความรุนแรงของ Thrombocytopenia, อาการของผู้ป่วย และการตัดสินใจของแพทย์ (1,7)
  • หากวินิจฉัยภาวะนี้ตั้งแต่ก่อนคลอด ควรตรวจติดตามระดับเกล็ดเลือดสัปดาห์ละครั้ง ตั้งแต่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์ขึ้นไป (5) เนื่องจากมีผลต่อการรักษาในระยะคลอด
  • หลังคลอดควรตรวจติดตามระดับเกล็ดเลือดอีกครั้ง โดยเกล็ดเลือดจะกลับสู่ปกติที่ 1-3 เดือนหลังคลอด (1)

2. Preeclampsia and HELLP syndrome

คือภาวะเกล็ดเลือดต่ำในสตรีตั้งครรภ์ ร่วมกับ new-onset hypertension เมื่ออายุครรภ์ 20 สัปดาห์ขึ้นไป ตาม diagnostic criteria (ตารางที่2) พบได้ 5-8% ของสตรีตั้งครรภ์ทั้งหมด ผู้ป่วยมักไม่มีอาการเลือดออกผิดปกติ จนกว่าจะเกิดภาวะ DIC (Disseminated intravascular coagulopathy) หากสตรีตั้งครรภ์ที่ความดันโลหิตสูง ร่วมกับมีเกล็ดเลือดต่ำ (Thombocytopenia) ค่าเอนไซม์ตับ (AST and ALT)สูงขึ้น และมีภาวะเม็ดเลือดแดงแตก (Hemolysis) จะเรียกภาวะนี้ว่า HELLP syndrome ซึ่งพบได้ 0.6% ของสตรีตั้งครรภ์ทั้งหมด ซึ่งนับว่าเป็น Severe form ของ Preeclampsia
กลไกการเกิดเกล็ดเลือดต่ำในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Preeclampsia นั้น ยังไม่ทราบแน่ชัด เชื่อว่าเกิดจากการเกิด platelet consumption & activation ที่มากขึ้น และการทำงานของเกล็ดเลือดที่ต่ำลง ถึงแม้ว่าจำนวนเกล็ดเลือดจะไม่เปลี่ยนแปลงก็ตาม การวินิจฉัยและการดูแล สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Preeclampsia นั้นขึ้นกับความรุนแรง และอาการแสดงของผู้ป่วยแต่ละราย ซึ่งไม่ได้กล่าวในหัวข้อนี้ ภาวะเกล็ดเลือดต่ำใน Preeclampsia เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด Neonatal thrombocytopenia ได้ 1.8% ซึ่งพบว่าสัมพันธ์กับทารกที่คลอดก่อนกำหนด และทารกที่มีน้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์ ที่เกิดจากสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Preeclampsia

 

Blood pressure

  • SBP 140 mmHg or DBP 90 mmHg on two occasions at least 4 hours apart after GA 20 weeks
  • SBP 160 mmHg or DBP 110 mmHg, hypertension can be confirmed within a short interval (minutes) to facilitate timely antihypertensive therapy

and

Proteinuria

  • 300 mg per 24 hour urine collection

or

  • Protein/creatinine ratio 0.3
  • Dipstick reading of 1+

Or in the absence of proteinuria, new-onset hypertension with the new onset of any of the following:

Thrombocytopenia

Platelet count 100,000/microliter

Renal insufficiency

Serum creatinine concentrations > 1.1 mg/dL or a doubling of the serum creatinine concentration in the absence of other renal disease

Impaired liver function

Elevated blood concentrations of liver transaminases to twice normal concentration

Pulmonary edema

 

Cerebral or visual symptoms

 

 

ตารางที่ 2 เกณฑ์การวินิจฉัย Preeclampsia (6)

Management of Thrombocytopenia associated with preeclampsia or HELLP syndrome

  • การรักษาภาวะนี้แตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละราย ขึ้นกับความรุนแรงของภาวะ Preeclampsia และ severe feature ที่พบ โดยทั่วไปภาวะ Preeclampsia มักดีขึ้นหลังคลอด ซึ่งจะทำให้ Thrombocytopenia ดีขึ้นด้วยเช่นกัน
  • Route of delivery : ผู้ป่วยที่มีภาวะ Preeclampsia ร่วมกับ thrombocytopenia ไม่ได้เป็นข้อห้ามในการคลอดทางช่องคลอด และสามารถพิจารณาผ่าตัดคลอดได้ตาม Obstetrics indication เช่นเดียวกับผู้ป่วยรายอื่นๆ (7)
  • Platelet transfusion : พิจารณาให้ในผู้ป่วยที่มีเกล็ดเลือดต่ำกว่า 50,000 per mm3 หรือมีภาวะ DIC (Disseminated intravascular coagulation) และผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องที่มีเกล็ดเลือดต่ำกว่า 50,000 per mm3 (1)
  • การเติมเกล็ดเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะนี้ได้ประโยชน์ในการรักษาน้อย เนื่องจากสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Preeclampsia จะมีการทำลายและการเกาะกลุ่มกันของเกล็ดเลือด (Platelet aggregation)มากขึ้น ดังนั้นควรพิจารณาเติมเกล็ดเลือดเฉพาะในผู้ป่วยที่มี clinical bleeding เท่านั้น
  • ปริมาณเกล็ดเลือดมักกลับสู่ปกติภายใน 2-6 วันหลังคลอด

3. Acute fatty liver of pregnancy (AFLP)

เป็นภาวะที่พบได้น้อย แต่มีความรุนแรงมาก เกิดจากการแทรกของเซลล์ไขมันในเนื้อตับ ทำลายเนื้อตับบางส่วนทำให้การทำงานของตับลดลง (9) ส่วนใหญ่มักตรวจพบเมื่อเข้าสู่ไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ การวินิจฉัยภาวะ AFLP ประกอบด้วย อาการของผู้ป่วย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และ Imaging ตาม Swansa criteria (ตารางที่ 3) อาการแสดงที่พบได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะนี้ 50% จะพบร่วมกับการเกิด Preeclampsia หรือ HELLP syndrome ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญคือการพบ Transaminitis ร่วมกับมี Hyperbilirubinemia หากความรุนแรงมากขึ้น อาจทำให้เกิดภาวะตับวาย (Hepatic failure) ซึ่งจะส่งผลให้เกิดอาการรุนแรงได้เช่นกัน เช่น อาการทางสมอง (Encephalopathy), การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Coagulopathy) และระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia) ในบางรายอาจพบความผิดปกติของการทำงานของไต และตับอ่อนร่วมด้วย (8)

 

Swansa criteria for diagnosis of AFLP ( 6 Criteria in the absence of another cause)

Symptoms

  • Vomiting
  • Abdominal pain
  • Polydipsia/polyuria
  • Encephalopathy

Laboratory examination

  • Bilirubin > 14 µmol/L or Conjugated bilirubin  > 5 µmol/L
  • Hypoglycemia < 4 mmol/L
  • Urea > 340 µmol/L
  • Leucocytosis > 11,000 cells
  • Transaminitis (AST or ALT) > 42 IU/L
  • Ammonia > 47 µmol/L
  • Renal impairment: creatinine > 150 µmol/L
  • Coagulopathy: prothrombin time > 14 sec or  APPT > 34 sec

Imaging

Ascites or bright liver on ultrasound

Liver biopsy

Microvesicular steatosis

 

ตารางที่ 3 แสดง Swansa criteria ใช้ในการวินิจฉัยภาวะ Acute fatty liver of pregnancy

