วัณโรคในหญิงตั้งครรภ์ (Tuberculosis in pregnancy)

วัณโรคในหญิงตั้งครรภ์ (Tuberculosis in pregnancy)

พญ. อภิชญา เตชะตา
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. ธีระ ทองสง


 บทนำ

วัณโรคในหญิงตั้งครรภ์เป็นโรคติดต่อที่เป็นปัญหาสำคัญทางการแพทย์และสาธารณสุขทั่วโลก

จากรายงานพบหญิงตั้งครรภ์เป็นโรคมากกว่า 200,000 ราย ในปี ค.ศ. 2011 โดยพบมากในทวีปแอฟริกาและทวีปเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ (1) และในช่วงระหว่างปี ค.ศ. 2003 ถึง ค.ศ. 2011 พบอุบัติการณ์วัณโรคในหญิงตั้งครรภ์ 26.6 ต่อ 100,000 การคลอด (2) สำหรับประเทศไทย องค์การอนามัยโลกจัดให้เป็นประเทศลำดับที่ 26 ที่พบปัญหาวัณโรคมากที่สุดในปี ค.ศ. 2017 (3) โดยพบผู้ป่วยวัณโรคทั่วไป, ผู้ป่วยวัณโรคที่ติดเชื้อเอชไอวี และมีผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนานสูงมาก คาดประมาณว่ามีผู้ป่วยรายใหม่และกลับเป็นซ้ำ อัตรา 172 ต่อแสนประชากร (4)

สำหรับหญิงตั้งครรภ์การฝากครรภ์ถือเป็นช่วงเวลาสำคัญที่บุคลากรทางการแพทย์จะสามารถประเมินและให้การรักษาการติดเชื้อวัณโรคได้ทั้งในระยะแฝงและระยะแสดงอาการ (Latent and active tuberculosis) (5, 6)

การติดเชื้อวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์

วัณโรคเป็นโรคติดต่อทางระบบทางเดินหายใจแบบผ่านทางอากาศ (Airborne-transmitted infection disease) สามารถติดต่อจากคนสู่คนได้ โดยการสูดหายใจเอาเชื้อวัณโรคที่ปนออกมากับละอองน้ำลายหรือเสมหะเมื่อผู้ป่วยไอหรือจาม เกิดการติดเชื้อได้ในทุกอวัยวะของร่างกาย ส่วนใหญ่มักเกิดที่ปอด (ร้อยละ 80) ซึ่งสามารถแพร่เชื้อได้ง่าย วัณโรคนอกปอดอาจพบได้ในอวัยวะอื่นๆ ได้แก่ เยื่อหุ้มปอด ต่อมน้ำเหลือง กระดูกสันหลัง ข้อต่อ ช่องท้อง ระบบทางเดินปัสสาวะ ระบบสืบพันธุ์ ระบบประสาท เป็นต้น \

การแพร่กระจายของวัณโรคจากคนถึงคน มีปัจจัยหลายอย่างที่เกี่ยวข้อง (4) ได้แก่

  1. ความสามารถในการแพร่เชื้อวัณโรคของผู้ป่วยอันได้แก่ ผลย้อมเสมหะพบเชื้อวัณโรค หรือการพบฝีในภาพเอกซเรย์ทรวงอก
  2. ความสามารถในการรับของผู้รับเชื้อวัณโรค
  3. ระยะเวลาการที่สัมผัสเชื้อวัณโรค
  4. ปัจจัยของสิ่งแวดล้อม เช่น การระบายอาการที่ไม่เหมาะสม

คำจำกัดความของผู้ป่วยวัณโรค (7)

  • ผู้ที่น่าจะเป็นวัณโรค (presumptive TB) หมายถึง ผู้ที่มีอาการหรืออาการแสดงเข้าได้กับวัณโรค เช่น ไอทุกวันเกิน 2 สัปดาห์ ไอเป็นเลือด น้ำหนักลดผิดปกติ มีไข้ เหงื่อออกมากผิดปกติตอนกลางคืน เป็นต้น (เดิมเรียกว่า TB suspect)
  • ผู้ติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง (latent TB infection) หมายถึง ผู้ที่ได้รับเชื้อและติดเชื้อวัณโรคแฝงอยู่ในร่างกาย แต่ร่างกายมีภูมิคุ้มกันสามารถต่อสู้กับเชื้อ สามารถยับยั้งการแบ่งตัวของเชื้อวัณโรคได้ ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ และไม่สามารถแพร่เชื้อสู่ผู้อื่นได้
  • ผู้ป่วยวัณโรค หรือวัณโรคระยะแสดงอาการ (TB disease หรือ Active TB) หมายถึง ผู้ที่ได้รับเชื้อและติดเชื้อวัณโรคแฝงอยู่ในร่างกาย แต่ภูมิคุ้มกันไม่สามารถยับยั้งการแบ่งตัวของเชื้อวัณโรคได้ เกิดพยาธิสภาพที่ทำให้ป่วยเป็นวัณโรค อาจมีอาการหรือไม่มีอาการก็ได้โดยผู้ป่วยจะสามารถแพร่กระจายเชื้อไปสู่ผู้อื่นได้ผ่านระบบทางเดินหายใจจากการพูด คุย หรือจาม ของเหลวในร่างกายหรือเนื้อเยื่อในตำแหน่งที่เป็นโรค

ตาราง 1 ข้อแตกต่างระหว่างการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงและวัณโรคระยะแสดงอาการ

 

การติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง
(latent TB infection : LTBI)

ผู้ป่วยวัณโรค (TB disease :Active TB)
หรือวัณโรคระยะแสดงอาการ

            ไม่มีอาการ

            มีอาการ ดังต่อไปนี้
ไอเรื้อรังมากกว่า 2 สัปดาห์ เจ็บหน้าอก
ไอมีเลือดหรือเสมหะปน น้ำหนักลด ไข้
เหงื่อออกผิดปกติตอนกลางคืน อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย เบื่ออาหาร

            ไม่แพร่กระจายเชื้อสู่ผู้อื่น

            สามารถแพร่กระจายเชื้อสู่ผู้อื่น

            ทดสอบ tuberculin skin test (TST)
หรือ IRGA ให้ผลบวก

            ทดสอบ tuberculin skin test (TST)
หรือ IRGA ให้ผลบวก

            ภาพรังสีทรวงอกและการตรวจเสมหะ
ให้ผลบวก

            ภาพรังสีทรวงอกมีความผิดปกติและ
การตรวจเสมหะ, Xpert MTB/RIF ให้ผลบวก

            ให้การรักษาใน Latent TB infection
เพื่อป้องกันการเป็น active TB

            ให้การรักษา active TB disease

 

 

โดยทั่วไปการตั้งครรภ์ไม่มีผลต่อการกระตุ้นให้มีการกำเริบจากการติดเชื้อระยะแฝงเป็นการติดเชื้อในระยะแสดงอาการและไม่มีผลด้านการตอบสนองต่อการรักษา

จากการศึกษาในประเทศอังกฤษระหว่างปี ค.ศ. 1996 ถึง ค.ศ. 2008 พบว่าการวินิจฉัยวัณโรคในระยะ

หลังคลอดมีอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ในขณะที่การวินิจฉัยการติดเชื้อวัณโรคระหว่างตั้งครรภ์ไม่เพิ่มขึ้น (8) โดยการติดเชื้อระยะหลังคลอดเป็นช่วงที่สามารถแพร่กระจายเชื้อไปยังทารกแรกเกิดได้ เช่นเดียวกับการติดเชื้อในช่วงตั้งครรภ์ที่สามารถแพร่กระจายไปยังทารกในครรภ์ได้ผ่านทางกระแสเลือด แต่เป็นภาวะที่พบได้น้อยมาก

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจในห้องปฏิบัติการควรเริ่มต้นด้วยขั้นตอนการตรวจคัดกรองทางคลินิกที่เหมาะสมเพื่อระบุ

ผู้ที่น่าจะเป็นวัณโรค (presumptive TB cases) และใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการในการยืนยันผลการวินิจฉัย การตรวจหาเชื้อวัณโรคหรือส่วนประกอบของเชื้อวัณโรคจากสิ่งส่งตรวจ ไม่ว่าจะเป็นสารคัดหลั่งจาก

ส่วนต่างๆ ของร่างกาย เช่น เสมหะ น้ำจากกระเพาะ หนอง น้ำไขสันหลัง หรือตัวอย่างที่ได้มาจากอวัยวะที่สงสัย

ว่าจะติดเชื้อวัณโรค เช่น ชิ้นเนื้อจากต่อมน้ำเหลือง หรือตรวจการตอบสนองของร่างกายต่อการติดเชื้อจาก

สิ่งส่งตรวจ เช่น เลือด น้ำเหลือง นอกจากจะช่วยยืนยันในการตรวจวินิจฉัยวัณโรคแล้ว ยังใช้ในการติดตามการรักษา การตรวจความมีชีวิตของเชื้อ และตรวจสอบรูปแบบการดื้อยาของเชื้อวัณโรคได้

วิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการแบ่งออกเป็น 5 ประเภทดังนี้

  1.  การตรวจหาเชื้อ acid-fast bacilli (AFB) ด้วยกล้องจุลทรรศน์ (microscopic examination)
  2. การเพาะเลี้ยงเชื้อและพิสูจน์ยืนยันชนิด (mycobacterial culture and identification)
  3. การทดสอบความไวต่อยา (drug susceptibility testing)
  4. การตรวจทางอณูชีววิทยา (molecular biology) เช่น การตรวจ Xpert MTB/RIF assay
  5. การตรวจหาการตอบสนองของร่างกายต่อการติดเชื้อวัณโรค (immune reactivity testing)

การติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงในหญิงตั้งครรภ์

(Latent tuberculosis infection on pregnancy)


การคัดกรองการติดเชื้อระยะแฝง (Screening for LTBI)

การคัดกรองวัณโรคไม่จำเป็นต้องทำในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย แนะนำให้คัดกรองเฉพาะในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการดำเนินโรคเป็นการติดเชื้อในระยะแสดงอาการ โดยมีเป้าหมายเพื่อการรักษาที่ทันท่วงที หญิงตั้งครรภ์กลุ่มที่ควรได้รับการคัดกรอง ได้แก่

  • กลุ่มที่อยู่ในพื้นที่ที่มีการระบาดของวัณโรคหรือมีอุบัติการณ์การติดเชื้อวัณโรคสูง
  • กลุ่มผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น ติดเชื้อเอชไอวี หรือ ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน

กรณีหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่พบความเสี่ยงดังกล่าว แนะนำให้ทำการคัดกรองและรักษาการติดเชื้อวัณโรคหลัง คลอด 3 เดือนเพื่อลดผลข้างเคียงจากการรักษาด้วยยาวัณโรค ส่วนการคัดกรองในระยะก่อนตั้งครรภ์แนะนำให้ทำ(หากสามารถทำได้) เพื่อวางแผนและให้คำแนะนำเรื่องความเสี่ยงของการตั้งครรภ์ กรณีพบการติดเชื้อระยะแฝง

วิธีการคัดกรอง (9)

การคัดกรองการติดเชื้อวัณโรคทำได้โดยการทดสอบทางผิวหนัง (Tuberculin skin test; TST) หรือ

การตรวจวัดระดับ Interferon gamma (IGRAs) ซึ่งเป็นภูมิต้านทางต่อเชื้อวัณโรคจากเลือดโดยตรง

การทดสอบ TST สามารถทำได้อย่างปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ และการตั้งครรภ์ไม่ทำให้การแปลผลการทดสอบเปลี่ยนแปลงไปจากผู้ป่วยทั่วไป การแปลผล TST ได้แสดงไว้ในตารางที่ 2

ส่วนการตรวจวัด IGRAs นั้นสามารถทำได้ในหญิงตั้งครรภ์อย่างปลอดภัยเช่นกัน และเป็นการทดสอบที่มีประสิทธิภาพในการวินิจฉัยการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงในหญิงตั้งครรภ์ แต่มีราคาค่อนข้างสูง

ตาราง 2 การแปลผลการทดสอบการติดเชื้อวัณโรคทางผิวหนัง (Tuberculin skin test; TST)

 

ขนาดของผิวหนัง
ภายหลังทดสอบ (มม.)

สถานการณ์ที่แปลผลบวก

< 5

ติดเชื้อเอชไอวีร่วมกับสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยระยะแสดงอาการ

5

ติดเชื้อเอชไอวี

สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยระยะแสดงอาการ

ภายฉายรังสีทรวงอกผิดปกติในผู้ป่วยวัณโรครายเก่า

ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน : ได้รับ TNF-alpha inhibitor, ได้รับเคมีบำบัด, ปลูกถ่ายอวัยวะ, ได้รับยาสเตียรอยด์ (ได้รับ Prednisolone 15 มิลลิกรัมต่อวัน ระยะเวลา 1 เดือน)

10

ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง เช่น Silicosis, ไตวายเรื้อรังที่ได้รับการฟอกไต, เบาหวาน,

น้ำหนักตัวน้อย, มะเร็งบางชนิด เช่น มะเร็งต่อมน้ำเหลือง, เม็ดเลือดขาว, ปอด

อายุน้อยกว่า 4 ปี, เกิดในประเทศที่มีอุบัติการณ์มากกว่า 25 ต่อ 100000

อาศัยในที่ที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ทัณฑสถาน, สถานพยาบาล, ศูนย์พักพิง

15

บุคคลทั่วไปที่อายุมากกว่า 4  ปีและไม่มีความเสี่ยงอื่นๆ

 

การวินิจฉัย

ผู้ป่วยที่ผลการคัดกรองเป็นบวก จะต้องได้รับการประเมินเพื่อหาการติดเชื้อวัณโรคในระยะแสดงอาการ (Active tuberculosis) โดยการซักประวัติ ได้แก่ ไข้ ไอ น้ำหนักตัวลด และส่งตรวจภาพฉายรังสีทรวงอก (ร่วมกับการใช้แผ่นกั้นรังสีที่เหมาะสม) กรณีไม่พบอาการที่เข้าได้กับการติดเชื้อในระยะแสดงอาการ ให้วินิจฉัยผู้ป่วยรายนั้นอยู่ในกลุ่มที่อาจมีการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง ซึ่งเป็นกลุ่มที่มักไม่มีอาการแสดงและไม่มีการแพร่กระจายของเชื้อวัณโรคจากแม่สู่ลูก

การรักษา

ในช่วงตั้งครรภ์แนะนำให้รักษาการติดเชื้อวัณโรคแฝงเฉพาะในรายที่มีข้อบ่งชี้ เช่น มีการติดเชื้อในระยะใกล้ (Recent infection) หรือผู้ป่วยกลุ่มภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Significant immunocompromise) กรณีที่ไม่พบข้อบ่งชี้ดังกล่าว แนะนำให้รักษาหลังคลอดบุตร 3 เดือน เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะตับอักเสบ

กรณีที่ตรวจพบการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงและได้รับการรักษาตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แนะนำให้รักษาด้วยยาต่อจนครบตามแผนการรักษาเดิม โดยปรับสูตรยาให้เหมาะสมกับช่วงตั้งครรภ์

สูตรยารักษาวัณโรคระยะแฝง

สูตรยาหลักสำหรับการรักษาวัณโรคแฝงในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่พบการติดเชื้อเอชไอวี ได้แก่

  • ไอโซไนอาซิด (Isoniazid) 5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ขนาดสูงสุด 300 มิลลิกรัมต่อวัน (5 mg/kg up to 300 mg daily) เป็นระยะเวลา 9 เดือน
  • ไอโซไนอาซิด (Isoniazid) 15 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ขนาดสูงสุด 900 มิลลิกรัม รับประทานสองครั้งต่อสัปดาห์ (15 mg/kg up to 900 mg twice weekly with directly observed therapy) เป็นระยะเวลา 9 เดือน

ควรให้วิตามินบี 6 (Pyridoxine) ขนาด 25-50 มิลลิกรัมต่อวัน ร่วมกับการให้ยาไอโซไนอาซิด (Isoniazid) การขาดยาเป็นระยะเวลาสั้นๆระหว่างการรักษาที่เป็นที่ยอมรับได้ คือ ได้รับยาครบ 270 ครั้งในระยะเวลา 12 เดือนสำหรับสูตรยาที่ต้องรับประทานทุกวัน (9-month daily regimen) หรือได้รับยาครบ 76 ครั้งในระยะเวลา 12 เดือนสำหรับสูตรยาที่ต้องได้รับยาสองครั้งต่อสัปดาห์

สูตรยาทางเลือกสำหรับการรักษาวัณโรคระยะแฝงในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่พบการติดเชื้อเอชไอวี ได้แก่

  • ไอโซไนอาซิด (Isoniazid) 5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ขนาดสูงสุด 300 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นระยะเวลา 6 เดือน (5 mg/kg up to mg daily) หรือไอโซไนอาซิด (Isoniazid) 15 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ขนาดสูงสุด 900 มิลลิกรัม สองครั้งต่อสัปดาห์ เป็นระยะเวลา 6 เดือน (15 mg/kg up to 900 mg twice weekly with directly observed therapy)
    การรักษาด้วยยาต่อเนื่องนาน 6 เดือน สามารถช่วยป้องกันการกำเริบของโรคได้ แต่ผลการรักษาไม่น่าพึงพอใจเท่าการรักษาต่อเนื่อง 9 เดือน กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถมารับยาต่อเนื่องได้ แนะนำให้แพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ให้ยาต้านวัณโรคนานอย่างน้อย 6 เดือน
  • ไรแฟมปิน (Rifampin) ขนาด 600 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นระยะเวลานาน 4 เดือน (600 mg daily for four months) สามารถใช้ได้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถให้ ไอโซไนอาซิด (Isoniazid) ได้ หรือกรณีที่เป็นกลุ่มที่ดื้อต่อยา ไอโซไนอาซิด (Isoniazid-resistant) หรือกลุ่มที่ตอบสนองต่อยาไรแฟมปินโดยเฉพาะ (Rifampin-sensitive strains of TB) และการให้ยาไรแฟมปินมักมีประโยชน์ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถมาติดตามการรักษาในระยะยาวได้ เนื่องจากการให้ยาสูตรนี้ใช้ระยะเวลาการรักษาที่สั้นกว่า

สำหรับสูตรยาทางเลือก ได้แก่ ยาไอโซไนอาซิด (Isoniazid) ร่วมกับยาไรฟาเพนทีน (Rifapentine) นั้น ไม่แนะนำให้ใช้ในหญิงตั้งครรภ์หรือหญิงที่วางแผนว่าจะตั้งครรภ์ภายในช่วงสามเดือน

หญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อเอชไอวีร่วมกับพบการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง แนะนำให้รักษาด้วยยาไอโซเนียซิด (Isoniazid) โดยแนะนำให้ยาจนครบ 9 เดือน สำหรับยาไรแฟมปิน (Rifampin) หรือไรฟาบูทิน (Rifabutin) อาจให้ได้ภายใต้ความเห็นของแพทย์เฉพาะทาง

หญิงตั้งครรภ์ที่ควรได้รับการรักษาหลังคลอด

กรณีตรวจเจอการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงในระหว่างตั้งครรภ์ แต่ไม่พบข้อบ่งชี้ในการรักษาทันที แนะนำให้รักษาหลังคลอดบุตร 3 เดือน เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะตับอักเสบจากยา โดยแนะนำให้ส่งตรวจหาการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการ (เช่น ภาพฉายรังสีทรวงอก) ก่อนให้การรักษา กรณีไม่พบการติดเชื้อระยะแสดงให้รักษาด้วยสูตรยารักษาวัณโรคระยะแฝงสำหรับผู้ใหญ่ทั่วไป

ตาราง 3 สูตรยารักษาหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง

 

ชื่อยา

ขนาดยา

ความถี่

ระยะเวลา

สูตรยาหลัก

Isoniazid*

รับประทาน 5 มก./กก (ขนาดสูงสุด 300 มก.)

วันละ 1 ครั้ง

9 เดือน

 

รับประทาน 15 มก./กก (ขนาดสูงสุด 900 มก.)

สัปดาห์ละ 2 ครั้ง**

9 เดือน

สูตรยาทางเลือก

Isoniazid*

รับประทาน 5 มก./กก (ขนาดสูงสุด 300 มก.)

วันละ 1 ครั้ง

6 เดือน

 

รับประทาน 15 มก./กก (ขนาดสูงสุด 900 มก.)

สัปดาห์ละ 2 ครั้ง**

6 เดือน

Rifampin

รับประทาน 600 มก.

วันละ 1 ครั้ง

4 เดือน

*หญิงตั้งครรภ์และบุตรที่ได้นมแม่ควรได้รับวิตามินบี 6 (Pyrazinamide) ขนาด 25-50 มก.ต่อวัน
** ผู้ป่วยควรได้รับยาภายใต้การสังเกตโดยตรง (Directly observed therapy); มก. ย่อจาก มิลลิกรัม / กก. ย่อจาก กิโลกรัม

 

การติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการในขณะตั้งครรภ์

(Active tuberculosis disease in pregnancy)


อาการแสดง

หญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อวัณโรคปอด มีอาการแสดงเช่นเดียวกับหญิงไม่ตั้งครรภ์ ได้แก่ ไข้ ไอ น้ำหนักตัวลด เหงื่อออกช่วงกลางคืน หรืออ่อนเพลีย การติดเชื้อวัณโรคในระยะแสดงอาการสามารถแพร่กระจายเชื้อทางอากาศ

การติดเชื้อวัณโรคในระหว่างตั้งครรภ์ อาจมีการแสดงที่วินิจฉัยได้ยาก เช่น อาการอ่อนเพลียซึ่งพบได้ในหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป หรือภาวะน้ำหนักตัวลดซึ่งวินิจฉัยได้ยากในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากโดยทั่วไปหญิงตั้งครรภ์น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น

การวินิจฉัย

พิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อวัณโรคในผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงที่สงสัยวัณโรค ซึ่งอาจมีหรือไม่มีอาการ เช่น มีประวัติสัมผัสผู้ป่วยวัณโรค เดินทางหรืออาศัยอยู่ในพื้นที่ที่มีการระบาดของวัณโรค เป็นต้น การส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์มีแนวทางการส่งตรวจเช่นเดียวกับหญิงไม่ตั้งครรภ์ ได้แก่ การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การส่งตรวจภาพฉายรังสีทรวงอก (Chest radiography) ร่วมกับการส่งตรวจเสมหะเพื่อหาเชื้อวัณโรค (Sputum AFB) โดยเก็บสิ่งส่งตรวจเป็นระยะเวลาสามวัน และแนะนำให้ส่งตรวจเพาะเชื้อ (Mycobacterium tuberculosis nucleic acid amplification testing) ร่วมด้วย

กรณีมีอาการแสดงของการติดเชื้อวัณโรค การพบผลบวกจากการทดสอบทางผิวหนัง (Tuberculin skin test) หรือ IGRA ช่วยในการยืนยันการวินิจฉัย

การรักษา(10)

สำหรับหญิงตั้งครรภ์ควรให้การรักษาในกรณีที่สงสัยการติดเชื้อในระยะแสดงอาการ เช่น ตรวจย้อมเสมหะให้ผลบวก, มีอาการไอร่วมกับพบภาพฉายรังสีทรวงอกผิดปกติในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง เป็นต้น

การติดเชื้อวัณโรคในระยะแสดงอาการมีผลต่อการตั้งครรภ์ทั้งในส่วนของมารดาและเด็ก การไม่รักษาวัณโรคระยะกำเริบในหญิงตั้งครรภ์ ก่อให้เกิดผลเสียมากกว่าผลเสียจากผลข้างเคียงของยาต้านวัณโรค

ทารกแรกคลอดที่เกิดจากมารดาที่ไม่ได้รับการรักษาการติดเชื้อวัณโรค พบว่ามีน้ำหนักตัวเด็กน้อยกว่า ทารกที่คลอดจากมารดากลุ่มที่ได้รับการรักษาวัณโรค และพบว่ามีทารกจำนวนหนึ่งที่มีการติดเชื้อวัณโรคตั้งแต่แรกคลอด

ถึงแม้ว่ายาต้านวัณโรคสามารถผ่านรกได้ แต่พบว่าเป็นปริมาณที่ไม่ทำให้เกิดผลเสียต่อทารกในครรภ์ ดังนั้นเมื่อหญิงตั้งครรภ์พบการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการควรได้รับการรักษา โดยก่อนเริ่มการรักษาควรปฏิบัติ ดังนี้

  1. พิจารณาตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในผู้ป่วยวัณโรคทุกราย
  2. พิจารณาเจาะเลือดตรวจการทำงานของตับในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดตับอักเสบ ได้แก่ ผู้ป่วยที่ดื่มสุราเป็นประจำ, เคยมีประวัติโรคตับหรือติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง, ติดเชื้อเอชไอวี เป็นต้น
  3. พิจารณาเจาะเลือดดูการทำงานของไต ในผู้ป่วยที่มีโรคไตหรือเสี่ยงต่อการเกิดไตวายเฉียบพลัน เช่น กลุ่มอาการเนโฟรติก (Nephrotic syndrome), ไตวายเรื้อรัง, โรคเบาหวานที่มีการทำหน้าที่ของไตบกพร่อง
  4. ผู้ป่วยที่ดื่มสุราทุกราย ต้องได้รับคำแนะนำให้หยุดสุรา และระมัดระวังการใช้ยาอื่นที่อาจมีผลต่อตับ (ควรได้รับยาต่างๆ ภายใต้คำแนะนำของแพทย์)

สูตรการรักษา

สูตรยาหลักที่แนะนำในการรักษาวัณโรคระยะกำเริบ คือ ไอโซไนอาซิด (Isoniazid), ไรแฟมปิน (Rifampin) และ อีแทมบูทอล (Ethambutol) เป็นระยะเวลา 2 เดือน ต่อด้วยการให้ยาไอโซไนอาซิด (Isoniazid) ร่วมกับไรแฟมปิน (Rifampin) เป็นระยะเวลา 7 เดือน รวมระยะเวลาการรักษาเท่ากับ 9 เดือน หากผลการเพาะเชื้อพบเชื้อที่จำเพาะกับไอโซไนอาซิด (Isoniazid) และไรแฟมปิน (Rifampin) สามารถหยุดการให้ยาอีแทมบูทอล (Ethambutol) ในผู้ป่วยรายนั้นได้หลังได้รับยาอีแทมบูทอล (Ethambutol) อย่างน้อย 1 เดือน

จากการศึกษาเรื่องผลของยาไพราซินาไมด์ (Pyrazinamide) ที่มีต่อทารกในครรภ์ (Teratogenicity) พบว่ามีหลักฐานไม่มากพอ อย่างไรก็ตาม องค์การอนามัยโลกแนะนำให้ใช้ไพราซินาไมด์ (Pyrazinamide) เป็นหนึ่งในสูตรยารักษาหลัก (Standard regimen) สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่พบการติดเชื้อวัณโรค นอกจากนี้ American Thoracic Society , Centers for Disease Control and Prevention และ Infectious Disease society of America ให้คำแนะนำว่าการให้ยาไพราซินาไมด์ มีประโยชน์ในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อวัณโรคร่วมกับมีการติดเชื้อเอชไอวี หรือพบการติดเชื้อวัณโรคนอกปอด (extrapulmonary tuberculosis) หรือพบการติดเชื้อวัณโรครุนแรง (severe tuberculosis) และหากพิจารณาให้ยาไพราซินาไมด์ (Pyrazinamide) ให้ลดระยะเวลาการรักษาจาก 9 เดือน เหลือ 6 เดือน ทั้งนี้การพิจารณาให้ยารักษาวัณโรค ไม่ว่าจะเป็น Isoniazid, Rifampin และ Ethambutol ให้อยู่ในการพิจารณาของแพทย์เฉพาะทาง เพื่อยืนยันว่าสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์

การใช้ยา Isoniazid ในช่วงตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะตับอักเสบและระบบประสาทผิดปกติ โดยเฉพาะในชนชาติฮิสพานิก (Hispanic) หรือชนชาติแอฟริกันอเมริกัน (African-American) โดยทั่วไปการให้ยาไอโซไนอาซิด (Isoniazid) ให้พิจารณาตามความเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์รายนั้นๆ และกรณีพิจารณาให้ยาไอโซไนอาซิด (Isoniazid) ในช่วงตั้งครรภ์หรือช่วงให้นมบุตร แพทย์จะต้องให้วิตามินบี 6 แก่ผู้ป่วยและทารกแรกคลอดที่ได้รับนมแม่ทุกครั้ง

ยาไรฟาบูทิน (Rifabutin) นิยมใช้เป็นยาทางเลือกสำหรับยาไรแฟมปิน (Rifampin) กรณีพบการติดเชื้อวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับยาต้านไวรัส ส่วนยาไรฟาเพนทีน (Rifapentine) ไม่แนะนำให้ใช้ในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากยังไม่มีหลักฐานทางวิชาการที่มากเพียงพอที่จะยืนยันความปลอดภัยในการให้ยา การให้ยาควรได้รับการสังเกตอย่างใกล้ชิดทุกครั้งที่รับประทานยา (Directly observed therapy) เป็นระยะเวลาอย่างน้อยหนึ่งเดือน เพื่อประเมินความต่อเนื่องของการได้รับยาและประเมินผลข้างเคียงจากการใช้ยา

เช่นเดียวกันกับหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อวัณโรคร่วมกับการติดเชื้อเอชไอวี ควรได้รับการรักษาโดยยาที่เหมาะสม โดยควรได้รับความเห็นจากแพทย์เฉพาะทางเพื่อวางแผนการให้ยาที่สามารถให้ร่วมกับยาต้านไวรัส เพื่อให้มีผลข้างเคียงน้อยที่สุด ทั้งนี้พบว่าผลลัพธ์ของการรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อวัณโรคร่วมกับเอชไอวี ให้ผลลัพธ์ที่แย่กว่าการรักษาในหญิงตั้งครรภ์ที่พบเฉพาะการติดเชื้อวัณโรค โดยพบว่ามีอัตราการเกิดครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia) มากกว่า ทารกแรกคลอดมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตมากกว่า มีโอกาสเกิดภาวะน้ำหนักตัวน้อยในช่วงแรกเกิดได้มากกว่า และพบว่าร้อยละ 12 ของเด็กทารกแรกคลอดพบมีการติดเชื้อวัณโรคร่วมด้วย

การขาดยาต่อเนื่องกันนานเกินกว่าสองสัปดาห์ ควรได้รับการตรวจหาภาวะดื้อยา หรือควรติดตามโดยแพทย์เฉพาะทางที่มีความเชี่ยวชาญ กรณีผู้ป่วยขาดการรักษาในช่วง 2 เดือนแรก ให้เริ่มการรักษาใหม่ทั้งหมด

ยาที่มีข้อบ่งห้ามในหญิงตั้งครรภ์(10)

ได้แก่ 1) สเตรปโตมัยซิน (Streptomycin) 2) คานามัยซิน (Kanamycin) 3) อะมิคาซิน (Amikacin)

4) คาพรีโอมัยซิน (Capreomycin) และ 5) ฟลูออโรควิโนโลน (Fluoroquinolones)

การป้องกันการแพร่กระจายการติดเชื้อ (Controlling transmission)

มารดาที่มีการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการสามารถเผยแพร่เชื้อโรคไปยังทารกในครรภ์ได้ ดังนั้น

หญิงตั้งครรภ์ที่วินิจฉัยหรือสงสัยว่ามีการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการในระยะคลอด หลังคลอดควรแยกมารดาออกจากทารกแรกเกิดจนกว่าจะมีการประเมินอย่างครบถ้วนทั้งในหญิงตั้งครรภ์และทารกแรกเกิด

