ยาต้านไวรัสที่ใช้ในการรักษาโรคเอดส์สำหรับสตรีตั้งครรภ์

ยาต้านไวรัสที่ใช้ในการรักษาโรคเอดส์สำหรับสตรีตั้งครรภ์
(Antiretroviral medications in pregnant HIV-infected patients)

นพ.ภักดี แก้วแปงจันทร์
รศ.พญ.พรรณี ศิริวรรธนาภา


โรคเอดส์ (AIDS)

โรคเอดส์ (AIDS) หรือโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Acquired immune deficiency syndrome) เป็นกลุ่มอาการที่มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อไวรัสที่ชื่อว่า Human immunodeficiency virus (HIV) ซึ่งเป็น RNA virus ที่มีคุณสมบัติเฉพาะในการทำลาย T-helper lymphocyte หรือ CD4 cells เป็นผลให้ระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยเสื่อมลงอย่างรวดเร็วจนทำหน้าที่ป้องกันอันตรายให้แก่ร่างกายไม่ได้ ในระยะสุดท้ายของโรคผู้ป่วยมักเสียชีวิตเนื่องจากอาการแทรกซ้อนต่าง ๆ เช่น การติดเชื้อฉวยโอกาสบางชนิด เช่น เชื้อรา เชื้อวัณโรค เป็นต้น

การรักษาการติดเชื้อ HIV ในสตรีตั้งครรภ์

การรักษาผู้ที่ติดเชื้อ HIV ในสตรีตั้งครรภ์ได้มีการพัฒนามาอย่างต่อเนื่องถึง 25 ปี โดยได้มีการพัฒนาสูตรยาต้านไวรัสมาใช้ในสตรีตั้งครรภ์ซึ่งเป้าหมายของการให้ยา คือ เพื่อรักษาโรคติดเชื้อในส่วนของแม่ และเพื่อลดการถ่ายถอดเชื้อจากแม่ไปยังลูกในประเทศที่พัฒนาแล้วพบว่าหลังจากมีการให้ยาต้านไวรัสแก่สตรีตั้งครรภ์แล้วโอกาสที่จะถ่ายทอดเชื้อจากแม่ไปยังลูกในครรภ์ได้ลดลงมาก

ความสำเร็จในการลดการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูกนั้นเกิดจาก การตรวจคัดกรองภาวะการติดเชื้อ HIV ในสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ทุกรายและให้ยาต้านไวรัสตั้งแต่ต้น การผ่าตัดคลอดในรายที่มีข้อบ่งชี้อย่างเหมาะสม และการงดให้นมบุตรในรายที่แม่ติดเชื้อ

โดยการให้ยาต้านไวรัสจะให้กับสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อทุกราย โดยไม่ได้คำนึงถึงระดับCD4 T lymphocyte count และระดับPlasma HIV RNA copy number โดยจะต้องให้ยาต้านไวรัสทั้ง 3 ระยะ คือ ขณะตั้งครรภ์ ขณะเจ็บครรภ์คลอด ขณะคลอด และขณะให้นมบุตรด้วย โดยพบว่าสามารถลดโอกาสการถ่ายถอดเชื้อไปสู่ลูกในครรภ์ให้ลดลงเหลือน้อยกว่า 2 เปอร์เซ็นต์

วงจรชีวิตของเชื้อ HIV

อนุภาคไวรัส HIV เมื่อเข้าสู่ร่างกายจะมีการเกาะติดระหว่าง GP120 ซึ่งเป็นไกลโคโปรตีนที่อยู่บน Envelop ของเชื้อกับ CD4 receptor ที่อยู่บน CD4 cell หลังจากนั้นเชื้อจะแทรกตัวเข้าไปในCytoplasm ของ CD4 cellแล้วทำการแยกส่วนชั้นเปลือกนอกที่เป็นโปรตีนออกจากส่วนแกนกลางที่เป็นสารพันธุกรรม คือ Single stranded RNA หลังจากนั้น เอนไซม์ Reverse transcriptase จะเปลี่ยน RNA ของเชื้อให้เป็น Single stranded DNA ก่อน จากนั้น Single stranded DNA จึงจะถูกเปลี่ยนต่อให้อยู่ในรูป Doluble stranded DNA ก่อนที่จะเข้าไปเชื่อมต่อกับโครโมโซมของ เซลล์เจ้าบ้าน โดยอาศัยการทำงานของเอนไซม์ Integraseโดย Integrated viral DNA จะทำหน้าที่เป็นตัวก่อไวรัส (Provirus) กล่าวคือ Gene ของไวรัสจะสงบนิ่งเพื่อรอโอกาสที่เหมาะสม เช่น เมื่อ เซลล์เจ้าบ้าน อ่อนแอลงเนื่องจากมีการติดเชื้อชนิดอื่น โดย Provirus จะเร่งสร้างทั้ง RNAที่เป็นสารพันธุกรรมของเชื้อ และ mRNA ซึ่งจะไปควบคุมการสร้างโปรตีนของเชื้อ ซึ่งโปรตีนเหล่านี้บางตัวจะถูกสร้างในรูปโปรตีนต้นแบบ (Precursor) ที่มีโมเลกุลค่อนข้างใหญ่ก่อนแล้วจึงจะถูกย่อยด้วยเอนไซม์ Proteaseของเชื้อให้มีขนาดเล็กลงที่พร้อมจะไปใช้งานได้ จากนั้นจึงมีการประกอบตัวกันของส่วนประกอบต่าง ๆ ของไวรัสกลายเป็นอนุภาคไวรัสที่สมบูรณ์แบบ (Mature virus) และถูกปลดปล่อยออกจากเซลล์ไปติดเซลล์อื่น ๆ ต่อไป

กลไกการออกฤทธิ์ของยาต้านไวรัส HIV

นักวิทยาศาสตร์ได้พยายามค้นคว้าวิจัยเพื่อพัฒนายาที่จะใช้ทำลายหรือต้านการเจริญเติบโตของไวรัสชนิดนี้ ซึ่งยาที่พัฒนาขึ้นมาจะมีกลไกการออกฤทธิ์ในขั้นตอนต่าง ๆ ในวงจรชีวิตของเชื้อดังต่อไปนี้

  1. ป้องกันไม่ให้อนุภาคไวรัสเข้าจับกับตัวรับ CD4 receptor บนCell membrane เช่นใช้สารสะลายRecombinant CD4 ฉีดเข้าไปในกระแสเลือดเพื่อขัดขวางไม่ให้ไวรัสจับกับ CD4
  2. ยับยั้งการหลอมตัวของไวรัสเข้ากับบนCell membrane (Fusion inhibitor)
  3. ยับยั้งการแยกส่วน (Uncoating) ของไวรัสที่เข้าสูเซลล์ ปัจจุบันยังไม่มียาตัวใดที่มีประสิทธิภาพเช่นนี้
  4. ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ Reverse transcriptase ยาหลายตัวที่นิยมใช้ในการรักษาโรคเอดส์ ในปัจจุบันจะออกฤทธิ์ยับยั้งการเจริญของเชื้อโดยอาศัยกลไกนี้
  5. ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ Integraseขั้นตอนนี้น่าจะเป็นอีกเป้าหมายหนึ่งที่จะสามารถยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อ HIV แต่ยังไม่มีการศึกษากันมากนัก
  6. ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ Protease ปัจจุบันมียาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งขั้นตอนนี้หลายชนิดที่ได้รับอนุมัติให้ใช้รักษาโรคเอดส์ได้
  7. รบกวนหรือยับยั้งการประกอบตัวระหว่าง RNA กับโปรตีนเปลือกนอกของไวรัส และการเคลื่อนตัวของไวรัสออกจากเซลล์ ยังไม่มียาที่มีประสิทธิภาพเช่นนี้ในปัจจุบัน

ยาต้านไวรัสที่ใช้ในการรักษาโรคเอดส์ในสตรีตั้งครรภ์ในปัจจุบัน

1.1 ย าที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ Reverse transcriptase ที่เป็นอนุพันธุ์ของสารNucleosides (Nucleoside reverse transcriptase inhibitors; NRTIs)

1.1.1 Zidovudine (Azidothymidine, Retrovi,AZT)

Zidovudineเป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : C โดยสามารถผ่านออกทางรกได้เร็วและดี สามารถขับออกทางน้ำนมได้เป็นยาตัวแรกที่พบว่ามีผลยับยั้งเชื้อ HIV ทั้งในห้องปฏิบัติการ

กลไกการออกฤทธิ์ของAZT โดยตัวมันเองจะไม่มีฤทธิ์ แต่เมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้วจะถูกเปลี่ยนให้อยู่ในรูป Triphosphate โดยอาศัยเอนไซม์ Kinase ในเซลล์ ซึ่ง AZT triphosphate จะออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของ Reverse transcriptase ได้อย่างค่อนข้างเฉพาะเจาะจง โดยจะมีผลยับยั้ง Reversetranscriptase ของเชื้อมากกว่า Cellular DNA polymerase ถึง 100 เท่า นอกจากนี้แล้ว AZTtriphosphateซึ่งมีสูตรโครงสร้างคล้ายคลึงกับ Thymidine บางส่วนจะถูกนำเข้าไปในสายของ DNA ของเชื้อแทน Thymidine เป็นผลให้การสร้าง DNA ของเชื้อหยุดชะงักด้วย

เภสัชจลนศาสตร์ยานี้จะถูกดูดซึมจากทางเดินอาหารได้ดี ถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับและขับออกทางปัสสาวะในรูป Glucoronide conjugate AZT ในรูป Triphosphaseจะมีค่าครึ่งชีวิตในเลือดประมาณ 1 ชม.

อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยได้แก่ เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย ปวดหัว ปวดกล้ามเนื้อ คลื่นไส้นอนไม่หลับ นอกจากนี้ยังอาจทำให้เกิดภาวะโลหิตจาง ซึ่งอาจเนื่องมาจากพิษของยาต่อ Erythoroid stemcell ภาวะซีดที่เกิดจากยานี้อาจแก้ไขได้ด้วยการให้สาร Erythropoietin เพื่อกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง หรือเลี่ยงไปใช้ยาต้านไวรัสตัวอื่น นอกจากนี้แล้วการใช้ AZT ติดต่อกันนานๆ จะทำให้เล็บมีสีเข้มขึ้น กล้ามเนื้อเสื่อม(Myopathy) รวมทั้งเกิดพิษต่อตับ

ประโยชน์ในทางการแพทย์Zidovudineถือเป็นยาที่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยหญิงที่ตั้งครรภ์มากที่สุดซึ่งจากการศึกษาต่าง ๆ พบว่ามีประสิทธิภาพดีที่สุดสามารถลดการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูกได้ถึง 70 เปอร์เซ็นต์ และไม่ผลที่เป็นToxicityต่อทารกในครรภ์

การดื้อยา ผู้ป่วยโรคเอดส์ที่ได้รับยา AZT ติดต่อกันเป็นเวลานาน ๆ อาจทำให้เชื้อ HIV เกิดการดื้อยาขึ้นได้ ทั้งนี้เป็นผลเนื่องมาจากการกลายพันธุ์ (Mutation) ของเอนไซม์ Reverse transcriptaseปัจจุบันนิยมใช้ AZT ร่วมกับยาอื่น ๆ เป็นแบบ double หรือ triple combination ในการรักษาโรคเอดส์เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและป้องกันการดื้อยาของเชื้อ

1.1.2 Dianosine(Dideoxyinosine, Videx,ddI)

Didanosineเป็นยาที่จัดอยู่ในกลุ่ม Category : Bพบว่าสามารถผ่านทางรกได้เล็กน้อย แต่ไม่มีข้อมูลเรื่องการผ่านทางน้ำนม

Didanosineเป็น Nucleoside analog อีกตัวหนึ่งที่นิยมใช้ในการรักษาโรคเอดส์ ยานี้เมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้วจะถูกเปลี่ยนให้อยู่ในรูป2′,3′-dideoxyadenosine-5′-triphosphate (ddATP) ซึ่งจะมีกลไกการออกฤทธิ์คล้ายคลึงกับ AZT

เภสัชจลนศาสตร์ddIจะไม่ทนต่อกรดในกระเพาะอาหาร ดังนั้นจึงควรให้ร่วมกับยาลดกรด หรือให้มีการผสม Buffer ลงในเม็ดยาเพื่อเพิ่มการดูดซึมของยา ค่าครึ่งชีวิตของ ddIจะประมาณ 0.8-2.8 ชม.ยาที่รับประทานจะถูกขับออกจากร่างกายทางปัสสาวะในรูปเดิมและเภสัชจลนศาสตร์ไม่ถูกเปลี่ยนแปลงโดยภาวะการตั้งครรภ์

อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยได้แก่ ท้องเสีย ซึ่งอาจเนื่องมาจาก Buffer ที่ผสมในเม็ดยาอาการที่รุนแรงได้แก่การอักเสบของเส้นประสาทส่วนปลายและตับอ่อน ซึ่งโอกาสเกิดตับอ่อนอักเสบจะเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่ติดเหล้า ผู้ที่เคยเป็นตับอ่อนอักเสบมาก่อน หรือผู้ที่ใช้ยาในขนาดสูง อาการอื่น ๆ ได้แก่ ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง มีไข้ ผื่น สับสน

สำหรับผลกระทบของทารกในครรภ์ คือ เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะ Fatal lactic acidosis

ประโยชน์ในทางการแพทย์ใช้ร่วมกับยาอื่น ๆ เป็นแบบ Double หรือ Triple combination ในการรักษาโรคเอดส์เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและป้องกันการดื้อยาของเชื้อ

1.1.3 Zalcitabine (Deoxycytidine, ddC)

Zalcitabineหรือ ddCจะมีกลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับ AZT และ ddIปัจจุบันเป็นยาตัวหนึ่งที่ใช้ร่วมกับยาต้านไวรัสตัวอื่น ๆ ในการรักษาโรคเอดส์

เภสัชจลนศาสตร์ddCถูกดูดซึมได้ดีเมื่อให้โดยการ ค่าครึ่งชีวิตของยาในเลือดประมาณ 1-2 ชม. ยานี้จะถูกขับออกจากร่างกายทางไตประมาณ 75% มีเพียงส่วนน้อยที่ขับออกทางอุจจาระ

อาการไม่พึงประสงค์ที่สำคัญจะคล้ายคลึงกับ ddIได้แก่ ทำให้เกิดการอักเสบเส้นประสาทส่วนปลายและตับอ่อนนอกจากนี้ยังมีผลทำให้เกิดแผลในหลอดอาหาร ท้องเสีย ผื่น ไข้ และกล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรง

1.1.4 Stavudine(2′,3′-Didehydro-3′-Deoxythymidine, Zerit, d4T)

Stavudineเป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : C โดยสามารถผ่านออกทางรกและขับออกทางน้ำนมได้มีฤทธิ์ยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อ HIV โดยการยับยั้งการงานของเอนไซม์ Reverse transcriptase

เภสัชจลนศาสตร์ยานี้จะถูกดูดซึมได้ดีจากทางเดินอาหาร และผ่าน Blood brain barrier ได้ดีพอสมควร ค่าครึ่งชีวิตของยาในเลือดประมาณ 1-2 ชม.ประมาณ 25-50% ของขนาดยาที่รับประทานจะถูกขับออกจากร่างกายทางปัสสาวะในรูปเดิม

อาการไม่พึงประสงค์คล้ายคลึงกับ ddCคือ ทำให้ประสาทส่วนปลายอักเสบ

ผลกระทบต่อทารกในครรภ์ คือ เพิ่มโอกาสเกิดภาวะ Fatal lactic acidosisเมื่อใช้ยานี้แบบ Combination ที่มียาDidanosineและ Stavudineร่วมกัน

1.1.5 Abacavir (Ziagen, ABC)

Abacavirเป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : C โดยสามารถผ่านออกทางรกและขับออกทางน้ำนมได้

เภสัชจลนศาสตร์ จากการศึกษาต่างๆ พบว่า Abacavir ไม่มีความแตกต่างในภาวะการตั้งครรภ์

อาการไม่พึงประสงค์สามารถทำให้เกิดการแพ้แบบรุนแรง Serious hypersensitivityได้ โดยจะพบอาการแสดงต่าง ๆ เช่น ไข้ ผื่นตามผิวหนัง อ่อนเพลีย อาการทางระบบทางเดินอาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสียถ่ายเหลว หรือ มีอาการปวดท้อง ดังนั้นคนที่ประวัติสงสัยจะแพ้ยาแนะนำให้ตรวจ Testing for HLA-B*5701 ก่อนการให้ยาเพื่อหลีกเลี่ยงความเสี่ยงต่อภาวะแพ้รุนแรง

1.1.6 Emtricitabine (Emtriva, FTC)

Emtricitabineเป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : B โดยสามารถผ่านออกทางรกได้ดีมากและยังสามารถขับออกทางน้ำนมได้ด้วย

เภสัชจลนศาสตร์ พบว่า Emtricitabineมีเภสัชจลนศาสตร์ลดลงประมาณ 25 เปอร์เซ็นต์ในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ แต่ไม่ส่งผลต่อการลดระดับของเชื้อไวรัสและการลดโอกาสการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก

1.1.7Lamivudine (Epivir, 3TC)

Lamivudineเป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : Cโดยสามารถผ่านออกทางรกได้ดีมาก และยังสามารถขับออกทางน้ำนมได้

Lamivudine เป็น (-) –enantiomer ของ 2′,3′ –dideoxycytidineซึ่งเป็น –dideoxycynucleoside analog ที่สังเคราะห์ขึ้นมีโครงสร้างคล้ายคลึงกับ 2′,3′ –dideoxycytidine (ddCzalcitabine) ต่างกันที่ต่ำแหน่ง 3′- ของน้ำตาล ribose ของ lamivudine เป็น sulfur จากการทดลองพบว่า(-)-enantiomer มีความสามารถในการยับยั้งเชื้อ HIV-1 และ HIV-2 ได้ใกล้เคียงหรือดีกว่า(+)-enantiomer แต่มีดวามเป็นพิษต่อเซลล์น้อย

เภสัชจลนศาสตร์ Lamivudineไม่ถูกเปลี่ยนแปลงด้วยภาวะตั้งครรภ์เมื่อเทียบกับคนปกติ ใช้ในผู้ป่วยที่ติดเชื่อ HIV โดยใช้ร่วมกับ Zidovudineแต่ไม่แนะนำให้ใช้ Lamivudieตัวเดี่ยวเนื่องจากจะเกิดเชื้อดื้อยาได้เร็วมาก