ที่มา Tran TT, Ahn J, Reau NS. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. The American Journal of GASTROENTEROLOGY. 2016:1-19. (8)

4. Thrombocytopenia with an immunologic basis

4.1 Maternal primary immune thrombocytopenia (ITP)
Immune thrombocytopenia (ITP) เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันในร่างกายที่เกิดขึ้นภายหลัง (Acquired disease) ซึ่งทำให้การสร้างเกล็ดเลือดลดลง และมีการทำลายเกล็ดเลือดมากขึ้น ผ่านกลไกของ T-cell mediated การวินิจฉัย ITP เป็น diagnosis of exclusion คือผู้ป่วยมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ series เดียว (เกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000 per mm3) โดยที่ไม่มีสาเหตุอื่น หรือไม่มีโรคหรือภาวะเจ็บป่วยอื่นมาก่อนหน้านี้ ซึ่งจะเรียกว่า Primary ITP แต่หากผู้ป่วยมีโรคหรือภาวะเจ็บป่วยมาก่อนหน้า และมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำเกิดขึ้นภายหลัง เช่น โรคทางภูมิคุ้มกันต่างๆ (Autoimmune disease, SLE), โรคติดเชื้อ ที่พบเป็นสาเหตุได้บ่อยคือ HIV infection, Hepatitis C infection จะถูกเรียกว่า Secondary ITP (1)

ITP จะถูกแบ่งบ่อยออกเป็นสามกลุ่มตามระยะเวลาของโรคตั้งแต่วินิจฉัย ได้แก่

  1. Newly diagnosed ITP ระยะเวลาตั้งแต่วินิจฉัยไม่เกิน 3 เดือน
  2. Persistent ITP ระยะเวลาตั้งแต่วินิจฉัย 3-12 เดือน
  3. Chronic ITP ระยะเวลาตั้งแต่วินิจฉัยตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป

ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ที่มีต่อภาวะ ITP นั้นยังไม่มีการศึกษาแน่ชัด แต่พบว่าระหว่างการตั้งครรภ์ สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ ITP ระดับของเกล็ดเลือดจะต่ำลงอีกในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ พบมี Clinical bleeding ได้บ่อย แต่อาการมักไม่รุนแรง เช่น Mucosal bleeding, Petechiae เป็นต้น นอกจากนี้ยังพบว่า Immunoglobulin G antiplatelet antibodies สามารถผ่านรกไปสู่ทารกในครรภ์ได้ ดังนั้นโอกาสเกิด Neonatal thrombocytopenia จะเพิ่มมากขึ้น อย่างไรก็ตามระดับเกล็ดเลือดที่ต่ำในแม่ ไม่ได้สัมพันธ์กับความรุนแรงของ Neonatal thrombocytopenia (1)

Management of maternal ITP

  • เป้าหมายหลักของการรักษาภาวะ ITP ในสตรีตั้งครรภ์ คือเพื่อลดความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากเกล็ดเลือดต่ำ ผู้ป่วยที่มีภาวะ ITP ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาทุกราย ซึ่งการรักษาก็แตกต่างกันออกไปในผู้ป่วยแต่ละราย ขึ้นกับความรุนแรงของโรค ความเร่งด่วนในการรักษา และดุลยพินิจของแพทย์ผู้ทำการรักษา
  • ผู้ป่วยที่มีภาวะ ITP ควรได้รับการรักษาเมื่อจำนวนเกล็ดเลือดต่ำกว่า 30,000 per mm3

First line therapy

1. Corticosteroids

  • เป็นยาตัวแรกที่เริ่มใช้รักษาภาวะ ITP นิยมใช้เป็น Oral prednisolone
  • ขนาดที่ใช้ 0.5-2 mg/kg/day นานอย่างน้อย 21 วัน จากนั้นค่อยๆลดขนาดลงให้น้อยที่สุดที่คงจำนวนเกล็ดเลือดไว้ได้ (1)
  • การตอบสนองของยาเริ่มต้นที่ 4-14 วัน หลังเริ่มยา และตอบสนองมากสุดช่วง 1-4 สัปดาห์

2. IVIG (Intravenous immunoglobulin)

  • เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำจาก ITP ที่ไม่ตอบสนองต่อ Corticosteroids หรือมีข้อห้าม หรือผลข้างเคียงต่อการใช้ Corticosteroids หรือในผู้ป่วยที่ต้องการเพิ่มจำนวนเกล็ดเลือดอย่างรวดเร็ว เพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการทำหัตถการหรือการผ่าตัด การใช้ IVIG มีข้อจำกัดคือ ราคาแพง และยังไม่ได้มีใช้อย่างแพร่หลาย
  • ขนาดที่ใช้ 1 g/kg single dose สามารถให้ซ้ำได้หากมีข้อบ่งชี้ (1)
  • การตอบสนองของยาเริ่มต้นที่ 1-3 วัน และตอบสนองมากสุดช่วง 2-7 วัน

Second line therapy

1. Splenectomy

  • การผ่าตัดม้าม เหมาะกับผู้ป่วยที่ใช้การรักษาด้วย Corticosteroids หรือ IVIG แล้วไม่ตอบสนองต่อการรักษา เป็นการรักษาที่สามารถคงระดับเกล็ดเลือดไว้ได้นานที่สุด แต่ไม่เหมาะกับสตรีตั้งครรภ์ เนื่องจากต้องอาศัยการผ่าตัด ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อสตรีตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ อย่างไรก็ตามหากสตรีตั้งครรภ์มีข้อบ่งชี้ต่อการผ่าตัดม้าม ก็สามารถทำได้ โดยช่วงที่เหมาะสมกับการผ่าตัดมากที่สุดคือช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์

2. Platelet transfusion

  • การเติมเกล็ดเลือด มีข้อบ่งชี้เฉพาะในรายที่มี Clinical bleeding ที่เป็นอันตรายถึงชีวิต และในรายที่ต้องเตรียมเกล็ดเลือดเพื่อทำการผ่าตัด หรือการทำหัตถการต่างๆ เช่น การทำ Epidural anesthesia ผู้ป่วยต้องมีจำนวนเกล็ดเลือดอย่างต่ำ 80,000 per mm3 และ 50,000 per mm3 สำหรับผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด
  • การเติมเกล็ดเลือดในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ ITP ต้องให้เกล็ดเลือด 2-3 เท่าของการเติมเกล็ดเลือดในคนทั่วไป โดยให้ร่วมกับ High-dose corticosteroids หรือ IVIG

3. Other therapy

  • การรักษาด้วยวิธีอื่นๆเช่น Cytotoxic agents (เช่น Cyclophosphamide, Vinca alkaloids), Rh D immunoglobulin, Immunosuppressive agents (เช่น Azathioprine, Rituximab) ยังไม่มีการศึกษาถึงการใช้ในสตรีตั้งครรภ์