  1. กรณีทั้งมารดาและทารกมีการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการ (Congenital TB) แพทย์ควรให้การรักษาทั้งมารดาและทารกแรกคลอด โดยไม่จำเป็นต้องมีการแยกห้อง แต่มารดาควรสวมหน้ากากอนามัย
  2. กรณีมารดาติดเชื้อวัณโรค และทารกแรกคลอดตรวจการทดสอบทางผิวหนังให้ผลบวก (โดยที่ไม่พบอาการแสดงอื่นๆ) มารดาควรได้รับการรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการ ในขณะที่ทารกแรกคลอดควรได้รับการรักษาการติดเชื้อแฝง และไม่จำเป็นต้องแยกมารดาและทารกแรกคลอดออกจากกัน
  3. กรณีมารดาติดเชื้อวัณโรค และทารกแรกคลอดไม่มีการติดเชื้อวัณโรค ให้รักษาเหมือนข้อ 2. เป็นระยะเวลา 3-4 เดือน แนะนำให้มารดาสวมใส่หน้ากากอนามัยจนกว่าจะพ้นระยะแพร่กระจายเชื้อ โดยไม่มีความจำเป็นต้องแยกมารดาและทารก

หลังได้รับการรักษา 3-4 เดือน บุตรควรได้รับการตรวจการทดสอบทางผิวหนัง

  • หลังได้รับการรักษา กรณีผลการทดสอบทางผิวหนังในทารกแรกคลอดให้ผลบวก ให้ประเมินซ้ำเพื่อหาการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการ และทารกควรได้รับการรักษาที่เหมาะสมตามผลการประเมินนั้น
  • หลังได้รับการรักษา กรณีผลการทดสอบทางผิวหนังในทารกให้ผลลบ ทารกไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาวัณโรคในระยะแฝงต่อ

4. กรณีมารดายังอยู่ในระยะแพร่กระจายเชื้อ ทั้งมารดาและทารกจำเป็นต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม และปรึกษาแพทย์เฉพาะทางผู้มีความเชี่ยวชาญ เพื่อรับการรักษาที่เหมาะสมต่อไป

สำหรับคำแนะนำเรื่องวัคซีน แนะนำว่าไม่ควรให้วัคซีนบีซีจีระหว่างการตั้งครรภ์เพื่อป้องกันการเกิดวัณโรค เนื่องจากเป็นวัคซีนเชื้อเป็น (Live vaccine)

การติดตามระหว่างรักษา

ระหว่างตั้งครรภ์และช่วงหลังคลอดสามเดือน เป็นช่วงที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะตับอักเสบจากยา ไอโซไนอาซิด (Isoniazid) ดังนั้นก่อนการรักษาการติดเชื้อวัณโรคในช่วงเวลาดังกล่าวจะต้องมีการประเมิน

การทำงานของตับของผู้ป่วย ได้แก่ ประวัติโรคตับเรื้อรัง ประวัติการดื่มสุรา และการได้รับสารอื่นที่เป็นพิษต่อตับและพิจารณาส่งตรวจค่าการทำงานของตับก่อนเริ่มยาเสมอ ร่วมกับการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีและไวรัสตับอักเสบบี/ซี

กรณีไม่พบความผิดปกติของตับ ควรมีประเมินอาการและตรวจติดตามค่าการทำงานของตับหลังการรักษาด้วยยาต้านวัณโรคทุก 1 เดือน สำหรับผู้ป่วยที่มีค่าการทำงานของตับผิดปกติ ให้แพทย์ที่รักษาประเมินระยะเวลาการตรวจติดตามให้เร็วขึ้นตามความเหมาะสม ทั้งนี้ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับคำแนะนำอาการของภาวะตับอักเสบ ได้แก่ เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ปัสสาวะสีเข้ม อาการคัน ผื่น ชาปลายมือปลายเท้า อ่อนเพลีย ไข้มากกว่าสามวัน ปวดท้อง เลือดออกง่ายผิดปกติ และปวดข้อ เมื่อพบความผิดปกติดังกล่าวควรหยุดยาทันที

ผลข้างเคียงอื่นๆของไอโซเนียซิด (Isoniazid) ได้แก่ ผื่น อาการทางจิตเวชและระบบประสาท ได้แก่ ซึมเศร้า อารมณ์ดีผิดปกติ (Mania) ความจำสั้น เห็นภาพหลอน ระบบประสาทส่วนปลายอักเสบ และชัก เป็นต้น

ผลข้างเคียงของไรแฟมปิน (Rifampin) ได้แก่ ตับอักเสบ เกร็ดเลือดต่ำ ภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงแตก ไข้ และผื่น

หญิงให้นมบุตร

ควรส่งเสริมการให้นมบุตรในหญิงหลังคลอดที่ได้รับการรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง และภายหลังสองสัปดาห์แรกของการรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการ ยารักษาวัณโรคบางตัวสามารถผ่านน้ำนมได้ แต่ปริมาณน้อยมากและไม่ทำให้เกิดผลกระทบต่อทารก

ทารกที่มารดาได้รับยาไอโซเนียซิด (Isoniazid) ควรได้รับการเสริมวิตามินบี 6 (pyridoxine) กรณีหลังคลอดได้รับยาไรฟาบูทิน (Rifabutin) หรือฟลูออโรควิโนโลน (Fluoroquinolones) ไม่ควรให้นมบุตร

เอกสารอ้างอิง

  1. Sugarman J, Colvin C, Moran AC, Oxlade O. Tuberculosis in pregnancy: an estimate of the global burden of disease. The Lancet Global health. 2014;2(12):e710-6.
  2. El-Messidi A, Czuzoj-Shulman N, Spence AR, Abenhaim HA. Medical and obstetric outcomes among pregnant women with tuberculosis: a population-based study of 7.8 million births. American journal of obstetrics and gynecology. 2016;215(6):797.e1-.e6.
  3. World Health Organization,Global tuberculosis report 201,Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
  4. กรมควบคุมโรค.สำนักวัณโรค.แนวทางการป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค.1.กรุงเทพฯ: สำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค, 2559.
  5. Carter EJ, Mates S. Tuberculosis during pregnancy. The Rhode Island experience, 1987 to 1991. Chest. 1994;106(5):1466-70.
  6. Mathad JS, Gupta A. Tuberculosis in pregnant and postpartum women: epidemiology, management, and research gaps. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2012;55(11):1532-49.
  7. กรมควบคุมโรค. สำ นักวัณโรค. แนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2561 = National Tuberculosis control Programme Guidelines, Thailand 2018 .– กรุงเทพฯ : สำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค, 2561.
  8. Zenner D, Kruijshaar ME, Andrews N, Abubakar I. Risk of tuberculosis in pregnancy: a national, primary care-based cohort and self-controlled case series study. American journal of respiratory and critical care medicine. 2012;185(7):779-84.
  9. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. American Thoracic Society. MMWR Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report Recommendations and reports. 2000;49(Rr-6):1-51.
  10. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, Barry PM, Brozek JL, Cattamanchi A, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2016;63(7):e147-e95.
Read More
Fig1

โรคหอบหืดในหญิงตั้งครรภ์ (Asthma in Pregnancy)

โรคหอบหืดในหญิงตั้งครรภ์ (Asthma in Pregnancy)

พญ.ชินาภา ณัฐวงค์ศิริ
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. ธีระ ทองสง


โรคหอบหืดเป็นปัญหาของระบบทางเดินหายใจที่พบได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ พบความชุกร้อยละ 4 – 8 และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ภาวะดังกล่าวอาจส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ได้ ดังนั้นการดูแลรักษาอย่างเหมาะสมตลอดระยะเวลาการตั้งครรภ์ จะเป็นผลดีต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์ (1)

• การเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินหายใจ (Respiratory physiology during pregnancy)

Anatomic Changes: ในไตรมาสแรก subcostal angle กว้างขึ้นจาก 68° จนถึง 103° ระดับกะบังลมยกสูงขึ้น 4 ซม. เส้นผ่าศูนย์กลางแนวขวางของทรวงอกเพิ่มขึ้น 2 ซม. และเส้นรอบวงของทรวงอกเพิ่มขึ้น 6 ซม.

Fig1

Physiologic Changes :

• Pulmonary function การประเมินสมรรถภาพการทำงานของปอดในโรคหอบหืดโดย spirometer ใน

หญิงตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากภาวะปกติ ได้แก่ FVC (Forced vital capacity) คือ ปริมาตรอากาศที่หายใจออกเต็มที่จนหมดหลังหายใจเข้าเต็มที่ และ FEV1 (Forced expiratory volume in 1sec) คือ ปริมาตรอากาศที่หายใจออกเต็มที่ใน 1 วินาที และ FEV1/FVC ratio และสำหรับPeak expiratory flow rate (PEFR) คือ ความเร็วสูงสุดของการหายใจออก เป็นอีกทางเลือกหนึ่งเพื่อใช้ประเมิน Pulmonary function มีค่าคงที่หรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย (2) แต่อย่างไรก็ตามมีการทำงานบางค่าที่เปลี่ยนแปลงขณะตั้งครรภ์ ดังต่อไปนี้

  • Functional residual capacity (FRC) คือ ปริมาตรหลังหายใจออกปกติ มีค่าลดลง 20 -30 % (400-700 ml) ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ เป็นผลมาจากการลดลงของทั้ง expiratory reserve volume (ERV) คือ ปริมาตรสูงสุดที่สามารถหายใจออกเพิ่มขึ้นหลังสิ้นสุดการหายใจออกปกติ ลงลง 15-20 % (200-300 ml) และ residual volume (RV) คือ ปริมาตรที่เหลืออยู่ในปอดหลังหายใจออกเต็มที่ ลงลง 20-25% (200-400 ml) โดย FRC และ RV จะลดลงตามอายุครรภ์ที่มากขึ้นและเห็นได้ชัดเจนที่อายุครรภ์ 6 เดือน เป็นผลจากการที่มดลูกขนาดใหญ่ขึ้นและยกตัวสูงขึ้นของกะบังลม (3)
  • Tidal volume คือ ปริมาตรที่หายใจเข้าและออกตามปกติในรอบการหายใจ เพิ่มขึ้น 30-50 % ( 500-700 ml) และ minute ventilation คือ ปริมาตรลมหายใจออกทั้งหมดใน 1 นาที เพิ่มขึ้น(10.714.1 L/min) การแลกเปลี่ยนออกซิเจนที่ปอดเพิ่มขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ โดยที่อัตราการหายใจคงที่ เป็นผลจากหลายปัจจัย ได้แก่ การกระตุ้นศูนย์การหายใจจากฤทธิ์ของ progesterone, Expiratory reserve volume ที่ลดลง และเพื่อชดเชยภาวะ respiratory alkalosis ทำให้อยู่ในภาวะ hyperventilation (3)
  • Inspiratory capacity (IC) คือ ปริมาตรสูงสุดที่หายใจเข้าหลังจากสิ้นสุดการหายใจออกปกติ เพิ่มขึ้น 5-10 % ( 200-350 ml)
  • Total lung capacity (TLC) คือ ปริมาตรทั้งหมดขณะหายใจเข้าเต็มที่ ประกอบไปด้วย FRC และ IC ไม่มีการเปลี่ยนแปลงหรือลดลง < 5 % ไม่มีความสำคัญทางคลินิก
  • Vital capacity (VC) คือ ปริมาตรที่หายใจออกหลังหายใจเข้าเต็มที่ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย 100-200 ml

• Maternal arterial blood gas จาก Progesterone ที่เพิ่ม minute ventilation ทำให้เกิดภาวะ respiratory alkalosis ส่งผลให้PaCO2 ลดลง( 28- 30 mmHg) และ PaO2 เพิ่มขึ้น (100-106 mmHg ) และถูกชดเชยโดยการเพิ่มการขับออกทางไตของ bicarbonate ดังนั้นระดับ arterial pH จึงมีค่าปกติจนถึงเบสเล็กน้อย (7.40 – 7.45) (4)

• Fetal oxygenation ค่า PaO2 ของทารกมีเพียง 1/3-1/4 ของผู้ใหญ่ โดยการที่ทารกในครรภ์สามารถดำรงอยู่ได้ด้วย ระดับออกซิเจนที่ต่ำเนื่องจากมีการทดแทนหลายอย่าง เช่น fetal hemoglobin, การเปลี่ยนแปลงของ oxyhemoglobin dissociation curve แต่อย่างไรก็ตาม โรคหอบในแม่อาจส่งผลต่อระดับ fetal oxygenation กล่าวคือภาวะ hypoxemia ในแม่มีผลลดออกซิเจนที่ไปเลี้ยงทารก และภาวะ hypocapnia และ/หรือ alkalosis อาจทำให้เกิด fetal hypoxia แต่กลไกยังไม่แน่ชัด และสุดท้ายจากการลดลงของระดับเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูก อันเป็นผลจากภาวะ vasoconstrictors, dehydration, hypotension และ maternal alkalosis ก็มีผลลด Fetal oxygenation โดยหากพบภาวะดังกล่าว ทารกจะมีการปรับตัวโดยการปรับการไหลเวียนของเลือดไปยังอวัยวะสำคัญ, ลดการเคลื่อนไหว และเพิ่ม tissue oxygen extraction โดยใน chronic hypoxia จะพบภาวะ small for gestational age (5)

• กลไกการเกิดโรค (Pathophysiology) :

เป็นภาวะอักเสบเรื้อรังของทางเดินหายใจ (Chronic airway inflammation), ทางเดินหายใจไวต่อสิ่งกระตุ้นมากขึ้น (airway hyperresponsiveness) และการอุดกั้นของทางเดินหายใจแบบชั่วคราว (reversible airway obstruction) พบว่ามีความเกี่ยวข้องกับปัจจัยทางพันธุกรรมในยีนบนโครโมโซม 5q ประกอบไปด้วย cytokine gene cluster,β-adrenergic , glucocorticoid receptor genes และ T-cell antigen receptor gene และเกี่ยวข้องกับปัจจัยกระตุ้นทางสิ่งแวดล้อม (environmental allergic stimulant) เช่น เชื้อไข้หวัดใหญ่, ควันบุหรี่

• อาการแสดง (Clinical course) :

เกิดจากที่มีภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นและการไหลเวียนอากาศลดลง อาการมีหลากหลายตั้งแต่หายใจมีเสียง wheeze เล็กน้อยจนถึงขั้นที่หลอดลมตีบอย่างรุนแรง ทำให้ Forced expiratory volume in 1 sec (FEV1)/Forced vital capacity(FVC), Peak expiratory flow ลดลง ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกแน่นหน้าอก หายใจเสียงวี๊ดและหายใจไม่สะดวก สามารถแบ่งตามระดับความรุนแรง ช่วงเวลาและระยะเวลาที่มีอาการได้ดังนี้

Table1

ในกลุ่มอาการรุนแรง (persistent) หรือมีการอุดกั้นทางเดินหายใจ (bronchial obstruction) ที่แย่ลง จะมีการ progression ดังนี้

ภาวะ hypoxia โดยเริ่มต้นจะดีขึ้นเนื่องจากมีภาวะ Hyperventilation ที่ช่วยให้ PO2 อยู่ในระดับที่ปกติ แต่ PCO2 ต่ำ เกิด respiratory alkalosis และเมื่อมีการอุดกั้นทางเดินหายใจมากขึ้นร่วมกับมีการแลกเปลี่ยนแก๊สแย่ลง เกิดภาวะ hypoxemia ตามมา และเมื่อความรุนแรงมากขึ้นไปอีก เกิดการคั่งของ CO2 แต่เนื่องจาก hyperventilation อาจไม่พบว่ามีภาวะ CO2 คั่งได้ หากการอุดกั้นยังดำเนินต่อไปจะเกิด respiratory failure ตามมา

Fig2

จากการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวถึงแม้จะไม่เป็นแบบถาวร และในหญิงไม่ตั้งครรภ์ที่แข็งแรงโดยส่วนใหญ่สามารถทนต่อการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวได้ แต่อย่างไรก็ตาม แม้ในระยะเริ่มต้นของโรคหอบก็อาจส่งผลเสียต่อหญิงตั้งครรภ์และทารกเนื่องมาจากมี FRC ( Functional residual capacity) ที่ลดลงและPulmonary shunting ที่เพิ่มขึ้น จึงทำให้มีโอกาสเกิด hypoxia และ hypoxemia มากขึ้น

• การวินิจฉัย (Diagnosis) :

ไม่แตกต่างจากขณะไม่ตั้งครรภ์และค่อนข้างตรงไปตรงมา โดยส่วนมากมีประวัติเป็นหอบหืดตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ หากมีภาวะ หายใจเหนื่อยขณะตั้งครรภ์โดยไม่เคยเป็นมาก่อน อาจต้องวินิจฉัยแยกจากภาวะอื่น เช่น กรดไหลย้อนหรือ postnasal drip, bronchitis, laryngeal dysfunction, hyperventilation, pulmonary edema และ pulmonary embolism ดังนั้นการทำการทดสอบเพื่อการวินิจฉัยอาจจำเป็นในกรณีดังกล่าว โดยจะพบว่าค่า FEV1ที่ลดลง หรือการเพิ่มของค่า FEV1 มากกว่า 12% หลังจากได้ inhaled albuterol ช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรคหอบหืด การทดสอบ Methacholine เป็นข้อห้ามขณะตั้งครรภ์เนื่องจากยังขาดข้อมูลด้านความปลอดภัย และสำหรับกลุ่ม persistent asthma ที่ยังไม่เคยทดสอบสารก่อภูมิแพ้ที่จำเพาะต่อ IgE antibody โดยการตรวจเลือดสามารถทำได้ ส่วนการทำ skin test ไม่แนะนำเนื่องจากมี antigen ที่ค่อนข้างแรง อาจเกิด systemic reaction ได้ (1)

• ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคหอบ (Effect of pregnancy on asthma)

การดำเนินโรคค่อนข้างแปรปรวนมักไม่สามารถทำนายได้ระหว่างการตั้งครรภ์ จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าประมาณ 1/3 ดีขึ้น, 1/3 ไม่เปลี่ยนแปลง และ 1/3 แย่ลง ในมารดาที่เป็น mild , moderate และ severe persistent พบอัตราการกำเริบ (Acute exacerbation) 12.6%, 25.7% และ 51.9% ตามลำดับ และพบอัตราการนอนโรงพยาบาล 2.3%, 6.8% และ 26.9% ตามลำดับ พบว่ามารดาที่มีภาวะน้ำหนักเกินเกณฑ์หรือน้ำหนักขึ้นมากกว่าปกติในไตรมาสแรกเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดการกำเริบของโรคระหว่างตั้งครรภ์ และการกำเริบพบได้บ่อยในไตรมาสที่สอง (6)หรือช่วงอายุครรภ์ 17-24 สัปดาห์ (7) สำหรับในระยะคลอด มีรายงานว่าในกลุ่ม mild/moderate persistent มีโอกาสกำเริบได้ถึง 20 % (8) และพบมากขึ้น 18 เท่าในรายที่ผ่าตัดคลอดเทียบกับคลอดทางช่องคลอด จึงมีความสำคัญว่าในระดับ mild persistent หรือแม้กระทั่ง well controlled นั้นควรที่จะได้รับการติดตามโรค ด้วย PERF และ FEV1 ระหว่างการตั้งครรภ์

• ผลของโรคหอบต่อการตั้งครรภ์ (Effect of asthma on pregnancy)

มีรายงานว่าพบความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อภาวะแท้ง (spontaneous abortion ), อาเจียนมาก (hyperemesis), ความดันโลหิตสูง (preeclampsia), คลอดก่อนกำหนด (preterm birth), น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์หรือทารกโตช้าในครรภ์ (low birth weight, IUGR) และการตายปริกำเนิด (perinatal mortality) โดยความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับอาการ, การทำงานของปอด และการกำเริบของโรค กล่าวคือความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในกลุ่มที่อาการรุนแรงหรือควบคุมโรคไม่ได้ นอกจากนี้พบว่า FEV1 ที่ต่ำมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด low birth weight , gestational hypertension และ preterm birth อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยสรุปคือหากสามารถคุมตัวโรคได้ดีก็จะมีผลลัพธ์ที่ดีตามมาและไม่มีข้อห้ามในการตั้งครรภ์สำหรับผู้ป่วยโรคหอบ สำหรับยาที่ใช้ในการรักษาหอบหืดในหญิงตั้งครรภ์ สามารถใช้ได้ทุกตัวเช่นเดียวกับคนที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ยังไม่พบหลักฐานชัดเจนว่ามีผลเสียต่อทารกในครรภ์ มีเพียงบางรายงานที่พบว่าความพิการแต่กำเนิด (9)

• Clinical evaluation :

อาการแสดงที่ช่วยในการประเมิน airway function หรือ ventilation ได้แก่ หายใจลำบาก (labored breathing), หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia), pulsus paradoxus, prolonged expiration โดยอาการแสดงที่รุนแรงส่งผลต่อเด็ก ได้แก่ central cyanosis และความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง (altered consciousness) การประเมิน arterial blood gas มีส่วนช่วยในการประเมินความรุนแรงของกลุ่มที่มีอาการฉับพลัน ค่า PCO2 > 35mmHg และ pH < 7.35 บ่งบอกถึงภาวะ hyperventilation และ CO2 retention สำหรับ Pulmonary function test เป็นตัวช่วยในการดูแลผู้ป่วยทั้งแบบโรคหอบหืดเรื้อรังและที่มีอาการแบบฉับพลันซึ่งค่า FEV1,PEFR เป็นค่าที่บอกถึงความรุนแรงของโรคได้ดี หาก FEV1 < 1 ลิตร หรือ < 20% of predicted value จะสัมพันธ์กับกลุ่มอาการรุนแรงที่มีภาวะ hypoxia และการตอบสนองต่อการรักษาที่ไม่ดี กรณีที่ไม่สามารถตรวจด้วย spirometer ได้ อาจตรวจค่า PEFR เป็นพื้นฐานไว้เพื่อเปรียบเทียบกับเมื่อมีอาการ ซึ่งค่า PEFR นั้นจะไม่เปลี่ยนแปลงในการตั้งครรภ์ปกติ

• แนวทางการรักษา (Management approaches) :

เป้าหมายของการรักษาโรคหอบขณะตั้งครรภ์ คือ เพื่อคงรักษาระดับของออกซิเจนในทารกให้อยู่ในระดับปกติโดยการป้องกันภาวะขาดออกซิเจนของมารดา เป้าหมายรองลงมา ได้แก่ ลดการเกิดโรคกำเริบและอาการแสดงทั้งกลางวันและกลางคืน รวมไปถึงสามารถใช้ชีวิตได้อย่างปกติ โดยแนะนำให้ใช้ดูแลแบบ Control -Base cycle คือการดูแลร่วมกันอย่างเป็นระบบ ตั้งแต่การประเมินโรค การรักษาร่วมกันทั้งแบบใช้ยาและไม่ใช้ยา ไปจนถึงการประเมินการตอบสนองต่อการรักษา ที่ต้องระลึกอยู่เสมอขณะรักษาผู้ป่วยโรคหอบหืด (10)

Fig3

• Objective Measures for Assessment and Monitoring : ค่า FEV1 เป็นค่าเดียวที่ดีที่สุดของ pulmonary function

เพื่อใช้ประเมินและติดตามอาการของโรคโดยค่าที่น้อยกว่า 80% มีความสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนดที่ GA 32-37 สัปดาห์ และน้ำหนัก < 2,500 กรัม (11) แต่อย่างไรก็ตามการวัด FEV1 ต้องใช้ spirometer ค่า PEFR สามารถเทียบเคียงกับ FEV1 ได้ มีความสะดวกและราคาถูกมากกว่า ในกลุ่ม persistent asthma ควรมีการประเมินอย่างน้อยเดือนละครั้ง และในกลุ่ม moderate to severe ควรประเมิน 1-2 ครั้งต่อวัน โดย FEV1 ควรมากกว่า 80% และ PEFR ควรอยู่ในช่วง 380-550 L/min (12)

• Avoiding or Controlling Asthma Triggers : 70-85% ของผู้ป่วยโรคหืด มี positive skin test ต่อสาร

ก่อภูมิแพ้ เช่น animal dander, house dust mites, cockroach antigens, pollens และmolds หรือ viral infection เช่น common cold การหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นดังกล่าวช่วยลด acute symptom, airway inflammation และ airway hyperresponsiveness

• Patient education หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นหอบหืดทุกรายควรได้รับการแจ้งถึงความสำคัญของการควบคุมโรคขณะ

ตั้งครรภ์ การดูแลรักษาด้วยตนเอง ได้แก่ วิธีการใช้ยาพ่นที่ถูกต้อง, การรักษาอย่างสม่ำเสมอต่อเนื่องและการควบคุมปัจจัยกระตุ้น หยุดสูบบุหรี่ รวมไปถึงอาการที่แสดงถึงโรคกำเริบหรือที่ควรพบแพทย์ หากสามารถตรวจ PEFRได้ด้วยตนเองที่บ้าน ควรตรวจขณะยืนและหายใจเข้าจนสุดก่อนตรวจและบันทึกผล

• Pharmacologic therapy หลักการของการใช้ยาขณะตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากขณะไม่ตั้งครรภ์ ใช้การรักษาแบบ

Step-wise approach เพื่อให้คุมอาการของโรคได้ ตาม GINA guideline ถึงแม้ว่าอาจยังเป็นที่กังวลถึงการใช้ยาขณะตั้งครรภ์เนื่องจากข้อมูลด้านความปลอดภัยยังไม่มีการยืนยันชัดเจน แต่อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยยาทั้งกลุ่มบรรเทาและควบคุมอาการนั้นพบว่ามีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงอย่างชัดเจน (Evidence A) (10)

Fig4

กลุ่ม Inhaled beta-adrenergic agonist :

  • Short-acting beta-adrenergic agonist (SABAs) ออกฤทธิ์เร็ว, เป็น selective beta-2 adrenergic bronchodilators ใช้เพื่อบรรเทาอาการหอบฉับพลัน, มีความปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ แต่อย่างไรก็ตามมีบางการศึกษาแบบ case control ที่รายงานว่าเพิ่มความเสี่ยงเล็กน้อยต่อการเกิดความผิดปกติของทารก ได้แก่ gastroschisis, cleft palate, cardiac defect และ autism spectrum disorder แต่จากข้อมูลปัจจุบันที่ยังมีการรายงานไม่มากพอร่วมกับอาจมีปัจจัยที่เราไม่สามารถควบคุมได้ เช่น ความถี่ของการใช้ยา จึงเชื่อว่าอาจไม่เกี่ยงข้องกับการเกิดความพิการดังกล่าว แต่ถึงแม้เกิดจริงก็มีการเกิดที่น้อยมาก มีความเสี่ยงน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการที่มารดาไม่ได้รับยาแล้ว poorly-controlled ยาที่แนะนำในกลุ่มนี้ คือ albuterol/salbutamol (Category C)
  • Long-acting beta-adrenergic agonist (LABAs) มักใช้เป็น combination therapy ควบคู่กับ Inhaled corticosteroid (ICS) ในกลุ่ม moderate persistent ขึ้นไปและมักไม่ใช้เป็น monotherapy หากได้รับช่วงระยะคลอด อาจมีผลลด uterine contractility ได้ (13) มีข้อมูลการศึกษาน้อยกว่ากลุ่ม SABAs โดยการศึกษาในสัตว์ว่าไม่เพิ่มการเกิดความพิการแต่กำเนิด สามารถให้ต่อได้ขณะตั้งครรภ์หากจำเป็นต่อการควบคุมโรค ยาที่แนะนำในกลุ่มนี้ คือ salmeterol (Category C), Formoterol (Category C)

Table2

Oral/systemic glucocorticoids ใช้กรณี exacerbation หรือ severe asthma กรณีที่ควบคุมโรคไม่ได้และประเมินแล้วว่ามีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงจากการได้ยา Oral/systemic glucocorticoids มีรายงานพบ congenital malformation โดยเฉพาะ cleft palate โดยพบความเสี่ยงมากช่วงไตรมาสแรกเนื่องจาก palate ปิดสมบูรณ์ที่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์, preterm birth, low birth weight, preeclampsia, gestional diabetes และ neonatal adrenal insuffiency (14)

Inhaled corticosteroid (ICS) การได้ inhaled corticosteroid ช่วยลดการเกิด exacerbation ระหว่างตั้งครรภ์ (Evidence A) และการหยุด ICS ระหว่างตั้งครรภ์เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อการเกิดโรคกำเริบ (Evidence A) (10) มีหลายการศึกษายืนยันความปลอดภัยจากการใช้ยา ในกลุ่มที่อาการรุนแรงตั้งแต่ mild persistent ขึ้นไป โดยยาที่แนะนำและมีข้อมูลมากที่สุด คือ Budesonide (Category B) แต่อย่างไรก็ตามยาอื่น เช่น Fluticasone (Category C) ก็สามารถใช้ได้เช่นเดียวกัน

long-acting muscarinic antagonist (LAMA) เช่น Ipratropium (Category B), tiotropium (Category C), glycopyyolate (Category B) ใช้กรณี moderate to severe asthma ที่ไม่สามารถคุมอาการได้ด้วย combination thetapy ของ LABA-inhaled glucocorticoid ยาที่แนะนำในกลุ่มนี้คือ ipratropium

Leukotriene modifiers ได้แก่ กลุ่ม leukotriene receptor antagonist (montelukast (Category B) และ Zafirlukast (Category B)) และ 5-lipooxygenasr inhibitor (zileuton (Category C)) มีการศึกษาพบว่าทำให้ค่า FEV1ดีขึ้นใช้กรณี add-on therapy ร่วมกับ inhaled glucocorticoid โดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์ที่ตอบสนองกับยาตัวนี้ดีมาก่อน และไม่แนะนำใน mild persistent asthma (15)

Theophylline (Category C) ออกฤทธิ์ anti-inflammation อาจใช้เป็น maintenance therapy ในกรณีที่ผลการรักษาของ ICS และ β-agonist ไม่ดีพอ แต่เนื่องจากมี narrow therapeutic index ทำให้พบผลข้างเคียงได้มากกว่า ได้แก่ insomnia, heartburn, palpitations, nausea ระดับยาในเลือดที่เหมาะสม คือ 5-12 mcg/ml มีการศึกษาเปรียบเทียบกับ ICS พบว่าไม่มีผลแตกต่างกันในเรื่องของ perinatal outcome (1)

Cromolyn (Category B) ออกฤทธิ์ยับยั้งการตอบสนองต่อallergenทั้งในระยะแรกและระยะหลัง และยังป้องกันการเกิด airway hyperresponsivenessจะเลือกใช้ใน chronic asthma แต่ประสิทธิภาพก็ยังไม่เทียบเท่า ICS

Immunotherapy for allergic asthma ทำโดยการให้ allergen immunotheraty ทางใต้ผิวหนังหรืออมใต้ลิ้น ไม่แนะนำในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับมาก่อนเนื่องจากอาจมีผลต่อทารกจาก systemic allergic reaction ต้องเฝ้าระวังเรื่อง anaphylaxsis ด้วย เนื่องจากมีระดับ allergen ค่อนข้างสูง ในรายที่เคยได้และไม่มีผลข้างเคียงอาจให้ต่อได้

Anti-immunoglubulin E ได้แก่ omalizumab (Category B) เป็น recombinant G2,monoclonal anti-immunoglubulin E antibody ใช้กรณี add-on therapy ในกลุ่ม moderate to severe asthma ที่คุมอาการไม่ได้แม้ได้รับ inhaled glucocorticoid อย่างเหมาะสมแล้ว เนื่องจาก IgG molecule สามารถผ่านรกได้ การศึกษาด้านความปลอดภัยยังจำกัด แต่หลักฐานปัจจุบันยังสามารถใช้ได้ (16)

Anti-interleukin 5 ได้แก่ benralizumab, mepolizumab และ reslizumab ใช้กรณี้ add-on therapy ในกลุ่ม severe eosinophillic asthma

• Acute exacerbation

การกำเริบของโรคหอบ เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด preeclampsia, Gestational diabetes, placental abruption และ placenta previa (17)แนวทางการรักษาไม่ต่างจากภาวะไม่ตั้งครรภ์

Maternal monitoring ติดตามระดับออกซิเจนโดย pulse oxymetry (SpO2) รักษาให้ระดับอยู่ที่ 90 – 95% และ PO2 > 60 mmHgการวัด expiratory airflow ด้วยเครื่อง peal flow meter หรือ spirometer เป็นวิธีที่ดีที่สุดในการประเมินความรุนแรงของ asthma attack นอกจากนี้ยังใช้ติดตามการตอบสนองต่อการรักษาได้ โดยสามารถทำนายภาวะ hypercapnia ได้ ค่าปกติของ peak expiratory flow ไม่เปลี่ยนแปลงขณะตั้งครรภ์ สำหรับค่า arterial blood gas ค่า arterial CO2 tension (PaCO2) >35 mmHg หรือ arterial O2 tension (PaO2) < 70 mmHg สัมพันธ์กับภาวะ acute asthma ที่รุนแรง