1.2 ยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ Reverse transcriptase ที่ไม่ใช่อนุพันธุ์ของสารNucleosides (Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors; NNRTIs)

ยาในกลุ่มนี้มีกลไกการออกฤทธิ์ยับยั้ง reverse transcriptase ที่แตกต่างจากพวกที่เป็นอนุพันธุ์ของNucleoside โดยจับกับเอนไซม์ Reverse transcriptase ที่ตำแหน่งใกล้ ๆ กับตำแหน่งที่อนุพันธุ์ของ Nucleoside จับ ออกฤทธิ์ได้โดยไม่จำเป็นต้องถูกเปลี่ยนให้อยู่ในรูป Triphosphate ก่อน

1.2.1.Efavirenz (Sustiva, EFV)

Efavirenzเป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : Dโดยสามารถผ่านออกทางรกและขับออกทางน้ำนมได้

เภสัชจลนศาสตร์ไม่ถูกเปลี่ยนแปลงโดยการตั้งครรภ์ และมี Clearance ค่อนข้างสูง และพบว่าระดับในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์จะต่ำกว่าช่วงอื่น ๆ แต่ก็ไม่จำเป็นต้องเพิ่มประมาณยาEfavirenzจะถูกดูดซึมจากทางเดินอาหารได้ดี มีค่าครึ่งชีวิตที่ค่อนข้างนานสามารถให้วันละครั้งได้ จับกับพลาสมาโปรตีนได้ดีทำให้เข้าสู่ CSF ได้น้อย ยานี้จะถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับโดยเอนไซม์ CYP3A4 และ CYP2B6

จากการใช้ Efavirenzในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ พบว่ามีรายงานการเกิด Teratogenicity คือ Neural tube defect (Meningomyelocele) และ Anophthalmia with severe facial clefts and amniotic banding แต่จากผลการรวบรวมแล้วพบว่าEfavirenz ไม่ได้เพิ่มความผิดปกติของทารกในครรภ์อย่างมีนัยสำคัญที่แตกต่างจากกลุ่มคนทั่วไป

1.2.2 Nevirapine (Viramune, NVP)

Nevirapineเป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : Cโดยสามารถผ่านออกทางรกและขับออกทางน้ำนมได้

เภสัชจลนศาสตร์ Nevirapineเป็นยาในกลุ่ม nonnucleoside analog ตัวแรกที่ FDA ของสหรัฐอเมริกายอมรับให้ใช้ในผู้ป่วยโรค AIDS Nevirapineเป็นอนุพันธุ์ของ dipyridoiazepinoneมีโครงสร้างทางเคมีคล้ายคลึงกับยาในกลุ่ม Benzodiazepine nevirapineออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ Reverses transcriptase ซึ่งทำหน้าที่เปลี่ยน RNA ของไวรัสให้เป็น Single-strand DNA หลังจากนั้น DNA ที่สร้างจะถูกแยกออกจาก RNA โดยเอนไซม์ Ribonuclease H นอกจากนี้เอนไซม์ Reverses transcriptase ยังทำให้เกิด Duplication ของ Single-strand DNA ได้เป็น Double-stranded DNA ด้วย Nevirapineยับยั้งการทำงานของอนไซม์ Revesre transcriptase ฃองเชื้อ HIV-1 อย่างเฉพาะเจาะจงโดยจะจับกับเอนไซม์ Nonsubstrate binding site

จากการศึกษาพบว่า Nevirapineจะใช้ได้ผลดีต่อเชื้อ HIV ที่ดื้อต่อ AZT และยังเสริมฤทธิ์ของ AZT ในการต้านเชื้อ HIV ด้วย ยานี้จะถูกดูดซึมได้ดีจากทางเดินอาหารเมื่อให้โดยการรับประทาน ยาส่วนใหญ่จะถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับเอนไซม์ Cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) ก่อนที่จะขับออกจากร่างกาย

อาการไม่พึงประสงค์คือ การเกิดผื่นมักจะเกิดในช่วง 4-6 สัปดาห์แรกของการรักษาและมีโอกาสเกิดเพิ่มขึ้นถ้าใช้ nevirapineร่วมกับยาต้านไวรัสอื่น ๆ ได้แก่ ผื่นที่ผิวหนังSevere skin rash (Stevens Johnson syndrome) และอันตรายต่อตับ Hepatotoxicityหรือ Liver failureได้ซึ่งเป็นผลอันตรายต่อชีวิต เกิดในผู้หญิงบ่อยกว่าผู้ชาย โดยมักจะเกิดในช่วง 18 สัปดาห์หลังได้รับยา Nevirapine และเกิดขึ้นได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ที่รับยาอาการอื่นๆ เช่น ท้องเสีย คลื่นไส้ ปวดศีรษะ ง่วง อ่อนล้าเป็นต้น

โดยอาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าวจะเกิดได้ในรายที่มีระดับ CD4 counts >250 cells/microLทำให้เกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงบ่อยกว่าคนทั่วไปถึง 9.8 เท่า โดยเฉพาะHepatotoxicity

1.2.3 Etravirine (Intelence, ETV)

Etravirineเป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : Bโดยสามารถผ่านออกทางรกและขับออกทางน้ำนมได้

ยังไม่มีการศึกษาที่ดีในมนุษย์ แต่จากการศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่า Etravirineไม่ได้มีผลเป็น teratogenic effects

1.2.4 Rilpivirine (Edurant, RPV)

Rilpivirineเป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : B ยังไม่ทราบเรื่องการขับออกทางรกและขับออกทางน้ำนม

1.2.5 Delavirdine (Rescriptor)

Delavirdineเป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : Cยังไม่ทราบเรื่องการขับออกทางรกและขับออกทางน้ำนม

สำหรับ Delavirdineพบว่าเมื่อใช้ร่วมกับ ddIและ AZT ในการรักษาโรคเอดส์จะให้ผลดีกว่าใช้ AZT ตัวเดียว Delavirdineจะถูกดูดซึมจากทางเดินอาหารได้ดีเมื่อให้รับประทาน แต่ถ้าได้รับยาร่วมกับอาหารที่มีไขมันจะลดการดูดซึม ยานี้จะถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับเอนไซม์ CYP3A4 ก่อนขับออกจากร่างกาย

อาการไม่พึงประสงค์ คือ ผื่น แผลผุพอง แผลในปาก มีไข้ เยื่อตาอักเสบ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดข้อ

ไม่แนะนำให้ใช้ในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจาก Delavirdineมีประสิทธิภาพในการทำงานต่ำใน และจากการทดลองพบว่ามี teratogenic ในสัตว์ทดลองด้วย

1.3 ยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ Reverse transcriptase ที่เป็นอนุพันธุ์ของสารNucleotides (Nucleotide inhibitors)

1.3.1Tenofovirdisoproxilfumaratem(Tenofovir DF, Viread)

Tenofovir DF เป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : C โดยสามารถผ่านออกทางรกและขับออกทางน้ำนมได้

เภสัชจลนศาสตร์Tenofovirdisoproxilfumaratemเป็น Prodrugที่จะต้องถูกเปลี่ยนแปลงในร่างกายเป็น Tenofovirซึ่งเป็นอนุพันธ์ของ Adenine ยานี้จะออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ Reverse transcriptase และทำให้การต่อสายของ DNA หยุดชะงักTenofovir DF มีภาวะเภสัชจลนศาสตร์ลดลงประมาณ 25 เปอร์เซ็นต์ในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ แต่ก็ไม่ส่งผลต่อการลดระดับของเชื้อไวรัสและการลดการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูกได้

สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ chronic hepatitis B infection แนะนำให้ใช้ Tenofovir DF เป็นส่วนประกอบในยาต้านไวรัสซึ่งสามารถให้ร่วมกับ emtricitabineหรือ lamivudine ซึ่ง Tenofovir DF ถือว่าเป็นPreferred NRTI backbone ในผู้ป่วยกลุ่มนี้

Tenofovirจะต้องใช้ร่วมกับยาต้านไวรัสที่ใช้รักษาโรคเอดส์ตัวอื่นๆ จากการศึกษาพบว่ายานี้สามารถยับยั้งเชื้อ HIV-1 ที่รุนแรงในผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษามาก่อน

อาการไม่พึงประสงค์ คือ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องอืด

2. ยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ Protease

Protease เป็นเอนไซม์ที่สำคัญของไวรัสในการแยก Gag-pol polyproteinให้เป็น Reverse transcriptase protease และ Integaseซึ่งเป็นโปรตีนที่สำคัญของไวรัส ปัจจุบันได้มีการพัฒนายาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์นี้เพื่อใช้ในการรักษาโรคเอดส์ เนื่องจากเอนไซม์ Protease ของเชื้อ HIV จะมีคุณสมบัติที่แตกต่างจาก Protease ของคน ดังนั้นยาในกลุ่มนี้จึงน่าจะมีผลต่อ เซลล์เจ้าบ้าน cell น้อยมากจากผลการวิจัยพบว่า เมื่อผู้ป่วยได้รับ Protease inhibitor เพียงตัวเดียวหรือได้รับร่วมกับยาต้านไวรัส HIV ตัวอื่น ๆ จะทำให้เชื้อไวรัสในกระแสเลือดลดลงอย่างมาก ในขณะที่ CD4 cell จะเพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็วโดยทั่วไปจะแนะนำให้ใช้ยากลุ่มนี้ร่วมกับยาต้านไวรัส HIV ตัวอื่น ๆ เพราะนอกจากจะเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษาแล้วยังช่วยชะลอการดื้อยาอีกด้วย

2.1 Saquinavir

Saquinavirเป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : C โดยสามารถผ่านออกทางรกได้ แต่ไม่ทราบการขับออกทางน้ำนม เป็นยาในกลุ่ม Protease inhibitor ตัวแรกที่ได้รับการอนุมัติจากคณะกรรมการอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกาให้ใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรคเอดส์

เภสัชจลนศาสตร์ยานี้จะถูกดูดซึมจากทางเดินอาหารเข้าสู่กระแสเลือดได้น้อยมากจะถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับ โดยเอนไซม์ Cytochrome P4503A4 และขับออกจากร่างกายทางอุจจาระ ค่าครึ่งชีวิตของยาประมาณ 13.2 ชม.

อาการไม่พึงประสงค์พบน้อยได้แก่ ท้องเสีย คลื่นไส้ ไม่สบายในท้อง ปวดหัว อ่อนเพลีย

ข้อควรระวัง เนื่องจากยานี้จะถูกเปลี่ยนแปลงในร่างกายโดยเอนไซม์ CYP3A4 ดังนั้นจึงควรระวังเมื่อใช้ร่วมกับยาหรือสารใด ๆ ที่สามารถเหนี่ยวนำ (เช่น Rifampin carbamazepine dexamethasone phenytoin) หรือยับยั้งการทำงานของเอนไซม์นี้ได้ เช่น Ketoconazoleเพราะจะมีผลทำให้เกิดอันตรกิริยาซึ่งจะมีผลต่อระดับยาSaquinavirในกระแสเลือด และมีผลต่อการรักษาโรคได้

2.2 Ritonavir (Norvir)

Ritonavir เป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : C โดยสามารถผ่านออกทางรกได้ แต่ไม่ทราบการขับออกทางน้ำนม

เภสัชจลนศาสตร์ยานี้เมื่อใช้รับประทานจะดูดซึมจากร่างกายได้ดีพอสมควร ค่าครึ่งชีวิตของยาในร่างกายประมาณ 3-5 ชม. ประมาณ 35% ของขนาดยาที่ได้รับจะถูกขับออกจากร่างกายทางอุจจาระในรูปเดิมจากผลการวิจัยเมื่อใช้ยานี้ร่วมกับ AZT และ Lamivudine ปรากฏว่าจะให้ผลในการยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อ HIV ได้ดีมาก

อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยได้แก่ คลื่นไส้ ท้องเสีย ปวดศีรษะ การรับรสผิดปกติ ระดับไขมันในเลือดสูงขึ้น เอนไซม์ที่แสดงถึงการทำงานของตับสูงขึ้น

ข้อควรระวัง Ritonavir อาจจะเกิดอันตรกิริยาเมื่อใช้กับยาอื่น ๆ ได้ ซึ่งบางครั้งอาจทำให้เกิดอันตรายได้ ดังนั้นจึงควรระมัดระวังเมื่อใช้ยานี้ร่วมกับยาบางตัว เช่น Alprazolam, Astemizole, Amiodarone, Cisapride, Clozapine, Encainide, Midazolam, Quinidine และ Rifabutinเป็นต้น

2.3 Indinavir(Crixivan)

Indinavirเป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : C โดยสามารถผ่านออกทางรกได้ แต่ไม่ทราบการขับออกทางน้ำนมได้

Indinavirให้ผลในการลดจำนวนเชื้อ HIV ได้ดีมาก ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ที่ได้รับยานี้ร่วมกับ AZT หรือ Stavudineจะมีการพัฒนาจนเกิดอาการของโรคเอดส์และอัตราการตายน้อยกว่ากลุ่มที่ได้รับ AZT ร่วมกับ Lamivudine

อาการไม่พึงประสงค์ที่สำคัญคือ นิ่วในไตดังนั้นจึงควรดื่มน้ำหรือของเหลวมาก ๆ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดนิ่วในไต นอกจากนี้ยังอาจทำให้เกิดอาการคลื่นไส้ ผื่นที่ผิวหนัง ปวดศีรษะ ท้องเสีย อ่อนเพลีย การรับรสผิดปกติระดับเอนไซม์ที่แสดงถึงการทำงานของตับเปลี่ยนแปลง คือHyperbilirubinemiaแต่อาการเหล่านี้ส่วนใหญ่จะไม่รุนแรง ไม่ถึงกับต้องหยุดยา

ข้อควรระวังเนื่องจาก Indinavirจะถูกเปลี่ยนแปลงในร่างกายโดยอาศัยเอนไซม์ CYP3A4 นอกจากนี้ยังพบว่ายานี้ฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์นี้อีกด้วย ดังนั้นจึงควรระมัดระวังเมื่อใช้ร่วมกับยาบางชนิด ยกตัวอย่างเช่นMidazolam, Astemizoleและ Cisaprideเพราะอาจจะเกิดอันตรกิริยาต่อกันได้

2.4 Nelfinavir (Viracept)

Nelfinavirเป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : Bโดยสามารถผ่านออกทางรกได้เล็กน้อย แต่สามารถขับออกทางน้ำนมได้ดี

เภสัชจลนศาสตร์ ยาจะดูดซึมจากทางเดินอาหารได้ช้ามากเมื่อเทียบกับยาที่ออกฤทธ์ยับยั้ง Protease ตัวอื่นๆการดูดซึมจะเพิ่มขึ้น 2-3 เท่าถ้าให้ยาร่วมกับอาหาร ยานี้จะถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับโดยเอนไซม์ CYP3A4, CYP2C19 และ CYP2D6 เมทตาบอไลท์ที่ได้จะยังคงมีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา ถูกขับออกจากร่างกายทางอุจจาระ

อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อย ได้แก่ ท้องเสีย

2.5 Atazanavir (Reyataz)

Atazanavirเป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : B โดยสามารถผ่านออกทางรกและขับออกทางน้ำนมได้

อาการไม่พึงประสงค์ ทำให้ค่าการทำงานของตับผิดปกติ เช่นElevation in indirect (unconjugated) bilirubin

2.6 Darunavir (Prezista)

Darunavirเป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : B โดยสามารถผ่านออกทางรกและขับออกทางน้ำนมได้จากการศึกษาพบว่ายานี้ไม่มีผลต่อทารกในครรภ์ในด้าน Congenital or major metabolic anomalies

2.7 Fosamprenavir (Lexiva)

Fosamprenavirเป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : Cยังไม่ทราบเรื่องความสามารถขับผ่านออกทางรกและการขับออกทางน้ำนมได้หรือไม่ และยังไม่มีการศึกษาที่ดีพอในหญิงตั้งครรภ์

2.8 Lopinavir-ritonavir (Kaletra)

Lopinavir-ritonavirเป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : Cโดยสามารถผ่านทางรกและขับออกทางน้ำนมได้

อาการไม่พึงประสงค์ คือ การทำงานของตับและไตของทารกแรกคลอดจะลดลง เนื่องจากส่วนประกอบของยามีAlcohol 4.2 เปอร์เซ็นต์ และ Propylene glycol 15.3 เปอร์เซ็นต์ และยังอาจจะทำให้เกิดปัญหาต่อระบบหัวใจ ไต การหายใจและระบบเมทตาบอลิซึมได้

2.9 Tipranavir (Aptivus)

Tipranavirเป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : C ยังไม่ทราบเรื่องความสามารถผ่านออกทางรกและการขับออกทางน้ำนมได้หรือไม่ และยังไม่มีการศึกษาที่ดีพอในหญิงตั้งครรภ์

3. ยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการหลอมตัวของไวรัสเข้ากับCell membrane (Fusion inhibitor)

3.1 Enfuvirtide

Enfuvirtideเป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : Bโดยสามารถขับผ่านออกทางรกได้เล็กน้อยหรือไม่ผ่านรกเลย แต่ยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับการขับออกทางน้ำนม

Enfuvirtideเป็นยาต้านไวรัสที่ใช้รักษาโรคเอดส์ตัวใหม่ ที่ออกฤทธิ์โดยยับยั้งการหลอมตัวของเชื้อเข้า

กับCell membrane ของเซลล์เจ้าบ้าน (Fusion) จึงสามารถยับยั้งกระบวนการเข้าเซลล์ (Penetration) ของไวรัสได้ ยานี้เป็นเปปไทด์ของกรดอะมิโนที่ได้จากการสังเคราะห์

เภสัชจลนศาสตร์ ยานี้จะจับกับ gp41 subunit ของเปลือกหุ้มที่เป็นไกลโคโปรตีนของไวรัส ป้องกัน

การเปลี่ยนแปลงรูปร่าง (Conformation change) ที่จำเป็นต่อการหลอมรวมของเชื้อเข้ากับCell membraneยานี้จะจับกับ Plasma protein ได้ประมาณ 92 เปอร์เซ็นถูกเปลี่ยนแปลงในร่างกายโดยกระบวนการ Proteolytic hydrolysis มีค่าครึ่งชีวิตประมาณ 3.8 ชั่วโมง

อาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ การเกิดปฏิกิริยาของบริเวรที่ฉีดยา อาจเกิด Hypersensitivity ได้

4. ยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ Integrase

ยากลุ่มนี้จะออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ Integrase ซึ่งเป็นเอนไซน์สำคัญของกระบวนการเพิ่มจำนวนของไวรัส HIVในช่วง Viral replication การยับยั่งเอนไซม์ Integraseจะทำให้วงจรการเพิ่มจำนวนของไวรัสถูกยับยั้งขั้นตอนนี้เป็นอีกเป้าหมายหนึ่งที่จะสามารถยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อ HIV ได้แต่ยังไม่มีการศึกษากันมากนัก

4.1 Raltegravir

Raltegravirเป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : C โดยสามารถผ่านออกทางรกและขับออกทางน้ำนมได้แต่ยังไม่มีผลการศึกษาวิจัยที่เพียงพอในการใช้กับมนุษย์

4.2 Elvitegravir

Elvitegravirเป็นยาที่จัดอยู่ใน Category : B ยังไม่มีข้อมูลเกียวกับการขับผ่านออกทางรกและขับออกทางน้ำนมแต่ยังไม่มีผลการศึกษาวิจัยที่เพียงพอในการใช้กับมนุษย์

เอกสารอ้างอิง

  1. การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกด้วยยาต้านไวรัส. ใน: ประพันธ์ ภานุภาค และคณะ, บรรณาธิการ. แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ระดับชาติ ปี พ.ศ. 2553. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทยจำกัด, 2553: 293-327.
  2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse, DJ, Spong CY. Sexually transmitted diseases. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill, 2010: 1235-1257.
  3. The use of antiretroviral drug for treating and preventing HIV infection , World Health Organization , June 2013
  4. ยาต้านไวรัสที่ใช้ในการรักษาโรคเอดส์ (ANTIVIRAL THERAPY IN AIDS) รศ. ดร. วิจิตรา ทัศนียกุลภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
  5. www.uptodate.com/Use of antiretroviral medications in pregnant HIV-infected patients and their infants in resource-rich settings
  6. www.uptodate.com/Antiretroviral medications in pregnancy: Entry and integrase inhibitors” and “Antiretroviral medications in pregnancy: Protease inhibitors” and “Antiretroviral medications in pregnancy: Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors” and “Antiretroviral medications in pregnancy: Nucleoside reverse transcriptase inhibitors” and “Prenatal evaluation and intrapartum management of the HIV-infected patient in resource-rich settings
Read More

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี (management of hepatitis B in pregnancy)

พญ.ศิรินาถ ศิริเลิศ
รศ.พญ.พรรณี ศิริวรรธนาภา


บทนำ

การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ก่อให้เกิดการอักเสบเรื้อรังของตับ นำไปสู่การเป็นโรคตับแข็งและมะเร็งตับ ซึ่งเป็นปัญหาที่สำคัญของสาธารณสุขประเทศไทย เนื่องจากประเทศไทยมีอุบัติการณ์ของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังสูงถึงร้อยละ 5 ของประชากร โดยการติดต่อของเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในประเทศไทยส่วนใหญ่เกิดจาก “การแพร่เชื้อจากแม่ไปสู่ลูก” (maternal to child transmission) และมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีถึงร้อยละ 8 ในหญิงตั้งครรภ์ ดังนั้นการตรวจคัดกรองและดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี เพื่อลดอัตราการแพร่เชื้อจากแม่ไปสู่ลูก จึงเป็นหน้าที่ที่สำคัญหน้าที่หนึ่งของสูติแพทย์

นิยามศัพท์

1. การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B viral infection) หมายถึง การมีเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในร่างกาย โดยแบ่งการดำเนินโรคได้เป็น

  1. การติดเชื้อเฉียบพลัน (acute hepatitis B infection) หมายถึง การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในระยะแรก ถือที่การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเป็นระยะเวลาน้อยกว่า 6 เดือน
  2. การติดเชื้อเรื้อรัง (chronic hepatitis B infection) หมายถึง การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเป็นระยะเวลามากกว่า 6 เดือน แบ่งได้เป็น
    1. พาหะ (carrier) หมายถึง ผู้ป่วยที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในร่างกาย ผู้ป่วยจะไม่มีอาการ แต่ยังสามารถแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่นได้
    2. ตับอักเสบเรื้อรัง(chronic hepatitis) หมายถึง ผู้ป่วยที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในร่างกาย และตรวจเลือดพบค่าการทำงานของตับผิดปกติ
  3. ตับแข็งระยะต้น (compensated cirrhosis) หมายถึง ตับแข็งที่ยังไม่แสดงอาการทางคลินิก
  4. ตับแข็งระยะท้าย (decompensated cirrhosis) หมายถึง ตับแข็งที่แสดงอาการทางคลินิก เช่น ท้องมานน้ำ ตัวเหลือง ตาเหลือง เป็นต้น

2. ข้อมูลจากผลการตรวจเลือด

  1. HBsAg : บอกถึง การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
  2. HBeAg : บอกถึง ความสามารถในการแบ่งตัวของไวรัสตับอักเสบบี (Viral replication)
  3.  Anti HBc : เป็นภูมิคุ้มกันที่เกิดจากการตอบสนองของร่างกายต่อไวรัสตับอักเสบบี บอกถึงการเคยติดเชื้อไวรัสบี
    1. Anti HBc-IgM : พบในตับอักเสบเฉียบพลัน
    2.  Anti HBc-IgG : พบได้ทั้งในตับอักเสบเฉียบพลัน, เรื้อรัง หรือแม้แต่ผู้ที่ตรวจไม่พบเชื้อแล้ว
  4. Anti HBe : จะพบหลังจากตรวจไม่พบ HBeAg ในเลือดแล้ว
  5.  Anti HBs : จะพบหลังจากตรวจไม่พบ HBsAg ในเลือดแล้ว หรือ เป็นภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี

 

อุบัติการณ์

การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีทั่วโลกมีประมาณ 2,000 ล้านคน โดยเป็นกลุ่มติดเชื้อเรื้อรัง 240 ล้านคน ซึ่งมีผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเสียชีวิตจากโรคตับอักเสบเฉียบพลัน ตับอักเสบเรื้อรัง ตับแข็ง และมะเร็งตับรวมประมาณ 600,000 คนต่อปี(1) การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีพบมากในกลุ่มประเทศตะวันออก

โดยในประเทศไทยถือเป็นประเทศที่มีอุบัติการณ์ของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีสูง คือ ประมาณร้อยละ 5 หมายถึง ประชากรประมาณ 3 ล้านคน มีการติดเชื้อไวรัสตับอับเสบบี(2)

การดำเนินโรค

การดำเนินโรคในผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ในระยะเฉียบพลันผู้ป่วยอาจแสดงอาการหรือไม่ก็ได้ อาการแสดงที่พบได้บ่อย คือ อ่อนเพลีย ตัวเหลืองตาเหลือง ไข้ เป็นต้น ในผู้ใหญ่จะแสดงอาการประมาณร้อยละ 35 ของผู้ที่ติดเชื้อในระยะเฉียบพลัน ส่วนการติดเชื้อในทารกแรกเกิดน้อยกว่าร้อยละ 10 เท่านั้นที่จะแสดงอาการ จากนั้นร้อยละ 5-10 ของผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อเท่านั้นที่จะมีการติดเชื้อเรื้อรัง แต่จะติดเชื้อเรื้อรังมากถึงร้อยละ 90 ในทารกแรกเกิด ในกลุ่มผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังทั้งในผู้ใหญ่และในทารกแรกเกิดร้อยละ 10-25 จะเป็นตับอักเสบเรื้อรัง ส่วนอีกร้อยละ 75-90 จะเป็นพาหะแต่ไม่แสดงอาการ ในกลุ่มตับอักเสบเรื้อรังจะมีการเปลี่ยนแปลงเป็นโรคตับแข็งร้อยละ 2-4 ต่อปี และเปลี่ยนแปลงการดำเนินโรคต่อไปเป็นโรคมะเร็งตับอีกร้อยละ 2-5 ต่อปี

การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ถ่ายทอดจากการสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งของผู้ที่ติดเชื้อนี้โดยตรง โดยในกลุ่มผู้ใหญ่มักจะเป็นการติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ในกลุ่มทารกแรกเกิดส่วนใหญ่ติดเชื้อจากการสัมผัสสารคัดหลั่งระหว่างคลอด จากแม่ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี โดยจากการตรวจสารคัดหลั่งในกระเพาะทารกแรกเกิดพบ HBsAg ได้ถึงร้อยละ 95 ของทารกที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อไวรัสตับอักสบบี ดังนั้นการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกถือได้ว่าเป็นวิธีการติดเชื้อที่พบมากที่สุด โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีปริมาณไวรัสสูง หรือมีความสามารถในการแบ่งตัวสูง (HBeAg positive) หากไม่ได้รับการรักษามีโอกาสถึงร้อยละ 40-90 ที่ทารกจะมีการติดเชื้อเรื้อรัง แต่หากไม่มีความสามารถในการแบ่งตัวสูง (HBeAg negative) หากไม่ได้รับการรักษามีโอกาสร้อยละ 10-40 ที่ทารกจะมีการติดเชื้อเรื้อรัง(3) นอกจากนี้ HBeAg ยังสามารถผ่าน placenta ไปทำให้ทารกในครรภ์มีความสามารถในการกำจัดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีได้ลดลงอีกด้วย

การให้การรักษาในทารกแรกเกิดโดยการให้วัคซีนและอิมมูโนโกลบูลินจะช่วยลดการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกได้ถึงร้อยละ 90-95 ดังนั้นในหญิงตั้งครรภ์ทุกรายจึงควรได้รับการตรวจเลือดเพื่อดูการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ตรวจพบการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีจึงมุ่งเน้นไปที่การดูแลเพื่อลดการติดเชื้อจากแม่ไปสู่ลูก โดยการให้วัคซีนและอิมมูโนโกลบูลินหลังทารกคลอด ภายใน 12 ชั่วโมง

ปัจจัยที่มีผลต่อการแพร่เชื้อจากแม่ไปสู่ลูก

  1. Viral load มีผลต่อการติดเชื้อในช่วงก่อนคลอด โดยเชื่อว่าหาก viral load > 7 log (IU/ml) หรือ >8 log (copies/ml) จะทำให้ทารกมีโอกาสติดเชื้อได้มากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เนื่องจากมีโอกาสที่จะไม่ได้ประโยชน์จาก infant immunoprophylaxis สูง(4) แต่หาก viral load<6 log (copies/ml) และทารกแรกคลอดได้รับ infant immunoprophylaxis เชื่อว่าจะไม่มีโอกาสการติดเชื้อของทารก(5)
  2. HBeAg ในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและตรวจพบ HBeAg positive แต่ทารกหลังคลอดไม่ได้รับวัคซีน Hepatitis B Immunoglobulin มีโอกาสการติดเชื้อได้ร้อยละ 40-90 ในขณะที่กลุ่ม HBeAg negative มีโอกาสติดเชื้อเพียงร้อยละ 10-40(6) เนื่องจาก ในกลุ่มที่ HBeAg positive จะมีระดับไวรัสสูงกว่า และ HBeAg สามารถผ่านรกไปยังทารกในครรภ์ กระตุ้นให้ระบบภูมิคุ้มกันของทารกดื้อต่อเชื้อไวรัสตับอีกเสบบี ทำให้ไม่สามารถกำจัดเชื้อได้
  3.  infant immunoprophylaxis คือ การที่ทารกแรกคลอดได้รับ HBIG และ hepatitis B vaccine ภายใน 12 ชั่วโมงหลังคลอด จะช่วยป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกได้ถึงร้อยละ 90-95 แต่หากทารกได้รับเพียง hepatitis B vaccine จะช่วยป้องกันได้เพียงร้อยละ 75
  4. Threatened preterm labor or threatened abortion ทำให้มีโอกาสเกิด transplacental leakage เกิด maternal-fetal microtransfusion
  5. วิธีการคลอด จากการศึกษาของ Wang J. และคณะในปี ค.ศ. 2002 พบว่า
    1. การคลอดทางช่องคลอดมีโอกาสติดเชื้อร้อยละ 8.1 และติดเชื้อเรื้อรังร้อยละ 7.3
    2. การใช้หัตถการช่วยคลอด เช่น vacuum or forceps extraction มีโอกาสติดเชื้อร้อยละ 7.7 และติดเชื้อเรื้อรังร้อยละ 7.7
    3. การผ่าตัดคลอด มีโอกาสติดเชื้อร้อยละ 9.7 และติดเชื้อเรื้อรังร้อยละ 6.8 ซึ่งไม่แตกต่างกันทางสถิติ(7)
      แต่จากการศึกษาของ Yang J. และคณะ ในปี ค.ศ.2008 พบว่าการคลอดโดยการผ่าตัดคลอดในช่วงก่อนมีอาการเจ็บครรภ์จะช่วยลดอัตราการติดเชื้อลงได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(8) โดย การคลอดทางช่องคลอดมีโอกาสติดเชื้อร้อยละ 28 ส่วนการผ่าตัดคลอดมีโอกาสติดเชื้อเพียงร้อยละ 10.5

การรักษาไวรัสตับอักเสบบี

การรักษาไวรัสตับอักเสบบี มุ่งเน้นเพื่อลดปริมาณไวรัสตับอักเสบบีในเลือด ซึ่งเชื่อว่าจะช่วยลดระดับไวรัสตับอักเสบบีในตับลงด้วย

การรักษาไวรัสตับอักเสบบีในผู้ป่วยที่เข้ารับการตรวจรักษาที่แผนกอายุรกรรม รพ.มหาราชนครเชียงใหม่ มีหลักการในการตรวจเพิ่มเติมและการรักษา คือ ในผู้ป่วยที่ตรวจพบ HBsAg positive และได้รับการยืนยันการเป็นการติดเชื้อเรื้อรัง (chronic hepatitis B infection) จะได้รับการตรวจ HBeAg, viral load, liver function โดยกลุ่มที่ต้องได้รับการรักษา คือ กลุ่มที่มี liver enzyme (ALT) สูงขึ้น ร่วมกับ viral load มากกว่า 20,000 ในผู้ป่วยที่ HBeAg positive หรือ viral load มากกว่า 2,000 ในผู้ป่วยที่ HBeAg negative ส่วนในกลุ่มที่อาการรุนแรง (fulminant hepatitis) และกลุ่มภูมิคุ้มกันบกพร่อง (immunocompromised) ต้องได้รับการรักษาทันทีโดยไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม

ในกลุ่มความสี่ยงสูง คือ กลุ่มที่ viral load มากกว่า 20,000 ในผู้ป่วยที่ HBeAg positive หรือ viral load มากกว่า 2,000 ในผู้ป่วยที่ HBeAg negative แต่ liver enzyme ปกติ และเป็นผู้ป่วยชายที่อายุ มากกว่า 40 ปี ผู้ป่วยหญิงที่อายุมากกว่า 50 ปี หรือมีภาวะ fibrosis ในตับมาก ควรได้รับการตรวจหา viral hepatitis A และ viral hepatitis C ด้วย และพิจารณาทำ liver biopsy เนื่องจากในกลุ่มดังกล่าวหากผล liver biopsy พบ inflammation หรือ METAVIR fibrosis มากกว่าหรือเท่ากับ F2 ควรได้รับการรักษาเช่นกัน

การรักษาทำได้โดย

1. ยารับประทาน เป็นยาในกลุ่ม nucleoside analog reverse transcriptase inhibitor เช่น เป็นต้น โดยยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์ยับยั้งการแบ่งตัวเพิ่มของไวรัส จึงต้องทานตลอดชีวิต ข้อดีคือ มีผลข้างเคียงต่ำและราคาถูก ข้อเสียคือ มีโอกาสดื้อยาสูงหากเป็นระยะเวลายาวนาน(14)

Pregnancy category

2. ยาฉีด เป็นยาในกลุ่ม Peg Interferon ออกฤทธิ์กระตุ้นภูมิคุ้มกันของร่างกาย ให้เกิดมาทำลายไวรัส ข้อดีคือ มีโอกาสที่สามารถหยุดยาได้ โดย 1 ใน 3 ของผู้ป่วยสามารถหยุดยาได้หลังจากใช้ยาไป 1 ปี และไม่มีการดื้อยา ส่วนข้อเสียคือ มีผลข้างเคียงมากกว่า และราคาแพง

ผลข้างเคียงของยากลุ่ม Peg Interferon คือ อาการไข้ ปวดเมื่อยตามตัว อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ผมร่วง เม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ เกิดการกำเริบของโรคไทรอยด์ โรคภูมิคุ้มกันทำลายตัวเอง โรคจิตประสาท โรคซึมเศร้า และมีตับอักเสบระหว่างรักษาได้ประมาณร้อยละ 30

ข้อห้ามใช้ Peg Interferon คือ โรคจิตประสาท โรคซึมเศร้า โรคภูมิคุ้มกันตนเอง เช่น SLE ตับแข็งระยะท้าย และตั้งครรภ์

การติดตามการรักษา ทำได้โดยการตรวจทาง serology คือ หากการรักษาประสบผลสำเร็จ จะพบ viral load ลดลง และเกิด seroconversion จาก HbeAg positive เป็น negative จากนั้น HbsAg positive เป็น negative ตามมา

การรักษาไวรัสตับอักเสบบีในสตรีตั้งครรภ์

การรักษาไวรัสตับอักเสบบีในสตรีตั้งครรภ์ขึ้นอยู่กับความสามารถในการตรวจ และการรักษาของแต่ละสถาบัน โดยการรักษามุ่งเน้นเพื่อประโยชน์ในการป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก ดังนั้นเป้าหมายของการรักษา คือ อุบัติการณ์ของการติดเชื้อการแม่สู่ลูกน้อยที่สุด

ในประเทศไทย การรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบียังมีน้อย และยังไม่มีแนวทางการรักษาที่ชัดเจน การรักษาจึงยังเป็นเพียงการป้องกันโดยให้ immunoprophylaxis คือ การที่ทารกแรกคลอดได้รับ HBIG และ hepatitis B vaccine ภายใน 12 ชั่วโมงหลังคลอด ในทารกที่มารดาตรวจพบ HBsAg positive แต่การได้รับเพียง immunoprophylaxis จะช่วยป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกได้ร้อยละ 90-95 ยังมีอีกร้อยละ 5-10 ที่มีโอกาสติดเชื้อได้ การลดระดับไวรัสในกระแสเลือด จึงยังมีประโยชน์ในการลดการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกอยู่ โดยเชื่อว่าระดับไวรัสที่น้อยว่า 6 log (copies/ml) ในช่วงก่อนคลอด ร่วมกับทารกได้รับ immunoprophylaxis เชื่อว่าจะไม่มีโอกาสในการติดเชื้อ การรักษาทำได้โดยให้ยารับประทานซึ่งเป็นยาในกลุ่ม nucleoside analog reverse transcriptase inhibitor ดังกล่าวมาข้างต้น แต่การรักษาดังกล่าวจะมีความคุ้มค่า และสามารถทำได้หรือไม่นั้นขึ้นกับความสามารถของแต่ละสถาบัน

ผลกระทบของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีต่อการตั้งครรภ์

การศึกษาผลกระทบของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีต่อการตั้งครรภ์ ยังไม่สามารถสรุปเป็นผลกระทบในด้านต่างๆ อย่างชัดเจน การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี จะให้การดูแลเช่นเดียวกับหญิงตั้งครรภ์ปกติ เนื่องจากยังมีการศึกษาไม่เพียงพอที่จะบ่งชี้ว่าการตั้งครรภ์ในหญิงที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยง แต่การศึกษาสามารถสรุปเกี่ยวกับผลกระทบของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีต่อการตั้งครรภ์ไว้ได้ดังนี้

ผลต่อมารดา

จากการศึกษาของ Nguyen และคณะ พบว่า ในกลุ่มผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี จะมีโอกาสเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ และความดันโลหิตสูงได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (9) ซึ่งเข้าได้กับการศึกษาของ Tse และคณะ ที่พบเบาหวานขณะตั้งครรภ์ได้มากขึ้น และยังพบมีความสัมพันธ์การมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดก่อนคลอด(11) นอกจากนี้การศึกษาของ Safir และคณะ ยังยืนยันสาเหตุของการมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดก่อนคลอดเกิดจากรกลอกตัวก่อนกำหนดที่พบเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ และพบอัตราการชักนำการคลอด และอัตราการผ่าตัดคลอดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(10)

ผลต่อทารก

ในมารดาที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ผลต่อทารกที่สำคัญที่สุดคือการติดเชื้อจากมารดาไปสู่ทารก ดังได้กล่าวไปในข้างต้น แต่ผลอื่นที่อาจพบได้ คือ การคลอดก่อนกำหนด โดยจากการศึกษาของ Safir และคณะ พบอัตราการคลอดก่อนกำหนดของกลุ่มทารกที่มารดาติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีร้อยละ 11.5 ในขณะที่กลุ่มที่มารดาไม่ติดเชื้อพบอัตราการคลอดก่อนกำหนดเพียงร้อยละ 7.9 ซึ่งแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(10) และจากการศึกษาของ Tse แบ่งการคลอดก่อนกำหนดที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ และ 37 สัปดาห์ พบว่าอัตราการคลอดก่อนกำหนดที่ทั้งสองอายุครรภ์ในกลุ่มมารดาติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ(11) นอกจากนี้ยังพบการเพิ่มขึ้นของการเกิดน้ำเดินก่อนเจ็บครรภ์คลอด การแท้ง และการตายคลอดอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(10)(12)

ในทารกหลังคลอด พบอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น, APGAR score ต่ำ แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(12) และอาจเพิ่มอัตราการมีเลือดออกในสมองได้(11)สำหรับเรื่องน้ำหนักของทารกแรกคลอดมีข้อสรุปแตกต่างกันโดยจากการศึกษาของ Lao และคณะ พบทารกแรกเกิดน้ำหนักเกิน (macrosomia)ในกลุ่มมารดาติดเชื้อไวรัสตับอักเสบอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(13) แต่จากการศึกษาของ Safir และคณะพบทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย (growth restriction)ในกลุ่มมารดาติดเชื้อไวรัสตับอักเสบอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(10)

ผลกระทบของการตั้งครรภ์ต่อการดำเนินโรคในผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี

ในผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในระหว่างตั้งครรภ์จะมีระดับไวรัสตับอักเสบบีสูงขึ้น แต่ค่าเอนไซม์ตับลดลง เนื่องจากระบบภูมิคุ้มกันต่ำลง ทำให้มีโอกาสเกิดอาการกำเริบ (hepatitis flare) และตับวาย (hepatitis failure) ได้มากขึ้นโดยเฉพาะช่วงใกล้คลอดถึงหลังคลอด (9) แต่โดยทั่วไปในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการมาก่อน มักไม่มีอาการเปลี่ยนแปลงในช่วงตั้งครรภ์

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี

เนื่องจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีมีอุบัติการณ์สูง การตรวจคัดกรองในสตรีตั้งครรภ์และให้การดูแลอย่างเหมาะสมจะช่วยเป็นการลดอุบัติการณ์การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีลงได้ จึงนับได้ว่าเป็นการคุ้มค่า การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีที่เหมาะสม จึงขึ้นกับแต่ละสถาบัน เนื่องจากความแตกต่างด้านอุบัติการณ์ ความสามารถในการให้การรักษา โดยการตรวจคัดกรองและดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่มีดังนี้

ในการฝากครรภ์ครั้งแรก หญิงตั้งครรภ์ทุกรายตรวจคัดกรองการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี (HBsAg) หากผลการตรวจผิดปกติ จะได้รับการตรวจ HBeAg และ liver function test และส่งปรึกษาอายุรกรรมทุกราย

Reference

  1. Rani M, Yang B, Nesbit R. Hepatitis B control by 2012 in the WHO Western Pacific Region: rationale and implications. Bull World Health Organ 2009 Sep;87(9):707-13.
  2. ชมรมโรคตับแห่งประเทศไทย. โรคไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B). 2008.
  3. Degli ES, Shah D. Hepatitis B in pregnancy: challenges and treatment. Gastroenterol Clin North Am 2011 Jun;40(2):355-72, viii.
  4. Singh AE, Plitt SS, Osiowy C et al. factor assiciated with vaccine failure and vertical transmission of hepatitis B among a cohort of Canadian mothers and infant. J Viral Hepat. 2011; 18:468-473.
  5.  Zou H, Chen Y, Daun Z, Zhang H, Pan C. Virologic factor associated with failure to passive active immunoprophylaxis in infants born to HBsAg positive mother. J Viral Hepat. 2012;19(2):e18-e25.
  6. Degli Esposti S, et al. Hepatitis B in pregnancy : challenges and treatment. Gastroenterol clin North Am. 2011 Jun;40(2):355-72.
  7. Wang Jianshe. Effect of delivery mode on maternal-infant transmission of Hepatitis B virus by immunoprophylaxis. Chinese Medical Journal 2002 vol.115 No.10:1510-1512.
  8. Yang J et al.Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of Hepatitis B virus –a systematic review. Virol J 2008 Aug 28;5:100.
  9. Maternal fetal medicine : Annual report ; Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Chiang Mai University, Thailand. 2012.
  10. Safir A, Levy A, Sikuler E, Sheiner E. Maternal hepatitis B virus or hepatitis C virus carrier status as an independent risk factor for adverse perinatal outcome. Liver Int 2010 May;30(5):765-70.
  11. Medhat A, el-Sharkawy MM, Shaaban MM, Makhlouf MM, Ghaneima SE. Acute viral hepatitis in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1993 Jan;40(1):25-31.
  12. Lobstein S, Faber R, Tillmann HL. Prevalence of hepatitis B among pregnant women and its impact on pregnancy and newborn complications at a tertiary hospital in the eastern part of Germany. Digestion 2011;83(1-2):76-82.
  13. Tse KY, Ho LF, Lao T. The impact of maternal HBsAg carrier status on pregnancy outcomes: a case-control study. J Hepatol 2005 Nov;43(5):771-5.
  14. Europian Association for the study of Liver. EASL clinical practice guidelines :management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol.2012;57(1):167-185
Read More

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น (Adolescent Pregnancy)

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น
Adolescent Pregnancy

พญ.มนฤดี   เตชะอินทร์
รศ.พญ.พรรณี   ศิริวรรธนาภา


 คำจำกัดความ

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น หมายถึง การตั้งครรภ์ในสตรีที่มีอายุระหว่าง 10-19 ปี โดยถืออายุ ณ เวลาที่คลอดบุตร ซึ่งอาจแบ่งได้เป็น adolescents คือช่วงอายุ 15-19 ปี และ younger adolescents คือช่วงอายุ 10-14 ปี1

 อุบัติการณ์

ในแต่ละปีมีสตรีวัยรุ่นคลอดบุตรทั่วโลกราว 14 ล้านคน โดยประมาณ 12.8 ล้านคน หรือมากกว่า 90% อยู่ในกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา2

อัตราคลอดในวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี เฉลี่ยทั่วโลกประมาณ 65 รายต่อสตรีวัยรุ่น 1,000 ราย สูงสุดในกลุ่มประเทศแถบแอฟริกาใต้ บางประเทศในเอเชียใต้ และลาตินอเมริกา รองลงมาคือ ตะวันออกกลาง, แอฟริกาเหนือ, สหรัฐอเมริกา และยุโรปตะวันออก ส่วนประเทศที่มีอัตราคลอดในสตรีวัยรุ่นต่ำสุดคือ ประเทศแถบสแกนดิเนเวีย, สวิตเซอร์แลนด์, ญี่ปุ่น, เกาหลี และจีน1

ภาพที่ 1 แผนภูมิแสดงอัตราคลอดเฉลี่ยต่อสตรีอายุ 15-19 ปี 1,000 ราย ในแต่ละพื้นที่ (UNICEF, 1998)

โดยในปี 2010 สหรัฐอเมริกามีอัตราคลอดในวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี คิดเป็น 34.3 รายต่อสตรีวัยรุ่น 1,000 ราย ซึ่งมีแนวโน้มลดลงเรื่อยๆ3

ภาพที่ 2 กราฟแสดงอัตราคลอดในวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี ในแต่ละปีของสหรัฐอเมริกา

 ที่มา: Chart prepared by the Congressional Research Service (CRS), based on data from the National Center for Health Statistics, Department of Health and Human Services (HHS)

 สถานการณ์ในประเทศไทย

จากข้อมูลของกรมอนามัยพบว่า การมีเพศสัมพันธ์ของวัยรุ่นมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น จากร้อยละ 10 ในปี พ.ศ.2544 เป็นร้อยละ 40 ในปี พ.ศ.2552 และเริ่มมีเพศสัมพันธ์อายุน้อยลงเรื่อยๆ4,5

 ตารางที่ 1 ประสบการณ์การมีเพศสัมพันธ์ของนักเรียนในประเทศไทย

กลุ่มนักเรียน

ปี (ร้อยละ)

2548

2549

2550

2551

2552

2553

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 2

ชาย

2.9

2.9

3.2

3.7

4.2

4.4

หญิง

2.0

1.5

1.9

2.3

2.6

3.0

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 5

ชาย

17.7

21.0

21.2

24.1

24.7

25.9

หญิง

8.7

12.2

12.9

14.7

13.9

15.5

ชั้น ปวช. ปีที่ 2

ชาย

37.5

36.2

40.2

43.0

44.0

46.6

หญิง

29.7

28.2

34.1

36.5

37.4

41.0

ที่มา: สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

ตารางที่ 2 อายุเฉลี่ยของการมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกของนักเรียนในประเทศไทย

กลุ่มนักเรียน

ปีที่สำรวจ (อายุเฉลี่ยเป็นปี)

2548

2549

2550

2551

2552

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 2

ชาย

13.2

13.0

13.1

13.0

12.9

หญิง

13.1

13.0

13.4

13.0

13.0

ชั้น ปวช. ปีที่ 2

ชาย

15.5

15.5

15.5

15.3

15.1

หญิง

15.9

15.7

16.0

15.6

15.5

ที่มา: สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

ตารางที่ 3  อัตราการตั้งครรภ์ของหญิงอายุ 15-19 ปี ต่อประชากรหญิง 15-19 ปี 1,000 คน

ปี พ.ศ.

การแท้งทุกประเภท

การเกิดไร้ชีพ

หญิงคลอด 15-19 ปี

รวมหญิงตั้งครรภ์ 15-19 ปี

หญิงอายุ 15-19 ปี ทั้งหมด

อัตรา : 1,000

2548

10,399

269

113,048

123,446

2,247,586

55.0

2549

11,149

370

112,509

123,658

2,265,800

54.7

2550

11,844

388

115,948

127,792

2,300,740

55.7

2551

11,788

337

118,921

130,709

2,329,702

56.3

2552

11,920

378

119,828

131,748

2,344,720

56.4

2553

11,734

401

120,012

132,147

2,356,637

56.1

ที่มา :      1. สำนักอนามัยการเจริญพันธุ์ กรมนามัย กระทรวงสาธารณสุข

2. ข้อมูลหญิงตั้งครรภ์ อายุ 15-19 ปี (การคลอด การเกิดไร้ชีพ และการแท้ง) จากสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

หมายเหตุ: ข้อมูลการแท้งรวบรวมได้เฉพาะผู้ที่มารับบริการในโรงพยาบาลของรัฐเท่านั้น

ภาพที่ 3 อัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี พ.ศ.2553 แยกตามจังหวัด

ตารางที่ 4 จังหวัดที่มีอัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมากกว่า 70.0 ต่อวัยรุ่นหญิง 15-19 ปี 1,000 คน ปี 2553

อันดับที่ ชื่อจังหวัด แม่คลอดอายุ 15-19 ปี รวม แท้งทุกประเภท การเกิดไร้ชีพ จำนวนหญิงตั้งครรภ์ จำนวนผู้หญิงอายุ 15-19 ปี รวม อัตราการตั้งครรภ์หญิงอายุ 15-19 ปี
1 นครนายก 930 28 958 8,786 109.0
2 ตาก 1,776 156 14 1,946 20,025 97.2
3 ระยอง 1,786 164 8 1,958 22,630 86.5
4 ชลบุรี 3,719 219 9 3,947 46,901 84.2
5 สมุทรสาคร 1,443 61 6 1,510 18,632 81.0
6 ประจวบคีรีขันธ์ 1,308 120 4 1,432 17,930 79.9
7 กาญจนบุรี 1,956 140 1 2,097 28,766 72.9
8 สระบุรี 1,467 115 8 1,590 22,425 70.9
9 แม่ฮ่องสอน 635 57 1 693 9,864 70.3

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมีความเสี่ยงมากกว่าการตั้งครรภ์ในผู้ใหญ่หรือไม่?

ความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders)

International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) ได้ให้คำจำกัดความของความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ ว่า ระดับ diastolic blood pressure ³90 mmHg ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ส่วนครรภ์เป็นพิษคือภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการพบโปรตีนในปัสสาวะ จากการศึกษาส่วนใหญ่พบว่าอุบัติการณ์ของภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ในวัยรุ่นไม่ได้แตกต่างกับในผู้ใหญ่ แต่บางรายงานพบว่ามีอุบัติการณ์ที่สูงขึ้น1 สำหรับในประเทศไทยพบว่าอุบัติการณ์ของความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ของวัยรุ่นไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเทียบกับในผู้ใหญ่6-10

ภาวะโลหิตจาง (Anemia)

ในการตั้งครรภ์ปกติพบว่าปริมาตรของพลาสมาเพิ่มขึ้น ทำให้ความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน และฮีมา-โตคริตลดลง เกิดภาวะโลหิตจางได้ องค์การอนามัยโลกให้คำจำกัดความของภาวะโลหิตจางในขณะตั้งครรภ์เมื่อฮีโมโกลบินต่ำกว่า 11.0 g/dl ฮีมาโตคริตต่ำกว่า 31% ซึ่งในภาวะ hemodilution ฮีโมโกลบินอาจต่ำได้ถึง 10.4 g/dl ส่วนภาวะโลหิตจางรุนแรงนั้นคือฮีโมโกลบินต่ำกว่า 7.0 g/dl สำหรับในประเทศที่พัฒนาแล้วพบว่าอุบัติการณ์ของภาวะโลหิตจางในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นเพิ่มขึ้นโดยมี relative risk ประมาณ 2 เท่าบางรายงานพบอุบัติการณ์ไม่ต่างกัน สำหรับประเทศกำลังพัฒนาพบว่ามีอุบัติการณ์ของภาวะโลหิตจางในทั้งสองกลุ่มเท่าๆกัน แต่ความรุนแรงต่างกัน เนื่องจากในกลุ่มประเทศเหล่านี้ ภาวะโลหิตจางเป็นปัญหาสำคัญของหญิงตั้งครรภ์ในทุกกลุ่มอายุ ซึ่งสาเหตุเกิดจากภาวะทุพโภชนาการ, การขาดธาตุเหล็ก และโฟเลต, มาลาเรีย, พยาธิ, โรคทางพันธุกรรม (Sickle cell anemia, Thalassemia) ซึ่งภาวะโลหิตจางสามารถรักษาได้ในช่วงของการฝากครรภ์ แต่เนื่องจากสตรีวัยรุ่นมักฝากครรภ์ช้า จึงทำให้พบอุบัติการณ์ของภาวะโลหิตจางได้มากกว่า1 ในประเทศไทยพบภาวะโลหิตจางในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นสูงขึ้นเล็กน้อย แต่มีบางรายงานพบว่าไม่มีความแตกต่างกัน6,8,10

มาลาเรีย1

ในหญิงตั้งครรภ์พบปริมาณของเชื้อในกระแสเลือดและความรุนแรงของโรคมากกว่าสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ นอกจากนี้ยังพบว่ามีการติดเชื้อที่รกได้ ซึ่งส่งผลกระทบต่อทั้งมารดาและทารก พบว่าในหญิงตั้งครรภ์ท้องแรกมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้มากกว่าหญิงตั้งครรภ์ท้องหลัง และเนื่องจากหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมารับการฝากครรภ์ได้ไม่เพียงพอ จึงทำให้การควบคุมโรคและการรักษาเป็นไปได้ไม่ดีเท่าที่ควร

การติดเชื้อเอชไอวี และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ

การติดเชื้อเอชไอวีมีความสำคัญในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากสามารถถ่ายทอดจากมารดาสู่ทารกได้ ในประเทศที่พัฒนาแล้ว พบอุบัติการณ์การถ่ายทอดจากมารดาสู่ทารกในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้ให้นมบุตร 14-25% แต่สำหรับในรายที่ให้นมบุตรพบอุบัติการณ์ 13-42% แต่เมื่อได้มีการให้ยาต้านไวรัสในสตรีตั้งครรภ์แล้วพบอุบัติการณ์ของการติดเชื้อในทารกลดลง ในสหรัฐอเมริกาพบว่าลดลงจาก 22.7% เป็น 3.3%1