4.2 Fetal-Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia (FNAIT)

เป็นภาวะที่พบเกล็ดเลือดต่ำในทารก สตรีตั้งครรภ์มักไม่มีความผิดปกติของจำนวนเกล็ดเลือด แต่อย่างไรก็ตามสูติแพทย์ควรให้ความสำคัญกับภาวะนี้ เนื่องจากสามารถเกิดขึ้นได้ในระหว่างการตั้งครรภ์ กลไกการเกิดคล้ายกับ Hemolytic disease of the newborn ซึ่งภาวะ Fetal alloimmune thrombocytopenia เกิดจากทารกในครรภ์มี Antigen บนเกล็ดเลือดที่แตกต่างจากของมารดา ส่งผลให้มารดาสร้าง Platelet-specific antibody ซึ่งเป็น IgG ส่งผ่านรก มาทำลายเกล็ดเลือดของทารกในครรภ์ พบได้ 1 ใน 1000-3000 ราย ของทารกที่เกิดมีชีวิตทั้งหมด เป็นภาวะที่ส่งผลกระทบรุนแรงต่อทารก พบทารกที่มีภาวะนี้มีอาการแทรกซ้อนรุนแรงที่เกิดจากการทำลายเกล็ดเลือด เช่น Intracranial hemorrhage ถึง 10-30% ของทารกที่มีภาวะนี้ มักเกิดในทารกที่มีจำนวนเกล็ดเลือดต่ำกว่า 50,000 per mm3 ซึ่งสามารถเกิดได้ตั้งแต่ทารกอยู่ในครรภ์มารดา โดยจะตรวจพบจากการทำ Ultrasound พบ Intraventricular, periventicular หรือ parenchymal hemorrhage (1)
หมู่ของเกล็ดเลือด หรือชนิดของ Antigen บนเกล็ดเลือดนั้นมีหลายระบบ เช่น HLA (Human leukocyte antigen) และ HPA (Human specific platelet antigen) มี 15 ชนิดตั้งแต่ HPA-1 จนถึง HPA-15 จะถูกแบ่งเป็น 2 กลุ่มตามความชุกที่ตรวจพบ หากตรวจพบมากกว่า (high frequency) จะอยู่กลุ่ม a หากตรวจพบน้อยกว่า (low frequency) จะอยู่ในกลุ่ม b (10) ระบบบของเกล็ดเลือดที่เกี่ยวข้องกับการเกิด FNAIT ได้บ่อยคือ HPA จากการศึกษาประชากรกลุ่มคอเคเชียนพบ สตรีตั้งครรภ์มี HPA-1a negative ประมาณ 2% ความชุกในการเกิด FNAIT ในคนไทย ยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนเนื่องจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการทำได้ยาก ต้องอาศัยเทคนิคการทดสอบหลายเทคนิคด้วยกันซึ่งสามารถทำได้ในสถาบันไม่กี่แห่งในประเทศไทย ยังไม่ได้แพร่หลายเท่าที่ควร (11) ทารกที่มีภาวะ FNAIT ที่เกิดจาก Antigen ชนิด HPA-1a มักมีอาการรุนแรง และเกิดขึ้นเร็วตั้งแต่อายุครรภ์น้อยๆ การดำเนินของโรคไม่สามารถคาดคะเนได้ ในผู้ป่วยบางรายจำนวนเกล็ดเลือดลดลง 10,000 per mm3 ต่อสัปดาห์ หากไม่ได้รับการรักษาใดๆ
การเกิด FNAIT สามารถเกิดได้ตั้งแต่ครรภ์แรกได้ 50-60% (11) การเกิดซ้ำ (Recurrent risk) ของภาวะนี้สูงมาก ในการตั้งครรภ์ครั้งถัดไป โดยเฉพาะหากเป็น Antigen ชนิด HPA-1a โอกาสการเกิดซ้ำอาจมากถึง 100%

ITP 1

รูปที่ 1 แสดงกลไกการเกิด FNAIT
ที่มา Palmer Y, Bussel JB. What is FNAIT? . PROFNAIT project; 2016. (15)

โดยทั่วไปการตรวจหาภาวะ FNAIT โดยการตรวจระดับเกล็ดเลือดของทารกในครรภ์ จะกระทำก็ต่อเมื่อสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสมีประวัติการเกิด FNAIT มาในครรภ์ก่อน หรือเมื่อตรวจพบลักษณะที่บ่งบอกถึงภาวะแทรกซ้อนจากเกล็ดเลือดต่ำของทารกในครรภ์ เช่น การตรวจพบ Intracranial hemorrhage จาก Antepartum ultrasound โดยไม่มีสาเหตุอื่นๆที่เป็นไปได้ เป็นต้น (1) การยืนยันการวินิจฉัยภาวะ FNAIT ทำได้โดยการตรวจหาความแตกต่างของ Antigen บนเกล็ดเลือดของบิดาและมารดา การตรวจหา Antigen ที่ครอบคลุมทุกระบบจะสามารถยืนยันสาเหตุการเกิด FNAIT ได้ เช่น บิดาเป็น Heterozygous HPA alleles (HPA-1a/1b) มารดาเป็น Homozygous HPA alleles (HPA-1a/1a) จะมีโอกาสเกิดภาวะ FNAIT จากการที่มารดาสร้าง HPA-1b antibody ได้ ดังนั้นในบางรายจึงอาจจำเป็นต้องตรวจหา HPA antigen ในทารกเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ทำได้โดยการตรวจตัวอย่างเลือดทารกจากสายสะดือ หรือ การตรวจเซลล์ของทารกจากการเจาะน้ำคร่ำ และการตรวจเซลล์ของทารกที่ปนในเลือดมารดา (cell-free DNA) (12) ซึ่งการเก็บตัวอย่างเลือดทารกจากสายสะดือนั้น สามารถใช้ในการติดตามการตอบสนองของการรักษาได้ด้วย แต่อย่างไรก็ตามการทำหัตถการดังกล่าว ไม่ควรทำหากอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ขึ้นไป (1)

Management of Fetal-Neonatal alloimmune thrombocytopenia (FNAIT)

  • การรักษาแตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละราย ขึ้นกับความรุนแรงและดุลยพินิจของแพทย์ผู้ทำการรักษา แต่เป้าหมายหลักของการรักษาคือเพิ่มจำนวนเกล็ดเลือดของทารก เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากเกล็ดเลือดต่ำ เช่น Intracranial hemorrhage
  • สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ FNAIT จะถูกแบ่งย่อยออกเป็น 2 กลุ่ม

(1) High risk of intracranial hemorrhage

  • จำนวนเกล็ดเลือดของทารกต่ำกว่า 20,000 per mm3 เมื่อตรวจจากตัวอย่างเลือดทารกจากสายสะดือที่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์
  • มารดามีประวัติครรภ์ก่อนหน้า ทารกมี Intracranial hemorrhage

การรักษาสตรีตั้งครรภ์ในกลุ่มนี้ ทำได้โดยการให้ IVIG ร่วมกับการให้ Prednisolone ซึ่งพบว่าได้ประโยชน์ในการรักษามากกว่าการให้ IVIG เพียงอย่างเดียว

(2) Standard risk of intracranial hemorrhage

  • จำนวนเกล็ดเลือดของทารกมากกว่าหรือเท่ากับ 20,000 per mm3 เมื่อตรวจจากตัวอย่างเลือดทารกจากสายสะดือที่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์
  • มารดาไม่มีประวัติครรภ์ก่อนหน้ามีภาวะ FNAIT มาก่อน

การรักษาสตรีตั้งครรภ์ในกลุ่มนี้ ทำได้โดยการให้ IVIG หรือ Prednisolone อย่างใดอย่างหนึ่ง พบว่าการใช้ Combined therapy ประโยชน์ในการรักษาไม่ต่างจาก Single therapy ในผู้ป่วยกลุ่มนี้

  • การรักษาโดยการเติมเกล็ดเลือดมารดาให้ทารกในครรภ์นั้นสามารถทำได้ แต่ประสิทธิภาพในการรักษาค่อนข้างต่ำ เนื่องจากเกล็ดเลือดมีครึ่งชีวิตที่สั้น คงอยู่ได้ไม่นาน การทำหัตถการเพื่อเติมเกล็ดเลือดอาจต้องทำบ่อย ถึงสัปดาห์ละครั้ง ซึ่งไม่นิยมทำเนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์จากการทำหัตถการหลายครั้ง
  • Route of delivery : สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะนี้ไม่เป็นข้อห้ามในการคลอดทางช่องคลอดหากจำนวนเกล็ดเลือดของทารกมากกว่าหรือเท่ากับ 50,000 per mm3 แต่ในทารกรายที่จำนวนเกล็ดเลือดต่ำกว่า 50,000 per mm3 แนะนำให้ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง (1)