Fetal monitoring การติดตามอัตราการเต้นหัวใจของทารก (FHR) ขึ้นกับแต่ละอายุครรภ์ที่เหมาะสม

Supportive care ให้สารน้ำทดแทนทางปากหรือทางเส้นเลือด , จัดท่าอย่างเหมาะสมควรเป็นท่านั่งหรือตะแคงมากกว่าท่านอนหงาย โดยเฉพาะในไตรมาสที่สามเพื่อหลีกเลี่ยง aortocaval compression

Supplement oxygen อาจเริ่มให้ 3-4 L/min ของ nasal cannula และปรับ FiO2 เพื่อให้ได้ระดับที่ต้องการ

Medication : First-line therapy ได้แก่ Short-acting B-adrenergic agonist อาจให้ทาง inhaled, Oral, subcutaneous หรือในอาการรุนแรงอาจให้ทาง Intravenous ในกลุ่มที่ไม่เคยได้รับการควบคุมอาการด้วย

ICS มาก่อน แนะนำให้ด้วยและให้ยากลุ่ม Corticosteroid ในกลุ่ม severe acute asthma ทุกรายถ้าไม่ตอบสนองต่อ bronchodilator และ ICS, nebulized anticholinergic อาจให้เสริมได้ถ้ายังไม่ตอบสนองต่อการรักษา การให้ IV Magnesium sulfate มีประโยชน์ใน severe exarcerbation เป้าหมายในการรักษา คือ FEV1หรือ PEFR>70% สามารถให้กลับบ้านได้ และ FEV1 หรือ PEFR<50% พิจารณานอนโรงพยาบาล

• Antepartum care ผู้ป่วยกลุ่ม moderate-severe asthma มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนในขณะตั้งครรภ์ ควรเฝ้าระวังติดตามอาการด้วย PERF 1-2 ครั้งต่อวัน สำหรับการเฝ้าระวังทารกในครรภ์ ควรทำอัลตราซาวน์เพื่อประเมิน growth, fetal activity ตั้งแต่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์เป็นต้นไป

• Peripartum care รักษาด้วยยาเดิมที่สามารถควบคุมอาการได้ ในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้ systemic corticosteroid พิจารณาให้ stress-dose corticosteroids โดยให้เป็น Hydrocortisone 100 mg IV ทุก 8 ชั่วโมงในช่วงระยะคลอดจนถึง 24 ชั่วโมงหลังคลอด ควรประเมิน FEV1 หรือ PERF เมื่อรับไว้นอนโรงพยาบาล และทำซ้ำเมื่อมีอาการแย่ลง

  • Oxytocin เป็นยาที่แนะนำเพื่อ induction of labor และ รักษา postpartum hemorrhage สำหรับ Prostaglandin F2-alpha analogs ( เช่น carboprost) สามารถทำให้เกิด bronchospasm และไม่ควรใช้เพื่อ termination of pregnancy, cervical ripening, induction of labor รักษา postpartum hemorrhage และ Prostaglandin E1 (dinoprostone) หรือ Prostaglandin E2 (misoprostol) เป็นกลุ่มที่ปลอดภัยกว่าสามารถใช้ได้หากจำเป็น
  • มีการรายงานการเกิด bronchoconstriction ตามหลังการใช้ยากลุ่ม ergot ( ergonovine) อาจเป็น Idiosyncratic reaction
  • ยาแก้ปวด ควรหลีกเลี่ยง morphine และ meperidine เพราะสามารถกระตุ้นการหลั่ง histamine จาก skin mast cell แต่อย่างไรก็ตามไม่มีรายงานยืนยันการเกิด acute bronchoconstriction จากยาดังกล่าว ยาทางเลือกที่แนะนำ คือ fentanyl หรือ butophanol
  • Epidural anesthesia เป็นทางเลือกที่ดีในรายที่ต้องการการระงับปวด เนื่องจากลด oxygen consumption และ minute ventilation ในกรณี General anesthesia ยาที่แนะนำคือ ketamine เพราะเชื่อว่าอาจมี bronchodilator effect
  • หากได้ยากลุ่ม SABAในขนาดที่สูง ควรติดตามระดับน้ำตาลในเลือดในลูก โดยเฉพาะกรณีคลอดก่อนกำหนดใน 24 ชั่วโมงแรก

• Breast Feeding ยารักษาหอบหืดทุกตัวสามารถให้ได้ขณะให้นมบุตร ตัวยาขับผ่านน้ำนมเพียงเล็กน้อย มีบางรายงาน พบว่า theophylline เกิดผลข้างเคียงในทารกได้โดยทำให้เกิด vomiting, feeding difficulties, jitterinessและcardiac arrhythmia

เอกสารอ้างอิง

  1. Robert K. Creasy RR, Jay D. Iams, Charles J. Lockwood, at al. Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine. 2014;seventh edition.
  2. Grindheim G TK, Estensen ME, Rosseland LA. Changes in pulmonary function during pregnancy: a longitudinal cohort study. BJOG. 2012;119(94).
  3. F.Gary Cunningham KJL, Steven L. Bloom, Kodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, at al. Williams Obstetrics. 2018;25TH edition.
  4. Wise RA PA, Krishnan V. Respiratory physiologic changes in pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am. 2006;26(1).
  5. L. C. Fetal oxygenation, assessment of fetal well-being, and obstetric management of the pregnant patient with asthma. J Allergy Clin Immunol 1999;103(S343).
  6. Murphy VE CV, Gibson PG. Asthma exacerbations during pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax. 2006 Feb;61(2):169-76.
  7. Murphy VE GP, Talbot PI, Clifton VL. Severe asthma exacerbations during pregnancy. Obstet Gynecol. 2005;106(1046).
  8. NIo. H. National Asthma Education and Prevention Program. Working group report on managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment. 2006.
  9. Murphy VE GP. Asthma in pregnancy. Clin Chest Med. 2011 Mar;32(1):93-110.
  10. Solen Pedersan HR, at al. Global Initiative for Asthma. Pocket guide for asthma management and prevention ( for adult and children older than 5 years). 2018.
  11. Parilla BV GW, Holtzman RB, et al. Indomethacin tocolysis and risk of necrotizing enterocolitis. Obst Gynecol 2000(96):120–3.
  12. Mitchell P. Dombrowski MaMS, MD, MS. Asthma in Pregnancy. ACOG PRACTICE BULLETIN CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS. FEBRUARY 2008;111(2).
  13. Callaghan ML. The use of newer asthma and allergy medications during pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and The American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI). Ann Allergy Asthma Immunol. 2000;84(475).
  14. Bracken MB TE, Belanger K, et al. Asthma symptoms, severity, and drug therapy: a prospective study of effects on 2205 pregnancies. Obstet Gynecol 2003;102(739).
  15. Busse WW. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy Working Group. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy Clin Immunol 2005;115(34).
  16. Namazy J CM, Scheuerle AE, et al. The Xolair Pregnancy Registry (EXPECT): the safety of omalizumab use during pregnancy. J Allergy Clin Immunol. 2015;135(407).
  17. Ali Z HA, Ulrik CS. Ali Z, Hansen AV, Ulrik CS. Exacerbations of asthma during pregnancy: Impact on pregnancy complications and outcome. J Obstet Gynaecol 2016;36(455).
Read More
Rh-Fig1

Rhesus-D Negative in Pregnancy

Rhesus-D Negative in Pregnancy

นพ. วิศิษฎ์ จันทร์คุณาภาส
ศ.นพ. ธีระ ทองสง


หมู่เลือด Rhesus เป็นหมู่เลือดหนึ่งที่ได้รับการตรวจในการฝากครรภ์ครั้งแรกนอกเหนือจากหมู่เลือด ABO ซึ่งเป็นหมู่เลือดที่มีความสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากผลหมู่เลือดเป็น Rh-D negative สามารถสร้างแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดงที่มีแอนติเจนของหมู่เลือด Rh-D positive ได้ หรือ เรียกภาวะนี้ว่า Anti-D Alloimunization หากสตรีตั้งครรภ์มีแอนติบอดีดังกล่าวปริมาณมาก จะทำให้ทารกที่หมู่เลือด Rh-D positive เกิดภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงแตก (Hemolytic anemia) หรือ Hemolytic disease of fetus or newborn(HDFN) เกิดภาวะทารกบวมน้ำ(Hydrops fetalis) และหากรุนแรงอาจเสียชีวิตได้ ซึ่งการเกิด HDFN จาก Anti-D immunization ประมาณ 1% และเป็นสาเหตุการตายทุกๆการเกิดของทารก 2,200 คน(1) หลังจากมีการนำ RhIG มาใช้เพื่อป้องกันภาวะดังกล่าวทำให้ HDFNจาก Anti-D Alloimmunization เหลือเพียง 0.04%(3) ดังนั้น การป้องกันเกิด Anti-D alloimmunization ในสตรีตั้งครรภ์ จึงมีความสำคัญเป็นอย่างมาก

สาเหตุที่เกิด Anti-D Alloimunization แม้ว่าจะได้รับการป้องกันโดย RhIG(4)

  • ไม่ได้รับการป้องกันการเกิด Anti-D Alloimunization โดย RhIG
  • การให้ RhIG ปริมาณไม่เพียงพอในการป้องกัน
  • ความผิดพลาดของการทดสอบหมู่เลือด
  • ความผิดพลาดจากการเติมเลือดต่างหมู่

หมู่เลือด (Blood groups)

การจำแนกหมู่เลือดแบบ ABO และ Rh เป็นหมู่เลือดที่ได้รับการตรวจตั้งแต่ฝากครรภ์ครั้งแรก

สำหรับ หมู่เลือด ABO มักเกิดภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงแตกหลังคลอด โอกาสเกิดขณะในครรภ์ค่อนข้างน้อยและไม่รุนแรง(5) เนื่องจากเม็ดเลือดแดงของทารกมีปริมาณแอนติเจนสำหรับหมู่เลือด A หรือ B น้อย และแอนติบอดีต่อแอนติเจน A และ B เป็นชนิดที่ผ่านรกได้น้อยและมักถูกดูดซึมบริเวณรกก่อนจะเข้าสู่ตัวทารก

สำหรับ หมู่เลือด Rh อุบัติการณ์มีความแตกต่างกันตามเชื้อชาติ(6) พบว่าหมู่เลือด Rh-negative พบในอเมริกันผิวขาว 17.3% ละติอเมริกา 7.3% อเมริกันผิวดำ 7.1% และเอเชีย 1.7% หากสตรีตั้งครรภ์มีแอนติบอดีต่อแอนติเจน Rh มีโอกาสเกิด Hemolytic disease of the fetus and newborn ได้

หมู่เลือดRh ชนิดย่อยจะแบ่งตามชนิดแอนติเจนผลผิวเม็ดเลือดแดง ได้แก่ C, c, D, E, e หากตรวจพบแอนติเจน D จะแปลผลว่า “RhD positive” และหากไม่พบแอนติเจน D จะแปลผลว่า “RhD negative” มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเมนเดล ลักษณะ Genotype จะเป็น “DD” หรือ “Dd” และ “dd” ตามลำดับ แต่ในปัจจุบันสาเหตุของ HDFN ที่พบบ่อยมากที่สุดคือ Anti-E Alloimmunization(7) อันดับถัดมาคือ Anti-D Alloimmunization ซึ่งจำนวนลดลงมากเนื่องจากมีแนวทางการให้ RhIG เพื่อป้องกันอย่างแพร่หลาย ส่วนหมู่เลือดอื่นไม่มีอิมมูโนโกลบูลินเพื่อป้องกันการเกิดภาวะ Alloimmunization

นอกจากนี้ มีหมู่เลือดอื่นอีก เช่น Lewis, Duffy และ Kell เป็นต้น

การสร้างแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดงหรือ “Anti-D Alloimmunization”

สาเหตุเกิดจาก(8)

  • การได้รับเลือดต่างกลุ่ม เช่น ผู้ป่วยหมู่เลือด RhD-negative ได้รับเลือดผู้บริจาคหมู่เลือด RhD-positive
  • การได้รับการปนเปื้อนเลือดทารกหมู่เลือด RhD-positive ระหว่างตั้งครรภ์หรือขณะคลอดในสตรีตั้งครรภ์หมู่เลือด RhD-negative

การตอบสนองต่อภูมิคุ้มกันในการสร้างแอนติบอดีขึ้นกับปริมาณและจำนวนครั้งที่เลือดที่ปนเปื้อน และความสามารถในการตอบสนองของภูมิคุ้มกันในแต่ละคน

กลไกการเกิด Rh-D alloimmunization ในสตรีตั้งครรภ์ จะเกิดในกรณีสตรีตั้งครรภ์มีหมู่เลือด RhD-negative และทารกในครรภ์มีหมู่เลือด RhD-positive ในแต่ละการตั้งครรภ์นั้น หญิงตั้งครรภ์ไม่สามารถหลีกเลี่ยงการปนเปื้อนเลือดทารกจะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับเหตุการณ์ที่ส่งเสริม

สำหรับครรภ์แรก หรือ กรณีที่สตรีตั้งครรภ์ที่ยังไม่เกิดภาวะ Alloimmunization เมื่อเลือดทารกที่มีแอนติเจน RhD ปนเปื้อนสู่เลือดสตรีตั้งครรภ์ที่ยังไม่มีการสร้างแอนติบอดีต่อ RhD ซึ่งถือว่าเป็นสิ่งแปลกปลอม จึงกระตุ้นให้ระบบภูมิคุ้มกันสร้างแอนติบอดีต่อแอนติเจน RhD ในครั้งแรกจะสร้าง IgM อายุสั้นและไม่สามารถผ่านรกได้ และมีการสร้าง IgG แต่ปริมาณเล็กน้อย จึงไม่ส่งผลต่อทารกในครรภ์ หลังจากนั้น ระบบภูมิคุ้มกันจะจดจำแอนติเจนดังกล่าว หากมีการกระตุ้นในครั้งต่อไป จะสร้างแอนติบอดีชนิด IgG ปริมาณมาก สามารถผ่านรกได้และอยู่ในร่างกายได้นาน ดังนั้น จึงส่งผลต่อทารกทำให้เกิดเม็ดเลือดแดงทารกแตกและเกิดภาวะซีดตามมา หากรุนแรงมากจะเกิดภาวะทารกบวมน้ำและอาจเสียชีวิตได้(9) ซึ่งมักเกิดในครรภ์หลัง อธิบายกลไกการเกิดตามภาพประกอบที่ 1(10)

แนวทางในการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่สัมพันธ์กับภาวการณ์สร้างแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดง (Alloimmunization) แสดงตามแผนภูมิที่ 1

Rh-Fig1

แผนภูมิที่ 1 แสดงการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่สัมพันธ์กับภาวะการสร้างแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดง(2)

 

Rh-Fig2

ภาพประกอบที่ 1 (a) แสดงการเกิด Rh-Alloimmunization ในครรภ์แรกและครรภ์ที่สอง (b) แสดงการการป้องกัน Rh-Alloimmunization ในครรภ์แรกโดยใช้ RhIG(10)

การตรวจแอนติบอดีต่อ RhD ในสตรีตั้งครรภ์(2)

หากตรวจไม่พบ ให้พิจารณาให้ RhIG เพื่อป้องกันภาวะ RhD Alloimmunization

หากตรวจพบ ให้ทำการตรวจหาระดับแอนติบอดี เพื่อประเมินระดับของ RhD Alloimmunization หากระดับแอนติบอดีถึงระดับวิกฤต แสดงว่า มีโอกาสมากที่จะเกิดภาวะทารกบวมน้ำ จำเป็นต้องประเมินทารกด้วยวิธีการอื่นเพิ่มเติม เช่น การประเมินภาวะซีดของทารกจาก Peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery (MCA-PSV) หากระดับแอนติบอดีต่ำกว่าค่าวิกฤต ให้ตรวจทุก 1เดือน จนกระทั่งอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ หลังจากนั้นตรวจทุก 2 สัปดาห์ และให้คลอดเมื่ออายุครรภ์ครบกำหนดหรือตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์อื่น

สำหรับ ระดับวิกฤตของแอนติบอดีต่อ RhD (Anti-D)หรือกลุ่มอื่น ส่วนมากใช้ค่าระดับวิกฤต มากกว่าหรือเท่ากับ 32 ยกเว้นแอนติบอดีต่อ Kell (Anti-Kell) ใช้ค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 8 ขึ้นอยู่กับสถาบันและวิธีการในการทดสอบทางห้องปฏิบัติการ หากระดับต่ำกว่า

กรณีที่ครรภ์ก่อนมีภาวะ RhD Alloimmunization หรือเกิดภาวะ HDFN ไม่จำเป็นตรวจตรวจหาแอนติบอดีต่อ RhD เนื่องจากไม่ช่วยในการบอกความเสี่ยงในการเกิดภาวะทารกบวมน้ำได้ ให้พิจารณาประเมิน MCA-PSVเป็นระยะได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ หากทารกมีหมู่เลือด RhD-positive

การตรวจความเหมือนกันของของยีนในบิดา(Paternal zygosity)(2)

หากสามีหมู่เลือด RhD-negative ทารกจะมีหมู่เลือด RhD-negative ทุกคน ไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม ดังนั้น Paternal zygosity จะทำการตรวจเมื่อสามีหมู่เลือด RhD-positive

หากยีนประกอบด้วยแอลลีลที่เหมือนกัน “DD” (Homozygous genotype) หรือพันธุ์แท้ โอกาสที่ทารกเกิดมาเป็น RhD-positive 100%

หากยีนประกอบด้วยแอลลีลที่ต่างกัน “Dd” (Heterogenous genotype) หรือ พันธุ์ทาง โอกาสที่ทารกเกิดมามีหมู่เลือดเป็น RhD-negative หรือ positive อย่างละ 50% อาจจะเป็นต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมเพื่อประเมินหมู่เลือดในทารก

การตรวจหมู่เลือดในทารก(2)

จะทำในกรณีที่เป็น Heterozygous paternal genotype หรือไม่ทราบข้อมูลของหมู่เลือดสามี โดยการตรวจมีสองวิธี คือ

  1. การตรวจ Polymerase chain reaction (PCR) จากการเจาะน้ำคร่ำ การเจาะตรวจชิ้นเนื้อรกหรือการเจาะเลือดจากสายสะดือ วิธีนี้จะเสี่ยงต่อการแท้งและเพิ่มโอกาสเกิด Alloimmunization ในสตรีตั้งครรภ์
  2. การตรวจ Cell free fetal DNA เป็นวิธีที่น่าเชื่อถือและตรวจได้เร็วกว่า(11) เนื่องจากสามารถตรวจได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 38 วัน และเป็นอันตรายต่อทารกน้อยกว่าเนื่องจากใช้เลือดสตรีตั้งครรภ์ในการตรวจ DNA ของทารก

หากทารกมีหมู่เลือด RhD-positive จำเป็นต้องอัลตราซาวนด์ดอพเลอร์ MCA-PSV ในทารกเป็นระยะ เพื่อประเมินภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงแตก

Peak systolic floe velocity in the fetal middle cerebral artery

เพื่อประเมินภาวะซีดของทารกที่เป็นมาตรฐาน เป็นวิธีที่ไม่เป็นอันตรายต่อทารก(12) ไม่เสี่ยงต่อการแท้งลดการเกิดภาวะ Alloimmunization เมื่อเทียบกับการตรวจวิธีเดิมที่ใช้การเจาะน้ำคร่ำไปวิเคราะห์ระดับบิลลิรูบินโดยใช้ Queenan และ Liley curves

หากค่า MCA-PSV น้อยกว่า 1.5 multiples of median(MoM)ในอายุครรภ์นั้น ให้ทำการตรวจซ้ำทุก 1-2 สัปดาห์

หากค่า MCA-PSV มากกว่าหรือเท่ากับ 1.5 multiples of median(MoM) ในอายุครรภ์นั้น แสดงว่าทารกน่าจะมีภาวะซีดระดับปานกลางถึงรุนแรง จำเป็นต้องเจาะสายสะดือลูกเพื่อตรวจหาความเข้มข้นของเลือดทารก(Fetal hematocrit)

  • ความเข้มข้นของเลือดทารก มีค่าน้อยกว่าหรือเท่ากับ 30% เป็นข้อบ่งชี้ในการเติมเลือดทารกในครรภ์
  • ความเข้มข้นของเลือดทารก มีค่ามากกว่า 30% ทำการประเมินซ้ำทุก 1-2 สัปดาห์

การเติมเลือดทารกในครรภ์(Intrauterine blood transfusion)

ข้อบ่งชี้ คือ ทารกมีภาวะซีดรุนแรง ความเข้มข้นของเลือดทารก มีค่าน้อยกว่าหรือเท่ากับ 30% หรือมีภาวะทารกบวมน้ำ หลังการเติมเลือดจะประเมินภาวะซีดเป็นระยะโดยใช้ MCA-PSA หากมากกว่า 1.32 MoM(13) จะถือว่าทารกน่าจะมีภาวะซีดในระดับปานกลางถึงรุนแรง และควรหาระดับความเข้มเลือดทารกต่อไป

สามารถเติมเลือดทารกไปจนถึงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ และชักนำการคลอดในช่วงอายุครรภ์ 37-38 สัปดาห์

พิจารณาให้สตรีตั้งครรภ์รับประทานยา Phenobarbital ก่อนคลอด 7-10 วัน เพื่อกระตุ้นให้ตับสามารถคอนจูเกตบิลลิรูบิลได้ดีมากขึ้น ทำให้ลดจำนวนการเปลี่ยนถ่ายเลือดในทารกแรกเกิด(Neonatal exchange transfusion )ที่มีภาวะเหลืองได้(14)

เริ่มประเมินสุขภาพทารกในครรภ์โดยใช้ Non-stress test(NST) หรือ Biophysical profile(BPP) ตั้งแต่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์

Rhesus Immunoglobulin products(RhIG) หรือ Anti-D immunoglobulin(15)

เป็น Anti-D immunoglulin มีชื่อทางการค้าหลายชื่อ เช่น RhoGAM, HyperRHO S/D, Rhophalc และ WinRho-SDF เป็นต้น สกัดมาจากมนุษย์ซึ่งผ่านการกำจัดเชื้อไวรัสที่สามารถติดต่อทางเลือด เช่น เชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซี เชื้อไวรัสไซโตเมกะโลไวรัส และเชื้อพาโวไวรัส เป็นต้น จัดอยู่ในกลุ่ม Category C ในหญิงตั้งครรภ์ สามารถให้ได้ในสตรีที่ให้นมบุตรเนื่องจากไม่ขับออกทางน้ำนม ค่าครึ่งชีวิต (T1/2; Half life) 24-30 วัน

โดยทั่วไป 1 vial ประกอบด้วย 1,500 IU of Rhesus immunoglobulin หรือ 300 มคก.

ผลข้างเคียง อาจจะเกิดอาการแพ้แต่เกิดค่อนข้างน้อย และค่าบิลลิรูบินสูงขึ้นจากการทำลายเม็ดเลือดแดงเกิดขึ้นน้อยมาก

ข้อบ่งห้ามในการใช้ ได้แก่ กรุ๊ปเลือด RhD positive กรุ๊ปเลือด RhD negativeที่เกิดภาวะ Alloimmunization และผู้ที่แพ้ต่อ RhIG

สามารถให้ทางกล้ามเนื้อหรือทางเส้นเลือดดำ(2) ส่วนมากจะฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อแต่ไม่ควรเกิน 1,500 มคก.หากเกินกว่านี้แนะนำให้ฉีดทางเส้นเลือดดำ และแบ่งให้แต่ละครั้งไม่เกิน 600 มคก. ทุก 8 ชั่วโมง

ปัจจุบัน กำลังมีการศึกษา Rozrolimupab(16) เป็น recombinant monoclonal antibodies ที่ถูกสังเคราะห์ขึ้นจากบริษัทในประเทศสวีเดน ใช้ในการรักษา Idiopathic thrombocytopenic purpura และ ใช้เพื่อป้องกัน Hemolytic disease of the fetus and newborn โดยใช้ปริมาณเท่ากับ RhIG ในการศึกษา phase 1 ไม่พบผลข้างเคียงที่น่ากังวล ตอนนี้กำลังศึกษาอยู่ใน phase 2

การใช้ RhIG เพื่อป้องกัน Anti-D alloimunization ในสตรีตั้งครรภ์หมู่เลือด Rh-D negative

ปริมาณของ RhIG ขึ้นอยู่กับ ช่วงเวลาและเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นระหว่างตั้งครรภ์

First Affected Pregnancy

ในสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่มีเหตุการณ์ที่อาจจะทำให้เลือดทารกหมู่เลือด Rh-D positive ปนเปื้อนเข้าสู่กระแสเลือดมารดาหมู่เลือด Rh-D negative จะมีการประเมินแอนติบอดีในเลือดมารดาอย่างน้อย 2 ครั้ง ตั้งแต่ฝากครรภ์ครั้งแรก ขณะอายุครรภ์ 28 สัปดาห์(17) และอายุครรภ์ 40 สัปดาห์หากยังไม่คลอด เพื่อประเมินว่ามีการเกิดภาวะ Anti-D alloimmunization หรือไม่ หากมีการสร้างแอนติบอดีแล้ว การให้ RhIG จะไม่เกิดประโยชน์ การให้ RhIG ในการป้องกันภาวะดังกล่าวจะให้ปริมาณ 300 มคก. ขณะอายุครรภ์ 28 สัปดาห์(18) หากไม่คลอดภายหลังจากได้ครั้งแรก 12 สัปดาห์ ควรได้รับ RhIG อีกครั้ง เป็นครั้งที่สอง โดยทั่วไปหลังได้รับ RhIG ปริมาณ titer จะขึ้นได้เล็กน้อย ประมาณ 1:2-1:4 ซึ่งไม่ทำให้เกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์

หลังคลอด การให้ RhIG แนะนำให้คำนวณปริมาณการให้ RhIG ทุกครั้ง ซึ่งขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดทารกที่เข้ากระแสเลือดมารดา ตามสูตรใน รูปภาพที่ 1 เพื่อป้องกันการเกิด Anti-D Alloimmunization ได้อย่างมีประสิทธิภาพ เวลาที่เหมาะสม คือ ภายใน 72 ชั่วโมงหลังคลอด(18) ถ้าหากให้ภายใน 13 วัน(19) สามารถป้องกันได้บางส่วน ระยะเวลาช้าที่สุดที่คิดว่ายังมีประโยชน์คือ 28 วันหลังคลอด(20)

หากได้รับการป้องกันด้วยวิธีดังกล่าวข้างต้นแล้ว สำหรับในครรภ์ถัดไปหากตรวจไม่พบแอนติบอดีในการฝากครรภ์ครั้งแรกให้ดูแลเหมือนกรณี First Affected Pregnancy

นอกจากนี้ พิจารณาการให้ RhIG ในกรณีที่มีเหตุการณ์ดังต่อไปนี้

  • ช่วงแรกของการฝากตั้งครรภ์ เช่น Spontaneous abortion, Threatened abortion, Therapeutic abortion และ Ectopic pregnancy เป็นต้น เนื่องจากแอนติเจนบนผิวเม็ดเลือดแดงของทารก เริ่มสร้างตั้งแต่อายุครรภ์ 38 วัน ดังนั้น หากเกิดภาวะดังกล่าวหลังจากนี้ มีโอกาสที่จะเกิดภาวะ Alloimmunization 2-3% (21) นอกจากนี้
  • ได้รับการทำหัตถการ เช่น การทำเจาะน้ำคร่ำ การตัดชิ้นเนื้อรก การเจาะเลือดจากสายสะดือทารก เป็นต้น
  • ทารกตายในครรภ์ที่ไตรมาสที่สองหรือสาม
  • Partial hydatidiform mole สำหรับกรณีที่พิสูจน์แล้วว่าเป็น Complete hydatidiform mole ไม่จำเป็นต้องได้รับเนื่องจากไม่มีการปรากฏแอนติเจนเซลล์รก
  • ภาวะตกเลือดก่อนคลอด
  • ได้รับบาดเจ็บถูกกระแทกบริเวณท้อง
  • ทำ External cephalic version

ปริมาณของ RhIG ที่เหมาะสม คือ 50 มคก. และ 300 มคก. หากอายุครรภ์น้อยกว่า 12 สัปดาห์ และมากกว่า 12 สัปดาห์ ตามลำดับ แม้ว่าจะได้รับ RhIG ในช่วงไตรมาสที่หนึ่งหรือสองแล้ว ควรที่จะได้รับ RhIG ที่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์เช่นเดิม

ในกรณีที่ทำหมันหลังคลอดหรือหลังแท้งนั้น การฉีด RhIG ป้องกัน Anti-D alloimmunization ขึ้นอยู่กับความต้องการของผู้ป่วย ซึ่งอาจเป็นประโยชน์ในกรณีที่รับเลือดไม่ตรงกลุ่มในกรณีฉุกเฉิน(22)

การคำนวณปริมาณ Anti-D immunoglobulinที่ใช้ป้องกันภาวะ Alloimmunization(23)

ปริมาณการใช้ anti-D immunoglobulin นั้น จะขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดลูกที่มี่แอนติเจนผิวเม็ดเลือดแดงไปกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันในสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่มีแอนติเจนดังกล่าวเนื่องจากเป็นสิ่งแปลกปลอม ให้สร้างแอนติบอดี

Rosette screen ใช้เป็นการตรวจคัดกรองโอกาสที่มารดาจะถูกกระตุ้นให้สร้างแอนติบอดีต่อเลือดทารกซึ่งสามารถตรวจพบได้เมื่อมีปริมาณเม็ดเลือดลูก 10 มล. หรือ 0.2%เม็ดเลือดแดงทารกต่อเม็ดเลือดแดงมารดา หากให้ผลบวก จำเป็นต้องคำนวณปริมาณของเลือดทารกที่เข้าสู่กระแสเลือดมารดาโดยใช้ Kleihauer-Betke acid-elusion test หรือ Flow cytometry เพื่อคำนวณปริมาณ Anti-D immunoglobulinที่ต้องใช้ในการป้องภาวะ Alloimmunization ผลที่ได้จะเป็น %เม็ดเลือดทารกต่อเม็ดเลือดแดงมารดา

Kleihauer-Betke acid-elusion test(24) ใช้ความสามารถในการทนต่อกรดของเม็ดเลือด ฮีโมโกลบินทารก(Hemoglobin F: HbF) ทนต่อความเป็นกรดได้ดีกว่าเมื่อเทียบกับมารดา ตรวจโดยใช้ Blood smear จากเลือดมารดาที่ผ่านเหตุการณ์ที่คิดว่าจะเกิด Fetomaternal hemorrhage หรือหลังจากเด็กคลอดอย่างน้อย 30-60 นาที มาผ่านสารละลายที่เป็นกรด จะพบว่าเม็ดเลือดแดงของทารกจะติดสีชมพูเข้ม ส่วนเม็ดเลือดแดงมารดาจะถูกทำลาย ลักษณะจะซีดและขอบเขตไม่ชัดเจน หรือเรียกว่า Ghost (ผี) คำนวณเปอร์เซ็นต์ของเม็ดเลือดแดงลูกต่อเม็ดเลือดแดงจากการนับเซลล์ทั้งหมด 2,000 เซลล์ (%fetal RBC)

Flow cytometry(25) เป็นการนับจำนวนเม็ดเลือดแดงทารกต่อเม็ดเลือดแดงมารดาโดยใช้เครื่องอัตโนมัติ ซึ่งเป็นวิธีการตรวจที่แม่นยำและรวดเร็วกว่า แต่ราคาแพงกว่า

Fetal blood volume = ( Maternal blood volume x Maternal Hct x %Fetal blood) / Newborn Hct

สูตรในการคำนวณปริมาณเลือดทารกที่เข้าสู่กระแสเลือดมารดา หน่วยเป็น มล.