สำหรับในสตรีวัยรุ่นนั้น เนื่องจากเป็นวัยที่มีพฤติกรรมทางเพศสม่ำเสมอ ทำให้มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ได้มากขึ้น จากการศึกษาในประเทศไทย พบว่าอุบัติการณ์การติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นไม่แตกต่างกับในผู้ใหญ่9,10

 ภาวะขาดไอโอดีน (Iodine deficiency)1

ภาวะขาดไอโอดีนทำให้เกิดความบกพร่องทางพัฒนาการทั้งทางด้านร่างกายและสติปัญญา ในช่วงตั้งครรภ์หากขาดไอโอดีนจะทำให้สมองของทารกถูกทำลาย ทำให้สติปัญญาบกพร่องและเกิดโรคทางระบบประสาทอื่นๆ ได้ องค์การอนามัยโลกจึงแนะนำให้มีการเสริมไอโอดีนให้กับหญิงวัยเจริญพันธุ์ทุกคน โดยเฉพาะในพื้นที่ที่ขาดไอโอดีน

การเจริญเติบโตระหว่างตั้งครรภ์และกระดูกเชิงกรานเจริญไม่สมบูรณ์ (Growth during pregnancy and immaturity of the pelvic bone)1

ในกลุ่มวัยรุ่นอายุน้อยยังอาจมีการเจริญเติบโตทางด้านร่างกายได้ในขณะตั้งครรภ์ โดยอาจมีความสูงเพิ่มขึ้นได้ 2-16 เซนติเมตร นับตั้งแต่ฝากครรภ์ครั้งแรกจนถึงหลังคลอด

ในประเทศพัฒนาแล้ว พบว่าช่วงที่ความสูงเพิ่มขึ้นมากที่สุด คือช่วงอายุ 12 ปี, ประจำเดือนครั้งแรก อายุ 13 ปี หลังจากนั้นยังมีการเจริญในด้านความสูงต่อไปจนกระทั่งหลังอายุ 15 ปี ในประเทศกำลังพัฒนา อายุเฉลี่ยของการมีประจำเดือนครั้งแรกคือ 14 ปี ซึ่งช้ากว่าในประเทศพัฒนาแล้ว และพบว่าการเจริญของช่องทางคลอดช้ากว่าการเจริญในด้านความสูง โดยจะเจริญหลังจากการมีประจำเดือนครั้งแรกไปแล้ว 1-2 ปี และยังเจริญต่อไปแม้ส่วนสูงจะคงที่แล้ว

จากการศึกษาในประเทศไนจีเรีย พบอุบัติการณ์ของเชิงกรานแคบ ในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นอายุน้อย คืออายุน้อยกว่า 16 ปี และส่วนสูงน้อยกว่า 150 เซนติเมตร แต่ในสหรัฐอเมริกา การศึกษาในสตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 16 ปี พบว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในกลุ่มนี้น้อยกว่าในผู้ใหญ่ และอัตราการผ่าตัดคลอดไม่ได้ขึ้นกับอายุกระดูก

เชื่อว่าการเจริญของกระดูกเชิงกรานมีความแตกต่างกันในแต่ละพื้นที่ เนื่องจากความแตกต่างทางด้านสังคมและสภาพแวดล้อม ส่งผลให้อายุเมื่อมีประจำเดือนครั้งแรกต่างกันไป ยังผลให้ gynecologic age (ระยะเวลาตั้งแต่มีประจำเดือนครั้งแรกถึงอายุที่ตั้งครรภ์ครั้งแรก) แตกต่างกันออกไป โดยในกลุ่มที่มี gynecologic age ต่ำ การเจริญของกระดูกเชิงกรานจะยังไม่สมบูรณ์

การคลอดก่อนกำหนด (Preterm)

การคลอดก่อนกำหนดทำให้ทารกทุพพลภาพและเสียชีวิตได้ การคลอดก่อนกำหนดสามารถแบ่งตามสาเหตุได้เป็นสองกลุ่ม คือ สาเหตุจากภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ซึ่งในกลุ่มนี้อุบัติการณ์คลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นไม่ต่างจากในผู้ใหญ่ โดยในวัยรุ่นเกิดจากภาวะความดันโลหิตสูงและทารกในครรภ์โตช้า ส่วนในผู้ใหญ่เกิดจากรกเกาะต่ำ และรกลอกตัวก่อนกำหนด ส่วนสาเหตุในอีกกลุ่มหนึ่งเกิดจากการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเอง ในกลุ่มนี้พบอุบัติการณ์ในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมากกว่า และอุบัติการณ์จะลดลงเรื่อยๆตามอายุที่เพิ่มขึ้น

ปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด ในประเทศพัฒนาแล้วเกิดจากการถูกทารุณกรรม, การสูบบุหรี่และให้สารเสพติด, การฝากครรภ์ช้าหรือไม่ฝากครรภ์ ส่วนในประเทศที่กำลังพัฒนาเกิดจากการฝากครรภ์ที่ไม่เพียงพอ ปัจจัยอื่นที่อาจเกี่ยวข้องคือเชื้อชาติ พบการคลอดก่อนกำหนดในคนผิวดำมากกว่าคนผิวขาว รวมถึงการมี gynecologic age ที่น้อย (น้อยกว่า 2 ปี) พบอุบัติการณ์ของทารกน้ำหนักน้อย และการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้น odd ratio 2.64 เท่า ทั้งนี้อาจเป็นเพราะอวัยวะของหญิงตั้งครรภ์ไม่สมบูรณ์ ทั้งในส่วนของมดลูกเองและการสร้างฮอร์โมนต่างๆ แต่สำหรับในครรภ์ถัดไปพบอุบัติการณ์ของการคลอดก่อนกำหนดลดลง1 ในประเทศไทยพบอุบัติการณ์การคลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ6,7,9,10

ทารกน้ำหนักน้อย (Low birth weight)

แบ่งเป็น low birth weight คือทารกน้ำหนักตัวน้อยกว่า 2,500 กรัม และ very low birth weight คือทารกน้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรัม พบอุบัติการณ์ของทารกน้ำหนักตัวน้อยในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมากกว่าในผู้ใหญ่1,6,8-10 โดยอุบัติการณ์มากขึ้นถ้าอายุน้อยลง1,6 ซึ่งสัมพันธ์กับภาวะคลอดก่อนกำหนด

Small for Gestational Age (SGA) infants หมายถึง ทารกที่มีน้ำหนักตัวต่ำกว่าเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 10 ของน้ำหนักแรกเกิดในอายุครรภ์นั้นๆ พบว่าอุบัติการณ์ไม่ได้เพิ่มขึ้นในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น แต่ปัจจัยที่มีผลกับการเกิด SGA คือ เชื้อชาติโดยพบมากในคนผิวดำ, การฝากครรภ์ที่ไม่เพียงพอ, การศึกษาต่ำ และการสูบบุหรี่1

การเลือกช่องทางคลอด (Mode of delivery)

ในประเทศพัฒนาแล้ว พบว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นไม่ได้ต่างจากผู้ใหญ่ ในบางครั้งกลับน้อยกว่าด้วยซ้ำ เนื่องจากสูติแพทย์ส่วนใหญ่หลีกเลี่ยงที่จะทำให้เกิดแผลบริเวณมดลูกในสตรีอายุน้อย ร่วมกับในหญิงเหล่านี้ไม่ได้มีความต้องการที่จะเร่งให้สิ้นสุดการตั้งครรภ์โดยเร็ว โดยสาเหตุที่ต้องผ่าตัดคลอดในวัยรุ่นส่วนใหญ่คือ ภาวะไม่สมส่วนกันระหว่างศีรษะทารกและกระดูกเชิงกราน (CPD) และเชิงกรานแคบ (contracted pelvis) นอกจากนี้ในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นพบอุบัติการณ์ของการตัดแผลฝีเย็บน้อยกว่า ส่วนหัตถการทางสูติศาสตร์นั้นมีทั้งสูงกว่า ต่ำกว่า และไม่แตกต่างกัน พบว่ามีอัตราการชักนำการคลอดต่ำกว่า ระยะเวลาใน active phase สั้นกว่า ส่วนระยะเวลาในช่วง second stage ไม่แตกต่างกัน

ในประเทศกำลังพัฒนาพบว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นสูงกว่าในผู้ใหญ่ แต่มีบางการศึกษาที่พบว่าน้อยกว่าแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ โดยรวมแล้วพบอัตราการผ่าตัดคลอดในกลุ่มประเทศเหล่านี้น้อยกว่าในกลุ่มประเทศพัฒนาแล้ว โดยสาเหตุที่ต้องผ่าตัดเนื่องจาก obstructed labor และ prolong labor1 สำหรับในประเทศไทยเองพบว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ7-10

การตายปริกำเนิด (Perinatal and infant mortality)

  • Perinatal mortality หมายถึง การตายคลอดและการตายของทารกที่มีน้ำหนักตัวตั้งแต่ 500 กรัมขึ้นไปโดยนับถึง 1 สัปดาห์หลังคลอด
  • Infant mortality หมายถึง การตายของทารกในช่วง 1 ปีหลังคลอด
  • พบอุบัติการณ์ของการตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้นในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น โดยเฉพาะในรายที่การฝากครรภ์ไม่เพียงพอ และอยู่ในเขตเมืองหลวง เนื่องจากในกลุ่มนี้พบการคลอดก่อนกำหนด (อายุครรภ์น้อยกว่า 33 สัปดาห์) มากขึ้น1 ในประเทศไทยไม่พบความแตกต่างของอัตราตายปริกำเนิดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นเมื่อเทียบกับในผู้ใหญ่8,10

มารดาทุพพลภาพและเสียชีวิต (Maternal morbidity and mortality)1

พบภาวะทุพพลภาพและการตายของมารดาในประเทศกำลังพัฒนาได้สูงกว่าในประเทศพัฒนาแล้ว โดยพบในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นได้มากกว่า สาเหตุเกิดจากการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัย ภาวะติดเชื้อ ภาวะโลหิตจาง ความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ และหากไม่ได้รับการฝากครรภ์จะพบอุบัติการณ์เหล่านี้ได้มากขึ้น ปัจจัยส่งเสริมอื่นๆได้แก่ การมีเศรษฐสถานะต่ำ ระดับการศึกษา ความพร่องในการรับบริการสุขภาพ โดยภาวะทุพพลภาพที่พบได้มากในประเทศกำลังพัฒนา คือ vesico-vaginal fistula และ recto-vaginal fistula ซึ่งสัมพันธ์กับการเกิด obstructed labor

 ปัญหาหลังคลอด1

ด้านมารดา

ภาวะโลหิตจาง

เกิดจากการได้รับธาตุเหล็กและโฟเลตไม่เพียงพอ โรคติดเชื้อต่างๆ เช่น วัณโรค โดยเฉพาะในผู้ติดเชื้อเอชไอวี มาลาเรีย พยาธิปากขอ การเสียเลือด ซึ่งภาวะโลหิตจางนี้จะส่งผลให้เกิดการติดเชื้อหลังคลอดได้มากขึ้น

โภชนาการ

ภาวะทุพโภชนาการพบว่าเป็นปัญหาในประเทศกำลังพัฒนา ซึ่งในผู้หญิงภาวะนี้น่าเป็นเป็นผลจากภาวะการเจริญพันธุ์ การเผาผลาญอย่างหนักในช่วงคลอด โดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมักจะได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ โดยในช่วงหลังคลอดปัญหาที่พบส่วนใหญ่ได้แก่ การได้รับพลังงานแคลอรี่ไม่เพียงพอ ขาดไอโอดีน, วิตามินเอ, ธาตุเหล็กและโฟเลต

ภาวะครรภ์เป็นพิษ (Pre-eclampsia and eclampsia)

ภาวะครรภ์เป็นพิษอาจถูกกระตุ้นได้มากในช่วงวันแรกหลังคลอด และพบว่าการชัก ครึ่งหนึ่งอาจเกิดหลังจากคลอด 3 วันไปแล้วได้ ซึ่งอุบัติการณ์ของภาวะเหล่านี้ไม่ได้เกี่ยวข้องกับอายุ แต่เนื่องจากสตรีวัยรุ่นมักจะตั้งครรภ์เป็นครรภ์แรก จึงมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะเหล่านี้ได้มากขึ้น

การคุมกำเนิด

การคุมกำเนิด เป็นการป้องกันการตั้งครรภ์ในอนาคต ในสหรัฐอเมริกาพบว่า 30-50% ของหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมีการตั้งครรภ์ซ้ำในระยะเวลา 24 เดือน ทั้งนี้เป็นผลจากการถูกกีดกันไม่ให้เข้าถึงการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากความเชื่อผิดๆ ที่ว่าสิ่งเหล่านี้จะส่งเสริมให้วัยรุ่นมีเพศสัมพันธ์มากขึ้น

ผลกระทบระยะยาว

การตั้งครรภ์ในสตรีวัยรุ่น ไม่ได้มีผลต่อชีวิตสมรสในอนาคต แต่พบการคลอดบุตรมากกว่าในหญิงทั่วไป โดยเฉพาะในวัยรุ่นอายุน้อยจะพบช่วงเวลาระหว่างการตั้งครรภ์แต่ละครั้งสั้นกว่า มักจะพบในกลุ่มที่ระดับการศึกษาต่ำ เศรษฐสถานะต่ำ ซึ่งการคลอดบุตรในช่วงอายุที่ยังไม่พร้อมจะทำให้ยิ่งมีปัญหาทางเศรษฐกิจมากขึ้น ส่งผลถึงภาวะทางสังคมของบุตรในอนาคตด้วยเช่นกัน และหากคู่สมรสมีอายุน้อยด้วยแล้วฐานะของครอบครัวนั้นก็จะยิ่งยากจนกว่า

 ด้านทารก

    การคลอดก่อนกำหนด และทารกน้ำหนักน้อย

ทารกที่คลอดก่อนอายุครรภ์ 33 สัปดาห์ หรือน้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรัม มีภาวะทุพพลภาพและอัตราตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้น โดยในประเทศพัฒนาแล้ว เด็กกลุ่มนี้จะถูกดูแลใน NICU ซึ่งมีค่าใช้จ่ายมาก และมารดาของทารกกลุ่มนี้จะเผชิญกับภาวะเครียดและซึมเศร้า และหลังจากที่เด็กเหล่านี้กลับบ้านไปก็ยังคงต้องได้รับการดูแลที่มากกว่าปกติ

การติดเชื้อบาดทะยัก

การติดเชื้อบาดทะยักมักเกิดขึ้นในช่วงคลอดและหลังคลอด เกิดจากการได้รับวัคซีนที่ไม่เพียงพอ ซึ่งสามารถป้องกันได้โดยจัดกระบวนการคลอดที่สะอาดและการให้วัคซีนป้องกันบาดทะยัก

      การให้นมบุตร

เนื่องจากสตรีวัยรุ่นมักมีความรู้เรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ค่อนข้างน้อย ทำให้ทารกในกลุ่มนี้ได้รับการเลี้ยงดูด้วยอาหารเสริม ซึ่งเสี่ยงต่อการติดเชื้อและภาวะทุพโภชนาการ อันจะทำให้เกิดภาวะทุพพลภาพและเสียชีวิตในทารกได้

         ผลกระทบระยะยาว

ทารกที่เกิดจากหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นที่ยากจนมักมีภาวะทางโภชนาการที่ต่ำ ส่งผลต่อพัฒนาการทางด้านจิตสังคม อีกทั้งมารดาในกลุ่มนี้ยังมีปัญหาด้านพฤติกรรมด้วย

 การดูแลสตรีวัยรุ่นตั้งครรภ์1

ระยะก่อนคลอด

ในอดีต การฝากครรภ์มุ่งเน้นที่จำนวนการมารับการฝากครรภ์ แต่ในปัจจุบันให้ความสำคัญในเรื่องเนื้อหาที่จะได้จากการฝากครรภ์ ทั้งเรื่องการตรวจคัดกรอง (ภาวะโลหิตจาง, ความดันโลหิตสูง, โปรตีนในปัสสาวะ) การนำเครื่องมือที่เหมาะสมมาใช้ในการตรวจคัดกรองและรักษาภาวะแทรกซ้อนในระหว่างการตั้งครรภ์ การให้คำปรึกษา ให้กำลังใจ ตอบข้อสงสัยต่างๆ เพื่อสร้างความเชื่อมั่นให้แก่หญิงตั้งครรภ์ ซึ่งเนื้อหาของการฝากครรภ์ในหญิงวัยรุ่นไม่ได้ต่างจากของหญิงทั่วไป

หญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมักได้รับการฝากครรภ์ที่ไม่เพียงพอ เนื่องจากเริ่มฝากครรภ์ช้าหรือไม่เข้ารับการฝากครรภ์ เนื่องจากวัยรุ่นส่วนหนึ่งไม่สามารถแยกแยะความแตกต่างของเลือดออกในช่วงแรกของการตั้งครรภ์กับประจำเดือนปกติได้, ปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย, ระยะเวลารอตรวจ, ขาดความเป็นส่วนตัว และทัศนคติด้านลบของเจ้าหน้าที่ อีกส่วนหนึ่งปฏิเสธว่าตนเองตั้งครรภ์ และพยายามปกปิดเรื่องนี้ไว้ และประมาณ 30-60% ของหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นตัดสินใจยุติการตั้งครรภ์โดยการทำแท้ง

หลังจากที่หญิงวัยรุ่นเหล่านั้นได้รับการวินิจฉัยว่าตั้งครรภ์แล้ว ควรได้รับคำแนะนำถึงทางเลือกทั้งโอกาสในการทำแท้งและการฝากครรภ์ต่อ ซึ่งการฝากครรภ์แต่เริ่มแรก คือตั้งแต่ไตรมาสแรก หรือช่วงต้นของไตรมาสที่สอง มีวัตถุประสงค์เพื่อกำหนดอายุครรภ์ที่ถูกต้อง ค้นหาและรักษาโรคหรือภาวะแทรกซ้อนต่างๆ