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Thrombocytopenia จำเป็นต้องอาศัยการดูแลจากแพทย์หลากหลายสาขา ทั้งสูติแพทย์ กุมารแพทย์ อายุรแพทย์ รวมไปถึงวิสัญญีแพทย์ เพื่อการดูแลผู้ป่วยให้ได้ประโยชน์สูงสุด

ตารางที่ 4 สรุปโรคที่เป็นสาเหตุของ Thrombocytopenia in pregnancy ที่พบบ่อย

 

Disease

Incidence during pregnancy (%)

Diagnostic features

Laboratory finding

Clinical symptoms and physical exam

Pathophysiology

Comments

Gestational thrombocytopenia

5-9

  • Onset at late 2nd trimester or 3rd trimester
  • Normal Plt when non-pregnancy
  • No neonatal thrombocytopenia

Plt > 70,000 per mm3

Normal

Unclear

  • Resolution of thrombocytopenia postpartum

Preeclampsia

5-8

  • Onset at late 2nd trimester or 3rd trimester
    (GA>20wk)

Urine protein > 0.3 gm/24h

  • SBP140mmHg

or

  • DBP90mmHg
  • Systemic endothelial dysfunction
  • Inadequate placentation
  • Thrombocytopenia may precede other manifestations of preeclampsia
  • Can present postpartum

HELLP syndrome

<1

  • 70% onset at late 2nd trimester or 3rd trimester
  • 30% onset postpartum
  • Hemolysis
  • Elevated LFTs
  • Elevated LDH
  • Signs of preeclampsia
  • Systemic endothelial dysfunction
  • Inadequate placentation
  • Variant of preeclampsia

AFLP

<0.01

  • Onset at 3rd trimester
  • Plt > 50,000 per mm3
  • Elevated LFTs, CR, WBC, uric acid, ammonia
  • Prolonged PT/PTT, decreased fibrinogen
  • Hypoglycemia
  • RUQ pain
  • Jaundice
  • Nausea/vomiting
  • Hepatic encephalopathy
  • On the spectrum with preeclampsia
  • MAHA not characteristic
  • Conjugated bilirubin >5mg/dL
  • More significant liver dysfunction than preeclampsia/HELLP

ITP

<1

  • Onset at any trimester
  • Plt < 100,000 per mm3
  • Large Plt on PBS
  • Signs of bleeding, bruising, petechiae
  • Antibody induced peripheral Plt destruction
  • Decreased thrombopoiesis
  • May be associated with fetal thrombocytopenia

ที่มา Hematology ASo. Causes and Relative Incidence of Thrombocytopenia in Pregnancy. In: Pregnancy CPGoTi, editor. 2013. (2)

เอกสารอ้างอิง

  1. Practice Bulletin No 166 Summary : Thrombocytopenia in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2016;128(3):668-9.
  2. Anita Rajasekhar M. Clinical Practice Guide on Thrombocytopenia in Pregnancy: American Society of Hematology; 2013.
  3. Burrows RF, Kelton JG. Fetal thrombocytopenia and its relation to maternal thrombocytopenia. The New England Journal of Medicine. 1993;329(20):1463-6.
  4. SAINIO S, KEKOMAKI R. Maternal thrombocytopenia at term: a population-based study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2000;79:744-9.
  5. Gernsheimer T, James AH, Stasi R. How I treat thrombocytopenia in pregnancy. Blood journal, the American Society of Hematology. 2012;21:38-47.
  6. Roberts JM, August PA, Bakris G. Hypertension in Pregnancy. Washington, DC: the American College of Obstetricians and Gynecologists; 2013. 89 p.
  7. CIOBANU AM, COLIBABA S, CIMPOCA B. Thrombocytopenia in Pregnancy. MAEDICA – a Journal of Clinical Medicine. 2016;11:55-60.
  8. Tran TT, Ahn J, Reau NS. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. The American Journal of GASTROENTEROLOGY. 2016:1-19.
  9. Pimson C, Jarukamjorn K. Induction of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease in Mice. Isan Journal of Pharmaceutical Sciences. 2014;10(1):16-31.
  10. Pawinee K, Oytip N. Platelet Antigens: Detection and Role in Transfusion. Journal of Hematology and Transfusion Medicine. 2016;26(2):85-90.
  11. Promwong C, Buakaew J. Prevalence and Diagnosis of Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia using Flow Cytometry. Journal of Hematology and Transfusion Medicine. 2010;20(3):179-89.
  12. Wienzek-Lischka S, Krautwurst A, Frohner V. Noninvasive fetal genotyping of human platelet antigen-1a using targeted massively parallel sequencing. TRANSFUSION, Institute for Clinical Immunology and Transfusion Medicine. 2015;55:1538-44.
  13. RUGGERI M, SCHIAVOTTO C, CASTAMAN G. GESTATIONAL THROMBOCYTOPENIA: A PROSPECTIVE STUDY. Haematologica. 1997;82:341-2.
  14. Larroca SG-T, Arevalo-Serrano J, Abad VO. Platelet Count in First Trimester of Pregnancy as a Predictor of Perinatal Outcome. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences. 2017;5(2):27-32.
  15. Palmer Y, Bussel JB. What is FNAIT? . PROFNAIT project; 2016.

 

Read More
SLE 1

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) in Pregnancy

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) in Pregnancy

นพ. สิฐนันท์ ธนินทรานนท์
อาจารย์ นพ. ภูดิศ เจต๊ะวรรณ


1. Introduction

โรค Systemic lupus erythematosus หรือ SLE ถูกกล่าวถึงครั้งแรกในศตวรรษที่ 19 โดยกล่าวถึงลักษณะผื่นเท่านั้น และในอีกกว่าร้อยปีต่อมาเราจึงเรียนรู้ว่าโรคนี้เป็นโรคของทุกระบบ(systemic disease) และเกิดจากการแพ้ภูมิตัวเองของร่างกาย โดยอุบัติการณ์ของโรคนั้นมีรายงานตั้งแต่ 20-150/100,000 โดยพบมากที่สุดที่ประเทศบราซิล ซึ่งพบมากในสตรีเพศและสามารถพบได้ในวัยเจริญพันธุ์(1) ซึ่งปัจจัยที่มีผลต่อโรคนี้มีมากมาย เช่น พันธุกรรม ซึ่งพันธุกรรมเป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดโรค ไม่ว่าจะเป็น single gene deficiency หรือเป็นผลจาก gene หลายๆตัวที่แสดงผลร่วมกัน เช่น complements C4 และ C1q โดยที่แต่ละ allele นั้นมีผลเพียงเล็กน้อย ปัจจัยจากสภาวะแวดล้อมต่างๆ การสูบบุหรี่ การอยู่ในแสง ultraviolet เป็นเวลานาน ไวรัสบางตัวเช่น EBV มีส่วนส่งผลให้เกิด SLE อีกปัจจัยหนึ่งคือฮอร์โมนเพศหญิงซึ่งการที่มี X chromosomes ส่งผลให้เกิดโรคมากขึ้นและรุนแรงมากขึ้น โดยเฉพาะ CD40 gene ที่อยู่บน X chromosome การตั้งครรภ์ทำให้โรครุนแรงมากขึ้นดังนั้น oestrogen และ progesterone อาจส่งผลต่อการเกิดโรคและความรุนแรงของโรค ปัจจัยถัดมาคือ Epigenetic regulation of gene expression โดยยาบางตัวเช่น hydralazine, procainamide ยับยั้ง DNA methylation จึงเป็นสาเหตุให้เกิดโรคได้ regulatory regions ของ gene บางตัวได้รับการรายงานว่ามีการ hypomethylation จึงทำให้เกิดโรคขึ้น และปัจจัยสุดท้ายคือระบบภูมิคุ้มกันโดย Antigen-receptor-mediated activation มีความเปลี่ยนแปลงไป ใน T และ B cells ทำให้เพิ่มการเกิดโรคขึ้น
การวินิจฉัยโรค SLE นั้นใช้ criteria ของ systemic lupus international collaborating clinics (SLICC) ซึ่งต้องมีมากกว่าหรือเท่ากับ 4 ข้อ โดยต้องมีอย่างน้อย 1 ข้อจาก clinical และ laboratory criteria หรือ biopsy-proven LN ที่มี positive ANA or Anti-DNA โดย Clinical criteria ประกอบไปด้วย Acute cutaneous lupus, Chronic cutaneous lupus, Oral or nasal ulcers, Non-scaring alopecia, Arthritis, Serositis, Renal, Neurologic, Haematologic anaemia, Leukopaenia, Thrombocytopaenia และ Immunologic criteria ซึ่งประกอบไปด้วย ANA, Anti-DNA, Anti-Sm, Antiphospholipid antibodies, Low complement (C3, C4, CH50), Direct Coomb’s test (not corresponds to haemolytic anaemia)