โดยทั่วไปปริมาณเลือดในสตรีตั้งครรภ์ทั่วไปที่มีความดันโลหิตปกติประมาณ 5,000 มล.
ปริมาณ Anti-D immunoglobulin 1 มคก. สามารถป้องกันการเกิดการกระตุ้นภูมิคุ้มกันจากเลือดทารกได้ 1 มล. หรือ เม็ดเลือดแดงลูก 0.5 มล. ทางทฤษฎี

ในทางปฏิบัติ จะคำนวณเป็นจำนวน Vial ของ Anti-D immunoglobulin (1 vial : 300 mcg. of Anti-D immunoglobulin) หากคำนวณได้เป็นจุดทศนิยมที่มากกว่าหรือเท่ากับ 5 ให้ปัดขึ้นแล้วเพิ่มอีก 1 vial หากคำนวณได้เป็นจุดทศนิยมที่น้อยกว่า5 ให้ปัดลงแล้วเพิ่มอีก 1 vial

ตัวอย่างเช่น คำนวณได้ปริมาณ Anti-D immunoglobulin 1.7 vials จะใช้จริง 2+1= 3 vials
คำนวณได้ปริมาณ Anti-D immunoglobulin 1.3 vials จะใช้จริง 1+1= 2 vials

เอกสารอ้างอิง

  1. Moise KJ, Jr. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2008;112(1):164-76.
  2. Creasy RK. Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. In: Resnik R, editor. 7 ed: Elsevier Health sciences; 2014. p. 558-68.
  3. Baskett TF, Parsons ML, Peddle LJ. The experience and effectiveness of the Nova Scotia Rh program, 1964-84. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 1986;134(11):1259-61.
  4. Bennardello F, Coluzzi S, Curciarello G, Todros T, Villa S. Recommendations for the prevention and treatment of haemolytic disease of the foetus and newborn. Blood Transfusion. 2015;13(1):109-34.
  5. Basu S, Kaur R, Kaur G. Hemolytic disease of the fetus and newborn: Current trends and perspectives. Asian Journal of Transfusion Science. 2011;5(1):3-7.
  6. Garratty G, Glynn SA, McEntire R. ABO and Rh(D) phenotype frequencies of different racial/ethnic groups in the United States. Transfusion. 2004;44(5):703-6.
  7. Koelewijn JM, Vrijkotte TG, van der Schoot CE, Bonsel GJ, de Haas M. Effect of screening for red cell antibodies, other than anti-D, to detect hemolytic disease of the fetus and newborn: a population study in the Netherlands. Transfusion. 2008;48(5):941-52.
  8. ACOG Practice Bulletin No. 75: Management of alloimmunization during pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2006;108(2):457-64.
  9. Cunningham FG. Williams obstetrics. New York: McGraw-Hill Education; 2014. p. 306-20.
  10. Hypersensitivities [Internet]. 2017 [cited 27 July 2017]. Available from: https://courses.lumenlearning.com/microbiology/chapter/hypersensitivities/.
  11. Sbarsi I, Isernia P, Montanari L, Badulli C, Martinetti M, Salvaneschi L. Implementing non-invasive RHD genotyping on cell-free foetal DNA from maternal plasma: the Pavia experience. Blood Transfusion. 2012;10(1):34-8.
  12. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmerman R, Moise KJ, Jr., et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. The New England journal of medicine. 2000;342(1):9-14.
  13. Detti L, Oz U, Guney I, Ferguson JE, Bahado-Singh RO, Mari G. Doppler ultrasound velocimetry for timing the second intrauterine transfusion in fetuses with anemia from red cell alloimmunization. American journal of obstetrics and gynecology. 2001;185(5):1048-51.
  14. Trevett TN, Jr., Dorman K, Lamvu G, Moise KJ, Jr. Antenatal maternal administration of phenobarbital for the prevention of exchange transfusion in neonates with hemolytic disease of the fetus and newborn. American journal of obstetrics and gynecology. 2005;192(2):478-82.
  15. Medscape. Rho(D) immune globulin(Rx). 2017.
  16. Stasi R. Rozrolimupab, symphobodies against rhesus D, for the potential prevention of hemolytic disease of the newborn and the treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura. Current opinion in molecular therapeutics. 2010;12(6):734-40.
  17. American Association of Blood Banks: Standards for blood banks and transfusion services,ed29. Bethesda,MD,2014.
  18. ACOG practice bulletin. Prevention of Rh D alloimmunization. Number 4, May 1999 (replaces educational bulletin Number 147, October 1990). Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. American College of Obstetrics and Gynecology. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 1999;66(1):63-70.
  19. Samson D, Mollison PL. Effect on primary Rh immunization of delayed administration of anti-Rh. Immunology. 1975;28(2):349-57.
  20. Bowman JM. Controversies in Rh prophylaxis. Who needs Rh immune globulin and when should it be given? American journal of obstetrics and gynecology. 1985;151(3):289-94.
  21. Jabara S, Barnhart KT. Is Rh immune globulin needed in early first-trimester abortion? A review. American journal of obstetrics and gynecology. 2003;188(3):623-7.
  22. Gorman JG, Freda VJ. Rh immune globulin is indicated for Rh-negative mothers undergoing sterilization. American journal of obstetrics and gynecology. 1972;112(6):868-9.
  23. Kim YA, Makar RS. Detection of fetomaternal hemorrhage. American journal of hematology. 2012;87(4):417-23.
  24. Kleihauer E, Braun H, Betke K. [Demonstration of fetal hemoglobin in erythrocytes of a blood smear]. Klinische Wochenschrift. 1957;35(12):637-8.
  25. Davis BH, Olsen S, Bigelow NC, Chen JC. Detection of fetal red cells in fetomaternal hemorrhage using a fetal hemoglobin monoclonal antibody by flow cytometry. Transfusion. 1998;38(8):749-56.
Read More
twin01

ครรภ์แฝด (Multifetal Pregnancy)

ครรภ์แฝด (Multifetal Pregnancy)

พญ. ปรัชญาวรรณ ทองนอก
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. ธีระ ทองสง


คำจำกัดความ (Definition)

ครรภ์แฝด (Multifetal Pregnancy) หมายถึง การตั้งครรภ์ที่เกิดทารกในครรภ์มากกว่า 1 คนขึ้นไป ได้แก่ แฝดคู่ (Twins) แฝดสาม (Triplets) แฝดสี่ (Quadruplets) เป็นต้น โดยครรภ์แฝดมีผลทำให้เพิ่มภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ทั้งต่อมารดาและทารก โดยพบว่ายิ่งจำนวนทารกมากขึ้นโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนก็ยิ่งสูงขึ้น และเมื่อเปรียบเทียบอัตราการตายปริกำเนิดของแฝดสองและแฝดสาม พบว่าสูงกว่าการตั้งครรภ์เดี่ยวเป็น 5 และ 10 เท่าตามลำดับ(1)

อุบัติการณ์ (Incidence)

อุบัติการณ์ของครรภ์แฝดพบได้ประมาณ 1 ต่อ 90 ของการตั้งครรภ์(2) ซึ่งปัจจุบันพบว่าอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นเนื่องจากมีการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์มากขึ้น โดยพบว่าในประเทศพัฒนาแล้ว อุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์แฝดเพิ่มขึ้นประมาณร้อยละ 50 ในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา(1)

แฝดจากไข่สองใบ (Dizygotic twins) พบประมาณ 2 ใน 3 ของครรภ์แฝดทั้งหมด โดยในแต่ละประเทศมักมีอุบัติการณ์แตกต่างกันไปตามปัจจัยหลายปัจจัย โดยปัจจัยที่มักพบว่าทำให้อุบัติการณ์ของครรภ์แฝดไข่คนละใบเพิ่มขึ้น ได้แก่ เชื้อชาติผิวดำ ประวัติครอบครัวโดยเฉพาะญาติฝ่ายมารดา ภาวะโภชนาการที่ดีของมารดา มารดาอายุมาก การได้รับยากระตุ้นการตกไข่หรือการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์(3, 4) ส่วนแฝดจากไข่ใบเดียวกัน (Monozygotic twins) พบประมาณ 1 ใน 3 ของครรภ์แฝด โดยมีอุบัติการณ์ค่อนข้างคงที่ในทุกกลุ่มประชากรคือประมาณ 1 ต่อ 250(2)

ชนิดของครรภ์แฝด (Zygosity, Chorionicity and amnionicity)

1. Monozygotic (Identical) twins คือ ครรภ์แฝดซึ่งเกิดจากการปฏิสนธิของไข่ใบเดียวกับอสุจิตัวเดียว แล้วมีการแยกเป็น 2 ตัวอ่อน (Twinning process) โดยจำนวนรกและถุงน้ำคร่ำจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ไข่ที่ได้รับการปฏิสนธิ(Fertilized ovum) แบ่งตัว ดังแสดงในตารางที่ 1(5)

Zygosity

ระยะเวลาที่ไข่แบ่งตัว

Chorionicity

Amnionicity

Dizygotic (DZ)

ขณะตกไข่

Dichorion

Diamnion

Monozygotic (MZ)

หลังปฏิสนธิ

 

 

 

       0-4 วัน

Dichorion

Diamnion

 

4-8 วัน

Monochorion

Diamnion

 

8-12 วัน

Monochorion

Monoamnion

 

> 12 วัน

Conjoined twins

ตารางที่ 1 แสดงชนิดต่างๆ ของครรภ์แฝด

2. Dizygotic (Fraternal) twins คือ ครรภ์แฝดที่เกิดจากการผสมของไข่ 2 ใบ กับอสุจิ 2 ตัว เพศของทารกอาจะเป็นเพศเดียวกันหรือต่างเพศกัน ลักษณะของรก เยื่อหุ้มรก และถุงน้ำคร่ำ เป็นแบบ dichorion diamnion โดยรกจะพบเป็น 2 อันแยกกันหรือเป็นอันเดียวที่เชื่อมกันได้

twin01

 ภาพที่ 1: ภาพในกรอบสี่เหลี่ยมดำและลูกศรสีน้ำเงิน แสดงถึงระยะเวลาที่ไข่ 1 ใบแบ่งตัวเป็น 2 ตัวอ่อน A. แสดงการแบ่งตัวตั้งแต่วันที่ 0-4 หลังจากปฏิสนธิ เกิดเป็นครรภ์แฝด Dichorionic Diamnionic เนื่องจากแบ่งตัวก่อนระยะที่สร้าง Chorion B. แสดงการแบ่งตัวตั้งแต่วันที่ 4-8 หลังจากปฏิสนธิ เกิดเป็นแฝด Monochorionic Diamnionic มี 2 inner cell masses สร้าง amnion 2 อัน อยู่ใน chorion เดียวกัน C. แสดงการแบ่งตัวตั้งแต่วันที่ 8-12 หลังจากปฏิสนธิ เป็นระยะหลังสร้าง chorion และ amnion แล้ว จึงเกิดเป็นแฝดชนิด Monochorionic Monoamnionic D. แสดงการแบ่งตัวหลัง 13 วันนับจากปฏิสนธิ ซึ่ง Inner cell mass เริ่มพัฒนาเป็น fetus แล้ว จึงเกิดเป็น Conjoined Twins

การวินิจฉัยครรภ์แฝด (Diagnosis)และวินิจฉัยชนิดของครรภ์แฝด (Determination of zygosity)

1. การซักประวัติ และตรวจร่างกาย

ประวัติที่สนับสนุนให้นึกถึงครรภ์แฝดมากขึ้น ได้แก่

  • ประวัติการตั้งครรภ์ที่เกิดจากเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์
  • ประวัติครรภ์แฝดในครอบครัว โดยเฉพาะญาติฝั่งมารดา
  • อายุมารดามาก หรือเป็นครรภ์หลัง หรือมารดาตัวใหญ่

การตรวจร่างกาย

  • ขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์จาก LMP (Size > Date)
  • คลำพบ Ballottement ของศีรษะได้มากกว่า 1 ตำแหน่ง คลำได้ small part มากกว่าปกติ
  • ฟังเสียงหัวใจทารกได้ 2 ตำแหน่งซึ่งมีช่วงอัตราการเต้นของหัวใจต่างกันชัดเจน
  • ยังคลำทารกได้ที่มดลูก หลังจากที่ทารกคนหนึ่งคลอดแล้ว

2. การอัลตราซาวน์ (Ultrasonography)

การอัลตราซาวน์นอกจากมีประโยชน์ในการวินิจฉัยครรภ์แฝดแล้ว ยังมีประโยชน์ในการแยกชนิดของครรภ์แฝด ให้การวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนของครรภ์แฝดและความพิการแต่กำเนิดของทารก โดยการอัลตราซาวน์ที่จำเป็นต้องทำในครรภ์แฝด มีดังนี้

2.1 การประเมินรกและถุงน้ำคร่ำ (Chorionicity and amnionicity)

การประเมินรกและถุงน้ำคร่ำมีความสำคัญมากในทางคลินิก เนื่องจากอัตราความพิการและอัตราการตายปริกำเนิด (Perinatal morbidity and mortality) ใน Monochorionic twins สูงกว่า Dichorionic twins ดังนั้นหากทราบว่าการตั้งครรภ์ใดเป็นครรภ์ชนิด Monochorion monoamnion จะได้มีการติดตามเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนอย่างใกล้ชิด โดยการอัลตราซาวน์ประเมินรกและถุงน้ำคร่ำจะแม่นยำที่สุดหากตรวจในไตรมาสแรกหรือต้นไตรมาสที่ 2 ซึ่งในรายงานส่วนใหญ่พบความความแม่นยำในการประเมิน Chorionicity ด้วย Ultrasound สูงถึงประมาณร้อยละ 95(6)

การตรวจในไตรมาสแรก

  • ช่วงอายุครรภ์ 6-10 สัปดาห์: จำนวนถุงการตั้งครรภ์มีความสัมพันธ์โดยตรงกับ Chorionicity เนื่องจากเห็นของเหลวใน Chorionic cavity เด่นชัด ดังนั้นหากเห็นถุงการตั้งครรภ์ 2 ถุง จึงหมายถึง Dichorion
  • ช่วงอายุครรภ์ 7-8 สัปดาห์: การอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด (TVS) สามารถประเมินโพรงน้ำคร่ำ (Amniotic cavity) ได้ โดยหากพบถุงน้ำคร่ำ 2 ถุงแยกกันชัดเจน หมายถึง Diamnion แต่หากพบถุงน้ำคร่ำเพียง 1 ถุง แต่พบ 2 Embryos จะหมายถึง Monoamnion
  • จำนวน Yolk sac: จะเท่าจำนวนถุงน้ำคร่ำเสมอ แต่หากตรวจพบเพียง 1 yolk sac ก่อนอายุครรภ์ 8 สัปดาห์ ควรตรวจติดตามอีกครั้งภายหลัง

twin02

ภาพที่ 2 ภาพซ้าย อัลตราซาวน์ช่วงครรภ์ 6 สัปดาห์ ลูกศรสีเหลืองแสดงถึง Chorion ที่อยู่ระหว่างตัวอ่อนทั้งสอง แบ่งเป็น Dichorion Diamnion ชัดเจน ส่วนลูกศรสีฟ้าแสดง yolk sac ภาพขวา เป็นครรภ์แฝด Monochorion Diamnion 8 สัปดาห์ ลูกศรสีฟ้าแสดงเยื่อ Amnion บางๆ

การตรวจในไตรมาสที่ 2

  • การประเมินแผ่นกั้นระหว่างทารก (Interfetal dividing membrane): หากไม่พบเยื่อกั้นแสดงว่าเป็น Monoamniotic twins ส่วนการประเมินความหนาของแผ่นกั้น ในครรภ์แฝด Dichorion Diamnion จะประกอบด้วย Amnion 2 ชั้น และ Chorion 2 ชั้น ดังนั้นแผ่นกันจะหนากว่าครรภ์แฝด Monochorion โดยมักถือเอาความหนาตั้งแต่ 2 มิลลิเมตรขึ้นไป
  • Chorionic peak /Twin peak or Lambda sign: คือ sign ที่พบจากการตรวจอัลตราซาวน์ในครรภ์แฝด Dichorion Diamnion โดยพบลักษณะของอัลตราซาวน์ที่มีความเข้มเสียงเท่าเนื้อเยื่อรกแทรกอยู่ระหว่างแผ่นกั้นระหว่างทารก ส่วนในครรภ์แฝดชนิด Dichorion Monoamnion จะไม่พบส่วนของเนื้อรกแทรกระหว่างเยื้อกั้นแต่จะพบเป็น T sign คือ พบแผ่นกั้นถุงน้ำคร่ำส่วนที่ติดกับเนื้อรกมีลักษณะคล้ายตัว T

twin03a

twin03b

ภาพที่ 3 แสดง Twin peak sign หรือ Lambda sign คือ พบเนื้อรก (Chorion) แทรกอยู่ระหว่าง Amnion

twin04a

twin04b

ภาพที่ 4 แสดง T sign คือ พบแผ่นกั้นถุงน้ำคร่ำส่วนที่ติดกับเนื้อรกมีลักษณะคล้ายตัว T

  • เพศของทารก: การพบเพศต่างกัน ถือเป็น Dizygotic twin ซึ่งมี Dichorion Diamnion เสมอ แต่ถ้าทารกเป็นเพศเดียวกันจะไม่สามารถบอก Chorionicity ได้
  • จำนวนรก: หากตรวจพบรก 2 รกแยกจากัน แสดงว่าเป็น Dichorion แต่การพบเพียงรกเดียวไม่สามารถแยก Chorionicity ได้ เนื่องจากใน Dizygotic twins ก็สามารถพบเป็นรก 2 รกที่อยู่ใกล้กันและมาเชื่อมต่อกันได้
  • สิ่งที่ตรวจพบเฉพาะใน Monochorionic Monoamniotic twins: เช่น แฝดตัวติดกัน (Conjointed twins) สายสะดือพันกัน (Cord entanglement)

ลักษณะ

Dichorion Diamnion

Monochorion Diamnion

Monochorion Monoamnion

จำนวนของรก

2 หรือเชื่อมกันเป็น 1

1

1

เพศทารก

เหมือนหรือแตกต่าง

เหมือนกัน

เหมือนกัน

ความหนาเยื่อกั้นถุงน้ำคร่ำ

หนา

บาง

ไม่มี

สายสะดือ

แยกกัน

แยกกัน

อาจปนกันหรือพันกัน

ตารางที่ 2 แสดงการแยกครรภ์แฝดชนิดต่างๆจากการอัลตราซาวน์

 

2.2 การประเมินอายุครรภ์

ระยะแรกของการตั้งครรภ์: สามารถคำนวณได้จากค่าเฉลี่ยของ Crown-rump length (CRL) ที่วัดได้จากทุก Embryo ซึ่งมีความแม่นยำเหมือนครรภ์เดี่ยว
ระยะหลังของการตั้งครรภ์: พบว่าหลังจาก 28-30 สัปดาห์ Biparietal diameter (BPD) และ Abdominal circumference (AC) จะเจริญช้ากว่าในครรภ์เดี่ยว แต่ Femur length (FL) จะเจริญได้ใกล้เคียงครรภ์เดี่ยว จึงควรใช้ FL ในการประมาณอายุครรภ์(6)

2.3 การตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารก

  • การติดตามการเจริญของทารกควรใช้ค่ามาตรฐานของ FL และ AC ของทารกในครรภ์แฝดมาเปรียบเทียบ โดยประเมินเป็นอัตราส่วน FL:AC เนื่องจากจะเป็นอัตราส่วนที่เพิ่มขึ้นมากกว่าครรภ์เดี่ยวไปเรื่อยๆ จนครบกำหนดคลอด(6)
  • Dizygotic twins อาจมีขนาดต่างกันเล็กน้อยเนื่องจากสารพันธุกรรมที่ต่างกัน แต่ Monozygotic twins ควรมีขนาดใกล้เคียงกันเพราะมีสารพันธุกรรมเหมือนกัน โดยหากน้ำหนักของทารกต่างกันมากกวาหรือเท่ากับร้อยละ 20 ขึ้นไป จะสงสัยภาวะ “Discordant twins” (3)ซึ่งจะต้องอาศัยการประเมินสุขภาพทารกด้วยการทำ Doppler ultrasound ต่อไป และควรตรวจหาสาเหตุที่ทำให้เกิดการเจริญเติบโตผิดปกติของทารกครรภ์แฝด ซึ่งบางสาเหตุพบว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝด (Unique multifetal pregnancies complications) ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากครรภ์แฝด

ภาวะแทรกซ้อนในทารก

ภาวะแทรกซ้อนในทารก จำแนกได้เป็นกลุ่มใหญ่ๆ ได้ดังนี้

  • ภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝด (Unique multifetal pregnancies complications)
  • ภาวะแทรกซ้อนในทารกโดยทั่วไป

ภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝด (Unique multifetal pregnancies complications)

โดยมากภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝดมักหมายถึงภาวะแทรกซ้อนที่พบเฉพาะในครรภ์แฝด Monochorion Monoamnion แต่ก็มีบางภาวะที่สามารถเกิดในครรภ์แฝด Dichorion ได้เช่นกัน โดยภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝด(5) ได้แก่

  1. Monoamnionic Twins
  2. Aberrant Twins
    • Conjointed Twins
    • External Parasitic Twins
    • Fetus-in-Fetu
  3. Monochorionic Twins and Vascular Anastomoses
    • Twin to Twin Transfusion Syndrome (TTTS)
    • Twin Anemia Polycythemia Sequence (TAPS)
    • Twin-Reversed Arterial Perfusion (TRAP) Or Acardiac Twin
  4. Single Fetal Demise
  5. Discordant Growth of Twin Fetuses

1. Monoamnionic twins

พบได้ 1 ต่อ 10,000 รายของ Monozygotic twins(7) โดยภาวะนี้จะสัมพันธ์โดยตรงกับการเพิ่มอัตราการเสียชีวิตของทารกจากภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ได้แก่ ภาวะสายสะดือพันกัน (Cord entanglement) ทารกมีความผิดปกติของอวัยวะตั้งแต่กำเนิด (Congenital anomalies) การเกิดครรภ์แฝดติดกัน (Conjointed twins) สำหรับในครรภ์แฝด Diamnionic บางรายก็อาจจะเกิดภาวะ Monoamnionic ได้หากเกิดการแตกของ Intertwin membrane(5)
ภาวะสายสะดือพันกัน (Cord entanglement) : เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ Fetal demise ใน Monoamnionic twins(5) ซึ่งปัจจุบันยังคงมีความพยายามในการหาวิธีการที่ดีที่สุดในการเฝ้าระวัง Fetal demise จากภาวะนี้ แต่ยังไม่มีวิธีการที่ดีที่สุด(5) โดยการเฝ้าระวังที่ปฏิบัติอยู่ในปัจจุบันคือ การให้มารดานอนโรงพยาบาลตั้งแต่อายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ ไปจนตลอดการตั้งครรภ์ เพื่อทำ Daily fetal surveillance ด้วยการติด NST นาน 1 ชั่วโมง ทุกวัน ตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์เป็นระยะ และให้คลอดตั้งแต่อายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์

twin05a

twin05b

ภาพที่ 5 แสดง Cord Entanglement

2. Aberrant Twins

2.1 Conjointed Twins

ภาวะแฝดติดกัน (Conjointed twins/ Siamese Twins) เกิดจากการแบ่งเป็น 2 ตัวอ่อนที่ไม่สมบูรณ์ โดยเริ่มมีการแบ่งเป็น 2 ตัวอ่อนที่ช้าเกินไปคือหลังจากวันที่ 13 นับจากวันปฏิสนธิ(4, 5) หรืออีกทฤษฎีหนึ่งกล่าวไว้ว่าครรภ์แฝดติดกันอาจะเกิดจากการกลับมาเชื่อมติดกันในภายหลังของอวัยวะบางส่วนของตัวอ่อน 2 ตัว(5) รูปแบบของแฝดติดกันเรียกแตกต่างกันไปตามตำแหน่งที่เกิดการเชื่อมติดกัน โดยรูปแบบ Thoracophagus คือรูปแบบที่พบบ่อยที่สุด แฝดติดกันมักตรวจพบจากการทำอัลตราซาวน์ในช่วงต้นไตรมาสที่สอง โดยการอัลตราซาวน์เพื่อประเมินตำแหน่งและอวัยวะที่ใช้ร่วมกันมีความสำคัญต่อการให้คำแนะนำต่อผู้ป่วยและสามีว่าจะยุติการตั้งครรภ์หรือดำเนินการตั้งครรภ์ต่อจนคลอดมีชีวิต เนื่องจากการผ่าตัดแยกตัวฝาแฝดในภายหลังพบมีรายงานว่าประสบความสำเร็จในบางรายที่ไม่มีการใช้อวัยวะภายในที่สำคัญร่วมกัน(5)

twin06

ภาพที่ 6 แสดงชนิดของ Conjointed Twins

2.2 External Parasitic Twins

เป็นภาวะที่พบทารกที่เจริญผิดปกติ หรือพบบางส่วนของทารกแฝดที่ไม่พัฒนาแล้วติดอยู่ภายนอกร่างกายของแฝดที่เจริญตามปกติ โดยอาจพบอวัยวะภายในบางส่วนยังแจริญหรือทำงานเนื่องจากมีเส้นเบือดจากทารกตัวปกติมาหล่อเลี้ยง แต่มักไม่พบอวัยวะสำคัญ เช่น สมอง หัวใจ

2.3 Fetus-in-Fetu

เป็นภาวะที่พบความผิดปกติของการเจริญของแฝดหนึ่งตัวและเนื้อเยื่อของทารกที่ไม่เจริญต่อถูกกลืนเข้าไปอยู่ในร่างกายของแฝดที่เจริญตามปกติ โดยการเจริญของแฝดตัวที่ผิดปกติมักเกิดตั้งแต่ไตรมาสแรก จึงมักไม่พบอวัยวะภายในที่สำคัญ เช่น สมอง หัวใจ

3. Monochorionic Twins and Vascular Anastomoses

3.1 Twin to Twin Transfusion Syndrome (TTTS)

พบอุบัติการณ์ของภาวะนี้ประมาณร้อยละ 10-15 ของครรภ์แฝด Monochorion Diamnion(7) เป็นภาวะที่มีการถ่ายเทเลือดจากทารกคนหนึ่ง (Donor) ไปยังทารกแฝดอีกคน (Recipient) ผ่านทางเส้นเลือด Artery ที่รก ที่มีการเชื่อมต่อระบบไหลเวียนโลหิตของทารกทั้งสองคน (Artery-to-artery anastomosis) ซึ่งจะส่งผลให้เกิดความผิดปกติต่อทารกทั้งสองคน ได้แก่ ทารกที่เป็น Donor จะมีภาวะซีดและเจริญเติบโตช้า ส่วนทารกที่เป็น Recipient จะมีภาวะเลือดข้น (Polycythemia) หรือ volume overload จนเกิด Heart failure หรือ Hydrops ได้

twin07

ภาพที่ 7 แสดง Anastomosis ระหว่างเส้นเลือดของทารกทั้งสองคน ซึ่งเป็นกลไกที่สำคัญของการเกิด TTTS

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ TTTS

  1. เป็นชนิดครรภ์แฝดแบบ Monochorionic Diamnionic pregnancy
  2. แฝดคนหนึ่งมีภาวะ Polyhydramnios คือ Deep Vertical Pocket (DVP) > 8 cm. ในขณะที่แฝดอีกคนหนึ่งมีภาวะ Oligoydramnios คือ Deep Vertical Pocket < 2 cm.