  •  ภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ เริ่มปรากฏในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ สามารถตรวจพบได้โดยการวัดความดันโลหิตเมื่อมารับการฝากครรภ์แต่ละครั้ง ซึ่งถ้าตรวจพบควรให้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลต่อไป
  • ภาวะโลหิตจาง สามารถตรวจพบได้ในระหว่างการฝากครรภ์เช่นกัน องค์การอนามัยโลกแนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ทุกรายได้รับธาตุเหล็กและโฟเลตเสริม ในการรักษาภาวะโลหิตจางนั้น มีทั้งการรักษาโรคติดเชื้อ (มาลาเรีย, พยาธิ) การแก้ไขภาวะทุพโภชนาการ และการให้ธาตุเหล็กและโฟเลตเสริม ECPG (Essential Care Practice Guideline) แนะนำให้เจ้าหน้าที่ในสถานพยาบาลปฐมภูมิรักษาภาวะโลหิตจางระดับปานกลาง (Hb <11.0 g/dl) ในหญิงตั้งครรภ์ด้วยยาที่มีส่วนผสมของธาตุเหล็ก (60 mg ferrous sulphate) และโฟเลต (400 mcg folate) วันละ 2 เม็ด เป็นเวลา 3 เดือน ร่วมกับการให้คำแนะนำเรื่องโภชนาการ สำหรับในรายที่มีภาวะโลหิตจางรุนแรง (Hb <7.0 g/dl) ให้ส่งต่อเพื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
  • มาลาเรีย มีความสำคัญในประเทศกำลังพัฒนาบางประเทศ โดยเฉพาะในพื้นที่ที่มีความชุกของโรคสูง แนะนำให้มีการให้ยา sulfadoxine-pyrimethamine เพื่อป้องกันในหญิงตั้งครรภ์
  • การคลอดก่อนกำหนด เป็นปัญหาที่สำคัญที่สุดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น ยังไม่พบวิธีการป้องกันภาวะนี้ในระหว่างการฝากครรภ์ แต่หากพบอาการแสดงของภาวะนี้ ควรให้รับการรักษาในโรงพยาบาลต่อไป

เมื่อหญิงวัยรุ่นเข้ารับการฝากครรภ์ ควรมีการคำนวณ gynecologic age เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการคลอด การวางแผนการคลอดจำเป็นต้องมีการพูดคุยและตัดสินใจตั้งแต่การฝากครรภ์ครั้งแรก วางแผนเรื่องสถานที่คลอด, การเดินทาง, คนที่จะมาด้วย, จะคลอดเมื่อไหร่ (อาการนำคลอด) และสิ่งที่ต้องเตรียมมาด้วย ซึ่งในการฝากครรภ์แต่ละครั้งควรมีการทบทวนเรื่องแผนการคลอดซ้ำ เพราะอาจมีการปรับเปลี่ยนตามความเสี่ยงที่ตรวจพบระหว่างการฝากครรภ์ นอกจากนี้ควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับสิ่งที่จะเกิดขึ้นในช่วงรอคลอดและระหว่างการคลอด เพื่อลดความวิตกกังวลของหญิงตั้งครรภ์เหล่านั้น

ระยะคลอด

การประเมินความเสี่ยงทางสูติกรรม

หญิงตั้งครรภ์ทุกคนต้องเผชิญกับความเสี่ยงและควรได้รับการดูแลในช่วงคลอด โดยกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง เช่น มีประวัติตกเลือด, ความดันโลหิตสูง, ภาวะโลหิตจางรุนแรง, ครรภ์แฝด และการติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งการประเมินความเสี่ยงจะทำให้สามารถวางแผนการดูแลที่เหมาะสมได้ โดยการประเมินความเสี่ยงนั้นเป็นกระบวนการต่อเนื่องตั้งแต่ช่วงตั้งครรภ์โดยการฝากครรภ์ที่มีการตรวจคัดกรองเป็นระยะ จนกระทั่งช่วงคลอดโดยอาศัย partograph มาช่วยประเมินในระยะนี้ด้วย

การคลอดในหญิงวัยรุ่นถือว่ามีความเสี่ยงสูงหรือไม่

จากการศึกษาส่วนใหญ่พบว่า ภาวะแทรกซ้อนในช่วงคลอดของหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นน้อยกว่าในผู้ใหญ่ โดยความเสี่ยงหลักขึ้นอยู่กับพื้นฐานทางด้านสังคมและภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมในระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งมักตรวจพบได้ในระหว่างการฝากครรภ์ เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง ถึงแม้อุบัติการณ์ในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นจะไม่ได้มีมากกว่า แต่ถ้าหากตรวจพบภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรงหรือมีครรภ์เป็นพิษร่วมด้วย หญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้ควรได้รับการส่งต่อไปยังโรงพยาบาลและถือว่าอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง สำหรับภาวะโลหิตจางนั้นถึงแม้จะสามารถรักษาได้ในระหว่างการฝากครรภ์ แต่ถ้าหากตรวจพบได้ช้าก็จะทำให้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในช่วงคลอด

การคลอดก่อนกำหนดถือเป็นภาวะแทรกซ้อนหลักที่พบได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น ถือว่าไม่ได้ทำให้กระบวนการคลอดซับซ้อน แต่เพิ่มความเสี่ยงให้กับทารกทั้งในเรื่องการคลอดก่อนกำหนดและน้ำหนักตัวน้อย ซึ่งการคลอดก่อนกำหนดนี้มักพบในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นที่ gynecologic age น้อยกว่า 2 ปี และในหญิงกลุ่มนี้มีความเสี่ยงในการเกิด obstructed labor ด้วย ทำให้ต้องได้รับการผ่าตัดคลอด หรือมีการใช้หัตถการช่วยคลอดเพิ่มมากขึ้น

การดูแลในช่วงคลอด

ในระยะคลอด หญิงตั้งครรภ์ต้องการความเป็นส่วนตัว ต้องการเพื่อน ต้องการข้อมูลและคำอธิบายต่างๆ สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ควรให้การดูแลทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ ทางด้านร่างกายโดยการเฝ้าติดตามการดำเนินการคลอด ติดตามภาวะของทารกในครรภ์ด้วยการฟังเสียงหัวใจของทารกเป็นระยะ ส่วนด้านจิตใจนั้นโดยการให้กำลังใจแก่หญิงตั้งครรภ์และญาติ ซึ่งการดูแลด้านจิตใจนี้ส่งผลให้ระยะเวลาคลอดสั้นลง ลดการให้ยาระงับอาการปวด ลดอัตราการเกิดภาวะขาดออกซิเจนของทารกแรกเกิด ลดการใช้หัตถการช่วยคลอด สำหรับหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นนั้นมักมีความรู้สึกโดดเดี่ยวและไม่มีความสุข ต้องการการดูแลด้านจิตใจที่มากกว่า การคลอดควรอยู่ในสถานพยาบาลที่อยู่รอบนอกมากที่สุดทำให้ผู้คลอดรู้สึกปลอดภัย อยู่ใกล้บ้านและวัฒนธรรมของหญิงเหล่านั้น

ระยะหลังคลอด

การดูแลหลังคลอดมีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกัน ค้นหา และรักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ให้คำปรึกษาเรื่องการดูแลบุตรและการให้นมบุตร การคุมกำเนิด โภชนาการ และการสร้างภูมิคุ้มกัน

การให้นมบุตรควรเริ่มให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ แนะนำให้เริ่มตั้งแต่ชั่วโมงแรกหลังคลอด ซึ่งการให้นมบุตรนั้นควรมีการเตรียมพร้อมตั้งแต่ในช่วงการฝากครรภ์ ร่วมกับการสังเกตและฝึกปฏิบัติในช่วงหลังคลอด แนะนำให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวเป็นเวลา 6 เดือน ส่วนการให้อาหารเสริมควรให้หลังจากนั้น โดยเลือกอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการเพียงพอและปลอดภัย ซึ่งระหว่างนี้ยังต้องให้นมบุตรควบคู่ไปด้วยเป็นเวลา 24 เดือนหลังคลอด

การคุมกำเนิดสำหรับวัยรุ่นอายุน้อยนั้นเป็นสิ่งที่เข้าถึงได้ยาก และขาดแรงจูงใจให้วัยรุ่นหันมาคุมกำเนิด วิธีคุมกำเนิดที่ถูกเลือกเป็นอันดับแรกคือการใช้ถุงยางอนามัย เนื่องจากวัยรุ่นมักจะมีเพศสัมพันธ์ไม่สม่ำเสมอ ร่วมกับการมีคู่นอนหลายคน นอกจากนั้นอาจใช้การคุมกำเนิดวิธีอื่นควบคู่ไปด้วย

สำหรับการคุมกำเนิดด้วยวิธี LAM (lactational amenorrhea method) เป็นการคุมกำเนิดในช่วง 6 เดือนแรกหลังคลอด ด้วยการให้นมบุตรอย่างเต็มที่ทั้งในเวลากลางวันและกลางคืน โดยไม่ให้อาหารเสริมอื่นๆแก่บุตร แต่ถ้าหากประจำเดือนกลับมาในช่วง 8 สัปดาห์หลังคลอดไปแล้วให้เริ่มใช้วิธีการคุมกำเนิดวิธีอื่น

ไม่แนะนำให้ใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเนื่องจากมีผลต่อการสร้างน้ำนม แนะนำให้ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีโปรเจสเตอโรนอย่างเดียว, ยาฉีดคุมกำเนิด หรือยาฝังคุมกำเนิด ส่วนการใส่ห่วงคุมกำเนิดนั้นไม่แนะนำให้เลือกใช้เป็นวิธีแรกเนื่องจากวัยรุ่นมักมีคู่นอนหลายคน ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์และก่อให้เกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบได้

 การป้องกัน และแก้ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น

การป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น แบ่งเป็น 3 ระดับ11 ได้แก่

  1. 1.การป้องกันระดับปฐมภูมิ เป็นการป้องกันการตั้งครรภ์ครั้งแรก โดยการจัดการเรียนการสอนเพศศึกษารอบด้าน ในทุกกลุ่มอายุ ทั้งในและนอกระบบการศึกษา (รวมทั้งในคลินิกและชุมชน) เพื่อชะลอการมีเพศสัมพันธ์ การเข้าถึงถุงยางอนามัยและการคุมกำเนิด ฟรีหรือราคาถูก
  2. 2.การป้องกันระดับทุติยภูมิ เป็นการป้องกันการตั้งครรภ์ซ้ำ โดยการให้คำปรึกษาด้านการวางแผนครอบครัว การศึกษาต่อ และการทำงาน
  3. 3.การป้องกันระดับตติยภูมิ เป็นการป้องกันปัญหาแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การคลอด และการทำแท้ง มีแผนงานที่ได้ผล คือ การเยี่ยมบ้านภายหลังคลอดโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขและยาบาล เพื่อให้คำแนะนำการเลี้ยงดูบุตร การให้นมแม่ การติดตามพัฒนาการ โภชนาการ วัคซีนของเด็ก การให้การปรึกษาในการวางแผนครอบครัว การศึกษาต่อ การงาน และอื่นๆ ซึ่งแผนงานนี้มีผลดีต่อเด็กและมารดาวัยรุ่น นอกจากนี้เป็นการช่วยเหลือด้านทีอยู่อาศัยชั่วคราวระหว่างการตั้งครรภ์ คลอด และภายหลังคลอด โดยเฉพาะการตั้งครรภ์จากการละเมิดทางเพศ หรือวัยรุ่นที่มีปัญหาทางเศรษฐกิจ ปัญหาด้านสังคมจิตใจ การให้ความช่วยเหลือในเรื่องการอุปถัมภ์บุตร และการรับเป็นบุตรบุญธรรมกรณีไม่สามารถเลี้ยงดูบุตรได้

องค์การอนามัยโลกได้กำหนดแนวทางปฏิบัติ เรื่องการป้องกันการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควรในวัยรุ่นกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา12 โดยมีเป้าหมายและแนวทางปฏิบัติ ดังนี้

  1. 1.เพื่อลดการแต่งงานก่อนอายุ 18 ปี

1.1.           สนับสนุนให้ผู้นำรัฐบาล ผู้บริหาร และผู้นำชุมชน กำหนดและบังคับใช้กฎหมายและนโยบายห้ามการแต่งงานก่อนอายุ 18 ปี

1.2.           สร้างกระบวนการเพื่อเลื่อนการแต่งงานของหญิงวัยรุ่นจนกว่าจะอายุ 18 ปี โดยปรับเปลี่ยนบรรทัดฐานทางสังคม และให้ข้อมูลแก่หญิงวัยรุ่นและครอบครัว กระบวนการนี้ควรทำร่วมกับกระบวนการที่ควบคุมโดยรัฐ

1.3.           เพิ่มโอกาสทางการศึกษาให้แก่หญิงวัยรุ่น เพื่อเลื่อนการแต่งงานจนกระทั่งอายุ 18 ปี

  1. 2.เพื่อสร้างความเข้าใจและสนับสนุนให้ลดการตั้งครรภ์ก่อนอายุ 20 ปี

2.1.           สนับสนุนการป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นแก่ผู้เกี่ยวข้อง ด้วยการจัดหาข้อมูล, ความรู้ด้านเพศศึกษาและสุขภาพ, สร้างทักษะการใช้ชีวิต, ให้คำปรึกษาและจัดหาบริการด้านการคุมกำเนิด และสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้ออำนวยต่อการป้องกันดังกล่าว

2.2.           พยายามให้หญิงวัยรุ่นอยู่ในโรงเรียนทั้งในระดับประถมศึกษาและมัธยมศึกษา

2.3.           เสนอวิธีการให้ความรู้ด้านเพศศึกษาและการคุมกำเนิดแก่วัยรุ่น เพื่อลดอัตราการตั้งครรภ์

2.4.           สนับสนุนให้มีการคุมกำเนิดหลังคลอดหรือหลังแท้งแก่วัยรุ่น โดยการเยี่ยมบ้านหรือนัดตรวจติดตาม เพื่อลดโอกาสการตั้งครรภ์ซ้ำในวัยรุ่น

  1. 3.เพื่อเพิ่มการคุมกำเนิดในวัยรุ่นที่มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ไม่พร้อม

3.1.           กระตุ้นให้ผู้นำรัฐบาลและผู้บริหารกำหนดนโยบายและกฎหมาย เพื่อให้วัยรุ่นได้มีโอกาสเข้าถึงข้อมูลและบริการด้านการคุมกำเนิดมากขึ้น

3.2.           โน้มน้าวให้สมาชิกในสังคมสนับสนุนการเข้าถึงการคุมกำเนิดของวัยรุ่น

3.3.           ให้ความรู้เรื่องการคุมกำเนิด โดยสอดแทรกในหลักสูตรเพศศึกษา เพื่อเพิ่มการคุมกำเนิดในวัยรุ่นให้มากขึ้น

3.4.           หากระบวนการเพื่อลดค่าใช้จ่ายด้านการคุมกำเนิดสำหรับวัยรุ่น

  1. 4.เพื่อลดการละเมิดทางเพศในวัยรุ่น

4.1.           กระตุ้นให้ผู้นำรัฐบาล ผู้บริหาร และชุมชน กำหนดและบังคับใช้กฎหมายและนโยบายลงโทษผู้กระทำผิด

4.2.           ปรับปรุงความสามารถของหญิงวัยรุ่นให้ต่อต้านการละเมิดทางเพศ และสามารถรับความช่วยเหลือหากถูกละเมิดทางเพศได้

4.2.1.       ให้หญิงเหล่านั้นเกิดความเชื่อมั่นในตัวเอง

4.2.2.       พัฒนาทักษะการใช้ชีวิต เช่น การสื่อสาร การต่อรอง

4.2.3.       ปรับปรุงการติดต่อกับเครือข่ายทางสังคม และการเข้าถึงความช่วยเหลือทางสังคม

4.3.           กระบวนการดังกล่าวข้างต้นควรทำควบคู่กับการสร้างบรรทัดฐานทางสังคมไม่ให้อภัยผู้ทำความผิด

4.4.           ให้ผู้ชายมีส่วนร่วมในการประเมินบรรทัดฐานเรื่องเพศและพฤติกรรม ที่เกี่ยวข้องกับการละเมิดทางเพศและความรุนแรง

  1. 5.เพื่อลดการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยในวัยรุ่น

5.1.           กำหนดกฎหมายและนโยบายให้วัยรุ่นสามารถรับบริการทำแท้งที่ปลอดภัยได้ และให้ข้อมูลเกี่ยวกับ

5.1.1.       อันตรายจากการยุติการตั้งครรภ์ที่ไม่ปลอดภัย

5.1.2.       บริการทำแท้งที่ปลอดภัยและถูกกฎหมาย

5.1.3.       สามารถทำแท้งได้อย่างถูกกฎหมายในสถานการณ์ใด และที่ไหน

5.2.           ค้นหาและจัดการกับอุปสรรคต่อการเข้าถึงบริการการทำแท้งของวัยรุ่น

5.3.           สร้างความมั่นใจให้วัยรุ่นเข้ารับบริการทางการแพทย์หลังการทำแท้ง แม้ว่าการทำแท้งนั้นจะถูกกฎหมายหรือไม่ก็ตาม รวมถึงการรับข้อมูลและบริการเรื่องการคุมกำเนิดด้วย

  1. 6.เพื่อเพิ่มการเข้ารับดูแลก่อนคลอด การคลอด และหลังคลอดจากบุคลากรที่มีความชำนาญ

6.1.           ให้ข้อมูลแก่หญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นและผู้เกี่ยวข้อง ถึงความสำคัญของการเข้ารับการฝากครรภ์ การคลอด จากบุคลากรที่มีความชำนาญ

6.2.           ส่งเสริมการเตรียมความพร้อมให้แก่หญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นในเรื่องการคลอดและในภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์

 

สำหรับในประเทศไทย ได้มีความร่วมมือจากหลายหน่วยงานทั้งหน่วยงานราชการ องค์กรพัฒนาเอกชน ภาคประชาสังคมและหน่วยงานอื่นๆ ช่วยกันแก้ไขปัญหานี้4

  1. 1.การดำเนินงานของหน่วยงานราชการ

1.1.           กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์

1.1.1.       สำนักงานกิจการสตรีและสถาบันครอบครัว เป็นหน่วยประสานเพื่อจัดทำแผนปฏิบัติการร่วมกันระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อบูรณาการการทำงานร่วมกันระหว่างภาคส่วนต่างๆ อย่างต่อเนื่อง

1.1.2.       สำนักงานส่งเสริมสวัสดิภาพและพิทักษ์เด็ก เยาวชน ผู้ด้อยโอกาส และผู้สูงอายุ ดำเนินงานโครงการคาราวานเสริมสร้างเด็ก โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการเรื่องเพศศึกษาเพื่อเด็กและเยาวชน