2. การวางแผนการตั้งครรภ์

การวางแผนการตั้งครรภ์ทำให้ความเสี่ยงในการ flare ลดลงในขณะตั้งครรภ์เมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์ที่ไม่รับการวางแผน โดย The European League Against Rheumatism (EULAR) ได้ออกคำแนะนำก่อนการตั้งครรภ์ของสตรีที่เป็นโรค SLE ดังนี้(2)

ตารางที่ 1 แสดง SLE specific risks จากคำแนะนำของ EULAR(2)

SLE specific risk factors

Active SLE

Clinical signs and symptoms in 6-12 months before conception

Serological activity

anti-dsDNA , C3/C4 levels increase risk of flares

LN

Active LN and past history of LN increase adverse maternal and foetal outcomes

Anti-Ro and Anti-La antibodies

Risk of neonatal lupus and congenital heart block

aPL positivity and APS

Risk of thrombosis and pregnancy morbidity; history of previous adverse pregnancy outcome or vascular events increase risk of pregnancy morbidity

Organ damage

Organ damage can worsen to end-organ failure

อย่างไรก็ตามควรพิจารณาความเสี่ยงทั่วไปของมารดาด้วย ได้แก่ อายุของมารดา ภาวะความดันสูง เบาหวาน น้ำหนักเกิน ภาวะอ้วน การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ โรคไทรอยด์ และอื่นๆที่อาจส่งผลให้เกิด adverse pregnancy outcomes ต่อไป

Contraception ที่สามารถใช้ได้ในสตรีกลุ่มนี้เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ในขณะที่ยังไม่พร้อมได้แก่ progestin-only pills, DMPA, และ IUD โดยการใช้ barrier method นั้นมีโอกาสที่จะ Failure สูง ส่วนการใช้ oestrogen-containing oral pills มีรายงานการเพิ่ม thrombotic risks(3)

โดยใน preconception evaluation นั้นควรมีแผนการต่อไปนี้(3)

SLE 1

ในสตรีที่เป็นโรคที่มีข้อห้ามที่ไม่ควรตั้งครรภ์ ได้แก่(3)

  1. Severe pulmonary hypertension (systolic pulmonary artery pressure > 50 mmHg)
  2. Severe restrictive lung disease (Forced vital capacity < 1 L)
  3. Advanced renal insufficiency (Creatinine > 2.8 mg/dL)
  4.  Advanced heart failure
  5. Previous severe preeclampsia or HELLP despite therapy

การตั้งครรภ์ควรเว้นออกไปก่อนในสตรีดังต่อไปนี้(3)

  1. Severe disease flare within last 6 months
  2. Active lupus nephritis
  3. Stroke within the previous 6 months

หากผู้ป่วยมีแผนว่าจะตั้งครรภ์ควรพบแพทย์หลายแผนกเพื่อประเมินความพร้อมก่อนการตั้งครรภ์โดยเฉพาะ rheumatologist และ สูติแพทย์ และหากผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้ามในการตั้งครรภ์และประสงค์ที่จะตั้งครรภ์ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจต่อไปนี้ก่อนการตั้งครรภ์ aPL: lupus anticoagulant, anticardiolipin, anti-beta2-glycoprotein, Anti-Ro/SSA and anti-La, Renal function: Cr, urinalysis, spot urine protein/Cr ratio, CBC, LFT, Anti-dsDNA, Complement (CH50, C3, C4), Uric acid

3. การตั้งครรภ์

ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาด้วยการแพทย์ที่รุดหน้าและการรักษาที่จำเพาะมากขึ้นทำให้ภาวะแทรกซ้อนจากโรค SLE ที่มีต่อการตั้งครรภ์ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ เช่น foetal loss ลดลงจาก 40% ในอดีตเป็น 17% ในปัจจุบัน(4) โดยEarly foetal loss นั้นเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น โครโมโซม กายวิภาคผิดปกติ ความผิดปกติของฮอร์โมน อายุ เชื้อชาติ และภาวะแวดล้อมอื่นๆ อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงที่ส่งเสริม foetal loss ในกลุ่มผู้ป่วย SLE ตั้งครรภ์ได้แก่ proteinuria, thrombocytopaenia, aPL positivity, systemic arterial hypertension และ SLE disease activity (clinical scores และ serological aspects)(5)

ปัจจัยที่ส่งผลให้โรคแย่ลงได้แก่ โรคที่กำลัง active อยู่ การมีโปรตีนในปัสสาวะรั่ว การมี aPL มีความดันสูง มีเกร็ดเลือดต่ำ และมี Lupus nephritis โดยภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้แก่ Hypertensive complications โดยเฉพาะในรายที่เป็น APS และ LN เช่น PIH, Preeclampsia, Eclampsia, HELLP syndrome และ Early foetal loss, Late pregnancy loss, Neonatal death, Preterm deliveryและ IUGR/SGA

Disease activity ทั้งทางด้าน clinical และ serology ของผู้ป่วยเป็น prognostic factors ที่สำคัญในการทำนาย pregnancy outcomes และความเสี่ยงต่อการเกิด SLE flares โดยอวัยวะที่ active ก่อนตั้งครรภ์นั้นก็เป็นตัวบ่งบอกที่สำคัญว่าอวัยวะใดจะเกิดการ Flare ขณะตั้งครรภ์ โดยเฉพาะ ไต ระบบไหลเวียนโลหิต และ ผิวหนัง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง lupus nephritis นั้นถือว่าเป็น red flag sign เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยงที่จะเกิด adverse outcomes มากกว่าและรุนแรงมากกว่ากลุ่มอื่น เช่น เสียชีวิต โดยสาเหตุการเสียชีวิตมักเกิดจาก ภาวะแทรกซ้อนจากโรคและการติดเชื้อฉวยโอกาส(6)