หลังจากวินิจฉัยภาวะ TTTS แล้ว ให้ทำการประเมินความรุนแรงตาม Quintero staging system(5, 7) ดังนี้

  • Stage I : Discordant amniotic fluid volumes as described above, but urine is still visible sonographically within the bladder of the donor twin
  • Stage II : Criteria of stage I, but urine is not visible within the donor bladder
  • Stage III : Criteria of stage II and abnormal Doppler studies of the umbilical artery, ductus venosus, or umbilical vein
  • Stage IV : Ascites or frank hydrops in either twin
  • Stage V : Demise of either fetus

การรักษาและการพยากรณ์โรคของ TTTS

ขึ้นอยู่กับ stage และอายุครรภ์ที่เริ่มพบภาวะนี้ โดยพบว่าใน stage I ส่วนใหญ่จะมีพยากรณ์โรคค่อนข้างดี ส่วนใหญ่อาการจะค่อนข้างคงเดิมหรือดีขึ้นได้เองโดยไม่ต้องรักษา(5) แต่หากมีความรุนแรง stage II เป็นต้นไป ต้องรักษาด้วยการใช้เลเซอร์จี้ทำลายเส้นเลือดระหว่างรกที่ทำให้เกิดภาวะผิดปกตินี้ (Laser ablation of vascular anastomoses) หรือใช้วิธีเจาะระบายน้ำคร่ำเป็นระยะ (Serial amnioreduction)(2)

3.2 Twin Anemia Polycythemia Sequence (TAPS)

เป็นภาวะที่อธิบายการเกิดการถ่ายเทเลือดระหว่างแฝด 2 คนเป็นระยะเวลานาน (Chronic fetofetal transfusion) โดยตรวจพบว่าทารกแฝดทั้งสองงคนมีระดับฮีโมโกลบินแตกต่างกัน แต่ไม่มี ความแตกต่างของปริมาณน้ำคร่ำที่เข้ากับเกณฑ์การวินิจฉัย TTTS โดยวัดระดับความเข้มข้นของเลือดจาก Middle cerebral artery (MCA) peak systolic velocity (PSV) ซึ่งของ Donor มีค่า > 1.5 multiples of the median (MoM) ส่วนของ Recipient มีค่า < 1.0 MoM อุบัติการณ์ของภาวะนี้พบประมาณร้อยละ 3-5 ของครรภ์แฝด Monochorion แต่พบสูงถึงร้อยละ 13 ของรายที่เคยทำ Laser photocoagulation (Iatrogenic TAPS)(5)โดยมักเกิดหลังจากทำ Laser ประมาณ 5 สัปดาห์ สำหรับเกณฑ์การประเมินความรุนแรงและแนวทางการดูแลรักษาปัจจุบันยังอยู่ในระหว่างการศึกษาเพิ่มเติม(5)
Twin-Reversed Arterial Perfusion (TRAP) Or Acardiac Twin
พบได้น้อยมาก ประมาณร้อยละ 1 ของครรภ์แฝด Monochorion(7) โดยเป็นภาวะที่เกิดจาก Artery-artery anastomosis บริเวณรก ทำให้มีการเจริญของแฝดหนึ่งคนตามปกติ แต่แฝดอีกหนึ่งคนเสียชีวิต (Acardiac) แต่แฝดที่เสียชีวิตแล้วได้รับเลือดมาเลี้ยงจาก artery-artery anastomosis โดยไปเลี้ยงร่างกายส่วนล่างมากกว่าผ่านทาง iliac vessels จึงทำให้ไม่มีการพัฒนาต่อของเซลล์เป็นสมองและหัวใจ กลายเป็นก้อนเนื้อเยื่อรูปร่างไม่แน่นอน (Amorphus material) จำแนกชนิดได้ดังนี้(5)

  1. Acardius acephalus คือ Acardiac fetus ที่ไม่มีการพัฒนาของอวัยวะส่วนศีรษะ
  2. Acardius anceps คือ Acardiac fetus ที่พบส่วนของศีรษะหรือสมองบางส่วนแต่เจริญไม่สมบูรณ์
  3. Acardius acormus คือ Acardiac fetus ที่พบส่วนของศีรษะแต่ไม่พบการพัฒนาของส่วนลำตัว
  4. Acardius amorphous คือ Acardiac fettus ที่ไม่พบการพัฒนาของอวัยวะส่วนใดๆ ได้ชัดเจน เห็นเป็นเพียงก้อนชิ้นเนื้อที่ไม่สามารถระบุตำแหน่งหัวหรือลำตัวได้

twin08a

twin08b

ภาพที่ 8 แสดง Acardiac twins ทั้งสี่ชนิด

ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องเฝ้าระวังในแฝดผู้ที่เป็น Normal fetus คือ อาจเกิด Cardiomegaly และ high-output heart failure ได้ เนื่องจากต้องสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงตัวเองและ Acardiac fetus ด้วย วิธีการรักษาในปัจจุบันคือ การทำ Radiofrequency ablation(RFA) ในช่วงไตรมาสที่ 2 หรือการฉีด Alcohol (Alcoholization) ทำลายเส้นเลือดที่ไปเลี้ยง Acardiac fetus(2)

4. Single Fetal Demise

คือ การเสียชีวิตของแฝดคนหนึ่งระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งหากเกิดตั้งแต่อายุครรภ์น้อยๆ อาจเรียกว่า ‘Vanishing Twin’ ซึ่งไม่ค่อยมีผลกระทบต่อการเจริญเติบโตของแฝดที่ยังมีชีวิตอยู่(7) ความเสี่ยงของทารกเสียชีวิตในครรภ์ (Stillbirth) ในครรภ์แฝดมักจะสัมพันธ์กับอายุครรภ์ โดยเฉพาะในช่วงท้ายไตรมาสที่สองถึงต้นไตรมาสที่สาม ซึ่งจะสูงขึ้นในครรภ์แฝด Monochorion เนื่องจากมีการใช้รกร่วมกัน มีเส้นเลือดเชื่อมต่อกัน การเสียชีวิตของทารกคนหนึ่งจะทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำเฉียบพลันในทารกที่ยังมีชีวิตอยู่จากการสูญเสียเลือดจากทารกมีชีวิตไปยังทารกที่เสียชีวิตแล้วเพราะความแตกต่างของความดันโลหิต(2) สำหรับการพิจารณาช่วงอายุครรภ์ที่ควรให้คลอด ในครรภ์แฝด Dichorion สามารถให้คลอดตอนอายุครรภ์ครบกำหนด(7) ในส่วนของภาวะแทรกซ้อนต่อมารดานั้น ในทางทฤษฎีเชื่อว่าแฝดที่ตายอาจส่ง tissue thromboplastin ไปสู่มารดาทำให้เกิดภาวะ DIC แต่ในความจริงพบน้อยมาก(2)

5. Discordant Growth of Twin Fetuses

เป็นภาวะที่มีความแตกต่างกันของขนาดตัวและน้ำหนักของทารกแฝดแต่ละคนอย่างชัดเจน โดยสามารถพบได้ทั้งในครรภ์ Monozygotic และ Dizygotic twins โดยการคำนวณเปอร์เซ็นต์ความแตกต่างกันของน้ำหนัก (Discordancy) คำนวณดังนี้

เปอร์เซ็นต์ความแตกต่างกันของน้ำหนัก = (น้ำหนักของทารกตัวโตกว่า – น้ำหนักทารกตัวเล็กกว่า)/น้ำหนักของทารกตัวโตกว่า

โดยจะถือว่ามี Discordant growth เมื่อน้ำหนักทารกต่างกันมากกว่า 20 เปอร์เซ็นต์ หรือ Abdominal circumference ต่างกันมากกว่า 2 cm. (4, 5)

ภาวะแทรกซ้อนในทารกโดยทั่วไปที่พบได้มากขึ้นในครรภ์แฝด

  • โอกาสแท้งสูงกว่าครรภ์เดี่ยวประมาณ 3 เท่า
  • การคลอดก่อนกำหนด พบร้อยละ 60 ของครรภ์แฝดสอง
  • ทารกตัวใดตัวหนึ่งหรือทั้งคู่โตช้าในครรภ์ มักเกิดจากรกมีขนาดไม่เท่ากันหรือไปเลี้ยงแฝดแต่ละคนไม่เท่ากัน
  • อัตราการตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้น จากสาเหตุต่างๆ เช่น การคลอดก่อนกำหนด สายสะดือย้อย เป็นต้น

ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาที่พบได้มากขึ้นในครรภ์แฝด

  • การเกิดภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational Diabetes Mellitus)
  • การเกิดความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ หรือครรภ์เป็นพิษ (Gestational HT or Preeclampsia)
  • ภาวะรกเกาะต่ำ หรือภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
  • โอกาสผ่าตัดคลอดสูงขึ้น มักเกิดจากปัจจัยด้านทารก เช่น ไม่ใช่ท่าศีรษะ หรือ ส่วนนำของทารกขัดกันทำให้ลงสู่อุ้งเชิงกรานไม่ได้
  • การเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมี Uterine Overdistention

การดูแลสตรีตั้งครรภ์แฝดในระยะก่อนคลอด (Antepartum management)

  • อัลตราซาวน์เพื่อจำแนกประเภทของครรภ์แฝด เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนของทารกโดยเฉพาะครรภ์แฝดชนิด Monochorion Monoamnion
  • ตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกเป็นระยะๆ ด้วยอัลตราซาวน์ โดยในครรภ์แฝด Dichorion Diamnion แนะนำให้ทำอัลตราซาวน์ทุก 4-6 สัปดาห์(7) ส่วนครรภ์แฝด Monochorion Monoamnion มักจะตรวจอัลตราซาวน์ถี่กว่า โดยเฉพาะรายที่มีภาวะแทรกซ้อน โดยจะเริ่มอัลตราซาวน์ตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ และตรวจติดตามทุก 2 สัปดาห์(7)
  • Prophylactic tocolytic agent, Prophylactic progesterone, Prophylactic cerclage, Prophylactic pressary และการนอนโรงพยาบาลตลอดช่วงไตรมาสที่ 3 ไม่มีบทบาทในครรภ์แฝดทุกรายเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนด (5, 7)
  • วิธีการคลอดทารก ครรภ์แฝดไม่ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดทุกราย แต่ในราย Monoamniotic twin แนะนำให้ผ่าตัดคลอดเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนของแฝดคนที่ 2 จาก Cord prolapse(7) หลังจากคลอดแฝดคนแรก สำหรับ Diamniotic twin หากแฝดที่อยู่ด้านล่างกว่าเป็นท่า Vertex อาจพิจารณาให้คลอดทางช่องคลอด และคนที่สองอาจพิจารณาทำ Internal podalic version หรือ Vaginal breech delivery(5, 7)
  • อายุครรภ์ที่เหมาะสมในการพิจารณาให้คลอด(7)
    • ครรภ์แฝด Dichorion Diamnion ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน สามารถรอจนถึงอายุครรภ์ 38 สัปดาห์
    • ครรภ์แฝด Monochorion Diamnion ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ควรให้คลอดช่วงอายุครรภ์ 34 ถึง 37 6/7 สัปดาห์
    • ครรภ์แฝด Monochorion Monoamnion ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ควรให้คลอดช่วงอายุครรภ์ 32 ถึง 34 สัปดาห์

การดูแลสตรีตั้งครรภ์แฝดในระยะคลอด (Intrapartum management)

  • แจ้งวิสัญญีแพทย์เพื่อเตรียมห้องผ่าตัด แจ้งกุมารแพทย์เพื่อเตรียมดูแลเด็ก
  • ประเมินส่วนนำและท่าของทารกแต่ละคน ด้วยการตรวจร่างกายและอัลตราซาวน์
  • พิจารณาใช้สูติศาสตร์หัตถการ หรือการผ่าตัดคลอดตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์เหมือนครรภ์เดี่ยว แต่หากเป็นครรภ์แฝด Monochorion Monoamnion หรือเกิดส่วนนำของทารกขัดกัน (Locked twins) ควรผ่าตัดคลอดทุกราย (2)
  • เมื่อแฝดคนแรกคลอดแล้ว ให้ clamp สายสะดือทันที เพื่อป้องกันการเสียเลือดของแฝดคนหลัง และให้ผู้ช่วยคลำหน้าท้องเพื่อประคองท่าของแฝดคนหลัง และรอจนกว่าศีรษะแฝดคนหลังเข้าสู่ช่องเชิงกราน (Engagement) จึงเจาะถุงน้ำและทำคลอดตามปกติ แต่หากมีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ รกลอกตัวก่อนกำหนด สายสะดือย้อย หรือ Fetal distress ให้รีบช่วยคลอดทารกโดยด่วน(2)

การดูแลสตรีตั้งครรภ์แฝดในระยะหลังคลอด (Postpartum management)

  • ป้องกันการตกเลือดหลังคลอดจาก Uterine overdistention โดยให้ Uterotonic drugs ตั้งแต่ระยะที่สามของการคลอด
  • หากมีการใช้สูติศาสตร์หัตถการหรือมีโอกาสเสี่ยงอื่นๆ ต่อการติดเชื้อ พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะร่วมด้วย
  • ดูแลเรื่องการให้นมบุตรและเฝ้าระวังภาวะซึมเศร้าหลังคลอดซึ่งมีโอกาสเกิดง่ายกว่าครรภ์เดี่ยวทั่วไป

เอกสารอ้างอิง

  1. Y. T. Maternal-fetal medicine. S. T, editor. bangkok2008. 12 p.
  2. T. T. Obstetrics 5th edition. K. S, editor. Chiang Mai2012. 12 p.
  3. O. K-a. High risk pregnancy. O. K-a, editor. Songkla2006. 52 p.
  4. M. P-a. Obstetrics. D. B, editor. Bangkok2008. 20 p.
  5. FG C. Williums Obstetrics 24th edition Mc-Graw-Hill Education. United States of America2014. 30 p.
  6. <multiple gestation edit.pdf>.
  7. <multifetal pregnancies practice bulletin.pdf>.

 

 

Read More
Preterm1

Update in Preterm labor

Update in Preterm labor

พ.ญ. หทัยรัตน์ เรืองเดชณรงค์
อ. นพ. ธีระ ทองสง


อุบัติการณ์ และความสำคัญของการคลอดก่อนกำหนด

Preterm birth หรือการคลอดก่อนกำหนด เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของทารก (neonatal mortality) และเป็นสาเหตุของการนอนรพ.ของหญิงตั้งครรภ์ในช่วงก่อนคลอด (antenatal hospitalization) (1) และทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหลายอย่างต่อทารกทั้งในระยะสั้นและระยะยาว ซึ่งพบมากกว่าทารกที่คลอดครบกำหนด ได้แก่ ระบบประสาทที่ผิดปกติ (cerebral palsy, sensory deficit), พัฒนาการช้า และภาวะการหายใจที่ผิดปกติ (Respiratory illness) (2) ในทุกๆปีมีรายงานทารกคลอดก่อนกำหนดมากกว่า 1 คนต่อทารก 10 คนและในทุกๆปีทั่วโลกมีประมาณ 15ล้านคน (11%)ที่คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ในจำนวนนี้ทารกมากกว่า 1 ล้านคนเสียชีวิต(3, 4) ซึ่งทำให้คุณภาพชีวิตทั้งของทารกและมารดาที่ลดลง อีกทั้งยังเสียทรัพยากรในการดูและผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นจำนวนมากอีกด้วย

อุบัติการณ์ของการคลอดก่อนกำหนด (Preterm birth rate)จะพบประมาณ 5% ถึง 7%ในประเทศที่พัฒนาแล้ว และมีอุบัติการณ์ที่มากขึ้นในประเทศที่กำลังพัฒนา(2) ประเทศที่มีจำนวนการคลอดก่อนกำหนดมากที่สุดคือประเทศอินเดีย (3,519,100) รองลงมาคือจีน (1,172,300) และไนจีเรีย (773,600)ตามลำดับ (5) สำหรับในประเทศไทยนั้นอุบัติการณ์ของการคลอดก่อนกำหนดในปี 2010 คิดเป็น 12% (จำนวน 100,700 คนจากทารกคลอดมีชีพทั้งหมด838,300คน) เป็นอันดับที่ 55 ของโลก(5) จากข้อมูลข้างต้นการคลอดก่อนกำหนดเป็นภาวะที่พบได้บ่อย มีความสำคัญทางด้านสูติศาสตร์และส่งผลให้เกิดผลเสียด้านต่างๆมากมายตามมา

ความหมายของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดและการคลอดก่อนกำหนด

  • การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Preterm labor) (6)
    ภาวะที่มดลูกบีบตัวอย่างสม่ำเสมอ (Regular uterine contraction) ทำให้ปากมดลูกเปิด (Cervical change) ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์
  • การคลอดก่อนกำหนด (Preterm birth) (6, 7) 
    ทารกที่คลอดอายุครรภ์20 -37 สัปดาห์) ซึ่งการกำหนดอายุครรภ์ขึ้นอยู่กับแต่ละสถาบัน ในอายุครรภ์น้อยที่สุดที่สามารถเลี้ยงรอด (ทางประเทศตะวันตกถือหลัง 20 สัปดาห์ บางสถาบันถือที่ 24สัปดาห์) โดยแยกย่อยออกเป็น Late (หลัง 34 สัปดาห์) moderate (32-34 สัปดาห์) very (28-32สัปดาห์) และ extremely (ก่อน 28 สัปดาห์) โดยส่วนใหญ่ของการคลอดก่อนกำหนดจะอยู่ในช่วง GA 32-36สัปดาห์ (85%) รองลงมา GA 28-<32 สัปดาห์ (10%) และ GA<28 สัปดาห์ (5%)ตามลำดับ(8)
  • Spontaneous preterm birth คือการคลอดก่อนกำหนด ที่ไม่มีข้อบ่งชี้(maternal and fetal condition) อันได้แก่ preterm labor, preterm spontaneous rupture of membranes และcervical insufficiency(9)

 สาเหตุของการคลอดก่อนกำหนด (Cause of preterm birth) (10)

  1. เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดเอง (Spontaneous unexplained preterm labor with intact membrane) (40-45%)
  2. เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดตามหลังการแตกของถึงน้ำคร่ำ (idiopathic preterm premature rupture of membranes: PPROM) (30-35%)
  3. การคลอดก่อนกำหนดโดยความจงใจชักนำคลอดเนื่องจากมีข้อบ่งชี้ (delivery for maternal or fetal indications) (30-35%)
  4.  ครรภ์แฝด

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมาของทารกคลอดก่อนกำหนด(11, 12)

จากการพัฒนาการรักษาและป้องกันเรื่องของการคลอดก่อนกำหนดพบว่าอัตราการรอดชีวิตเพิ่มขึ้น แต่อย่างไรก็ตามทารกกลุ่มนี้จะมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนต่างๆและพัฒนาการที่ผิดปกติตั้งแต่หลังคลอด ช่วงวัยเด็ก วัยเรียนและส่งผลต่อวัยรุ่นอีกด้วย ภาวะแทรกซ้อนที่พบ(12)

  1. Respiratory system : Respiratory distress syndrome (RDS,HMD), Bronchopulmonary dysplasia (BPD), Pneumothorax, Pneumonia
  2. Sepsis
  3. Cardiovascular system: Patent ductus ateriosus (PDA)
  4. GI system: Necrotizing enterocolitis (NEC)
  5. Neurodevelopment sequelae : cerebral palsy, mental retardation, sensory impairment (visual and auditory deficit), Intraventricular hemorrhage (IVH), Periventricular hemorrhage
  6. Behavioural sequelae : dysfunction in cognitive area and emotional control, hyperactivity disorder

ความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด (Risk factor of Preterm birth)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_yellow_orange.css]}

Risk factor for preterm birth

No partner

Polyhydramnios

Low socioeconomic status

Uterine anomaly

Depression

Preterm PROM

Life events

History of second-trimester abortion

Abdominal surgery during pregnancy

History of cervical surgery

Occupational issues

Premature Cervical dilatation/effacement      (short CL)

Multiple gestation

STD

Systemic infection, pyelonephritis, appendicitis, pneumonia

Bacteriuria

Periodontal disease

Vaginal bleeding, esp. more than one trimester

Previous preterm delivery

Substance abuse

smoking

Maternal age (<18 or >40)

African-American race

Substance abuse

Placenta previa, Placenta abruption

Environment factors (eg.heat,air,pollution)

Poor nutrition and low BMI

Inadequate prenatal care

Anemia (Hb<10g/dl)

Excessive uterine contractility

Low level of education  achievement

Maternal first-degree family of spontaneous preterm birth

Fatal anomaly

Fetal growth restriction

ตารางที่1: แสดงความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด (Risk factor of Preterm birth)(13)

การวินิจฉัย (Diagnosis of Preterm labor)

  • อาการ : เจ็บครรภ์ถี่ขึ้น (True labor: Regular contraction and cervical change) อาจจะเป็นอาการที่ไม่เฉพาะเจาะจงเช่น ปวดเอวหรือหลัง ปวดหน่วงลงช่องคลอด หรือมี vaginal discharge
  • Cervical change : การเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกเปิดมากกว่า 3 cm ส่งเสริมให้วินิจฉัยว่าเป็นการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด(Preterm labor)(14) ในกลุ่มสตรีที่ไม่มีอาการเจ็บครรภ์แต่ปากมดลูกเปิดแล้ว (asymptomatic cervical dilatation)หลังช่วง mid-pregnancy มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดซึ่งนำไปสู่การวินิจฉัย cervical insufficiency(10)
  • Fetal fibronectin คือ glycoproteinที่สร้างจากเซลล์หลายชนิด ซึ่งจะพบได้ที่ cervicovaginal secretions ของสตรีตั้งครรภ์ครบกำหนดที่ถุงน้ำไม่แตกมีการนำมาใช้เป็น marker for predicting of spontaneous preterm เพื่อใช้แยก True preterm, labor ออกจาก false labor (positive fFN concentration≥ 50 ng/ml)(10, 14) แต่มีการศึกษาการใช้ fetal fibronectin ในการคัดกรองสตรีที่ไม่มีอาการไม่ได้ช่วยในเรื่องของ neonatal outcomeให้ดีขึ้น และอีกทั้ง Positive predictive value of positive ของการใช้ fetal fibronectin เพียงอย่างเดียว ไม่ดีจึงไม่แนะนำใช้ในการคัดกรองและในสตรีที่มีอาการ(1, 10)
  • Vaginal Cervical length สามารถนำประเมินความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนด หรือแยกระหว่างTrue labor / false labor ซึ่งถ้าในสตรีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์และมีอาการของเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด การวัด cervical length < 20 mm ถือว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะคลอดภายใน 7 วัน แต่หาก cervical length > 30mmถือว่ามีความเสี่ยงต่ำที่จะคลอดภายใน 7 วัน(14) ดังนั้นจึงมีการแนะนำให้ใช้ Vaginal cervical length ร่วมกับ fetal fibronectin ในการแยก True labor ซึ่งสามารถลดการให้ยาโดยไม่จำเป็นได้(1)

แนวทางการรักษาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Management of preterm labor)

•  Nonpharmacologic management

เนื่องจากความเสี่ยงต่อการเกิด Preterm labor มีส่วนหนึ่งเกี่ยวกับการมีกิจกรรมต่างๆของหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งมีการแนะนำว่าการลดกิจกรรมต่างๆ Bed rest และ hydration จะลด uterine activityได้ แต่จากการศึกษาหลายการศึกษาพบว่าการ Bed rest ไม่ได้มีประโยชน์ในการป้องกันการคลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์ที่เจ็บครรภ์ก่อนกำหนด และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดดำใหญ่อุดตัน (Thromboembolic complication) 16 คนต่อ 1,000 คนในกลุ่มที่ได้ restrict activity เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ทำกิจกรรมปกติ 1คนต่อ 1,000 คน(1)

• Tocolysis

การยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดนั้นๆไม่สามารถยืดอายุครรภ์ได้นานหนัก แต่มีประสิทธิภาพในการยืดอายุครรภ์มากที่สุด 48 ชั่วโมง เฉพาะกับหญิงตั้งครรภ์ที่ทารกจะได้ประโยชน์จากอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น 48 ชั่วโมง(1, 10) ได้แก่ Intrauterine transfer มายังสถานพยาบาลที่มีศักยภาพมากขึ้น และการได้ corticosteroid therapy ดังนั้นการให้ Tocolysis ควรที่จะให้ในหญิงตั้งครรภ์ที่ทารกจะได้รับประโยชน์จากการยืดอายุครรภ์อีก 48 ชั่วโมงและมีแนวโน้มจะคลอดคือมีการบีบตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอ และปากมดลูกเปิดมากกว่าหรือกับ 2 cm ในกรณีที่มีอาการเจ็บครรภ์แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกนั้น (Threatened preterm labor) มีเพียง18% ที่คลอดก่อนกำหนด ปัจจุบันการให้ Tocolytic therapy ในกลุ่ม Threatened preterm labor เพื่อจะช่วยป้องกันการคลอดก่อนกำหนดและช่วยให้ neonatal outcomeดีขึ้นขณะนี้จึงยังไม่มีหลักฐานข้อมูลที่สนับสนุน(1, 15)
ก่อนที่จะเริ่มให้ Tocolytic agent จะต้องไม่มีข้อห้ามของการให้ Tocolysis ซึ่งได้แก่(1)

  • Intrauterine fetal demise
  • Lethal fetal anomaly
  • Nonreassuring fetal status
  • Severe preeclampsia or eclampsia
  • Maternal bleeding with hemodynamic instability
  • Preterm premature rupture f membrane (หากไม่มีการติดเชื้ออาจจะพิจารณาให้ได้ในกรณี Intrauterine transferหรือ corticosteroid therapy)
  • Maternal contraindication to tocolysis

จากข้อมูลที่มีอยู่ ACOG 2016 แนะนำ tocolytic agent ตัวแรกที่ควรใช้ได้แก่ beta-adrenegic receptor agonist, calcium channel blockerer หรือ NSAIDs และตามคำแนะนำของ WHO 2015 แนะนำให้ใช้ calcium channel blocker (Nifedipine) และเป็นยาที่ใช้กันอย่างกว้างขวาง(16) ในการยืดอายุครรภ์ระยะสั้น แต่การให้ tocolysis หลังจากการให้ในช่วงแรก (maintenance therapy) ไม่มีข้อมูลที่สนับสนุนว่าช่วยเพิ่ม neonatal outcome ให้ดีขึ้น(1) ยายับยั้งการบีบตัวของมดลูกที่พบได้บ่อย ผลข้างเคียงจากยาและข้อห้ามในการให้แสดงดังตารางข้างล่างนี้ 

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_yellow_orange.css]}

Agent /Class

Maternal side effect

Fetal Adverse effect

Contraindication

Dose

Calcium Channel blockers

Hypotension

Tachycardia

Dizziness

Flushing

Elevation of hepatic transaminases

No Known adverse effect

Hypotension and preload-dependent cardiac lesion (aortic insufficiency)

Nifedipine:

          10-30 mg oral as initial dose then 10-20 mg q 4-8 hr until contractions ceased/up to 48 hr

          20 mg oral initial dose then 10-20 mg q 4-8hr for up to 48 hr/transfer is completed

          Max 180 mg/day

 

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

Nausea

Esophageal reflux

Gastritis

Platelet dysfunction (rarely)

In utero constriction of ductus arteriosis,  oligohydramnios, NEC,PDA in newborn

Platelet dysfunction/ bleeding

hepatic dysfunction

GI ulcerative disease

Renal dysfunction

asthma

Indomethacin

          Initial 50 to 100 mg loading dose, then 25 mg oral q 4 -6 hr

Beta-adrenergic receptor agonist

Tachycardia

Hypotension

Tremor

Shortness of breath

Chest discomfort

Pulmonary edema

Hypokalemia

hyperglycemia

Fetal tachycardia

Tachycardia-sensitive maternal cardiac disease and poorly controlled DM

Tubutaline

          Loading 0.25 mg IV stat then maintenance dose 10 to 25 mcg/min ,increasing by 2.5 to 5 mcg/min  q 20-30 min Max: 25 mcg/min

          0.25 mg (1/2amp) sc q 4 hr

Magnesium sulfate

Flushing, diaphoresis, Nausea, hyporeflexia, Respiratory depression and cardiac arrest

Neonatal depression

Myasthenia gravis

          Loading 4 g Iv slowly push 15-30min then continuous 2 g/hr

          Therapeutic level : 4-7 mEq/L

 ตารางที่ 2 : Tocolytic agent ที่พบบ่อย ผลข้างเคียงจากยาทั้งมารดาและทารก ขนาดยาที่ใช้(10, 16, 17)

  • การให้ Calcium-channel blockers และ beta-adrenergic receptor agonists ร่วมกับ Magnesium sulfate (MgSO4)ต้องระมัดระวัง แต่ในอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ indomethacin เป็นตัวเลือกที่เหมาะสมที่ให้ร่วมกับ MgSO4
  • การให้ Calcium-channel blockers ร่วมกับ MgSO4 จะทำให้เกิดลดอัตราการเต้นของหัวใจ,การบีบตัวของหัวใจ และลด Left ventricular systolic pressure ร่วมกับเกิด Neuromuscular blockage
  • การใช้ MgSO4 สังเกตอาการและเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด เนื่องจากอาจจะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากยาได้

• Antenatal corticosteroid

เป็น interventionที่ได้ประโยชน์ต่อทารกอย่างมีนัยสำคัญ (improve neonatal outcome) โดยช่วยให้สร้าง Lung maturity พบว่าสามารถลดทั้ง severity และfrequency ของ Respiratory disease syndrome (RR=0.66,95%CI 0.59-0.73), Intracranial hemorrhage(RR=0.54,95%CI 0.43-0.69) , NEC(RR=0.46, 95%CI 0.29-0.74) และการเสียชีวิตของทารก (RR=0.69, 95%CI 0.58-0.81)(1) ดังนั้นจากประโยชน์ของ Antenatal corticosteroid จึงแนะนำให้ใน Preterm deliveries ทุกคน

  • การให้ Antenatal corticosteroid (1)
    ACOG 2016 แนะนำให้ให้เป็น Single course of corticosteroid ในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ แต่อาจจะพิจารณาให้ในหญิงตั้งครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 23 สัปดาห์ที่มีความเสี่ยงจะคลอดภายใน 7 วัน และแนะนำให้ซ้ำหรือ Single repeat course ในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยได้ antennal corticosteroid นานอย่างน้อย 7 วันและมีความเสี่ยงที่จะคลอดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ อย่างไรก็ตามการให้ซ้ำๆอย่างต่อเนื่อง หรือ multiple course (มากกว่า 2ครั้ง) ไม่แนะนำให้ใช้ ประสิทธิภาพในการลด neonatal mortality จะต้องอย่างน้อย 24 ชั่วโมงหลังได้ยาครั้งแรก (10)
  • ยาและขนาดยาที่ใช้ (Dosage)
    • Betamethasone 12 mg IM q 24 hr x 2 doses
    • Dexamethasone 6 mg IM q 12 hr x 4 doses
  • การให้ antenatal corticosteroid ใน late preterm (GA 34-36+6wk)

การให้ antenatal corticosteroid ในอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์เป็นมาตรฐานที่แนะนำ แต่ใน late preterm ยังไม่ชัดเจน เนื่องจากยังมีข้อมูลที่จะมาสนับสนุนไม่มาก แต่การคลอดก่อนกำหนด 70% อยู่ในช่วงอายุครรภ์ 34สัปดาห์ ถึง 36+6 สัปดาห์ และมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดก่อนกำหนดอย่างมีนัยสำคัญ หลายการศึกษาพบว่าการให้ antenatal corticosteroid ใน late preterm มีต่อ improve neonatal outcome จึงมีการรวบรวมข้อมูลมากขึ้น ซึ่ง SMFM (Society for maternal fetal medicine) ได้แนะนำดังนี้ (18)

  • ในหญิงตั้งครรภ์เดี่ยว(Singleton) อายุครรภ์ 34 สัปดาห์ถึง 36+6สัปดาห์ ที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดภายใน 7 วัน แนะนำให้ Betamethasone (1 dose of 12 mg IM 24 apart)
  • ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการของ preterm labor แนะนำให้ betamethasone เมื่อปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 3 cm effacement อย่างน้อย75%
  • ไม่แนะนำให้ใช้ Tocolytic agent สำหรับยืดอายุครรภ์ เพื่อรอให้ Betamethasone ครบ เนื่องจากประโยชน์ของการใช้ Tocolytic agent ใน late preterm ยังไม่ชัดเจน
  • ในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น indicated late preterm หรือมี medical condition ที่เป็นข้อบ่งชี้ของการคลอดไม่แนะนำให้ Betamethasone

• Antibiotic (1)

Intrauterine bacterial infection เป็นสาเหตุสำคัญของการเกิด preterm labor แต่การให้ antibiotic เพื่อป้องกัน preterm birth และยืดอายุครรภ์ไม่มีความแตกต่างกับกลุ่มที่ไม่ได้ Antibiotic จึงไม่แนะนำให้antibioticใน preterm labor ทุกคน แต่แนะนำใช้ในกรณีPreterm RROM เพื่อ prolonged latency phase และในกลุ่ม Group B streptococci carrier

• การให้ Magnesium sulfate for fetal neuroprotection(1)

จาก observational study พบว่ามีความสัมพันธ์ของการได้ Magnesium sulfate ในช่วงก่อนคลอดในกลุ่มpreterm birth ช่วยลดการเกิดภาวะ neurologic morbidities จึงมีการศึกษาเรื่องของการใช้ Magnesium sulfate เพื่อ neuroprotection พบว่า สามารถลดการเกิด cerebral palsy (RR= 0.71, 95%CI 0.55-0.91) ดังนั้นจากข้อมูลที่มีอยู่ ACOG 2016 แนะนำว่า การให้ Magnesium sulfate สามารถลด severity และ risk ของ cerebral palsy ในทารกได้เมื่อคลอดก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ หากพิจารณาให้ Magnesium sulfate แล้วจะต้องสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด และแบบฟอร์มที่เป็นแนวทางในการให้ Magnesium sulfate เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดได้

แนวทางการรักษาภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ (Management of preterm premature rupture of membrane: Preterm PROM)(19)

• Antenatal corticosteroid

  • การให้ Antenatal corticosteroid ใน preterm PROM พบว่าลด neonatal mortality, respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage และ NECได้ อีกทั้งจากข้อมูลปัจจุบันการได้ corticosteroid ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทั้งของมารดาและทารกในครรภ์ (maternal and neonatal infection)
  • ACOG 2016 แนะนำให้ Single course of corticosteroid ใน preterm PROM ที่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ถึงอายุครรภ์ 34สัปดาห์ และพิจารณาให้ในอายุครรภ์ตั้งแต่ 23 สัปดาห์ที่มีความเสี่ยงที่จะคลอดภายใน 7 วัน
  • การให้ rescue/repeat course of corticosteroid ในกลุ่ม preterm PROM ยังไม่ชัดเจน

• Antibiotic for prolong latency

  • การให้ broad-spectrum antibiotics เพื่อยืดการตั้งครรภ์ สามารถลด maternal and neonatal infection และลดmorbidity จากข้อมูลส่วนใหญ่แนะนำให้ prophylaxis antibioticใน preterm PROM ตั้งแต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ อายุครรภ์ก่อนหน้า 24 สัปดาห์มีข้อมูลไม่มากพอ แต่ สามารถให้ antibiotic for prolong latency ได้ใน previable PROM ที่เลือก Expectant management แต่ไม่แนะนำให้ tocolytic
  • ยาและขนาดยาที่ใช้ : 7 day course antibiotic
    • Ampicillin 2 g IV q 6hr ร่วมกับ Erythromycin 250 mg IV q 8hr ครบ 48 hr หลังจากนั้น เปลี่ยนเป็น oral antibiotic: Amoxicillin 250 mg oral q 8hr และ erythromycin 333 mg oral q 8hr

• Tocolysis

  • การให้ Tocolysis ใน Preterm PROM ยังไม่ชัดเจน แต่การให้ latency antibiotic และ corticosteroid ถือเป็น standard management ซึ่งการให้ Tocolysis สัมพันธ์กับ latency period ที่นานขึ้น และลดความเสี่ยงต่อการคลอดภายใน 48 ชั่วโมง แต่ยังสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อ Chorioamnionitis เพิ่มขึ้น และไม่ได้เพิ่มประโยชน์ต่อมารดาและทารก ดังนั้นอาจจะพิจารณาเป็นรายๆไป

• การให้ Magnesium sulfate for fetal neuroprotection

  • การให้ Magnesium sulfate เพื่อ fetal neuroprotection ก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ช่วยลดความเสี่ยงต่อการเป็น cerebral palsy
  • แนะนำให้ใน Preterm PROM ก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ที่มีความเสี่ยงที่จะคลอดภายนำไม่ช้า แต่จะต้องดูแลอย่างใกล้ชิดเพื่อเฝ้าระวัง Magnesium toxicity

สรุปแนวทางการดูและภาวะภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์

  • Early term and term (GA ≥ 37 wk )และ Late preterm (GA 34wk – 36+6wk)
    • พิจารณาให้คลอด
    • GBS prophylaxis ตามข้อบ่งชี้
  • Preterm (GA 24wk – 33+6wk)
    • Expectant management
    • Antibiotic to prolong latency ถ้าไม่มีข้อห้าม
    • Single course corticosteroids(10)
    • GBS prophylaxis ตามข้อบ่งชี้
  • Previable PROM (GA < 24 wk)
    • ให้คำแนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับพยากรณ์ของโรค
    • Expectant management / induction of labor
    • Antibiotic พิจารณาให้ในGA≥ 20 wk ใน expectant management
    • ไม่แนะนำให้ Tocolysis, GBS prophylaxis และ magnesium sulfate for fetal neuroprotection

แนวทางการป้องกันการคลอดก่อนกำหนด (Preterm birth prevention) (9, 10)

  • ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด preterm labor ในครรภ์ปัจจุบัน โดยการซักประวัติต่างๆ โดยเฉพาะประวัติของ prior spontaneous preterm birth เนื่องจากเป็นประวัติความเสี่ยงที่มีความสำคัญมาก เนื่องจากมีโอกาสเกิด Recurrent preterm birth ได้ จึงเป็นกลุ่มที่ควรจะได้รับ intervention ต่างๆเพื่อป้องกัน preterm birth ดังนั้นอับดับแรกควรจะแยกให้ได้ว่าครรภ์ก่อนหน้านี้มีประวัติ spontaneous preterm หรือไม่

Preterm1

ตารางที่ 3 : Recurrent Spontaneous Preterm Births According to Prior Outcome(10)

  •  Progesterone supplementation(9)
    • Progesterone มีความสำคัญในการรักษาภาวะ uterine quiescence ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ซึ่งการให้ progesterone supplement จะช่วยป้องกันและลด rate of spontaneous singleton preterm birth ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติ prior spontaneous preterm labor มาก่อน
    • พิจารณาให้ progesterone supplement ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติ prior spontaneous preterm เริ่มให้ตั้งแต่อายุครรภ์ 16-24 สัปดาห์
      • Dosage: 17α-hydroxyprogesteroe caproate (250mg weekly injection) ให้จนกระทั้งอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ หรือจนกว่าจะคลอด
    • หากไม่มีประวัติ prior spontaneous preterm และไม่มีอาการ แต่พบว่า short Cervical length (≤ 20mm ก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์) พิจารณาให้ vaginal progesterone การจากศึกษาพบว่าการให้ Progesterone vaginal gel 90 mg dailyสามารถลด spontaneous preterm birth อายุครรภ์น้อยกว่า 33 สัปดาห์ได้ (RR,0.5;95%CI 0.33-0.92) และลด neonatal morbidity and mortality (RR,0.57;95%CI0.33-0.92)
      • Dosage: Progesterone 90 mg vaginal gel daily/ progesterone 200 mg vaginal capsules daily
  • Cervical cerclage
    • คือการเย็บปากมดลูกในรายที่มี short cervix และ มีภาวะ cervical incompetence
    • ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติ prior spontaneous preterm พิจารณาการวัด cervical length ทุก 2 สัปดาห์ (serial cervical length screening) เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 16สัปดาห์จนอายุครรภ์ 23 สัปดาห์
      • Cervical length < 25 mm ให้ถือว่า short cervix พิจารณาทำ cervical cerclarge
      • Cervical length 25-29 mm พิจารณา serial TVCL ทุก 1 สัปดาห์
    • การทำcervical cerclage มีด้วยกัน 3 สถานการณ์ (2 prophylaxis , 1 treatment)
      • The first prophylaxis cerclage พิจารณาทำในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติ recurrent midtrimester losses และได้รับการวินิจฉัยเป็น cervical insufficiency
      • The second prophylaxis cerclarge ทำในรายที่ได้ultrasound พบว่า short cervix
      • The third indication “rescue cerclarge” เป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องเย็บปากมดลูกในรายที่เป็น cervical incompetence ในภาวะ threatened preterm labor
    • ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติ prior spontaneous preterm birth ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ การทำ cerclarge สามารถลดความเสี่ยงต่อ preterm birth GA < 35 สัปดาห์ ได้ถึง 30%
  • การทำ fetal fibronectin screening, bacterial vaginosis testing และ hone uterine activity monitoring ไม่แนะนำในการคัดกรองภาวะ preterm labor

Preterm2

เอกสารอ้างอิง

  1. Practice Bulletin No. 159: Management of Preterm Labor. Obstetrics and gynecology. 2016;127(1):e29-38.
  2. Beck S, Wojdyla D, Say L, Betran AP, Merialdi M, Requejo JH, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bulletin of the World Health Organization. 2010;88(1):31-8.
  3. <Born too soon acceleration action for prevention and care of 15million newborns born too soon.pdf>.
  4. Organization WH. Preterm birth 2015 [updated November 2015]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/.
  5. The Partnership of Maternal NCH. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. 2012.
  6. Gynecologists TACoOa. Preterm (Premature) Labor and birth. 2015.
  7. ธีระ ทองสง: การเจ็บครรภ์และการคลอดก่อนกำหนด. 5 ed. กรุงเทพมหานคร: บริษัทลักษมีรุ่ง จำกัด; 2555.
  8. Up to date:Incidence and mortality of the preterm infant [Internet]. 2016.
  9. Practice bulletin no. 130: prediction and prevention of preterm birth. Obstetrics and gynecology. 2012;120(4):964-73.
  10. Cunningham FG. Preterm labor. Williams Obstetrics 24th ed: McGraw-Hill Education; 2014.
  11.  Cunningam FG. The Preterm Newborn. Williams Obstetrics 24th ed: McGraw-Hill Education; 2014.
  12. Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. The Lancet. 2008;371(9608):261-9.
  13. Up to date:Preterm birth: Risk factors and interventions for risk reduction [Internet]. 2016.
  14. Up to date : Diagnosis of preterm labor and overview of preterm birth [Internet]. 2016.
  15. Roos C, Spaanderman MA, Schuit E, et al. Effect of maintenance tocolysis with nifedipine in threatened preterm labor on perinatal outcomes: A randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(1):41-7.
  16. Organization WH. WHO recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes. 2015.
  17. Up to date:Inhibition of acute preterm labor [Internet]. 2016.
  18. Society for Maternal-Fetal Medicine Publications C. Implementation of the use of antenatal corticosteroids in the late preterm birth period in women at risk for preterm delivery. American journal of obstetrics and gynecology. 2016;215(2):B13-5.
  19. Practice Bulletin No. 160: Premature Rupture of Membranes. Obstetrics and gynecology. 2016;127(1):e39-51.
Read More
Instrum01

เครื่องมือผ่าตัดทางสูติศาสตร์และนรีเวช

เครื่องมือผ่าตัดทางสูติศาสตร์และนรีเวช ( Surgical Instrumentation in Obstetrics and Gynecology)

พ.ญ. นภวรี จันทวงศ์
อ. ที่ปรึกษา น.พ. ธีระ ทองสง


เครื่องมือผ่าตัดทางสูติศาสตร์และนรีเวช ( Surgical Instrumentation in Obstetrics and Gynecology)(1-4)
เครื่องมือผ่าตัดนั้นถูกออกแบบมาเพื่อการใช้งานที่จำเพาะ หรือ เพื่อช่วยให้การใช้งานเครื่องมืออื่นทำได้ดีขึ้น ในที่นี้จะกล่าวถึง เครื่องมือผ่าตัดพื้นฐาน ที่จำเป็นต่อการผ่าตัดทางสูตินรีเวชศาสตร์

1. มีด (Scalpel)

มีด นับเป็นเครื่องมือชนิดแรกที่ใช้ในการผ่าตัด และยังเป็นเครื่องมือที่ดีที่สุดเพื่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อข้างเครียงน้อยที่สุด ในการแยกเนื้อเยื่อ มีดนั้นมีหลายขนาดและรูปร่าง ขึ้นกับวัตถุประสงค์ในการใช้งาน ตัวอย่างเช่น

Instrum01

  • เบอร์ 10 เป็นขนาดที่ใช้บ่อยที่สุด ใช้สำหรับผ่าผิวหนัง (skin incision)
  • เบอร์ 15 เป็นมีดที่มีขนาดเล็กลงมา ใช้สำหรับการผ่าตัดแบบตื้น งานที่ละเอียดกว่าและต้องการความแม่นยำ ใช้ในการผ่าตัดทางช่องคลอด หรือ ผ่าตัดผ่านกล้อง
  • เบอร์ 11 เป็นมีดทรงปลายแหลม ใช้สำหรับเจาะผิวหนัง เพื่อระบายหนองหรืออื่นๆ และสามารถใช้ผ่าผิวหนังในการผ่าตัดผ่านกล้อง

2. กรรไกร (Scissors)

นอกจากจะเป็นเครื่องมือที่ใช้ตัดแล้ว กรรไกรยังสามารถใช้ในการ blunt dissection ได้อีกด้วย กรรไกร ถือเป็นเครื่องมือที่ถูกใช้บ่อยเป็นอันดับ 2 ในการแบ่งแยกเนื้อเยื่อ กรรไกรพื้นฐานที่ใช้ในการผ่าตัดทางนรีเวช ได้แก่ Mayo Metzenbaum และ Iris scissors โดยจะมีทั้งแบบปลายตรงและปลายโค้ง การที่ปลายโค้งนั้นทำให้สามารถตัดลงไปในแผลได้ลึก ทำให้การมองเห็นดีขึ้น และสามารถตัดให้โค้งได้ เช่น การตัด vaginal cuff ตัวอย่างชนิดของกรรไกร เรียงลำดับตามรูปดังต่อไปนี้

Instrum02

  • กรรไกรเมโย (Mayo scissors) เป็นกรรไกรที่หนักและมีความหนา มีทั้งปลายตรงและโค้ง ใช้ตัดเนื้อเยื่อที่มีความหนา เช่น rectus fascia parametrial tissue หรือvaginal cuff
  • กรรไกรเม็ทเซ็นบอม (Metzenbaum scissors) เป็นกรรไกรที่เล็กและบางกว่ากรรไกรเมโย ใช้สำหรับตัดและเลาะเนื้อเยื่อที่บางกว่า เช่น peritoneum adhesions และมักใช้ในการเลาะในบริเวณ retroperitoneal
  • กรรไกรตัดไหม (Suture scissors) เป็นกรรไกรปลายทู่เพื่อป้องกันปลายจะไปโดนเนื้อเยื่อข้างเคียง ทำให้เกิดการบาดเจ็บได้ กรรไกรตัดไหมนั้นใช้สำหรับตัดไหมเท่านั้น
  • กรรไกรไอริส (Iris scissors) เป็นกรรไกรขนาดเล็ก มีลักษณะบางและปลายแหลม ใช้สำหรับการผ่าตัดที่ละเอียดมาก ในการผ่าตัดทางนรีเวช มักใช้ในการผ่าตัดบริเวณปากช่องคลอด และช่องคลอด เช่น การผ่าตัดซ่อม Fistula

3. คีมจับเนื้อเยื่อ (Tissue Forceps)

ปลายด้านที่ไม่ได้ติดกันของคีมนั้นมีไว้จับ หรือถือชิ้นเนื้อขณะที่ทำการเลาะ เย็บ หรือตัดเนื้อเยื่อ ซึ่งปลายของคีมนั้นมีรูปร่างที่หลากหลาย ขึ้นอยู่กับวัตถุประสงค์ของการใช้งาน

Instrum03

 

  • คีมแบบเรียบ (Smooth forceps) เป็นคีมที่ไม่มีเขี้ยว ที่ปลายมีลักษณะคล้ายฟันเลื่อยแนวขวาง ใช้สำหรับจับเนื้อเยื่อที่เปราะบาง เพื่อไม่ให้เกิดการฉีกขาดของเนื้อเยื่อ
  • คีมแบบมีฟัน (Toothed forceps) เป็นคีมที่มีเขี้ยวสำหรับจับเข้าไปในเนื้อเยื่อ ลักษณะของฟันนั้นมีปริมาณและขนาดที่หลากหลาย ใช้จับเนื้อเยื่อที่ค่อนข้าหนาหรือหนักในขณะเปิดหรือปิดหน้าท้อง
  • คีมแอดสัน (Adson forceps) มีทั้งแบบเรียบและแบบมีเขี้ยว ซึ่งฟันของคีมแอดสันจะละเอียด ใช้สำหรับจับขอบแผลขณะเย็บแผล หรือเพื่อให้ขอบแผลเสมอกันขณะปิดแผลด้วยแม็ค หรืออาจใช้ติด Steri-Strips
  • คีมรัสเซีย (Russian forceps) เป็นคีมที่มีแรงในการจับเนื้อเยื่อค่อนข้างมากโดยที่ไม่ต้องใช้ฟัน แต่ใช้การเพิ่มพื้นที่ผิวบริเวณปลายในการจับเนื้อเยื่อ ใช้คีมชนิดนี้เพื่อจับเนื้อเยื่อที่หนาและต้องใช้แรงเยอะแต่ไม่ต้องการให้บาดเจ็บจากเขี้ยวของคีม
  • DeBakey forceps หรือ vascular forceps คีมชนิดนี้มีปลายที่ยาวและบาง ทำให้สามารถจับเนื้อเยื่อที่เล็กและละเอียดอ่อนและอยู่ลึกได้ ใช้ในการผ่าตัดเส้นเลือด หรือใช้เลาะต่อมน้ำเหลืองในบริเวณ retroperitoneum
  • • คีมบอนนี่ (Bonney tissue forceps) เป็นคีมแบบที่มีเขี้ยวที่มีรอยบากบริเวณด้ามจับเพื่อให้มีแรงในการจับหนีบมาก ใช้จับ fascia ขณะเย็บ

4. คีม (Clamps)

Instrum04Instrum05

คีมที่ใช้จับเนื้อเยื่อ มักจะถูกเรียกว่า Clamps ซึ่งแต่ละชนิดได้ถูกออกแบบมาเพื่อการจับและประยุกต์ใช้ในการดึงเนื้อเยื่อด้วย คีมชนิดนี้ทั้งหมดจะมีห่วงเพื่อใส่นิ้ว และมีกลไกล็อคอยู่ที่ด้าม

  • Clamps หรือ Crile forceps เป็นเครื่องมือประเภทคีมทั่วไปที่ใช้บ่อยที่สุด สามารถใช้จับจุดเลือดออก หรือจับเนื้อเยื่อเพื่อจี้ หรือผูกเพื่อให้เลือดหยุด
  • Allis clamps มีลักษณะเป็นฟันเลื่อยสั้นๆอยู่ที่ปลายขอบของคีม ใช้สำหรับจับ ดึง ถือ เนื้อเยื่อที่หนาและค่อนข้างลื่น สามารถจับได้แข็งแรงกว่า Babcock clamp
  • Babcock clamps เป็นคีมที่ไม่มีฟัน และ ไม่ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อ ใช้จับเนื้อเยื่อที่บอบบาง เช่น ท่อนำไข่ หรือลำไส้
  • Kocher/Oschner clamps มีสันตื้นๆแนวขวางตลอดความยาวของปากคีม และมีเขี้ยวที่สบกันอยู่บริเวณปลาย เพื่อป้องการลื่นหลุดเวลาจับเนื้อเยื่อ จึงมักใช้จับเนื้อเยื่อที่หนา เช่น กล้ามเนื้อ หรือ fascia
  • Ring forceps ใช้จับผ้าก๊อซ เพื่อเป็น sponge stick และใช้จับเนื้อเยื่อเช่น ชิ้นเนื้อในโพรงมดลูก หรือ เลือด
  • Renal stone forceps ถูกออกแบบมาเพื่อคีบนิ่วออกจากกรวยไต แต่ในทางนรีเวชมักใช้จับติ่งเนื้อในโพรงมดลูก (polyp) หรือ ชิ้นเนื้อที่ค้างอยู่ในโพรงมดลูก
  • Towel clip เป็นเครื่องมือที่มีปลายโค้งและเขี้ยวแหลม ใช้สำหรับจับผ้า หรือจับเนื้อเยื่อที่ค่อนข้างแข็ง

Instrum06

Instrum07

  • Heaney, Heaney-Ballentine, and Masterson clamps ทั้ง 3 เครื่องมือนี้มักใช้สำหรับจับ parametrial and paracervical tissue ขณะตัดมดลูก เนื่องจากเครื่องมือสามารถจับได้แน่น และมีแนวสันนูนตลอดความยาวของคีม โดย Heaney กับ Heaney-Ballentine clamp มีเขี้ยวที่บริเวณปลาย และแนวสันนูนตลอดความยาวของคีม Heaney เป็นแนวนอน แต่ Heaney-Ballentine เป็นแนวยาว ส่วน Masterson clamp นั้นไม่มีเขี้ยว จึงเกิดแรงบดต่อเนื้อเยื่อน้อยกว่า
  • Wertheim clamps มีลักษณะสำคัญคือ ปากคีมยาว และทำแนว 90 องศา ใช้สำหรับหนีบ vagina ใต้ต่อปากมดลูก เมื่อพร้อมที่จะตัดมดลูกแล้ว เพื่อป้องกันไม่ให้เนื้อมะเร็งหลุดออกมาสู่อุ้งเชิงกราน

5. เครื่องมือถ่างแผล (Retractors)

เครื่องถ่างแผล (Retractors) ใช้สำหรับช่วยดึงรั้งขอบแผลให้ออกจากบริเวณผ่าตัด และช่วยให้มองเห็นบริเวณที่ทำการผ่าตัดได้ดีขึ้น เครื่องถ่างแผลนั้นมีทั้งแบบที่ต้องใช้ผู้ช่วยช่วยจับ (manual retractors) และ แบบที่สามารถถ่างขอบแผลได้เอง

Instrum08

  • เครื่องถ่างแผลที่สามารถถ่างขอบแผลได้เอง (Self-retaining retractors) มักใช้เพื่อถ่างขอบแผลออกจากกันขณะทำการผ่าตัด
    • The O’Conner-O’Sullivan เป็นเครื่องถ่างที่เป็นวงกลม มีเบลด 4 อัน โดย 2 อันติดถาวรอยุ่กับตัววงกลมด้านข้าง และอีก 2 อันถอดเข้าออกได้ไว้ด้านบนกับด้านล่างเพื่อกันลำไส้ และ กระเพาะปัสสาวะ
    • The Balfour retractor ประกอบด้วยเบลด 2 อันด้านข้าง และอีก 1 อัน ซึ่งโดยปกติจะวางไว้ด้านบนเพื่อกันลำไส้ แต่อาจนำมาวางไว้ด้านล่างเพื่อกันกระเพาะปัสสาวะก็ได้ โดยทั้ง 3 เบลดสามารถถอดออกได้ และมีให้เลือกหลายขนาด
    • The Bookwalter retractor เป็นเครื่องถ่างที่ถือว่ามีประโยชน์ที่สุด สามารถถ่างให้เห็นบริเวณที่ผ่าตัดได้ดีมาก ประกอบด้วยแผ่นเหล็กที่เป็นวงที่สามารถต่อเบลดถ่างได้หลากหลาย และหลายตำแหน่ง เป็นเครื่องถ่างที่ดีที่สุดในการผ่าตัด radical pelvic surgery หรือ ในคนไข้ที่รูปร่างอ้วนมากๆ

Instrum09

  • เครื่องถ่างแผลที่ไม่สามารถถ่างขอบแผลได้เอง (Manual retractors) เครื่องมือถ่างแผลชนิดนี้ต้องใช้ผู้ช่วยเป็นคนจับ ซึ่งช่วยให้สามารถปรับการมองเห็นบริเวณที่ผ่าตัดได้มากกว่า สามารถใช้เสริมกับเครื่องถ่างแผลที่สามารถถ่างขอบแผลได้เอง
    • Heaney retractor ใช้สำหรับดึงเพื่อเปิดช่องคลอดด้านหน้า โดยใช้ blade ที่ทำมุม 90 องศากับด้ามจับ
    • Deaver retractor ใช้ในการดึงเปิดผนังหน้าท้องเพื่อให้เห็นอวัยวะที่อยู่ลึก
    • Richardson retractor ใช้สำหรับดึงเปิดขอบแผล
    • Kelly retractor มักจะเกิดความสับสนกับ Richardson retractor ได้ แต่บริเวณ blade มีความโค้งงอแตกต่างกัน แต่สามารถใช้สำหรับดึงเปิดขอบแผลได้เช่นกัน
    • Briesky-Navratil retractor ใช้ในการช่วยการผ่าตัดทางช่องคลอด (vaginal operation) มักใช้ในการผ่าตัด sacrospinous vault suspension (used during sacrospinous vault suspension)
    • Army-Navy retractor เป็นเครื่องมือถ่างที่มี blade อยู่สองข้างของด้ามจับ ซึ่งมีข้างของ blade ที่ยาวต่างกัน เพื่อให้สามารถเลือกใช้ในแผลที่ลึกกว่าได้ ส่วนบริเวณด้ามจับมีรูกลางด้ามจับเป็นลักษณะรูปไข่ ใช้สำหรับเปิดขอบแผลที่มีขนาดเล็กและตื้น
    • Parker retractor ลักษณะคล้ายกับ Army-Navy retractor แต่ปลาย blade สั้นและมนกว่า ใช้สำหรับเปิดขอบแผลที่มีขนาดเล็กและตื้น ในชั้นผิวหนังและชั้นไขมันใต้ผิวหนัง (used for skin and subcutaneous tissue).
    • Senn retractor ประกอบไปด้วย 2 ด้าน ด้านหนึ่งเป็นฟันเหลี่ยม 3 ซี่ อีกด้านหนึ่งเป็น blade เรียบ และความกว้างน้อยกว่าอีกด้าน ใช้สำหรับถ่างขยายขอบผิวหนัง หรือลึกกว่านั้น ที่มีขนาดแผลเล็ก

Forceps (คีม) (5-10)

ประกอบไปด้วย 4 ส่วน ได้แก่

Instrum10

1. Blade คือ ส่วนของคีมที่เป็นแผ่นโลหะใช้จับศีรษะทารก ตรงปลายสุดของ blade เรียกว่า toe ส่วนโคนเรียกว่า heel โดยทั่วไป blade มี 2 ประเภท คือ

  • Solid blade เป็นแผ่นตัน ทำให้การกระจายแรงกดดันต่อศีรษะทารกเท่าๆกันตลอดแผ่น ช่วยให้การหมุนศีรษะเป็นไปได้ง่ายขึ้น ได้แก่ Tucker-McLane Forceps
  • Fenestrated blade เป็น blade ที่ม่ช่องว่าง ทำให้แนบกับศีรษะทารกได้แน่นกว่า เหมาะสำหรับการดึงศีรษะทารกมากกว่า และจะมีแรงกดต่อศีรษะทารกน้อยกว่า ได้แก่ Simpson or Elliot Forceps

Blade มีความโค้ง 2 แบบ คือ

  • Cephalic curve คือ curve ที่โค้งออกด้านข้าง ซ้ายและขวาจะหันเอาความเว้าเข้าหากัน ออกแบบเพื่อให้คีมแนบกับ parietal bone ของศีรษะทารก
  • Pelvic curve คือ curve ที่โค้งขึ้นบนไปตามแนวของช่องคลอด ช่วยลดอันตรายของคีมต่อช่องทางคลอดในขณะดึง คีมที่มี Pelvic curve เช่น Simpson or Elliot Forceps จะเป็นคีมที่เหมาะสำหรับดึง ส่วน Kielland forceps ที่มี Pelvic curve น้อยมาก ไม่เหมาะกับการดึง แต่จะเหมาะกับการหมุน

2. Shank คือส่วนที่อยู่ระหว่าง blade และ lock โดยคีมแต่ละชนิดมีความยาวของ Shank ที่แต่งต่างกัน ถ้า Shank ยาวจะเหมาะสำหรับศีรษะทารกที่อยู่ลึก ส่วน Shank สั้นเหมาะสำหรับศีรษะทารกที่ลงมาต่ำ แบ่งได้เป็น 2 แบบ คือ

  • แบบขนาน (parallel shank) ช่วยให้ดึงคีมได้ถนัด
  • แบบที่ซ้อนกัน (overlapping shank) ช่วยลดการฉีกขาดของฝีเย็บ

3. Lock คือตำแหน่งที่ทั้งสองข้างไขว้กัน แบ่งออกเป็น 3 ประเภท คือ

  • English lock มีลักษณะเป็นร่อง เมื่อใส่คีมอีกข้างเข้าไปแล้วจะ fix อยู่กับที่
  • French lock เป็นชนิดที่ใช้ screw ขันคีมตรงตำแหน่งที่ไขว้กันให้กระชับแน่น มีลักษณะ fix เช่นเดียวกับ English lock
  • Sliding lock จะไม่มี fixed point ของตำแหน่งที่คีมไขว้กัน โดยคีมแต่ละอันสามารถเคลื่อนขยับไปมาได้ มีประโยชน์สำหรับจับศีรษะทารกที่มี asynclitism

4. Handle คือด้ามของคีมไว้สำหรับจับ

Instrum11

ชนิดของคีมแบ่งตามประโยชน์ของการใช้งาน เป็น 2 ประเภท ได้แก่
1. Classical forceps เป็นคีมใช้ทั่วๆไป จะมี cephalic และ pelvic curve ตามปกติ และมี lock เป็น English lock แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ตามลักษณะของ Shank คือ
a. Simpson type คือ คีมที่มี shank ขนานกัน ทำให้ cephalic curve มีความโค้งไม่มากนัก เหมาะสำหรับจับศีรษะทารกที่มี molding ลักษณะของ blade เป็น fenestrated blade เหมาะสำหรับการดึง มีข้อเสียคือ การที่ shank ห่างกันเมื่อใช้คีมแล้วจะทำให้ถ่างขยายฝีเย็บให้ตึงมาก อาจทำให้บริเวณฝีเย็บฉีกขาดได้ง่าย ตัวอย่างคีมแบบ Simpson
i. Simpson forceps
ii. De Lee forceps
iii. Tarnier axis traction forceps
iv. Dewees forceps
b. Elliot type คือคีมที่มี shank ซ้อนกันอยู่ ทำให้ cephalic curve มีความโค้งมากกว่า มีลักษณะกลมกว่า เหมาะสำหรับศีรษะทารกที่มีลักษณะกลม unmolded และการที่ shank ซ้อนกันอยู่จึงไม่ค่อยถ่างฝีเย็บ ทำให้การฉีกขาดบริเวณฝีเย็บเกิดขึ้นได้น้อย ตัวอย่างคีมแบบ Elliot
i. Elliot forceps
ii. Williamson forceps
iii. Tucker McLane forceps
iv. Luikart forceps
2. Special forceps เป็นคีมที่ออกแบบไว้ใช้เพื่อวัตถุประสงค์อย่างใดอย่างหนึ่งโดยเฉพาะ
a. Kielland forceps เป็นคีมที่ออกแบบเพื่อการหมุนศีรษะทารก ที่อยู่ในท่า transverse และในการคลอดท่าหน้า มีลักษณะ คือ มี pelvic curve น้อยมาก และมี sliding lock ช่วยให้จับศีรษะทารกที่มี asynclitism ได้ดี
b. Piper forceps ใช้ในการช่วยเหลือการคลอดศีรษะในกรณีทำคลอดท่าก้น ลักษณะคือมี shank ที่ยาว และ มี pelvic curve กลับทางกับคีมทั่วๆไป
c. Barton forceps เหมาะสำหรับใช้หมุนศีรษะทารกที่อยู่แนว transverse และมี posterior asynclitism หรือในรายที่เชิงกรานเป็นแบบ platypelloid มีลักษณะสำคัญคือ blade ด้านหน้าติดต่อกับส่วนของ shank ด้วยข้อต่อพับทำให้มีการเคลื่อนไหวของ blade ขึ้นลงได้แบบ hinge joint
d. Outlet forceps หรือ Caesarean forceps วัตถุประสงค์เพียงเพื่อช่วยให้เด็กเงยหน้าขึ้นตอนทำคลอด และใช้ในรายช่วยเอาหัวเด็กออกจากมดลูกขณะผ่าตัดทำคลอดทางหน้าท้อง ลักษณะที่สำคัญคือ มี blade เล็กและต่อกับด้ามโดยตรง โดยไม่มี shank

เอกสารอ้างอิง

  1. Nemitz R. Surgical instrumentation : an interactive approach: Saunders Elsevier; 2010.
  2. Howard W. Jones III JAR. Te Linde’s Operative gynecology. 11th ed ed. Wolters Kluwer2015.
  3. Rebecca G. Rogers ; associate editors Vivian W. Sung CBI, Ranee Thakar. Female pelvic medicine and reconstructive surgery : clinical practice and surgical atlas. 1st ed: McGraw-Hill; 2013.
  4. John C Jennings M. Surgical instruments for gynecologic surgery 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/surgical-instruments-for-gynecologic-surgery?source=search_result&;search=surgical+instrumentation&selectedTitle=4~150.
  5. Cunningham FG. Williams Obstetrics. 24th ed: McGraw-Hill; 2014.
  6. Elisabeth K Wegner M, Ira M Bernstein M. Operative vaginal delivery 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/operative-vaginal-delivery?source=search_result&;search=forceps+delivery&selectedTitle=1~64Elisabeth.
  7. Hanretty KP. Obstetrics illustrated. 7th ed ed. New York: Churchill Livingstone / Elsevier; 2010.
  8. John P. O’ Grady MLGae, Lucy A. Bayer-Zwirello, Kevin Giordano. Operative obstetrics. 2nd ed ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2008.
  9. ทองสง ธ. Forceps deliveries. เชียงใหม่: คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2528.
  10. สุจริตรักษ์ ฉ. สูติศาสตร์หัตถการ = Operative obstetrics. เชียงใหม่: คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2536.
Read More

TORCH infection inpregnancy

TORCH infection inpregnancy

พ.ญ. มัลลิกา วงศ์ชนะ
อ.ที่ปรึกษา : อาจารย์ธีระ ทองสง


TORCH เป็นกลุ่มโรคติดเชื้อไวรัส แบคทีเรียและปรสิตบางชนิด ที่สามารถติดเชื้อได้ในคนทั่วไปและมีความสำคัญที่ทำให้เกิดความผิดปกติกับทารกในครรภ์หรือทารกแรกเกิดกลุ่มเชื้อดังกล่าวได้แก่

  • T Toxoplasmosis gondii
  • O Other
  • R Rubella virus
  • C Cytomegalovirus
  • H Herpes simplex virus

Toxoplasmosis

เกิดจากเชื้อ toxoplasmosis godiiปกติมีอยู่ในธรรมชาติ มักพบในสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม โดยเฉพาะแมว มี 3 ฟอร์ม ได้แก่

  • Oocyst (shed only in cat feces)
  • Tachyzoite(a rapidly dividing form observed in the acute phase of infection)
  • Bradyzoite(a slow growing observed within tissue cyst)

การติดเชื้อในสตรีตั้งครรภ์พบได้ 1-8 ต่อ1000 คน เกิดจาการที่เรากินอาหารที่ปนเปื้อนเชื้อเข้าไป

Maternal and fetal infection

เมื่อเชื้อเข้าสู่ร่างกายก่อให้เกิดการติดเชื้อ เชื้อจะฝังตัวอยู่ในระบบประสาท กล้ามเนื้อ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะไม่มีอาการ อาการที่พบร่วมได้คือ อ่อนเพลีย ไข้ ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ ต่อมน้ำเหลืองโต (more specific sign of the disease)ผื่น(MP rash) อาจมีกลุ่มอาการของ mononucleosis

ผลต่อทารกในครรภ์ ส่วนใหญ่จะมีอาการไม่รุนแรง อาการที่พบได้ ได้แก่ ทารกน้ำหนักตัวน้อย ตับม้ามโต ตัวเหลือง ภาวะซีดคลอดก่อนกำหนด แต่ไม่มีผลทำให้การเจริญเติบโต (no IUGR)

อุบัติการณ์ของการติดเชื้อและความรุนแรงของการติดเชื้อในทารกขึ้นกับอายุครรภ์ขณะติดเชื้อ ดังนี้