1.2.           กระทรวงสาธารณสุข

1.2.1.       กองอนามัยการเจริญพันธุ์ กรมอนามัย

1.2.1.1.       กำหนดให้มีการติดตามแนวโน้มของการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น โดยถือแนวโน้มอัตราการคลอดของแม่วัยรุ่นเป็นตัวชี้วัดหนึ่งของงานอนามัยแม่และเด็กของสถานบริการสาธารณสุขทุกระดับของทุกจังหวัด

1.2.1.2.       ผลักดันให้งานอนามัยการเจริญพันธุ์ให้อยู่ในธรรมนูญสุขภาพแห่งชาติ ในพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550 โดยมีสาระสำคัญในเรื่อง การลดโรคเอดส์ การลดการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น และการลดความรุนแรงทางเพศ

1.2.1.3.       ผลักดันนโยบายและยุทธศาสตร์การพัฒนาอนามัยการเจริญพันธุ์แห่งชาติ ฉบับที่ 1 (พ.ศ. 2553-2557)5

1.2.1.3.1.        ยุทธศาสตร์การเสริมสร้างครอบครัวใหม่และเด็กรุ่นใหม่ให้เข้มแข็ง และมีคุณภาพ

1.2.1.3.2.        ยุทธศาสตร์ส่งเสริมให้คนทุกเพศทุกวัยมีพฤติกรรมอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศที่เหมาะสม

1.2.1.3.3.        ยุทธศาสตร์การพัฒนาระบบบริการอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศที่มีคุณภาพและประสิทธิภาพ

1.2.1.3.4.        ยุทธศาสตร์การพัฒนาระบบบริหารจัดการงานอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศแบบบูรณาการ

1.2.1.3.5.        ยุทธศาสตร์การพัฒนากฎหมาย กฎ และระเบียบ เกี่ยวกับงานอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศ

1.2.1.3.6.        ยุทธศาสตร์การพัฒนา และการจัดการองค์ความรู้ เทคโนโลยีอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศ

1.2.2.       สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค: ติดตามแนวโน้มการมีเพศสัมพันธ์ของนักเรียนนักศึกษา และรณรงค์การใช้ถุงยางอนามัยในกลุ่มนักเรียนนักศึกษา และรณรงค์การใช้ถุงยางอนามัย ร้อยละ 100

1.2.3.       สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด: ทุกจังหวัดและอำเภอมีคณะกรรมการอนามัยแม่และเด็ก (Mother and Child Health Board) ทำหน้าที่กำหนดเป้าหมาย วางแผน ประเมินผล และบูรณาการโครงการจากทุกภาคส่วน โดยมีโครงการหลัก คือ โครงการสายใยรักแห่งครอบครัว ในพระราชูปถัมภ์สมเด็จพระบรมอรสาธิราชฯ สยามมกุฎราชกุมาร และเป็นศูนย์ข้อมูลด้านอนามัยแม่และเด็กเพื่อผลสำเร็จลูกเกิดรอดแม่ปลอดภัย โดยกำหนดตัวชี้วัดและเป้าหมายให้แม่มีบุตรเมื่ออายุต่ำกว่า 20 ปี ไม่เกินร้อยละ 10

1.3.           กระทรวงศึกษาธิการ

1.3.1.       สำนักงานเลขาธิการคณะกรรมการการอาชีวศึกษา: การดำเนินการเมื่อพบปัญหาการตั้งครรภ์นั้น สถาบันจะเชิญผู้ปกครองของนักเรียนทั้งชายและหญิง มาปรึกษาหารือถึงการดำเนินการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น วิทยาลัยจะอนุญาตให้เด็กพักการเรียนไปก่อน แล้วจึงกลับมาเรียนใหม่ แต่ส่วนใหญ่เด็กจะไปทำแท้งมากกว่าปล่อยให้ตั้งครรภ์ ด้านการป้องกัน ได้จัดโครงการฝึกอบรมในเรื่องดังกล่าวให้แก่อาจารย์และนักศึกษาอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งมีการจัดกิจกรรมให้นักศึกษาได้เรียนรู้ในการช่วยเหลือซึ่งกันและกัน โดยนำหลักสูตรการสอนเกี่ยวกับเพศศึกษาขององค์การ PATH เข้ามาจัดการเรียนการสอนในวิทยาลัยต่างๆ มีการร่วมมือกับกระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ ในการจัดให้มีอาจารย์ตรวจตราหอพัก หรือไปเยี่ยมนักศึกษาตามหอพักต่างๆ เนื่องจากในปัจจุบันปัญหานักศึกษาชายและหญิงอยู่ร่วมกันในหอพักเป็นปัญหาที่เกิดขึ้นกับวิทยาลัยทุกแห่งงต่อญ่เด็กจะไปทำแท้งมากกว่าปล่อยให้ตั้งครรภ์ หาที

1.3.2.       สำนักงานเลขาธิการคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน:

1.3.2.1.       การแก้ไขปัญหาเมื่อพบว่าเด็กตั้งครรภ์ จะอนุญาตให้เด็กลาไปคลอดได้ตั้งแต่เริ่มมองเห็นการตั้งครรภ์ชัดเจน โดยจะใช้วิธีให้เด็กมาเอางานกลับไปทำที่บ้าน เพื่อป้องกันเด็กคนอื่นพบเห็นเพราะอาจเป็นตัวอย่างที่ไม่ดี เมื่อคลอดเสร็จแล้วอนุญาตให้กลับมาเรียนได้ ปัญหาคือ เด็กไม่กลับไปเรียนที่เดิม แต่ขอไปเรียนที่ใหม่แทน เพราะเกิดความรู้สึกอับอายเพื่อไม่กล้ากลับไปเรียนที่เดิม

1.3.2.2.       จัดทำหนังสือแนวทางการจัดกิจกรรมการเรียนรู้เพศศึกษา

1.3.2.3.       การจัดอบรมให้แก่ครูแนะแนว และครูพลศึกษาถึงการนำหลักสูตรดังกล่าวไปใช้

1.3.2.4.       การประสานความร่วมมือกับหน่วยงานต่างๆ

1.4.           กระทรวงวัฒนธรรม

1.4.1.       โครงการพัฒนาสื่อปลอดภัยและสร้างสรรค์

1.4.2.       โครงการเฝ้าระวังทางวัฒนธรรมและสร้างภูมิคุ้มกันทางสังคม

1.4.3.       โครงการสร้างเครือข่ายการเฝ้าระวังทางวัฒนาธรรม

  1. 2.การดำเนินงานขององค์กรพัฒนาเอกชน

2.1.           องค์การแพธ (PATH) เป็นองค์กรเอกชนสาธารณะประโยชน์ มีสำนักงานใหญ่อยู่ที่ซีแอตเติล สหรัฐอเมริกา มีสำนักงานสาขา 20 แห่ง และมีโครงการในประเทศต่างๆ มากกว่า 90 ประเทศทั่วโลก ประเทศไทยเป็นประเทศหนึ่งที่มีสำนักงานสาขา ได้จัดหลักสูตรและกระบวนการเรียนรู้เพศศึกษารอบด้านสำหรับเยาวชนในสถานศึกษา (Comprehensive Sexuality Education)

2.2.           สมาคมส่งเสริมสถานภาพสตรีในพระอุปถัมภ์พระเจ้าวรวงศ์เธอพระองค์เจ้าโสมสวลี พระวรราชาทินัดดามาตุ

2.2.1.       บ้านพักฉุกเฉิน

2.2.2.       โครงการเพิ่มต้นทุนชีวิตให้แม่วัยใสและลูก

2.2.3.       โครงการเสริมทักษะชีวิตสำหรับนักเรียนมัธยมต้น

 

สรุป

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมักเป็นการตั้งครรภ์ไม่พร้อม ส่วนมากไม่ได้รับการดูแลครรภ์ที่เหมาะสม ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ทั้งต่อทารกและหญิงตั้งครรภ์เอง ดังนั้นจึงจำเป็นต้องป้องกันและหาทางแก้ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น โดยอาศัยความร่วมมือจากทุกฝ่าย ทั้งตัววัยรุ่นเอง ครอบครัว สถานศึกษา บุคลากรทางการแพทย์ หน่วยงานของรัฐ และองค์กรเอกชนต่างๆ

 เอกสารอ้างอิง

  1. Adolescent Pregnancy (Issues in Adolescent health and Development), World Health Organization 2004.
  2. Pregnant adolescent: delivering on global promise of hope, World Health Organization 2006.
  3. Carmen Solomon-Fears, Teenage Pregnancy Prevention: Statistic and Programs, Congressional Research Service, April 2012, 1-3.
  4. รายงานการพิจารณาศึกษา เรื่อง ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น โดย คณะกรรมาธิการสาธารณสุข วุฒิสภา, 4-5, 15-29.
  5. นโยบายและยุทธศาสตร์การพัฒนาอนามัยการเจริญพันธุ์แห่งชาติ ฉบับที่ 1 (พ.ศ.2553-2557), กระทรวงสาธารณสุข
  6. Prasitlumkum M. Risk of low birth weigth and adverse pregnancy outcomes in adolescent pregnancies at Chainat hospital. Thai J Obstet Gynaecol. April 2009; 17: 93-7.
  7. พีระยุทธ สานุกูล, เพียงจิตต์ ธารไพรสาณฑ์. ผลการตั้งครรภ์และการคลอดของวัยรุ่น ในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 6. Thai Pharm Health Sci J. 2008; 3(1): 97-102.
  8. Isaranurug S, Mo-suwan L, Choprapawon C. Differences in socio-economic status, service, utilization, and pregnancy outcomes between teenage and adult mother. J Med Assoc Thai. 2006; 89(2): 145-51.
  9. Watcharasseranee N, Pinchantra P, Piyawan S. The incidence and complications of teenage pregnancy at Chonburi hospital. J Med Assoc Thai. 2006; 89(suppl 4): s118-23.
  10. Koravisarach E, Chairaj S, Tosang K, et al. Outcome of teenage pregnancy in Rajavithi hospital. J Med Assoc Thai. 2010; 93(1): 1-8.
  11. เบญจพร ปัญญายง. การทบทวนความรู้ : การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น. พิมพ์ครั้งที่ 2 ธันวาคม พ.ศ.2553: กลุ่มที่ปรึกษากรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข.
  12. WHO guidelines on preventing early pregnancy and poor reproductive health outcomes among adolescents in developing countries. World Health Organization 2011.

 

Read More

Medical Ethics in OB-GYN

Medical Ethics in OB-GYN

 พนารัตน์ สิริคุณาลัย


 

บทนำ 

จริยธรรมวิชาชีพแพทย์ เป็นสิ่งสำคัญที่จะช่วยให้วิชาชีพสามารถดำรงอยู่ในศรัทธาของประชาชนได้ จริยธรรมวิชาชีพแพทย์จึงเป็นแนวทางปฏิบัติที่สูติ-นรีแพทย์ควรยึดถือเป็นหลักในการประกอบวิชาชีพ ซึ่งในปัจจุบันปัญหาการถูกฟ้องร้องเพิ่มมากขึ้น ส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการดูแลที่อาจต่ำกว่ามาตรฐานอันเป็นผลจากตัวแพทย์เอง ระบบการให้บริการที่มีข้อจำกัด หรือการประกอบวิชาชีพที่คำนึงถึงการถูกฟ้องร้องมากกว่าจะคำนึงถึงปัญหาทางจริยธรรม ดังนั้นจึงไม่ควรละเลยแนวปฏิบัติทางด้านจริยธรรมเพราะเป็นเกราะช่วยป้องกันปัญหาการฟ้องร้องต่าง ๆ ได้เป็นอย่างดี นอกจากนี้ส่งผลให้ผู้ที่ยึดมั่นในจริยธรรมประกอบวิชาชีพได้อย่างมั่นคงและมีประสิทธิภาพสูงตลอดไป

ความหมาย 

จริยธรรม  หมายถึง  ธรรมที่เป็นข้อควรประพฤติปฏิบัติ , ศีลธรรม , กฎศีลธรรม(1)  ซึ่งตรงกับคำในภาษาอังกฤษว่า “ethic” ซึ่งมีรากศัพท์มาจากคำว่า “ethos” ในภาษากรีกซึ่งมีความหมายว่า ข้อกำหนดหรือหลักการประพฤติปฏิบัติอย่างถูกต้อง(2)

วิชาชีพ  ตรงกับคำในภาษาอังกฤษว่า  “profession” ซึ่งมีความหมายว่า อาชีพที่ต้องอาศัยความรู้ความชำนาญ(1)  จึงต่างจากอาชีพ (career, occupation) ตรงที่ต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเป็นพิเศษจนมีความรู้ความชำนาญในระดับสูง ดังนั้นบุคคลสามัญทั่วไปที่ประกอบอาชีพปกติจึงไม่นับว่าเป็นวิชาชีพ คำว่า “วิชาชีพ” มีความหมายในตัวว่าต้องใช้ “วิชา” เพื่อเลี้ยงชีพ และต้องมีเกณฑ์พิจารณาอื่น ๆ เช่น  มีความจงรักภักดี  มีความผูกพันต่อวิชาชีพ และมีการอุทิศตนที่จะทำเพื่อประโยชน์ของประชาชน ได้รับการยอมรับนับถือจากสังคม มีการจัดตั้งสมาคม หรือองค์กรแห่งวิชาชีพเพื่อควบคุมดูแลสมาชิกและมีการออกกฎหมายรับรองสถานภาพของวิชาชีพ(3)

จริยธรรมวิชาชีพแพทย์ จึงหมายถึง ประมวลความประพฤติที่ผู้ประกอบวิชาชีพกำหนดขึ้นเพื่อรักษาและส่งเสริมเกียรติคุณชื่อเสียงและฐานะของสมาชิก อาจเขียนเป็นลายลักษณ์อักษรหรือไม่ก็ได้ จริยธรรมเป็นหลักแนวทางปฏิบัติที่ไม่มีอำนาจทางกฎหมายบังคับให้ผู้ถือจริยธรรมนั้นปฏิบัติตาม แต่เป็นสิ่งที่ควบคุมตนเอง เนื่องจากผู้ประกอบวิชาชีพแพทย์ต้องผ่านการอบรมฝึกฝนจนมีความรู้ความชำนาญที่สูงเกินกว่าประชาชนทั่วไปจะเข้าใจ และมีความรู้พอที่จะตรวจสอบได้  ฉะนั้นหากแพทย์ประกอบวิชาชีพผิดจากมาตรฐาน หรือหาประโยชน์โดยไม่ชอบจากการประกอบอาชีพจนเกิดความเสียหายต่อประชาชน ก็จะเกิดผลกระทบต่อภาพลักษณ์และศรัทธาของประชาชนที่มีต่อวิชาชีพ ดังนั้นจึงต้องมีการสร้างแนวทาง หรือหลักปฏิบัติที่ถูกต้องเหมาะสมเพื่อให้ผู้ประกอบวิชาชีพแพทย์ได้ยึดถือเป็นแนวทางปฏิบัติ โดยมีวัตถุประสงค์ดังนี้

1) เพื่อเป็นแนวทางให้ผู้ประกอบวิชาชีพแพทย์ ยึดถือและปฏิบัติตาม

2) เพื่อให้วิชาชีพดำรงไว้ซึ่งการยอมรับนับถือจากสังคม

3) เพื่อผดุงไว้ซึ่งเกียรติยศและศักดิ์ศรีแห่งวิชาชีพ(3)

หลักจริยธรรมวิชาชีพแพทย์(4,5)

การดูแลรักษาผู้ป่วยของผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพในทุกกรณีจะต้องปฏิบัติตามจริยธรรมทางการแพทย์อย่างเคร่งครัด   หลักสำคัญของจริยธรรม 6 ประการ มีดังนี้

1) หลักประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วย (Beneficence)

2) หลักไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย (Non-maleficence)

3) หลักเคารพการตัดสินใจของผู้ป่วย (Autonomy)

4) หลักความเป็นธรรม (Justice)

5) หลักการรักษาความลับของผู้ป่วย (Confidentiality)

6) หลักความซื่อสัตย์ (Fidelity)

                1. หลักประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วย (Beneficence) คือ สิ่งที่เป็นประโยชน์ก่อให้เกิดผลดี  ผู้ประกอบวิชาชีพพึงกระทำในสิ่งที่เป็นประโยชน์สูงสุดต่อผู้ป่วย จะต้องจริงใจต่อผู้ป่วย ดำเนินการเพื่อประโยชน์ของผู้ป่วยไม่ว่าจะเป็นกรณีใด ๆ  ผู้ป่วยไม่ควรถูกสอบถามในเรื่องที่ไม่มีความจำเป็น ไม่ควรได้รับการรักษาที่เกินความจำเป็น จะต้องรักษาความเจ็บป่วยทางกาย จิตใจ สังคมและทำให้เกิดความสุขภาวะของผู้ป่วย   แพทย์ต้องเปลี่ยนทัศนคติในเรื่องที่คิดว่าตนเองมีความรู้มากกว่าผู้ป่วย

2. หลักไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย (Non-maleficence) คือ การลดความเสี่ยง อันตรายต่าง ๆ  สิ่งที่จะดำเนินการจะต้องไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย ทั้งทางกายหรือจิตใจ  จะต้องจริงใจต่อผู้ป่วย การโกหกผู้ป่วยหรือบอกความจริงไม่ครบถ้วนอาจก่อให้เกิดอันตรายได้  การดูแลรักษาด้วยวิธีการใด ๆ จะต้องพิจารณาประโยชน์เปรียบเทียบกับผลกระทบที่จะเกิดขึ้นแก่ผู้ป่วย ควรรักษาผู้ป่วยต่อไปก็ต่อเมื่อมีโอกาสสูงที่จะช่วยให้ผู้ป่วยมีการอาการดีขึ้น และก่อให้เกิดผลข้างเคียงไม่มากนัก  จะต้องลดผลกระทบต่างๆให้น้อยที่สุด