ภาวะ SLE นั้นไม่ได้มีเพียงแต่ปัญหาของมารดาเพียงอย่างเดียว ทารกที่อยู่ในครรภ์ก็มีความเสี่ยงไม่น้อยยิ่งหย่อนไปกว่ากัน ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นจาก SLE ได้แก่ preterm birth, spontaneous abortion, IUGR, stillbirths และ neonatal deaths เป็นต้น(7) ความเสี่ยงที่ทำให้เกิด Foetal loss ขึ้นนั้น เกิดจาก arterial hypertension, Lupus anticoagulant, anticardiolipin IgG antibodies, antibeta2 IgG antibodies และผลเลือดเป็นบวกต่อ APS lab ทั้งสามตัวยิ่งเพิ่มความเสี่ยงให้เกิด foetal loss มากยิ่งขึ้น(8) ซึ่งภาวะคลอดก่อนกำหนดนั้นเกิดมากขึ้นในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น SLE โดยเฉพาะในรายที่เป็น active disease, lupus nephritis, arterial hypertension, previous renal flare, increasing proteinuria และภาวะโตช้าในครรภ์นั้นพบได้ 30% ของสตรีที่เป็นโรคเมื่อเทียบกับ 10% ใน general population โดยความเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะนี้คือ active disease, lupus nephritis และ hypertension ส่วนการใช้ยา HCQ ในสตรีตั้งครรภ์กลุ่มนี้มีรายงานว่าสามารถลดอัตรา small for gestational age ลงได้ ส่วนโรคที่รุนแรงที่สุดต่อทารกในครรภ์ในมารดาที่เป็น SLE คือภาวะ neonatal lupus อันเกิดจากการที่มี autoantibodies (anti-Ro, anti-La) จากมารดาส่งผ่านไปยังทารก เมื่อทารกตอบสนองก็จะแสดงอาการต่างๆออกมาเป็น spectrum of disease โดยโรคนี้เกิดใน 1-2% ของทารกที่เกิดมาจากมารดาที่เป็นโรคหรือมี positive antibodies เมื่อทารกเกิดมาจะมีอาการที่ทำให้สงสัยได้แก่ congenital heart block, typical rash, hepatic dysfunction, haematological manifestations ที่ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยโรคอื่นๆ ใน Benign forms ของโรคนั้นทารกอาจมีอาการต่างๆ เช่น ผื่นที่จำเพาะ ค่าการทำงานของตับที่ขึ้นมากกว่าปกติเล็กน้อย อาการทางระบบประสาทส่วนกลาง และมีเม็ดเลือดต่ำ โดยผื่นที่ทำให้สงสัย neonatal lupus นั้นมักเกิดที่สัปดาห์ที่ 4-6 หลังคลอด โดยมักเกิดที่บริเวณหนังศรีษะและบริเวณรอบดวงตา มีลักษณะเป็น macules with slight central atrophy และมีขอบยกนูนขึ้น โดยปกติมักจะหายไปได้เองภายใน 15-17 สัปดาห์ และใน severe form ทารกจะมีภาวะ cardiac conduction defects โดย neonatal lupus นั้นเป็นสาเหตุของ congenital heart block ถึง 80-95% ซึ่งความเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะนี้ได้แก่สตรีตั้งครรภ์ที่มี antibodies เป็นบวกและเคยมีลูกคนก่อนเป็น CHB หรือ สตรีตั้งครรภ์ที่มี antibodies เป็นบวกและเคยมีลูกคนก่อนเป็น cutaneous NL(9) ซึ่งอาการแสดงของทารกที่เป็นโรค Congenital heart block ได้แก่ Foetal bradycardia, CHF due to cardiomyopathy and endocardial fibroelastosis, Premature atrial contractions, Moderate pericardial effusion, Tricuspid regurgitation และอาการแสดงของโรค Neonatal lupus อื่นๆได้แก่ Hepatic manifestations (Asymptomatic elevated LFT, Mild hepatosplenomegaly, Cholestasis, Hepatitis), Haematologic manifestations (Anaemia, Neutropaenia, Thrombocytopaenia, Aplastic anaemia) และ CNS manifestations (Asymptomatic non-specific white matter change, Calcified at basal ganglion, Hydrocephalus)(10)

Prenatal screening นั้นควรทำในมารดาที่เคยมีบุตรคนก่อนเป็นโรค มารดาที่เป็นโรค SLE, Sjӧgren’s syndrome และโรค autoimmune อื่นๆ ส่วนในช่วงตั้งครรภ์การตรวจติดตามทารกนั้นทำได้โดยตรวจติดตาม Doppler สัปดาห์ละครั้งตั้งแต่ 18-26 สัปดาห์ และทุกสองสัปดาห์จนถึงอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ระยะเวลาที่มีความเสี่ยงมากที่สุดคืออายุครรภ์ 18-24 สัปดาห์ ซึ่งในช่วงนี้หัวใจที่เต้นปกติหรือ Normal sinus rhythm อาจเปลี่ยนเป็น complete heart block ได้ใน 7 วัน และการเปลี่ยนแปลงนี้มักไม่เกิดขึ้นหลังทารกมีอายุครรภ์มากกว่า 30 สัปดาห์เป็นต้นไป ดังนั้นหลังจาก 32 สัปดาห์จึงไม่มีความจำเป็นต้องตรวจติดตาม Doppler เพื่อ Monitor เรื่อง CHB อีก(11) แต่ทว่าการตรวจนี้ยังควรทำด้วยข้อบ่งชี้อื่นเช่นใน IUGR และการตรวจอื่นๆที่อาจนำมาใช้ช่วยในการประเมิน ได้แก่ foetal magnetocardiography และ electrocardiography เป็นต้น(12, 13) และในช่วงหลังคลอดนั้นควรทำการตรวจ Postnatal screening โดยตรวจหา maternal antibodies ในมารดาที่มีทารกที่เกิดมามีอาการคือ ทารกที่มี heart block โดยไม่พบสาเหตุทาง structural causes และทารกที่เกิดมามี annular หรือ polycyclic rash ถึงอายุ 8 เดือนหลังเกิด (9, 14, 15)

4. Specific considerations

Exacerbation of SLE นั้นมีการศึกษาพบว่าในช่วงตั้งครรภ์และหลังคลอดนั้นโรค SLE ที่สงบอยู่มีโอกาส flare up ได้ 25-60% โดยมีปัจจัยที่ส่งเสริมได้แก่ โรคที่ active ในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา เคยมีประวัติเป็น Lupus nephritis และหยุดใช้ยา Hydroxychroloquine ขณะตั้งครรภ์(6, 16-18) ซึ่งการที่โรคมา Flare up ในช่วงตั้งครรภ์นั้นส่วนใหญ่จะแสดงอาการทางไตและระบบไหลเวียนโลหิต แต่ก็มีในบางรายที่อาการ flare นั้นออกอาการทาง musculoskeletal เช่น มี typical rash เป็นต้น (3)

ตารางที่ 2 การแบ่งแยก physiologic change ในช่วงตั้งครรภ์และ SLE flare (3)

Characteristics

Pregnancy-related changes

SLE flare

Mucocutaneous

Facial flush

Palmar erythema

Postpartum hair loss

Photosensitive rash

Oral or nasal ulcers

Musculoskeletal

Arthralgias

Myalgias

Inflammatory arthritis

Haematologic

Mild anaemia

Mild thrombocytopaenia

Leucopaenia, lymphopaenia

Immune haemolytic anaemia

Thrombocytopaenia

Renal

Physiologic proteinuria

<300 mg/day

Active urinary sediment

Proteinuria > 300 mg/day

Immunologic

Higher complements

Falling complements

Rising anti DNA levels

others

Fatigue

Mild oedema

Mild resting dyspnoea

Fever

Lymphadenopathy

Pleuritis

 