  • 15 % at GA 13 weeks
  • 44 % at GA 26 weeks
  • 71 % at GA 36 weeks

โดยความรุนแรงของการติดเชื้อในทารกจะมากเมื่ออายุครรภ์น้อย

ที่มา: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams Obstetrics. 24th ed. New York : McGraw-Hill Education, 2014 p. 1255

Congenital toxoplasmosis

พบอาการ ไข้ ชัก hydrocephalus , chorioretinitis,cerebral calcification

Classic triad—chorioretinitis, intracranial calcifications, and hydrocephalus

การวินิจฉัย

  • IgM antibodies ตรวจเจอได้ตั้งแต่ 10วัน–3ถึง4เดือนหลังการติดเชื้อ
  • IgG antibodies ตรวจเจอได้ตั้งแต่ 2 ถึง 3 สัปดาห์,ระดับสูงสุดที่ 1 ถึง 2 เดือน และคงอยู่ไปตลอดชีวิต
  • IgG avidity test ถ้ามีค่าสูงแสดงว่าผ่านการติดเชื้อมาอย่างน้อย 5 เดือน
  • IgA and IgE antibodies บ่งถึงว่าเป็น acute infection
  • PCR in amniotic fluid(sensitivity 81-90%,specificity 96-100%)เป็นวิธีที่ดีที่สุดในการตรวจการติดเชื้อของทารกไม่ควรทำตอนGA<18 สัปดาห์ เพราะจะมีผลบวกลวงสูง และระยะเวลาไม่น้อยกว่า 4สัปดาห์ตั้งแต่สงสัยว่ามีการติดเชื้อเพื่อลดการเกิดผลลบลวง จะทำเมื่อมารดาติดเชื้อ,ผลเลือดไม่ชัดเจน,อัลตร้าพบความผิดปกติของทารกในครรภ์

การแปลผล

  • IgGและ IgMให้ผลลบ แสดงว่าไม่มีการติดเชื้อหรือเคยผ่านการติดเชื้อมาแล้ว(extremely acute infection)
  • IgGให้ผลบวกและ IgMให้ผลลบ แสดงว่าเคยผ่านการติดเชื้อมานานแล้ว(old infection >1 ปี)
  • IgG และ IgMให้ผลบวก แสดงว่าเพิ่งผ่านการติดเชื้อ(resent infection)หรือเป็นผลบวกลวง

หากสงสัยว่ามีการติดเชื้อแบบฉับพลันให้ตรวจซ้ำอีก2-3 สัปดาห์(4-fold rising in IgG)

การตรวจทางคลื่นเสียงความถี่สูง

intracranial calcifications, hydrocephaly, liver calcifications, ascites, placental thickening, hyperechoic bowel, and growth restriction

การรักษา

ยังไม่มี randomize clinical trial ที่แสดงถึงข้อดีและประสิทธิภาพในการรักษาเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด congenital toxoplasmosis แต่เชื้อว่าการรักษามีผลช่วยลดอัตราการเกิดความผิดปกติทางระบบประสาทและการตายของเด็กแรกคลอด

Regimen

Spiramycin : acute infection early in pregnancy(ลดการแพร่เชื้อทางรก)

Pyrimethamine–sulfonamide combination with folinic acid : maternal infection after 18 weeks or if fetal infection is suspected


Rubella

Rubella เกิดจาก Rubella virus Z (togavirus family) มีมนุษย์เป็น reservoir เท่านั้น โดยแพร่ผ่านทางละอองฝอย(direct droplet) จากสารคัดหลั่งในจมูกและปาก มีการแบ่งตัวของเชื้อและกระจายไปตามระบบเลือด มีระยะฟักตัว 12-23 วัน

อาการทางคลินิก

  • febrile illness with a generalized MP rash : อาการจะเป็นก่อนผื่นขึ้นประมาณ1-5 วัน, ผื่นเริ่มเกิดที่ใบหน้า>ลำตัว>แขนขา
  • อาการอื่นๆ : arthralgias or arthritis, head and neck lymphadenopathy, conjunctivitis
  • พบ discreterose spots on soft palate ได้ 20%

การวินิจฉัย

Acute rubella syndrome :

  • IgG titerเพิ่มขึ้น 4 เท่า ระหว่างacute(ภายใน7-10 วันหลังมีผื่น)และconvalescent(2-3 สัปดาห์หลังจากนั้น)
  • rubella IgM
  • rubella culture

ผลต่อทารกในครรภ์

การติดเชื้อ rubella ก่อให้เกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ชัดเจน โดยพบอัตราการติดเชื้อแต่กำเนิดตามอายุครรภ์ ดังนี้

อายุครรภ์ ≤ 12 สัปดาห์,13-14 สัปดาห์,สิ้นสุดไตรมาสที่สองพบได้ 90%,54%,25% ตามลำดับ และจะพบการติดเชื้อของทารกได้น้อยหากอายุครรภ์มากว่า 20 สัปดาห์

Congenital rubella syndrome

  • Eye defects—cataracts and congenital glaucoma
  • Congenital heart defects—PDA, pulmonary artery stenosis
  • Sensorineural deafness— single defect
  • CNS defects—microcephaly, developmental delay, mental retardation, meningoencephalitis
  • Pigmentary retinopathy
  • Neonatal purpura
  • Hepatosplenomegaly and jaundice
  • Radiolucent bone disease

นอกจากนี้ทารกแรกเกิดที่มีการติดเชื้อแต่กำเนิด จะยังมีเชื้ออยู่ไปอีกหลายเดือน ซึ่งช่วงเวลานี้สามารถแพร่เชื้อไปยังผู้อื่นได้

การรักษาและการป้องกัน

ยังไม่มีการรักษาที่เฉพาะโรค มีเพียงแต่การรักษาตามอาการ สำหรับการป้องกันการเกิดโรคนั้น แนะนำให้หลีกเลี่ยงการสัมผัสละอองฝอยจากผู้ที่ติดเชื้อ (ตั้งแต่ 7 วันหลังเริ่มมีผื่น)

สำหรับการให้วัคซีนป้องกัน (MMR vaccine) ควรหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์หลังจากได้รับวัคซีนในเวลา 1 เดือน เนื่องจากเป็นวัคซีนตัวเป็นซึ่งอาจข้ามผ่านรกและอาจก่อให้เกิดการติดเชื้อได้(แม้จะยังไม่มีการรายงานเคสก็ตาม)


Cytomegalovirus

เกิดจากเชื้อUbiquitous DNA herpes virusพบได้ 0.2% -2.2%ของทารกแรกเกิด ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของความผิดปกติของการได้ยินและปัญญาอ่อนในเด็ก

ติดต่อทางสารคัดหลั่ง ได้แก่น้ำลาย,ปัสสาวะ ,เลือด,น้ำอสุจิ ,สารคัดหลั่งจากปากมดลูก

การติดเชื้อในมารดา

ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ พบว่า 10-15% มีอาการแบบ mononucleosis-like syndromeพบอัตราการถ่ายทอดไปยังทารกในครรภ์ ดังนี้ 36%,40%,65% ใน 1st,2nd,3rd trimesterตามลำดับและพบความผิดปกติตามมาในทารกได้ 20-25 %

การติดเชื้อทารกในครรภ์

ติดต่อทาง transplacental transmission ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการขณะคลอด(85-90%) พบมีอาการได้ 10-15% ได้แก่ IUGR ,microcephaly, hepatosplenomegaly, petechiae, jaundice,horioretinitis, thrombocytopenia, and anemia พบเสียชีวิตตั้งแต่แรกคลอดได้ 20% -30%ซึ่งเกิดจาก DIC,hepaticdysfunction,bacterialsuperinfection นอกจากนี้พบว่าสามารถเกิดอาการภายหลังได้ในเด็กที่คลอดออกมาปกติ(5-15%) ได้แก่ hearing loss,neurological deficits, chorioretinitis, psychomotor retardation, and learning disabilities

การวินิจฉัยก่อนคลอด

  • Proven CMV infection
  • Amniocentesis ควรเริ่มทำอย่างน้อย 7 สัปดาห์หลังจากสงสัยการติดเชื้อในมารดา และอายุครรภ์หลัง 21 สัปดาห์
  • Serial ultrasoundทุก 2-4 สัปดาห์ เพื่อตรวจหาความผิดปกติ

ที่มา: Yinon Y, Farine D, Yudin MH, Gagnon R, Hudon L, Basso M, et al. Cytomegalovirus infection in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2010 Apr;32(4):348-54.

การตรวจทางคลื่นเสียงความถี่สูง

ความไวต่ำ แต่อาจเจอได้ในรายที่เป็นแบบฉบับ (typical) ซึ่งที่อาจพบได้ ได้แก่

  • microcephaly
  • ventriculomegaly
  • cerebral calcifications
  • ascites
  • hepatomegaly
  • splenomegaly
  • hyperechoic bowel
  • hydrops
  • oligohydramnios

การรักษา

เป็นการรักษาตามอาการ การให้ antiviral chemotherapy ในช่วง antepartum ไม่ช่วยลดการเกิดแพร่เชื้อ

ยังไม่มี CMV vaccine

เอกสารอ้าอิง

  1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams Obstetrics. 24th ed. New York : McGraw-Hill Education, 2014.
  2. Dontigny L, Arsenault MY, Martel MJ, Biringer A, Cormier J, Delaney M, et al. Rubella in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008 Feb;30(2):152-68.
  3. Gilbert R, Petersen E. Toxoplasmosis and pregnancy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on August 1, 2014.)
  4. Paquet C, Yudin MH. Toxoplasmosis in pregnancy: prevention, screening, and treatment. J Obstet Gynaecol Can 2013 Jan;35(1):78-9.
  5. Riley LE. Rubella in pregnancy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on August 1, 2014.)
  6. Sheffield JS, Boppana SB. Cytomegalovirus infection in pregnancy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on August 1, 2014.)
  7. Yinon Y, Farine D, Yudin MH, Gagnon R, Hudon L, Basso M, et al. Cytomegalovirus infection in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2010 Apr;32(4):348-54.
Read More

Induction of labor : การชักนำการคลอด

Induction of labor : การชักนำการคลอด

นพ. เจษฎา ใจพรหม
ศ.นพ. ธีระ ทองสง


 

บทนำ

การชักนำการคลอดหรืออาจเรียกง่ายๆ ให้บุคคลทั่วไปเข้าใจว่า การเร่งคลอด หรือ การกระตุ้นคลอด ซึ่งหมายถึงการทำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดโดยอาศัยเทคนิควิธีต่างๆ ในขณะที่ยังไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดเกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ ส่วนใหญ่แล้วทำไปโดยต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ซึ่งการคลอดหรือยุติการตั้งครรภ์นั้นมีผลดีมากกว่าให้ดำเนินการตั้งครรภ์ต่อ อาจมีบ้างที่แพทย์นัดหญิงตั้งครรภ์เพื่อชักนำการคลอดด้วยเหตุผลในความสะดวกของแพทย์เองหรือหญิงตั้งครรภ์ แต่ไม่เป็นที่แนะนำให้ปฏิบัติกันทั่วไป

ในปัจจุบันมีสถิติการชักนำการคลอดเพิ่มมากขึ้นอาจด้วยมาจากหลายๆ ปัจจัย เช่น ปัญหาสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์ หรือ ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ จากข้อมูลของประเทศสหรัฐอเมริกา มีการชักนำการคลอดเพิ่มขึ้น 2 เท่า (1) ( 9.5% ในปี 1991 เพิ่มเป็น 23.2% ในปี 2011 ) อย่างไรก็ตามแม้การชักนำการคลอดจะทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ โดยที่คำนึงถึงประโยชน์ของมารดาและทารกเป็นหลัก แต่เทคนิคต่างๆ ที่นำมาใช้ ล้วนมีผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นได้ ดังนั้นแพทย์ต้องพิจารณาถึงข้อดี ข้อเสีย ของเทคนิคต่างๆ ก่อนตัดสินใจนำมาใช้ และดำเนินการชักนำการคลอดด้วยความระมัดระวัง

นิยามความหมาย

Induction of labor คือ การกระตุ้นให้เจ็บครรภ์คลอด โดยทำให้มดลูกเกิดการหดรัดตัวและหรือทำให้ปากมดลูกนุ่ม ซึ่งในขณะนั้นยังไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดตามธรรมชาติเกิดขึ้น

Augmentation of labor คือ การส่งเสริมการเจ็บครรภ์คลอดที่มีอยู่ก่อนแล้วให้มีการหดรัดตัวของมดลูกที่ดีขึ้น

Uterine tachysystole คือ มีการหดรัดตัวของมดลูกมากกว่า 5 ครั้ง ในเวลา 10 นาที เฉลี่ยในช่วงระยะเวลา 30 นาที

Uterine hypertonus คือ การที่มดลูกมีการหดรัดตัวนานกว่า 2 นาที ต่อ 1 ครั้ง

Uterine hyperstimulation คือ การเกิด tachysytole หรือ hypertonus ร่วมกับมี nonreassuring fetal heart rate pattern เกิดขึ้น

Indication (2)

ข้อบ่งชี้สำหรับชักนำการคลอดพิจารณาจากภาวะของมารดาและทารกเป็นสำคัญ ซึ่งได้แก่

  • Postterm pregnancy
  • Premature rupture of membrane
  • Preeclampsia, eclampsia
  • Gestational hypertension
  • Chorioamnionitis
  • Fetal demise
  • Abruption placentae
  • Maternal medical conditions : eg. Diabetes mellitus, renal disease, chronic pulmonary disease, chronic hypertension, antiphospholipid syndrome
  • Fetal compromise : eg. Severe fetal growth restriction, isoimunization, oligohydramnios

Contraindication (2)

ข้อบ่งห้ามสำหรับชักนำการคลอดคล้ายกับข้อห้ามของการคลอดทางช่องคลอด

  • Vasa previa
  • Placenta previa
  • Transverse fetal lie
  • Umbilical cord prolapse
  • Previous classical cesarean delivery
  • Previous myomectomy entering the endometrial cavity
  • Active genital herpes infection

การประเมินก่อนทำการชักนำการคลอด

ก่อนชักนำการคลอดควรมีการพิจารณาถึงข้อบ่งชี้ ข้อห้าม โอกาสประสบความสำเร็จของการชักนำคลอด ความเป็นไปได้ของการผ่าตัดคลอด เลือกเทคนิควิธีการชักนำคลอดที่เหมาะสม แล้วมีการให้คำแนะนำและอธิบายแก่หญิงตั้งครรภ์ฟังให้เข้าใจก่อนจะทำการเซ็นต์ยินยอมรับการรักษา นอกจากนี้ การยืนยันอายุครรภ์ที่ถูกต้องก็เป็นสิ่งสำคัญ และที่ขาดไม่ได้คือการตรวจภายในประเมินความพร้อมของปากมดลูก การตรวจสุขภาพของทารกในครรภ์ พึงระลึกไว้ว่าการชักนำคลอดจะต้องทำในที่ที่สามารถตรวจประเมินสุขภาพทารกและการหดรัดตัวของมดลูกได้ตลอดเวลา สามารถผ่าตัดคลอดฉุกเฉินได้กรณีมีข้อบ่งชี้

การประเมินความพร้อมของปากมดลูก

ก่อนชักนำคลอดต้องมีการตรวจภายในประเมินความพร้อมของปากมดลูกเพราะสามารถนำมาใช้ในการทำนายความสำเร็จของการชักนำคลอดได้ โดยประเมินจาก 5 ข้อ ได้แก่ ความนุ่ม ตำแน่งของปากมดลูก การเปิดขยาย การบางตัว และตำแหน่งของส่วนนำทารก (รายละเอียดตามตารางที่ 1) คะแนนเต็มทั้งหมด 13 คะแนน คะแนนยิ่งมากโอกาสชักนำคลอดสำเร็จก็มากขึ้น โดยเฉพาะรายที่มีคะแนนตั้งแต่ 9 เป็นต้นไป ส่วนรายที่คะแนน 4 หรือน้อยกว่า ถือว่าปากมดมดลูกไม่พร้อมสำหรับชักนำคลอด (unfavorable cervix) (2) ซึ่งจำเป็นต้องทำให้ปากมดลูกมีความพร้อมก่อนที่จะเริ่มชักนำคลอด

ตารางที่ 1 (3) Modified Bishop scoring system

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}

1 2 3
Dilation (cm) Closed 1-2 3-4 5-6
Effacement (%) 0-30 40-50 60-70 ≥80
Station* -3 -2 -1, 0 +1, +2
Cervical consistency Firm Medium Soft
Position of the cervix Posterior Midposition Anterior

Pre-induction cervical ripening

1. Prostaglandins

ถือเป็นตัวยาที่ถูกนำมาใช้อย่างแพร่หลายในการทำให้ปากมดลูกพร้อมและชักนำการคลอดเพราะมีฤทธิ์ทำให้ปากมดลูกนุ่มและเปิดขยาย รวมทั้งกระตุ้นให้มีการหดรัดตัวของมดลูก ซึ่งสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพที่ดี โดยที่มีใช้กันแพร่หลายได้แก่

1.1 Prostaglandin E2 : dinoprostone เป็นยาที่มีหลายรูปแบบดังต่อไปนี้

Cervidil : เป็นเม็ดยาขนาด 10 mg ที่อยู่ในชุดอุปกรณ์โดยมีเม็ดยาอยู่ส่วนปลายใช้สอดช่องคลอดแล้วมีส่วนปลายต่อออกมาสำหรับใช้ดึงเมื่อถึงเวลาต้องเอาออกหรือชักนำคลอดสำเร็จ ชุดอุปกรณ์นี้จะค่อยๆปล่อยตัวยาออกมาช้าๆ ในอัตรา 0.3 mg/hr บริหารยาแบบ single dose โดยให้นอนราบอย่างน้อย 30 นาทีถึง 2 ชั่วโมงหลังสอดยา เมื่อครบ 12 ชั่วโมงหรือเจ็บครรภ์คลอดจึงดึงปลายสายออกจากช่องคลอด

 

Prepidil : เป็นยารูปแบบเจล บรรจุในหลอดปริมาตร 2.5 ml มีตัวยาอยู่ 0.5 mg ใช้สอดเข้าไปฉีดเจลเข้าในรูปากมดลูก หลังจากฉีดเจลแล้วให้นอนราบ 30 นาที ให้ยาซ้ำได้ทุก 6 ชั่วโมง โดยสามารถให้ซ้ำได้ 3 ครั้งในระยะเวลา 24 ชั่วโมง

1.2 Prostaglandin E1 : misoprostol

ชื่อการค้าคือ Cytotec เป็นยาที่ถูกคิดค้นมาเพื่อรักษาป้องกันแผลในกระเพราะอาหารและลำไส้ แต่ต่อมาพบว่าทำให้มดลูกหดรัดตัวในหญิงตั้งครรภ์ จนกระทั่งมีการศึกษาและนำมาใช้ประโยชน์ในการชักนำคลอดกันอย่างแพร่หลายในเวลาต่อมา ขนาดเม็ดยา มี 100 และ 200 mcg ในประเทศไทยมีใช้ขนาด 200 mcg เท่านั้น

การบริหารยาทำได้ทั้งแบบรับประทานและสอดทางช่องคลอดโดยมีการศึกษาถึงประสิทธิภาพและขนาดของยาที่ใช้ มากมาหลายการศึกษาด้วยกัน สรุปได้ดังนี้

การบริหารยาแบบสอดช่องคลอด

ACOG แนะนำให้เริ่มต้นโดยใช้ยา 25 mcg สอดไปที่ posterior fornix ให้ยาซ้ำได้ทุก 4-6 ชั่วโมง จนกระทั่งได้การหดรัดตัวที่เหมาะสมหรือปากมดลูกพร้อมสำหรับการชักนำคลอดด้วยวิธีอื่นต่อไป การใช้ยาในขนาด 50 mcg สามารถทำได้เช่นกันโดยสามารถลดระยะเวลาตั้งแต่เริ่มชักนำคลอดจนกระทั่งคลอดได้แต่จะเพิ่มโอกาสเกิด tachysyslole และภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ต่อทั้งมารดาและทารก

การบริหารยาแบบรับประทาน

จากข้อมูลที่ได้จากการศึกษาพบว่าขนาดยาที่ได้ผลเทียบเท่ากับการสอดยาทางช่องคลอด 25 mcg เพื่อชักนำคลอดคือ รับประทานครั้งละ 100 mcg ให้ยาซ้ำได้ทุก 3-6 ชั่วโมง

2. Balloon catheter

การถ่างขยายปากมดลูกด้วยอุปกรณ์ที่มีปลายเป็นลูกบอลลูน สามารถทำให้ปากมดลูกเปลี่ยนแปลงจนมีความพร้อมในการชักนำคลอดและอาจมีการหดรัดตัวของมดลูกเกิดขึ้น ซึ่งที่นิยมใช้กันก็คือ สายสวนปัสสาวะ (foley catheter) ทำได้โดยสอดปลายสายผ่านรูปากมดลูกเข้าไปจนบอลลูนพ้น internal os แล้วใส่ NSS 30-80 ml เข้าไปในบอลลูน จากนั้นดึงปลายด้านนอกลงเล็กน้อยเพื่อให้เกิดแรงดึงบริเวณปากมดลูกเล็กน้อย เมื่อปากมดลูกมีการเปลี่ยนแปลงและเปิดขยายสายสวนปัสสาวะก็จะหลุดออกมาเอง ต่อมามีการดัดแปลงเพิ่มเติมเทคนิคเรียกว่า Extra-amniotic saline infusion : EASI โดยการปล่อยน้ำให้ผ่านสายสวนปัสสาวะเข้าไป ในอัตรา 30-40 ml/hr เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการชักนำคลอด

จากการศึกษาพบว่า การใช้เทคนิคนี้ทำให้ Bishop scores ดีขึ้นชัดเจน การใส่น้ำเข้าบอลลูน 80 ml ได้ผลดีมากขึ้น และเทคนิค EASI สามารถชักนำคลอดได้ผลดีขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งร่วมกับการให้ oxytocin

3. Hygroscopic dilator

วิธีนี้เป็นอุปกรณ์ถ่างขยายปากมดลูกที่ทำจากสาหร่ายทะเลหรือสารสังเคราะห์ที่มีคุณสมบัติดูดซับน้ำมาจากปากมดลูกทำให้แท่ง dilator มีขนาดใหญ่ขึ้นจนสามารถถ่างขยายปากมดลูกได้เมื่อเวลาผ่านไป และทำให้ปากมดลูกมีความพร้อมในการชักนำคลอดในที่สุด เทคนิควิธีนี้มักใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ช่วงไตรมาสที่ 2 สำหรับประโยชน์ในการชักนำคลอด จากการศึกษาไม่พบประโยชน์ที่ชัดเจนมากเท่ากับเทคนิควิธีอื่นๆ (20)

Techniques for induction

1. Oxytocin

การให้ฮอร์โมน oxytocin ทางหลอดเลือดดำถือเป็นวิธีที่นิยมและใช้กันอย่างแพร่หลายในการชักนำคลอด ก่อนที่จะเริ่มใช้วิธีนี้ในรายที่ปากมดลูกไม่พร้อมควรทำให้ปากมดลูกมีความพร้อมเสียก่อน การกระตุ้นให้เจ็บครรภ์คลอดด้วยวิธีนี้เริ่มใช้ได้ผลในรายที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 20 สัปดาห์เป็นต้นไปและจะตอบสนองมากขึ้นตามอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น ยิ่งในรายที่มีการเจ็บครรภ์คลอดมาเองตามธรรมชาติอยู่ก่อนแล้ว จะมีการตอบสนองต่อ oxytocin มากเป็นพิเศษ (4) การที่มดลูกตอบสนองต่อยามากขึ้นตามอายุครรภ์นั้นอธิบายได้จากการที่มี receptor บริเวณกล้ามเนื้อมดลูกเพิ่มจำนวนมากขึ้น (5)

การบริหารยา oxytocin นิยมให้ผ่านทางหลอดเลือดดำ เพราะการรับประทานยาจะถูกย่อยสลายโดยเอนไซม์ในทางเดินอาหาร โดยทั่วไปมักจะผสมยา 10 units ในสารน้ำชนิด isotonic solution ปริมาณ 1,000 ml ผ่านทาง automatic infusion pump เพื่อความถูกต้องแม่นยำในการบริหารยา

การบริหารยามีหลากหลายรูปแบบดังตารางที่ 2 โดยควรปรับยาให้มีการหดรัดตัวของมดลูก 3-5 ครั้งใน 10 นาทีและหดรัดตัวแต่ละครั้ง นาน 40-60 วินาที

ตารางที่ 2 Examples of oxytocin infusion protocols

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}

Regimen Starting dose, milliunits/minute Incremental increase, milliunits/minute Dosage interval, minutes
Low-dose 0.5 to 1 1 30 to 40
Alternative low-dose 1 to 2 2 15 to 30
High-dose 6 6 15 to 40
The incremental increase should be reduced to 3 milliunits/minute if hyperstimulation is present, and reduced to 1 milliunit/minute if recurrent hyperstimulation.
Some clinicians limit to a maximum cumulative dose of 10 units and a maximum duration of 6 hours.
Alternative high-dose 4 4 15

Oxytocin should be administered by trained personnel who are familiar with its effects. It should be administered using an infusion pump that provides precise flow rate to ensure accurate minute to minute control. Most clinicians will not administer more than 40 milliunits/minute as the maximum dose.

ไม่ว่าจะบริหารยาแบบใดความสำเร็จในการชักนำคลอดนั้นใกล้เคียงกัน แต่ข้อมูลที่มีการศึกษานั้นบ่งชี้ว่า การให้ยาปริมาณสูงและปรับเพิ่มยาบ่อยๆ นั้น ช่วยลดระยะเวลาตั้งแต่เริ่มให้ยาจนกระทั่งคลอดลงได้ เกิด chorioamnionitis น้อยลง การผ่าตัดคลอดจากการคลอดยากน้อยลง แต่เกิด tachysystole บ่อยขึ้นและ เพิ่มการผ่าตัดคลอดจากการเกิด nonreassuring fetal heart rate pattern (6,7)

ข้อถกเถียงระหว่างการให้ oxytocin ต่อเนื่องจนกระทั่งคลอดหรือหยุดให้ยาเมื่อเข้าสู่ระยะเร่งของการคลอดนั้น ยังไม่เป็นที่ตกลงกันแน่ชัดเพราะผลการศึกษาที่ขัดแย้งกัน นั่นคือ การหยุดให้ oxytocin จะทำให้การดำเนินการคลอดยาวนานขึ้น แต่บางการศึกษาก็พบว่าการให้ยาแบบต่อเนื่องจนคลอดนั้นไม่ได้เพิ่มประสิทธิภาพในการชักนำคลอดแต่กลับเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอด (11-14)

2. Amniotomy

การเจาะถุงน้ำคร่ำก็เป็นการชักนำคลอดและส่งเสริมการคลอดที่นิยมใช้กันแพร่หลายอีกวิธีหนึ่ง สามารถทำได้ง่าย ไม่ซับซ้อน เพียงต้องระวังเป็นอย่างมากว่าก่อนจะทำการเจาะถุงน้ำคร่ำ ไม่มีภาวะรกเกาะต่ำ ไม่มีเส้นเลือดทอดผ่านบริเวณที่จะทำหัตถการ ไม่มีสายสะดือลงมาต่ำกว่าส่วนนำของทารก ทั้งก่อนและหลังเจาะถุงน้ำคร่ำต้องทำการฟังเสียงหัวใจทารก ตรวจให้แน่ใจหลังเจาะว่าไม่มีสายสะดือย้อย

จากการศึกษาพบว่า การเจาะถุงน้ำคร่ำร่วมกับการให้ oxytocin สามารถชักนำคลอดได้ผลดีกว่าการเจาะถุงน้ำคร่ำแต่เพียงอย่างเดียว(8) และได้ผลดีกว่าการให้ oxytocin เพียงอย่างเดียว การเจาะถุงน้ำคร่ำควรจะตามด้วยการให้ oxytocin ทันทีโดยไม่ต้องรอ(9) นอกจากนี้การเจาะถุงน้ำคร่ำตั้งแต่ปากมดลูกเปิดช่วงแรกๆ คือ 1-2 cm แต่ไม่เกิน 4 cm สามารถลดระยะเวลาการการคลอดลงได้ 2-4 ชั่วโมง(10)

3. Membrane stripping/sweeping

การเซาะแยกถุงน้ำคร่ำถือเป็นการชักนำคลอดอีกวิธีที่ทำได้ง่าย สามารถทำแบบ OPD case ได้

มีความปลอดภัยและได้ผลดี หลังทำการเซาะแยกถุงน้ำคร่ำจะเป็นการกระตุ้นให้มีการหลั่งเอนไซม์ phospholipase A2 จาก endocervix และ ระดับ prostaglandin F2α จะสูงขึ้น(15) ซึ่งจะกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวตามมา

วิธีนี้ช่วยลดการตั้งครรภ์เกินกำหนด ลดการใช้ยากระตุ้นคลอด โดยไม่เพิ่มการติดเชื้อในทั้งมารดาและทารก ไม่เพิ่ม PROM ไม่เพิ่มการผ่าตัดคลอด แต่อย่างใด จากข้อมูลการศึกษาในหญิงที่อายุครรภ์มากกว่า 40 สัปดาห์ พบว่า 2/3 เกิดการเจ็บครรภ์คลอดตามมาใน 72 ชั่วโมง ทั้งนี้จะต้องทำการเซาะแยกถุงน้ำคร่ำ 8 ราย เพื่อลดการใช้ยากระตุ้นคลอด 1 ราย(16)

4. Breast stimulation

การกระตุ้นบริเวณเต้านมรวมทั้งหัวนม โดยการนวดคลึงหรือดูด จะกระตุ้นให้ร่างกายมีการหลั่ง oxytocin ข้อมูลการศึกษาที่มีพบว่าสามารถกระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ได้และปากมดลูกมีความพร้อมมากขึ้น(17) ช่วยให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดใน 72 ชั่วโมงกรณีที่ปากมดลูกมีความพร้อม ในขณะที่รายที่ปากมดลูกยังไม่พร้อมการกระตุ้นเต้านมไม่มีประโยชน์ใดๆ ในการชักนำคลอด(18)

Complications

Oxytocin และ Prostaglandins

1. Tachysystole

เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ต้องเฝ้าระวังอย่างมากในช่วงที่ชักนำการคลอดเนื่องจากสามารถทำให้ทารกในครรภ์เกิดภาวะฉุกเฉินจากการขาดออกซิเจนจนมีการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติไปจนเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ในที่สุด

แนวทางการดูรักษา

ให้มารดานอนตะแคงซ้าย ให้สูดดมออกซิเจน

กรณีใช้ prostaglandin ให้นำเม็ดยาออก ส่วนถ้าเป็นแบบเจลอาจทำการสวนล้างเอาตัวเจลออกแต่มักไม่ช่วยให้การหดรัดตัวของมดลูกห่างออกไป

กรณีใช้ oxytocin ให้หยุดการให้ยาหรือลดปริมาณลง ขึ้นกับว่ามีหัวใจทารกเต้นผิดปกติหรือไม่ หาก tachysystole หายไปโดยที่หัวใจทารกเต้นปกติ สามารถเริ่มให้ยาใหม่ได้

หลังจากหยุดยาหรือเอาเม็ดยาออกแล้วยังมี tachysystole อยู่ แนะนำให้ แก้ไขด้วย tocolytic drugs เช่น terbutaline(Bricanyl) 0.25 mg ฉีดใต้ผิวหนังหรือทางหลอดเลือดดำ

หลังจากแก้ไขด้วยวิธีข้างต้นแล้วยังไม่สามารถแก้ไข tachysystole ที่เกิดร่วมกับ nonreassuring fetal heart rate ได้ ก็แนะนำให้ผ่าตัดคลอด

2. Uterine rupture

โอกาสเกิดมดลูกแตกนั้นค่อนข้างน้อย พบได้ในรายที่ใช้ prostaglandin หรือ oxytocin โดยส่วนใหญ่เกิดในรายที่เคยผ่าผ่าตัดบริเวณมดลูกมาก่อนโดยเฉพาะอย่างยิ่งเคยผ่าตัดคลอด