3. หลักเคารพการตัดสินใจของผู้ป่วย (Autonomy) คือ การยอมรับสิทธิผู้ป่วยที่จะตัดสินใจเกี่ยวกับตัวเอง ซึ่งถือเป็นการยืนยันเจตนาของผู้ป่วย  การรักษาจะดำเนินการได้ต่อเมื่อได้ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเพื่อขอความความยินยอม (informed consent) ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาต่าง ๆ ด้วยตนเอง ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะรับทราบข้อมูลที่จำเป็นและครบถ้วนเพื่อการตัดสินใจ ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพมีหน้าที่ให้ข้อมูลที่ครบถ้วน ถูกต้องเมื่อผู้ป่วยร้องขอ หลักการในข้อนี้ใช้กับการรักษาผู้ป่วยและการเลือกสถานที่ให้การรักษา  และผู้ที่จะให้การดูแลรักษาผู้ป่วย

4. หลักความเป็นธรรม (Justice) คือ การจัดหาบริการสุขภาพอย่างเท่าเทียมกันตามความจำเป็นโดยไม่คำนึงถึงฐานะทางเศรษฐกิจ ชนชั้นทางสังคม ความเชื่อทางศาสนา หรือสีผิว อย่างไรก็ตามในปัจจุบันพบว่าการให้บริการสุขภาพทั่วโลกยังมีปัญหาในเรื่องความเป็นธรรม การรักษาหลายกรณีจำกัดเฉพาะกลุ่มคนรวย หรือผู้ที่มีอำนาจ มีอิทธิพล หรือผู้ที่สามารถเรียกร้องสิ่งต่าง ๆ ได้ดีกว่าผู้อื่น

5. การรักษาความลับของผู้ป่วย (confidentiality) ในส่วนนี้มีความจำเป็นมาก เพราะผู้ป่วยมอบความไว้วางใจเล่าอาการและประวัติความเป็นมาต่าง ๆ ให้แพทย์ได้ทราบ ดังนั้น แพทย์จึงควรระมัดระวังในการนำข้อมูลต่าง ๆ ของผู้ป่วยไปบอกเล่าให้ผู้อื่นที่ไม่เกี่ยวข้องกับการดูแลรักษาผู้ป่วย ซึ่งอาจทำให้เกิดความเสื่อมเสียมาถึงผู้ป่วย ยกเว้นจะได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยหรือการปฏิบัติหน้าที่ตามกฎหมาย

6. หลักความซื่อสัตย์ (fidelity) แพทย์จะต้องไม่พูดปดหรือโกหกผู้ป่วย หรือพูดจาให้ผู้ป่วยหลงผิด ไม่ใช้อำนาจหน้าที่เพื่อแสวงหาประโยชน์ส่วนตน ยึดมั่นในภาระหน้าที่ที่ตนเองรับผิดชอบอย่างเคร่งครัดทั้งต่อหน้าและลับหลัง  ไม่เห็นแก่ประโยชน์ส่วนตน  นึกถึงประโยชน์ส่วนรวม และไม่ประพฤติปฏิบัติผิดระเบียบหรือข้อบังคับของสังคม ไม่อวดอ้างความสามารถของตนเกินความจริง  ไม่รับความดีความชอบโดยที่ตนเองไม่ได้เป็นผู้กระทำ  และยอมรับความจริงเมื่อผิดพลาดหรือกระทำความผิด

ปัญหาเกี่ยวกับจริยธรรมทางสูติ-นรีเวชในปัจจุบัน(3,4)

                1. ปัญหาเกี่ยวกับค่าตอบแทนและสินบน

ในปัจจุบันสังคมมีความรู้สึกว่าค่าตอบแทนทางการแพทย์สูงเกินสมควร ถึงแม้ว่าไม่มีการเรียกร้องเงินโดยตรง แต่ผู้ป่วยรู้สึกว่าตนไม่มีทางเลือกโดยที่ถ้าไม่จ่ายเงินก็อาจไม่ได้รับบริการที่ดี แพทย์ในปัจจุบันมักได้ประโยชน์จากบริษัทเวชภัณฑ์หรือยา อาจเป็นรูปของของขวัญเล็กน้อย การสนับสนุนให้เข้าร่วมประชุมหรือฝึกอบรมทางวิชาการ หรือบางทีอาจได้รับเงินเป็นเปอร์เซ็นต์ของราคาเวชภัณฑ์ที่สั่งมาใช้ในโรงพยาบาล เป็นที่ยอมรับกันว่าบริษัทผู้ผลิตเวชภัณฑ์ดังกล่าวก็จะผลักภาระมาให้ประชาชนต้องซื้อยาที่แพงขึ้น เสียค่าตรวจรักษาที่แพงขึ้นเนื่องจากเครื่องมือแพทย์มีราคาแพง ประเด็นนี้ทำให้เกิดคำถามขึ้นว่าของขวัญและผลประโยชน์เหล่านี้แพทย์รับได้หรือไม่ ถ้ารับได้จะต้องมีเงื่อนไขอย่างไร ถ้ารับไม่ได้เลยจะมีผลทำให้ราคาถูกลงหรือไม่ ในสภาพความเป็นจริงคงต้องพิจารณาเป็นราย ๆ โดยดูจากเจตนาทั้งของผู้ให้และผู้รับและดูว่าเกิดผลกระทบที่เกิดกับมาตรฐานการประกอบวิชาชีพหรือไม่

2. ปัญหาสิทธิผู้ป่วยและการให้ความยินยอม

สิทธิของผู้ป่วยเป็นองค์ประกอบหนึ่งของสิทธิมนุษยชน ซึ่งไม่อาจถูกเพิกถอนได้ แต่ปัญหาคือผู้ป่วยอาจไม่ตระหนักหรือไม่ทราบถึงสิทธิของตนเอง ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะรับหรือไม่รับการดูแลรักษาจากแพทย์คนหนึ่ง ๆ ได้มีสิทธิที่จะรู้และได้รับการอธิบายให้เข้าใจเกี่ยวกับโรคของตนเองและแนวทางการรักษา มีสิทธิที่จะรักษาความลับเรื่องการเจ็บป่วยของตนเอง รวมทั้งมีสิทธิที่จะเลือกวิธีการรักษารวมทั้งเลือกที่จะร่วมหรือไม่ร่วมในโครงการวิจัยต่าง ๆ ได้ ในปัจจุบันในการที่จะให้การดูแลรักษาผู้ป่วยแพทย์จะให้ผู้ป่วยเซ็นใบยินยอม (informed consent) ซึ่งหมายถึงผู้ป่วยต้องได้รับคำอธิบายพอเพียงจนเข้าใจขึ้นตอนต่าง ๆ ประโยชน์และผลเสียที่อาจเกิดขึ้นได้จากการรักษา ตลอดจนแผนการรักษาหากว่าเป็นโรคเรื้อรัง และถ้าหากว่าจะต้องรับการผ่าตัดก็ต้องได้รับการอธิบายถึงรายละเอียดของการผ่าตัดตลอดจนผลแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

3. ปัญหาเกี่ยวกับโรคเอดส์

โรคเอดส์เป็นโรคที่สังคมรังเกียจ และได้มีการเลือกปฏิบัติต่อผู้ป่วยโรคเอดส์อยู่เสมอจนเกิดเป็นปัญหาทางจริยธรรมขึ้นหลายประเด็นเช่น แพทย์อาจเปลี่ยนแผนการรักษาหากทราบว่าผู้ป่วยติดเชื้อเอดส์ อาจมีการยกเลิกการผ่าตัด หรือมีการปฏิเสธการรักษา  การรักษาความลับของผู้ป่วยในบางกรณีผู้ป่วยโรคเอดส์ไม่ต้องการให้แพทย์บอกความจริงแก่คู่สมรส  ในกรณีนี้แพทย์จะต้องตัดสินใจว่าจะเคารพสิทธิของผู้ป่วยโดยการไม่บอกความจริง  แต่ถ้าทำเช่นนี้ก็จะเป็นการละเมิดสิทธิของคู่สมรสของผู้ป่วย  ซึ่งก็มีสิทธิที่จะรับรู้ความจริงเนื่องจากเป็นผู้ที่ได้รับผลกระทบโดยตรง

4. ปัญหาการทำแท้ง

การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ทารกมีความผิดปกติ หรือพิการอย่างรุนแรงก็เป็นประเด็นทางจริยธรรมที่สำคัญเรื่องหนึ่ง คำจำกัดความของความผิดปกติที่รุนแรงได้แก่  ทารกมักไม่รอดชีวิตหลังคลอด และถึงแม้ได้รับการรักษาก็ยังมีความพิการทางกายหรือทางจิตอย่างรุนแรง  หากวินิจฉัยได้ก่อนคลอดก็จะนำไปสู่การทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง  ซึ่งทำได้ในประเทศที่กฎหมายรับรอง  จริยธรรมในเรื่องนี้คือมุมมองของบิดาและมารดา  ซึ่งมักจะขึ้นอยู่กับความเชื่อทางศาสนา วัฒนธรรมในสังคม กรอบของจริยธรรม  และสถานะทางจริยธรรมที่เป็นพื้นฐานของคู่สมรส  การให้คำปรึกษาก่อนการคัดกรองเป็นหัวใจสำคัญ  บทบาทของสูติแพทย์คือการให้ข้อมูลอย่างครบถ้วน  อันได้แก่  คุณภาพชีวิตและโอกาสที่ทารกจะมีชีวิตยืนยาว  ผลกระทบต่อมารดาและครอบครัว  ผลกระทบต่อสุขภาพของมารดาหากทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง  และการดูแลทารกที่เกิดมาในระยะยาว  ทั้งหมดนี้ต้องทำโดยปราศจากอคติ  และจะถือเป็นพฤติกรรมที่ผิดจริยธรรมอย่างยิ่งที่จะกดดันให้คู่สมรสยอมรับที่จะทำตามข้อเสนอของแพทย์  หากเกิดความขัดแย้งบิดาและมารดา  จะถือการตัดสินใจของมารดาเป็นหลัก  หากจะทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงต้องเลือกช่วงเวลาที่เหมาะสม  หลีกเลี่ยงการเผชิญกับสถานการณ์ทารกพิการ  ไม่ครบกำหนด  แต่ยังมีชีวิตอยู่  หน้าที่สำคัญอีกประการหนึ่งของสูติแพทย์คือยืนยัน  และบันทึกความผิดปกติของทารกหลังคลอด  เพื่อใช้ในการให้ข้อมูลแก่คู่สมรสหลังการตั้งครรภ์สิ้นสุดลง

การทำแท้งโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์เป็นประเด็นจริยธรรมทั้งในระดับชาติและระดับบุคคล  แต่ความเป็นจริงก็คือ  การทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยเป็นสาเหตุการตายของมารดาที่สำคัญ  ซึ่งมักเกิดขึ้นในประเทศที่เข้มงวดกับการทำแท้ง  หรือในประเทศที่การสาธารณสุขยังไม่ได้รับการพัฒนาอย่างเต็มที่  ในประเทศที่อนุญาตให้มีการทำแท้งด้วยข้อบ่งชี้ที่ไม่เกี่ยวกับการแพทย์  จะให้ความสำคัญกับการตัดสินใจของมารดาเป็นหลัก  แต่ต้องไม่ทำเป็นธุรกิจและต้องไม่ใช่เป็นการคุมกำเนิด

5. ปัญหาเกี่ยวกับเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

ความก้าวหน้าในด้านการปฏิสนธินอกร่างกายและเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธ์ ทำให้เกิดปัญหาทางจริยธรรมที่ไม่เคยมีมาก่อน เช่น  การใช้ donor สำหรับ sperm และ ovum ตลอดจนการใช้ surrogate mother ซึ่งทำให้มีปัญหาการฟ้องร้องเพื่อให้ได้สิทธิพ่อแม่เด็ก  ปัญหาสิทธิของทายาท ตัวอ่อนที่ถูกแช่แข็งไว้ถ้าสามีภรรยาที่เป็นพ่อแม่เสียชีวิต  ตัวอ่อนนั้นจะมีสิทธิเป็นทายาทรับมรดกได้หรือไม่  หรือปัญหาการทำธุรกิจเกี่ยวกับเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธ์  ซึ่งเป็นธุรกิจที่ทำรายได้มหาศาล อาจมีนักธุรกิจดำเนินการคัดเลือกนักศึกษามหาวิทยาลัยที่มีรูปร่างหน้าตาดีไว้เพื่อทำหน้าที่เป็น donor ของ sperm หรือ ovum ตาม order ของลูกค้า

6. ปัญหาเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

การดูแลการตั้งครรภ์ที่มีแนวโน้มคลอดก่อนกำหนด ก็เป็นประเด็นความขัดแย้งทางจริยธรรมที่สำคัญอีกเรื่องหนึ่ง  ทารกอายุครรภ์ระหว่าง 22-28  สัปดาห์มีความก้ำกึ่งที่จะมีชีวิตรอด  ทารกเหล่านี้มีโอกาสเสียชีวิตสูง  หรือมิฉะนั้นก็จะมีความพิการรุนแรงเหลืออยู่  ทีมผู้รักษาและบิดามารดาจึงควรหารือกัน  เพื่อให้การดูแลที่เหมาะสมกับทารกในครรภ์  เช่นวิธีการคลอด  การดูแลหลังคลอด  สูติแพทย์มีหน้าที่ประคับประคองจิตใจของบิดามารดาเพื่อลดความเครียด  หรือความรู้สึกผิดที่อาจเกิดขึ้น  ทารกที่เปราะบางควรได้รับความเคารพ  ได้รับการดูแลอย่างทะนุถนอม  และดำรงศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์  โดยเฉพาะเมื่อจะหยุดการรักษาเพื่อยื้อชีวิต

7. ปัญหาการผ่าตัดคลอด

อัตราการผ่าท้องคลอดเพิ่มสูงขึ้น  เนื่องจากความเชื่อที่ผิดของสตรีตั้งครรภ์  และหลักการที่ไม่ถูกต้องของสูติแพทย์  การดูแลผู้ป่วยต้องคำนึงถึงความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นหลัก  และการทำหัตถการใด ๆ ที่ยังไม่มีหลักฐานทางการแพทย์ว่าจะมีประโยชน์อย่างชัดเจน  เช่นการผ่าท้องคลอดโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์  ก็ควรจะหลีกเลี่ยง  สูติแพทย์ควรชี้แจงให้ผู้ป่วยเข้าใจในประเด็นนี้  ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์การคลอดทางช่องคลอดแม่และเด็กจะมีความปลอดภัยมากกว่าการผ่าท้องคลอด  ดังนั้นในกรณีนี้หลักการของความปลอดภัยของผู้ป่วยจะมีความสำคัญมากกว่าความประสงค์ของผู้ป่วยที่มาจากความเชื่อที่ไม่ถูกต้อง  และยิ่งจะเป็นการผิดจริยธรรมยิ่งขึ้นหากมีเรื่องผลประโยชน์ค่าตอบแทนเข้ามาเกี่ยวข้องด้วย

8. ปัญหาการดูแลผู้ป่วยใกล้ตาย

ผู้ป่วยที่เป็นโรคเรื้อรังอาจแสดงความจำนงที่จะไม่รับการช่วยชีวิตใด ๆ รวมทั้งปฏิเสธการใช้เครื่องมือยืดชีวิต  ในกรณีนี้หากแพทย์ปฏิบัติตามความต้องการของผู้ป่วยจะถือเป็นการผิดจริยธรรมหรือไม่  ในกรณีผู้ป่วยสมองตายและมีชีวิตอยู่ด้วยเครื่องช่วยหายใจ  ถ้าญาติต้องการให้แพทย์ถอดเครื่องมือยืดชีวิตออก  แพทย์จะทำได้หรือไม่  และถ้าผู้ป่วยใกล้ตายขอให้แพทย์ยุติชีวิตของตนเพื่อจะได้ไม่ต้องทุกข์ทรมานแพทย์จะทำได้หรือไม่  ในประเทศสหรัฐอเมริกา  ในบางรัฐมีการให้ผู้ป่วยใกล้ตายแสดงเจตนาได้ว่าจะไม่ยอมรับการช่วยชีวิตหรือเครื่องมือยืดชีวิต  เรียกว่า passive euthanasia  แต่การช่วยให้ผู้ป่วยฆ่าตัวตายหรือ active euthanasia  นั้นยังเป็นประเด็นที่ถกเถียงกันอยู่

สรุป

เนื่องจากสภาพสังคมวัตถุนิยมที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน ทำให้แพทย์มีแนวโน้มที่จะประกอบวิชาชีพโดยมุ่งแสวงหาทรัพย์สินเงินทองจนบางคนอาจขาดจริยธรรม ก่อให้เกิดความเสียหายแก่ผู้ป่วย  และหากแพทย์จำนวนมากละทิ้งจริยธรรมแห่งวิชาชีพ  ประกอบวิชาชีพตามอำเภอใจไร้มาตรฐาน ประชาชนก็จะเคลือบแคลงสงสัยในการประกอบวิชาชีพของแพทย์ ก่อให้เกิดการฟ้องร้องกันอย่างมากมาย ในที่สุดวิชาชีพแพทย์จะเสื่อมไม่มีเกียรติและศักดิ์ศรีอีกต่อไป

“ขอให้ถือประโยชน์ส่วนตนเป็นที่สอง
ประโยชน์ของเพื่อมนุษย์เป็นกิจที่หนึ่ง
ลาภทรัพย์และเกียรติยศจะตกมาแก่ท่านเอง
ถ้าท่านทรงธรรมแห่งวิชาชีพไว้ให้บริสุทธิ์”

สมเด็จพระมหิตลาธิเบศร์อดุลยเดชวิกรม พระบรมราชชนก

 เอกสารอ้างอิง

  1. พจนานุกรมฉบับราชบัณฑิตสถาน พ.ศ.2525. กรุงเทพมหานคร: บริษัท อักษรเจริญทัศน์ อจท.จำกัด; 2525. 217;754.
  2. The Advanced Learner’s Dictionary of Current English. London: Oxford University Press; 1968. 336;773.
  3. สัญญา ภัทราชัย. จริยธรรมวิชาชีพแพทย์. ใน: เสวก วีระเกียรติ. ตำรานรีเวชวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 3. กรุงเทพมหานคร: ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี; 2551. 64-74.
  4. สายบัว ชี้เจริญ. จริยธรรมในเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์. ใน: เยื้อน ตันนิรันดร. เวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์. กรุงเทพมหานคร: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2551. 518-27.
  5. ศุภชัย คณารัตนพฤกษ์. สิทธิผู้ป่วย. ใน: สุขิต เผ่าสวัสดิ์, เยื้อน ตันนิรันดร, ชุมศักดิ์ พฤกษาพงษ์, เฮ็นรี่ ไวลด์. จริยธรรมในเวชปฏิบัติ. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย; 2543. 24-33.
Read More