ตารางที่ 3 การแบ่งแยกภาวะ preeclampsia และ SLE flare (2)

 

SLE flare

Preeclampsia

Signs and symptoms

Fatigue, headache, extra-renal manifestations (rash, lymphadenopathy, serositis, arthritis)

Headache, confusion, visual change, stroke

BP

,

, 160/110 in severe PE

Anaemia

Possible haemolytic anaemia

Absent

Thrombocytopaenia

Absent or mild

Mod-severe in HELLP

Red cells casts

Present in LN

Absent

Proteinuria

++

++, even 5g/24 hours in severe PE

Cr

,

,

Uric acid

unless CKD

LFT

,

Complements

Anti-dsDNA

,

 

Lupus nephritis คือการมี renal involvement หรือ lupus nephritis นั้นเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงและอาจถึงแก่ชีวิตในผู้ป่วยที่เป็น SLE โดย spectrum ของโรคนั้นมีตั้งแต่การมีอาการเล็กน้อยได้แก่ mild asymptomatic proteinuria จนถึง rapidly progressive renal failure โดยการตั้งครรภ์นั้นมีผลทั้งในระยะสั้นและระยะยาวต่อตัวโรค เช่น การเกิด Lupus flare ในระยะสั้น หรือการ turn ไปเป็น ESRD ในระยะยาว ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่อาจเกิดได้ในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น Lupus nephritis ได้แก่ ความดันสูงขณะตั้งครรภ์แบบต่างๆ การคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักน้อย และ การเสียชีวิตของมารดาและทารกจากการติดเชื้อ(3)

ตารางที่ 4 การแยกภาวะ Lupus nephritis ออกจาก preeclampsia (3)

Clinical and labs Preeclampsia Lupus nephritis
Hypertension After GA 20 weeks Anytime
Platelets Low-normal Low-normal
Complements Normal-low Low
Anti-dsDNA Absent or unchanged Rising titres
Creatinine Normal-raised Normal- raised
Serum uric acid Elevated (>5.5mg/dl) Normal
24 hours urine calcium <195 mg/dl >195 mg/dl
Urinary sediments Inactive Active
Other organs Occasionally CNS or HELLP Evidence of active non-renal disease
Response to steroids No Yes

 

Anti-phospholipid Syndrome เกิดจากการที่ aPL จับกับ beta2GPI ที่อยู่บนผนังเซลล์ trophoblast และทำให้การทำงานของเซลล์ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ผิดปกติ และทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้น โดยการที่มี positive aPL นั้นมีผู้ป่วย 30-70% ที่พัฒนาไปเป็น APS(2) โดยในการวินิจฉัยนั้นต้องมีข้อใดข้อหนึ่งจากทั้ง clinical และ laboratory criteria ด้วย Clinical Criteria ได้แก่ Vascular thrombosis และ Pregnancy morbidity ซึ่งประกอบไปด้วย 1 or more death of normal foetus at ≥ 10 weeks หรือ 1 or more premature birth at ≤ 34 weeks due to severe preeclampsia or placental insufficiency หรือ 3 ≥ consecutive abortions at < 10 weeks with other causes being ruled และ Laboratory Criteria อันประกอบด้วย Anti-Cardiolipin IgG and IgM, Lupus anticoagulant (LAC) และAnti-beta 2 glycoprotein 1 IgG and IgM (Medium – high titre (40 GPL or MPL or higher than P99) at least 12 weeks apart)

ตารางที่ 5 การรักษาในผู้ป่วย positive aPL(2)

 

Medication

Clinical categories

LDA

  • +aPL with low risk aPL profile or without additional thrombotic risk factors

LDA+ LMWH (prophylactic)

  • +aPL with high risk profile or additional thrombotic risk factors
  • APS with previous history of early recurrent miscarriages, foetal death, preeclampsia
  • LMWH should be given to any + aPL up to 6 weeks PP

LDA+ LMWH (anticoagulant)

  • Thrombotic APS
  • Can be replaced with warfarin after 12 weeks

HCQ

  • Considered in refractory obstetric APS complications
  • Data still needed to be given to all + aPL women

5. การดูแลรักษาในขณะตั้งครรภ์

การรักษาและการดูแลที่สำคัญที่สุดในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น SLE คือการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจจะเกิดขึ้น ให้การรักษาโดยเร็วตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยได้และตรวจติดตามทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจาก SLE เริ่มจากการประเมินเบื้องต้นทั้งก่อนตั้งครรภ์และในช่วงการฝากครรภ์ การตรวจทางห้องปฏิบัติการในช่วงก่อน ระหว่าง และหลังการตั้งครรภ์ การตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ การเฝ้าระวัง preeclampsia และการรักษา active SLE(2)
การประเมินเบื้องต้นก่อนการตั้งครรภ์นั้นเริ่มจากตรวจร่างกายอย่างละเอียดโดยมุ่งเน้นไปที่อาการบวม deep tendon reflex และความดัน ตรวจทางห้องปฏิบัติการไว้เป็น baseline ได้แก่ Cr, UA,UPCI, 24-hours protein urine, CBC, LFT, Complements, Uric, anti-Ro, anti-La, Lupus anticoagulant, anticardiolipin, anti-beta2 glycoprotein 1, และ anti-dsDNA (19) ตรวจติดตามผลเลือดบางตัวเป็นระยะๆ ได้แก่ Cr, UA,UPCI, 24-hours protein urine, CBC, Complements, และ anti-dsDNA ในรายที่โรคสงบอาจจะพิจารณาเจาะเลือดห่างออกเป็นทุกไตรมาส ส่วนในรายที่โรคไม่สงบหรือมีอาการนั้นสามารถเจาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการได้ถี่มากขึ้น ส่วนการเจาะเลือด LFT และ Uric acid นั้นอาจพิจารณาเมื่อมี Clinical ที่อาจต้องเจาะเลือดเพื่อช่วยวินิจฉัยแยกโรค(2)

ตารางที่ 6 แนวทางการปฏิบัติในช่วง Antenatal Monitoring (3)

 

Clinical

Investigations

Specific monitoring

Rheumatologist:

  • 4-6 weekly
  • more frequent if active disease or flare

Each visit: CBC, uric, Cr, electrolyte, LFT, UA, UPCI, complements, anti-dsDNA

+ anti-Ro: Foetal echo

  • Weekly from 16-26 weeks
  • Biweekly thereafter

Obstetrician:

  • Monthly until 20 weeks
  • 2 weekly until 28 weeks
  • Weekly thereafter

U/S:

  • early for dating
  • 16-20 weeks for anomaly screen
  • 4 weekly for growth

Preeclampsia :

Uterine artery Doppler

  • Start at 20 weeks then q 4 weeks

Foetal umbilical artery

  • Start 26 weeks then weekly

Foetal surveillance:

Weekly from week 26

IUGR and active disease: increase frequency of growth monitoring by U/S and NST

ตารางที่ 7 การใช้ยากลุ่มต่างๆในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรค SLE (2)

 

Medications

Comments

Recommendation

NSAIDs

1st TM congenital anomalies, renal impairment

3rd TM premature closure of ductus arteriosus

Use with caution in 1st and 2nd TM

Stop in 3rd TM

Corticosteroid

  • Prednisolone/ pulse methylprednisolone
  • Fluorinated compounds (betamethasone/ dexamethasone)

High doses-> maternal complications

Impaired neuro-psychological development

Lowest possible dose

Pulse used in flares

Limit to 1 course for foetal lung maturity

Antimalarials

  • HCQ

risk of flare, CHB, NL

Continued in all SLE pregnancies

Immunosuppressants

  • Azathioprine
  • Calcineurin inhibitors (cyclosporine/tacrolismus)

Recent reports of late developmental delays

Limit azathioprine to 2mg/kg/day

Explain probability of late effects in child to mother

Anti-hypertensives

  • Methyldopa
  • Labetalol
  • Nifedipine
  • Hydralazine

Labetalol-> IUGR

Hydralazine-> utero-placental blood flow

Generally safe

ตางรางที่ 8 การใช้ยาต่างๆในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น SLE (6)

 

Medications

Pregnancy

Breastfeeding

Category

NSAIDs

Yes, avoid after 32 weeks

Yes

B-D

Prednisolone

Yes

Yes

C

HCQ

Yes

Yes

N

Azathioprine

Yes

Yes

D

Cyclophosphamide

No (stop before conception, use during flares in 2nd & 3rd TM)

No

D

Cyclosporine

Yes

Yes

C

Immunoglobulins

Yes

Yes

C

Methrotrexate

No (stop> 3 months before conception)

No

X

Mycophenolate Mofetil

No (stop> 6 weeks before conception)

No

D

Tacrolimus

Yes

Yes

C

Low dose aspirin

Yes

Yes

D

Heparin

Yes

Yes

C

Warfarin

Yes (in 2nd and 3rd TM)

Yes

X

Belimumab

No ( stop 4 months before conception)

No

C

Rituximab

No (stop 6-12 months before conception)

No

C

การรักษาโรค SLE นั้นไม่ควรหยุดลงเมื่อผู้ป่วยตั้งครรภ์ หากแต่ควรปรับยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยมากขึ้น โดยอาจต้องพิจารณาข้อดีข้อเสียของการรักษาและยาแต่ละตัวโดยเป้าหมายของการรักษาในช่วงนี้คือควบคุมโรคให้สงบมากที่สุด รักษาการ re-activation และที่สำคัญที่สุดคือการใช้ Multidisciplinary approach(20) และโรค SLE นั้นสามารถ flare ได้ในช่วง Postpartum ดังนั้นการเจาะตรวจหลังคลอดมีส่วนช่วยในการรักษา เช่น UA, UPCI, Cr, CBC, anti-dsDNA, และ Complements(19)

6. บทสรุป

การตั้งครรภ์ในสตรีที่เป็นโรคควรได้รับการวางแผนอย่างละเอียดและโรคควรสงบเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน และควรการตรวจและประเมินก่อนการตั้งครรภ์เป็นสิ่งที่จำเป็น โดยเฉพาะการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ ยาที่ใช้ควรได้รับการพิจารณาและไตร่ตรองว่าสามารถใช้ได้และปรับยาให้เหมาะสมต่อการตั้งครรภ์ และการมี Lupus nephritis ถือเป็น poor prognostic factor การรักษาโรคในผู้ป่วยกลุ่มนี้นั้นมุ่งเน้นไปที่การทำให้อาการสงบลงและการตั้งครรภ์ไม่ควรเป็นอุปสรรคในการรักษาโรค

เอกสารอ้างอิง

  1. Tsokos GC. Systemic Lupus Erythematosus. New England Journal of Medicine. 2011;365(22):2110-21.
  2. Lazzaroni MG, Dall’Ara F, Fredi M, Nalli C, Reggia R, Lojacono A, et al. A comprehensive review of the clinical approach to pregnancy and systemic lupus erythematosus. Journal of autoimmunity. 2016;74:106-17.
  3. Lateef A, Petri M. Managing lupus patients during pregnancy. Best practice & research Clinical rheumatology. 2013;27(3):435-47.
  4. Clark CA, Spitzer KA, Laskin CA. Decrease in pregnancy loss rates in patients with systemic lupus erythematosus over a 40-year period. The Journal of rheumatology. 2005;32(9):1709-12.
  5. Borella E, Lojacono A, Gatto M, Andreoli L, Taglietti M, Iaccarino L, et al. Predictors of maternal and fetal complications in SLE patients: a prospective study. Immunologic research. 2014;60(2-3):170-6.
  6. Clowse ME, Magder LS, Witter F, Petri M. The impact of increased lupus activity on obstetric outcomes. Arthritis and rheumatism. 2005;52(2):514-21.
  7. Ko HS, Ahn HY, Jang DG, Choi SK, Park YG, Park IY, et al. Pregnancy outcomes and appropriate timing of pregnancy in 183 pregnancies in Korean patients with SLE. International journal of medical sciences. 2011;8(7):577-83.
  8. Moroni G, Doria A, Giglio E, Tani C, Zen M, Strigini F, et al. Fetal outcome and recommendations of pregnancies in lupus nephritis in the 21st century. A prospective multicenter study. Journal of autoimmunity. 2016;74:6-12.
  9. Buyon JP, Clancy RM, Friedman DM. Cardiac manifestations of neonatal lupus erythematosus: guidelines to management, integrating clues from the bench and bedside. Nature clinical practice Rheumatology. 2009;5(3):139-48.
  10. Lee LA. Neonatal lupus: clinical features, therapy, and pathogenesis. Current rheumatology reports. 2001;3(5):391-5.
  11. Jaeggi E, Laskin C, Hamilton R, Kingdom J, Silverman E. The importance of the level of maternal anti-Ro/SSA antibodies as a prognostic marker of the development of cardiac neonatal lupus erythematosus a prospective study of 186 antibody-exposed fetuses and infants. Journal of the American College of Cardiology. 2010;55(24):2778-84.
  12. Zhao H, Cuneo BF, Strasburger JF, Huhta JC, Gotteiner NL, Wakai RT. Electrophysiological characteristics of fetal atrioventricular block. Journal of the American College of Cardiology. 2008;51(1):77-84.
  13. Gardiner HM, Belmar C, Pasquini L, Seale A, Thomas M, Dennes W, et al. Fetal ECG: a novel predictor of atrioventricular block in anti-Ro positive pregnancies. Heart (British Cardiac Society). 2007;93(11):1454-60.
  14. Jaeggi ET, Hamilton RM, Silverman ED, Zamora SA, Hornberger LK. Outcome of children with fetal, neonatal or childhood diagnosis of isolated congenital atrioventricular block. A single institution’s experience of 30 years. Journal of the American College of Cardiology. 2002;39(1):130-7.
  15. Johansen AS, Herlin T. [Neonatal lupus syndrome. Association with complete congenital atrioventricular block]. Ugeskrift for laeger. 1998;160(17):2521-5.
  16. Saavedra MA, Cruz-Reyes C, Vera-Lastra O, Romero GT, Cruz-Cruz P, Arias-Flores R, et al. Impact of previous lupus nephritis on maternal and fetal outcomes during pregnancy. Clinical rheumatology. 2012;31(5):813-9.
  17. Gladman DD, Tandon A, Ibanez D, Urowitz MB. The effect of lupus nephritis on pregnancy outcome and fetal and maternal complications. The Journal of rheumatology. 2010;37(4):754-8.
  18. Clowse ME, Magder L, Witter F, Petri M. Hydroxychloroquine in lupus pregnancy. Arthritis and rheumatism. 2006;54(11):3640-7.
  19. Lockshin MD, Sammaritano LR. Lupus pregnancy. Autoimmunity. 2003;36(1):33-40.
  20. Andrade RM, McGwin G, Jr., Alarcon GS, Sanchez ML, Bertoli AM, Fernandez M, et al. Predictors of post-partum damage accrual in systemic lupus erythematosus: data from LUMINA, a multiethnic US cohort (XXXVIII). Rheumatology (Oxford, England). 2006;45(11):1380-4.

 

Read More