Side effects

1. Oxytocin

Hyponatremia : เนื่องจาก oxytocin มีโครงสร้างคล้ายคลึงกับ vasopressin ซึ่งเป็น antidiuretic hormone จึงสามารถออกฤทธิ์ได้เช่นเดียวกับ vasopressin ก่อให้เกิด severe hyponatremia จากการที่มี excessive water retension หากใช้ในขนาดที่สูง และ ผสมในสารน้ำชนิด hypotonic solution รวมถึงการให้ยาในปริมานรวมที่มากและระยะเวลานาน อาการก็คือ ปวดศรีษะ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ง่วงซึม การรู้ตัวลดลง หากเป็นรุนแรงมากจะมีอาการชักเกร็ง หรือ ระบบประสาทเสียหายรุนแรงได้ หากเกิดภาวะนี้ขึ้น ต้องหยุดยาทันทีรวมถึงหยุดสารน้ำชนิด hypotonic จำกัดการรับประทานน้ำ และแก้ไขภาวะ hyponatremia ด้วย hypertonic salline

Hypotension : เกิดในกรณีให้ยาทางหลอดเลือดดำในอัตราที่เร็วเกินไป แต่เป็นข้อมูลที่ได้จากการศึกษาใน ผู้ชาย หญิงที่ไม่ตั้งครรภ์ และ หญิงตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก อย่างไรก็ตามการใช้ยา oxytocin ก็ต้องให้ด้วยความระมัดระวังผ่าน infusion pump แบบช้าๆ เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด tachysystole และ hypotension ที่อาจเกิดขึ้นได้

2. Prostaglandins : ไข้ หนาวสั่น อาเจียน และ ถ่ายเหลว โดยความถี่ของการเกิดอาการข้างเคียง ขึ้นกับชนิดของยาที่ใช้ ขนาดยา และช่องทางการบริหารยา

Failed induction

การล้มเหลวของการชักนำคลอดมักจะสิ้นสุดที่การผ่าตัดคลอด คำนิยามที่ชัดเจนยังไม่เป็นที่ตกลงกัน ปัจจัยที่สำคัญก่อนจะตัดสินว่าการชักนำคลอดนั้นล้มเหลวคือการให้เวลาที่เหมาะสมสำหรับการทำให้ปากมดลูกพร้อมและรอให้การดำเนินการคลอดเข้าสู่ระยะเร่งอย่างแท้จริง

ในการทำ workshop ของ NICHD, SMFM และ ACOG ในปี 2012 ได้นิยามการล้มเหลวของการชักนำคลอดไว้ว่า การที่ไม่สามารถชักนำให้เกิดมดลูกหดรัดตัวอย่างสม่ำเสมอทุก 3 นาที และไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกหลังจากให้ oxytocin ไปแล้วอย่างน้อย 24 ชั่วโมง ในกรณีที่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก หากถุงน้ำคร่ำแตกแล้วให้ถือว่าการชักนำคลอดล้มเหลวเมื่อให้ยา oxytocin ไปแล้ว 12 ชั่วโมง ทั้งนี้เวลาดังกล่าวไม่นับรวมช่วงการเตรียมปากมดลูกก่อนเริ่มชักนำคลอด(18)

เอกสารอ้างอิง

  1. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al. Births: Final data for 2011. Natl Vital Stat Rep 2013; 62.
  2. ACOG Committee on Practice Bulletins — Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.
  3. BISHOP EH. PELVIC SCORING FOR ELECTIVE INDUCTION. Obstet Gynecol 1964; 24:266.
  4. Calderyro-Barcia, R, Sereno, JA. The response of human uterus to oxytocin throughout pregnancy. Oxytocin. Calderyro-Barcia, R, Heller, H (Eds), Pergamon Press, London 1959.
  5. Fuchs AR, Fuchs F, Husslein P, Soloff MS. Oxytocin receptors in the human uterus during pregnancy and parturition. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:734.
  6. Patka JH, Lodolce AE, Johnston AK. High- versus low-dose oxytocin for augmentation or induction of labor. Ann Pharmacother 2005; 39:95.
  7. Merrill DC, Zlatnik FJ. Randomized, double-masked comparison of oxytocin dosage in induction and augmentation of labor. Obstet Gynecol 1999; 94:455.
  8. Howarth GR, Botha DJ. Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD003250.
  9. Selo-Ojeme DO, Pisal P, Lawal O, et al. A randomised controlled trial of amniotomy and immediate oxytocin infusion versus amniotomy and delayed oxytocin infusion for induction of labour at term. Arch Gynecol Obstet 2009; 279:813.
  10. Macones GA, Cahill A, Stamilio DM, Odibo AO. The efficacy of early amniotomy in nulliparous labor induction: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:403.e1.
  11. Girard B, Vardon D, Creveuil C, et al. Discontinuation of oxytocin in the active phase of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88:172.
  12. Diven LC, Rochon ML, Gogle J, et al. Oxytocin discontinuation during active labor in women who undergo labor induction. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:471.e1.
  13. Daniel-Spiegel E, Weiner Z, Ben-Shlomo I, Shalev E. For how long should oxytocin be continued during induction of labour? BJOG 2004; 111:331.
  14. Ustunyurt E, Ugur M, Ustunyurt BO, et al. Prospective randomized study of oxytocin discontinuation after the active stage of labor is established. J Obstet Gynaecol Res 2007; 33:799.
  15. McColgin SW, Bennett WA, Roach H, Cowan BD, Martin JN, Jr., Morrison JC. Parturitional factors associated with membrane stripping. Am J Obstet Gynecol 1993 Jul;169(1):71-7.
  16. Boulvain M, Stan C, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD000451.
  17. Elliott JP, Flaherty JF. The use of breast stimulation to ripen the cervix in term pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1983 Mar 1;145(5):553-6.
  18. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Breast stimulation for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD003392.
  19. Spong CY, Berghella V, Wenstrom KD, et al. Preventing the first cesarean delivery: summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop. Obstet Gynecol 2012; 120:1181.
  20. Boulvain M, Kelly A, Lohse C, Stan C, Irion O. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD001233.
Read More

Common Doppler Studies in Obstetrics

Common Doppler Studies in Obstetrics

พ.ญ. ศรันยา ชิตะตระกูล
อาจารย์ที่ปรึกษา: น.พ. ธีระ ทองสง


Fetal circulation

รูปที่ 1 รูปแสดงระบบไหลเวียนโลหิตของทารกในครรภ์

ระบบการไหลเวียนเลือดของทารก เริ่มจาก Umbilical vein ที่รับเลือดที่มีออกซิเจนสูงจากรก วิ่งเข้าสู่ทารก ก็จะแบ่งส่วนหนึ่งเข้าตับทาง Portal sinus มาเชื่อมกับ Portal vein อีกส่วนหนึ่งแยกเข้าDuctus venosus เพื่อไปเชื่อมกับ Inferior vena cava นำเลือดเข้าสู่ Right atrium ขณะเดียวกันก็รับเลือดที่กลับจากศีรษะหรือ Superior vena cava เลือดที่มีออกซิเจนสูงส่วนใหญ่จะผ่าน Foramen ovale เข้าสู่ Left atrium จากนั้นลงไปLeft ventricle ออกจากหัวใจไปทาง Aorta และไปเลี้ยงอวัยวะบริเวณคอและศีรษะ ส่วนเลือดจาก Right atrium ที่ลงไป Right ventricle ก็จะออกไปยัง Pulmonary artery เพื่อไปที่ปอดแต่ปอดทารกยังไม่ทำงานมีความต้านทานสูงเลือดไหลไปได้น้อย ดังนั้นเลือดส่วนใหญ่จึงผ่าน Ductus arteriosus เข้าสู่ aorta ไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกาย และเลือดที่มีออกซิเจนต่ำจะผ่านทาง Hypogastric artery ออกจากทารกเป็น Umbilical artery กลับเข้าแลกเปลี่ยนออซิเจนและสารอาหารที่รก(1)

Doppler ultrasound

คลื่นเสียงความถี่สูงชนิด Dopplerได้มีการใช้มานานแล้ว ปัจจุบันมีการพัฒนาการใช้คลื่นเสียง Doppler มาช่วยในการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ จากภาพที่สะท้อนถึงการไหลเวียนของเลือด ที่สามารถบอกถึงความเร็วและปริมาณเลือดที่ไหลผ่าน การประเมินการไหลเวียนเลือดด้วย Doppler วิเคราะห์ได้ 2 วิธีคือ 1.วัดปริมาณไหลเวียนเลือดโดยตรง เป็นวิธีที่มีข้อจำกัดด้านการวัด มีความคลาดเคลื่อนได้มาก จึงไม่แนะนำให้ใช้วิธีนี้ 2.การประเมินทางอ้อมโดยการวิเคราะห์รูปคลื่น Doppler waveform เป็นที่นิยมมากกว่า ไม่ขึ้นกับการทำมุมของลำคลื่นเสียง(1)

การวิเคราะห์และแปลผล Doppler waveforms จากรูป wave form ข้างล่างนี้แสดงให้เห็นว่าความเร็วของเลือดในหลอดเลือดพุ่งแรงขณะ systole (แทนด้วย s waveform) และเลือดไหลช้าลงขณะคลายตัว (D waveform) ที่เส้น baseline แทนค่าเป็น 0 คือไม่มีความเร็วหรือเลือดหยุดนิ่ง นิยม set ให้ค่าที่อยู่เหนือ baseline เป็นค่าบวก คือความเร็วที่มีทิศทางไปข้างหน้า ส่วนใต้ต่อ baseline ความเร็วเป็นลบ หรือทิศทางไหลย้อนกลับ ในรูปตัวอย่างนี้ แสดงให้เห็นว่าขณะที่หัวใจบีบตัวเลือดพุ่งแรงไปข้างหน้า (S) ขณะคลายตัวเลือดไหลช้าลง (D) แต่ยังคงไหลไปข้างหน้า ไม่ย้อนกลับ ยังคงอยู่เหนือ baseline

รูปที่ 2  รูปแสดงรูปคลื่น Doppler indice ของเส้นเลือดแดงสายสะดือ: mean เป็นค่าคำนวณจากรูปคลื่นโดยคอมพิวเตอร์ (D= diastole; S=systole)

Doppler Index (DI)

  • S/D Ratio = S/D
  • Pulsatility Index (PI) = S-D/A
  • Resistance (Pourcelot) Index (RI) = S-D /S
    • S = Peak systolic frequency shift
    • D = End – diastolic frequency shift
    • A = Mean frequency shift

DoppIer indexต่างๆจะลดลงในตอนท้ายของการตั้งครรภ์ปกติมีการวิเคราะห์และแปลผลเส้นเลือดในทารกและมดลูกซึ่งมีหลากหลายเส้น(2) ในที่นี้จะกล่าวถึงเส้นเลือดที่มีความสำคัญและมีการนำมาใช้บ่อย คือ

  • Umbilical artery
  • Middle cerebral artery
  • Ductus venosus
  • Uterine artery

1. Umbilical arteries (UA)

เป็นเส้นเลือดที่สัมพันธ์โดยตรงกับสุขภาพทารกในครรภ์ เหมาะสมกว่าเส้นอื่นๆในการตรวจ Uteroplacental insufficiency สามารถตรวจหาได้ง่าย ไม่จำเป็นต้องเห็นตำแหน่งของสายสะดือ

หลักการ:ในรายที่ทารกมีปัญหามักสัมพันธ์กับการไหลเวียนของเลือดมาที่รกลดลง มีความต้านทานที่รกเพิ่มมากขึ้น จากรูปคลื่น Doppler จะเห็นว่าการไหลในช่วง Diastole ลดลงมากกว่าปกติรูปคลื่น Doppler ของ Umbilical artery จะมียอดคลื่นในช่วงหัวใจบีบตัว (Systole) และ End-diastolic velocity (EDV)ในปริมาณมาก ซึ่งแสดงถึงความต้านทานในรกต่ำ(3)

วิธีตรวจ ให้มารดานอนตะแคงซ้ายเล็กน้อย ยกศีรษะสูงเล็กน้อยวาง Doppler ที่หน้าท้องมารดาปรับหาตำแหน่ง Umbilical artery จนกระทั่งได้สัญญาณทั้งภาพและเสียงที่ชัดเจน การทำมุมของคลื่นเสียงกับเส้นเลือดควรทำไม่ต่ำกว่า 30 องศา และไม่เกิน 55 องศาการประเมินรูปคลื่นควรมีรูปคลื่นให้แปลผลอย่างน้อยที่สุด 3-5 คลื่นซึ่งได้มาจากต่างมุมกัน ทารกต้องอยู่ในภาวะสงบและไม่หายใจ เพราะ การหายใจของทารกทำให้ cardiac cycle สั้นเข้า มีผลให้การวัดคลาดเคลื่อน

รูปคลื่นของ Umbilical artery มีลักษณะเฉพาะคือ S/D ratio ค่อยๆลดลง เมื่ออายุครรภ์มากขึ้น สะท้อนถึงความต้านทานที่รกลดลง โดยเริ่มที่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ S/D ratio เท่ากับ 4.0 และลดลงเรื่อยๆ ประมาณ 30 สัปดาห์ S/D ratio ควรจะต่ำกว่า 3.0(4) เกณฑ์การวินิจฉัยผิดปกติ: -มีภาวะ Absent end-diastolic velocityหรือ Reversed end-diastolic velocity

-Flow index มีค่ามากเกิน 2 SD ของแต่ละอายุครรภ์

Umbilical artery wave form

 

รูปที่ 3 รูปแสดงรูปคลื่นดอพเลอร์ของเส้นเลือดแดงสายสะดือ(3) (A: Normal diastolic flow; B: Absent of End-diastolic flow; C: Reverse End diastolic flow)

2. Middle cerebral artery (MCA)

เป็นเส้นเลือดในสมองของทารกที่หาง่ายและได้รับการศึกษามากที่สุด มีความแรงและเร็วของการไหลเวียนเลือดมาก

หลักการ: end-diastolic flow ที่พบได้ตั้งแต่ 10-12 สัปดาห์ ซึ่งจะต่ำจาก ความต้านทานในเส้นเลือดที่สูง และจะลดลงเรื่อยๆ ตามอายุครรภ์ หากทารกที่มีปัญหา hypoxia หรือ IUGRจะมีการไหลเวียนเลือดเพิ่มขึ้นไปยังอวัยวะสำคัญ หรือที่เรียกว่าbrain sparing effectการวัดนี้จึงมีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยภาวะ IUGRสำหรับทารกที่มีปัญหาเรื่องซีด จากสาเหตุใดก็ตาม การขาดออกซิเจนของทารก ส่งผลให้มีการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงสมองเพิ่มขึ้นความเร็วของเลือดในเส้นเลือดจะเพิ่มขึ้น พบว่า Peak systolic velocity (PSV)สูงขึ้น

รูปที่ 4 เส้นเลือด middle cerebral artery ที่ระดับ circle of Willis

วิธีตรวจ : เริ่มจากการหาตำแหน่งของ Circle of Willis ที่ axial plane ของศีรษะทารกระดับต่ำกว่าระดับที่วัด BPD ใส่ Color หรือ Power flow จะสามารถเห็นเส้นเลือดได้ควรขยายภาพให้ใหญ่ขึ้นไม่น้อยกว่า 50 % ของหน้าจอ วาง Sample volume ที่ส่วนต้นของเส้นเลือดที่ออกมาจาก Internal carotid artery ประมาณ 1-2 mm. โดยให้มุมของลำคลื่นเสียงกับเส้นเลือดใกล้ 0 องศามากที่สุด โดยกำหนด Sample volume ขนาด 1 mm.วางอยู่กลางเส้นเลือด การตรวจควรวัดอย่างน้อย 3ครั้งและแต่ละครั้งควรได้ 15-20 waveform และเลือกเอาค่า PSV ที่สูงที่สุด ทารกปกติค่า PSV จะสูงขึ้นตามอายุครรภ์ ส่วน PI จะต่ำในช่วง 15-20 สัปดาห์ และจะสูงเมื่อเข้าช่วงท้ายของไตรมาสที่ 2 เริ่มเข้าไตรมาสที่ 3(4)

เกณฑ์วินิจฉัยผิดปกติ:

  • IUGR : PI สูง, RI ต่ำ(ต่ำกว่า umbilical a. RI)
  • cerebral/umbilical ratio < 1.1 หรือ < 5th centile at GA นั้นๆ
  • Fetal anemia : MCA-PSV>1.5 MoM (Multiple of median) (4)

รูปที่ 5 รูปแสดงรูปคลื่นดอพเลอร์ของ MCA(5) (A.Normal MCA waveform; B. Abnormal MCA doppler flow with increased diastolic flow)

3. Ductus venosus

Ductus venosus คือเส้นเลือดดำที่นำ High oxygenated blood จากรกผ่านทาง Umbilical vein ผ่าน Foramen ovale เพื่อไปยัง left Atrium มีการไหลเวียนของเลือดเร็ว Doppler ของ Ductus venosus สามารถบอกการทำงานของ right ventricle ได้(4)

หลักการ: ขณะที่ ventricular systole จะแสดงเป็น S wave และเมื่อ ventricular diastole จะแสดงเป็น D wave ซึ่งจะมีการไหลของเลือดผ่าน Ductus venosus ช่วง end diastolic filling จะมี right atrial contraction ให้เลือดไหลลง right ventricle ทำให้แรงดันใน left atrium มากกว่า right atrium จึงทำให้ Foramen ovale ปิด resistance ก็เพิ่มขึ้น ลือดเข้าสู่หัวใจลดลง เกิดเป็น a wave(4) เกณฑ์การวินิจฉัยผิดปกติ: Absent หรือ Reverse flow of a wave ( Poor cardiac function

รูปที่ 6 รูปแสดงรูปคลื่นดอพเลอร์ของ Ductus venosus(5) (A. Normal ductus venosus waveform; B. Absent A wave; C. Reversed A wave)

4. Uterine artery

Uterine artery มีการศึกษาถึงการนำมาช่วยทำนายภาวะการเกิดความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ในรายที่มีความเสี่ยงสูง แต่ยังไม่เป็นที่แพร่หลาย

หลักการ: จากEnd-diastolic velocity ที่เพิ่มขึ้นตั้งแต่อายุครรภ์ 14-20 สัปดาห์ ซึ่งสะท้อนถึงการมี trophoblast บุกรุกเข้าผนัง spiral arteriolesทำให้มีการขยายตัวและความต้านทานลดลง หลัง 20 สัปดาห์ S/D ratio จะลดลงเล็กน้อย และ diastolic notch ซึ่งเคยเห็นในช่วงแรกๆของอายุครรภ์ก็ควรจะหายไป หากยังคงอยู่ก็ใช้ทำนายได้ว่ามีโอกาสเกิด ภาวะ PIH(5) เกณฑ์การวินิจฉัยผิดปกติ: Increase resistance flow PI > 95thcentile หรือ Development of diastolic notch

รูปที่ 7 รูปแสดงรูปคลื่นดอพเลอร์ของเส้นเลือดแดงมดลูก(3)

Doppler Velocimetry ในกรณีทารกโตช้าในครรภ์(3)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_orange.css]}

Variable Gestational age wk Location Pitfalls Abnormal Abnormality linked with
Umbilical artery >23 Abdominal cord insertion (preferred) other locations acceptable Optimally done when no fetal breathing Decreased end-diastolic flow (includes AEDF REDF) StillbirthNeurological impairment
Middle cerebral artery >23 Proximal portion of vessel at 0-degree angle of incidence >30-degree angle of incidence Increased diastolic flowa Neonatal acidosisNeurological impairment
Ductus venosus >23 At site of aliasing where it branches from umbilical vein Obtaining Doppler of inferior vena cava Decreased absent or reversed flow in a wave Neonatal acidemiaPerinatal mortality
Uterine artery 18-23 As it crosses the hypogastric vessels Obtaining Doppler of hypogastric artery or vaginal branch of uterine artery Notching or elevated pulsatility index Linked in some studies with prediction of IUGR

IUGR มีความสัมพันธ์กับการลดลงของการไหลเวียนเลือดที่รก ความต้านทานที่รกสูงกว่าปกติ ค่า S/D ratio และ PI ของเส้นเลือดแดงสายสะดือสูงขึ้น umbilical RI เป็นสัดส่วนกับเส้นเลือดที่ผิดปกติในรกด้วย (เช่นมีการหนาตัว อุดตัน) ซึ่งแสดงถึงความต้านทานที่สูงขึ้น การเพิ่มขึ้นของ umbilical S/D ratio อาจเกิดนำมาก่อนการโตช้า และเมื่อตรวจพบว่าโตช้า ความต้านทานใน aorta และ renal artery ก็เพิ่มขึ้น การไหลเวียนเลือดที่ไตลดลง น้ำคร่ำน้อยลง ขณะเดียวกันมีการกระจายเลือดชดเชยด้วยการเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่สมอง (brain sparing effect) end-diastolic flow ของ MCA มากขึ้น ซึ่งสัมพันธ์กับ oxygen saturation ที่ลดลง(6) ดอพเลอร์มีประโยชน์มากในการประเมินความเสี่ยงของทารกที่วินิจฉัย IUGR จากวิธีอื่น (real-time ultrasound) ความผิดปกติของ umbilical S/D ratio อาจทำนายภาวะทุพพลภาพของทารกแรกคลอดได้ดีกว่า NST(7) AEDV ที่พบในรายโตช้าสัมพันธ์กับการมี fetal distress ในระยะคลอดและการตายปริกำเนิดอย่างชัดเจน ทารก IUGR ที่มีดอพเลอร์ปกติจะมีความเสี่ยงน้อย แต่ความเสี่ยงมากขึ้นเมื่อดอพเลอร์ของเส้นเลือดแดงสายสะดือผิดปกติ (เช่น ความต้านทานมากขี้นเมื่อตรวจซ้ำ หรือมี AEDV) ซึ่งสัมพันธ์กับความต้านทานใน MCA เพิ่มขึ้น และความเสี่ยงยิ่งเพิ่มขึ้นเมื่อความต้านทานใน MCA กลับลดลงมาในภายหลัง และความเสี่ยงสูงสุดเมื่อหัวใจล้มเหลวมีการไหลย้อนกลับใน ductus venosus และ inferior vena cava มี pulsatile umbilical vein(8) ในบรรดาทารกที่เป็น IUGR แต่ดอพเลอร์ปกติ ไม่มีความจำเป็นต้องตรวจสุขภาพถี่(9) บางการศึกษาสนับสนุนว่าทารกที่สงสัย IUGR แต่ umbilical Doppler ปกติ และน้ำคร่ำปกติ อาจไม่จำเป็นต้องทดสอบสุขภาพทารกในครรภ์ เนื่องจากไม่พบว่ามี metabolic acidemia หรือ chronic asphyxia ในระยะคลอด(10) ในขณะที่การไหลเวียนเลือดที่เส้นเลือดสายสะดือยังลดลงไม่มากแต่ cerebroplacental ratio ผิดปกติแล้ว พยากรณ์จะแย่กว่ารายที่อัตราส่วนนี้ปกติอยู่ อัตราส่วนนี้ช่วยให้ทำนายผลลัพธ์การตั้งครรภ์ได้ดีกว่า umbilical Doppler เพียงอย่างเดียว โดยเฉพาะในรายอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์(11) ในทารกที่เป็น IUGR ที่มีความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดในเส้นเลือดต่าง ๆ สัมพันธ์กับการเพิ่ม nucleated red blood cell count ขณะคลอด metabolic acidemia น่าจะเป็นปัจจัยหลักของการเพิ่มนี้(12)

ค่า Doppler จะปกติในทารกขนาดตัวเล็กโดยธรรมชาติแต่ไม่เป็น IUGR แต่จะผิดปกติเฉพาะในรายที่เป็น IUGR อันเนื่องจากการเสื่อมของเส้นเลือดบริเวณรก Doppler จึงช่วยทำนาย IUGR มากกว่า SGA(13) และ Doppler ยังช่วยบอกถึงความสามารถของทารก IUGR ในการปรับตัวด้วย รายที่ปรับตัวด้วยการพัฒนาเพิ่ม capillary angiogenesis และพัฒนา terminal villi จะยังคงมี end-diastolic flow ให้เห็น ต่างกับรายที่ไม่พัฒนาดังกล่าวจะพบ reverse หรือ AEDV(14)

แนวทางในการดูแลรักษาทารกที่โตช้าในครรภ์

เอกสารอ้างอิง

  1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams obstetrics. 23 ed. New York: McGraw-Hill Professional; 2010.
  2. Hendricks SK, Sorensen TK, Wang KY, Bushnell JM, Seguin EM, Zingheim RW. Doppler umbilical artery waveform indices–normal values from fourteen to forty-two weeks. Am J Obstet Gynecol 1989 Sep;161(3):761-5.
  3. (Berkley E, Chauhan SP, Abuhamad A. Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2012 Apr;206(4):300-8.
  4. ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. Fetal surveillance:From evidence to practice”; 2013 Mar 14-15; Chiangmai, Thailand. หน้า 69-79. 2013.
  5. Ghi T, Youssef A, Piva M, Contro E, Segata M, Guasina F, et al. The prognostic role of uterine artery Doppler studies in patients with late-onset preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2009 Jul;201(1):36-5.
  6. Sutterlin MW, Seelbach-Gobel B, Oehler MK, Heupel M, Dietl J. Doppler ultrasonographic evidence of intrapartum brain-sparing effect in fetuses with low oxygen saturation according to pulse oximetry. Am J Obstet Gynecol 1999 Jul;181(1):216-20.
  7. Trudinger BJ, Cook CM, Jones L, Giles WB. A comparison of fetal heart rate monitoring and umbilical artery waveforms in the recognition of fetal compromise. Br J Obstet Gynaecol 1986 Feb;93(2):171-5.
  8. Turan OM, Turan S, Gungor S, Berg C, Moyano D, Gembruch U, et al. Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2008 Aug;32(2):160-7.
  9. McCowan LM, Harding JE, Roberts AB, Barker SE, Ford C, Stewart AW. A pilot randomized controlled trial of two regimens of fetal surveillance for small-for-gestational-age fetuses with normal results of umbilical artery doppler velocimetry. Am J Obstet Gynecol 2000 Jan;182(1 Pt 1):81-6.
  10. Baschat AA, Weiner CP. Umbilical artery doppler screening for detection of the small fetus in need of antepartum surveillance. Am J Obstet Gynecol 2000 Jan;182(1 Pt 1):154-8.
  11. Bahado-Singh RO, Kovanci E, Jeffres A, Oz U, Deren O, Copel J, et al. The Doppler cerebroplacental ratio and perinatal outcome in intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 1999 Mar;180(3 Pt 1):750-6.
  12. Baschat AA, Gembruch U, Reiss I, Gortner L, Harman CR, Weiner CP. Neonatal nucleated red blood cell counts in growth-restricted fetuses: relationship to arterial and venous Doppler studies. Am J Obstet Gynecol 1999 Jul;181(1):190-5.
  13. Bates JA, Evans JA, Mason G. Differentiation of growth retarded from normally grown fetuses and prediction of intrauterine growth retardation using Doppler ultrasound. Br J Obstet Gynaecol 1996 Jul;103(7):670-5.
  14. Todros T, Sciarrone A, Piccoli E, Guiot C, Kaufmann P, Kingdom J. Umbilical Doppler waveforms and placental villous angiogenesis in pregnancies complicated by fetal growth restriction. Obstet Gynecol 1999 Apr;93(4):499-503.
Read More

Thyroid disorders in pregnancy

Thyroid disorders in pregnancy
ภาวะการทำงานผิดปกติของต่อมธัยรอยด์ในสตรีตั้งครรภ์

นพ.เจษฎา ใจพรหม
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ.ธีระ ทองสง


บทนำ

ภาวะการทำงานผิดปกติของต่อมธัยรอยด์ถือเป็นโรคทางต่อมไร้ท่อที่พบได้บ่อยโรคหนึ่งในสตรีวัยเจริญพันธุ์ โดยมากจะได้รับการวินิจฉัยและรักษามาก่อนที่จะตั้งครรภ์ ดังนั้นสูติแพทย์ จึงมักจะได้ดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์กลุ่มที่ผ่านการวินิจฉัยและรักษามาแล้วเสียเป็นส่วนใหญ่ แต่อย่างไรก็ตามยังมีบางส่วนของสตรีตั้งครรภ์ที่เพิ่งมามีอาการและอาการแสดงของภาวะการทำงานผิดปกติของต่อมธัยรอยด์ในขณะตั้งครรภ์ สูติแพทย์รวมทั้งแพทย์ทั่วไปควรมีความรู้ความเข้าใจถึงการเปลี่ยนแปลงของสรีระวิทยาเกี่ยวกับการทำงานของต่อมธัยรอยด์ในสตรีตั้งครรภ์และการให้การวินิฉัย การดูแลรักษา การตรวจติดตาม ที่ถูกต้องและเหมาะสม เพื่อให้ผลการตั้งครรภ์ออกมาดีที่สุดโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นตามมา

กายวิภาค

ต่อมธัยรอยด์จัดเป็นต่อมไร้ท่อที่มีตำแหน่งการวางตัวอยู่บริเวณลำคอทางด้านหน้า อยู่หน้าต่อหลอดลม(trachea) และอยู่ใต้ต่อกล่องเสียง(larynx) ถือว่าเป็นอวัยวะหนึ่งที่มีเลือดมาเลี้ยงค่อนข้างมาก ปกติจะมีขนาดประมาณ 10-20 กรัม ประกอบด้วยต่อมข้างซ้ายและขวา เชื่อมกันด้วยส่วนที่เรียกว่า isthmic part บางรายอาจมีส่วนที่เรียกว่า pyramidal lobe เพิ่มมาได้

การควบคุมการสร้างและหลั่งของธัยรอยด์ฮอร์โมนจากต่อมธัยรอยด์

เริ่มจากสมองส่วน Hypothalamus หลั่ง thyrotropin-releasing hormone(TRH) ออกมากระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหน้าให้ทำการหลั่ง thyrotropin หรือ thyroid stimulating hormone(TSH) เพื่อมากระตุ้นให้ต่อมธัยรอยด์สร้างและหลั่งธัยรอยด์ฮอร์โมน โดยธัยรอยด์ฮอร์โมนมี 2 ชนิดคือ thyroxine(T4) และ triiodothyronine(T3) หากระดับของฮอร์โมนสูงขึ้นจนถึงระดับที่เพียงพอ ก็จะเกิดการไปยับยั้งการหลั่งของ TRH และ TSH จาก hypothalamus และต่อมใต้สมองส่วนหน้าตามลำดับ

บทบาทของธัยรอยด์ฮอร์โมน

ในช่วงที่ยังเป็นทารกในครรภ์และช่วง 1 ปีแรกหลังคลอดธัยรอยด์ฮอร์โมนมีบทบาทเกี่ยวกับการพัฒนาและเจริญเติบโตของร่างกายโดยเฉพาะการเจริญและพัฒนาของระบบประสาท ส่วนในผู้ใหญ่จะมีบทบาทสำคัญเกี่ยวกับระบบเมตาบอลิซึมต่างๆในร่างกาย

การเปลี่ยนเปลงทางกายวิภาคและสรีระวิทยาของต่อมธัยรอยด์ในขณะตั้งครรภ์

ต่อมธัยรอยด์จะมีขนาดโตขึ้นเล็กน้อยประมาณ 12-15 ซีซี โดยทั่วไปแล้วมักจะไม่เห็นความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นได้ชัดเจนนัก จากความต้องการพลังงานที่มากขึ้นในช่วงตั้งครรภ์ร่างกายจึงต้องมีการเพิ่มเมตาบอลิซึมของร่างกายขึ้นตามไปด้วย ดังนั้นจึงต้องมีการสร้างธัยรอยด์ฮอร์โมนเพิ่มมากขึ้น ขณะตั้งครรภ์ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนที่สูงขึ้นจะมีผลทำให้การสร้างและกำจัดโปรตีนที่เรียกว่า thyroxine binding globulin(TBG) เปลี่ยนแปลงไปจากปกติโดยมีการสร้างที่มากขึ้นและการกำจัดที่ลดลง ส่งผลให้ระดับ TBG ในกระแสเลือดเพิ่มมากขึ้น ซึ่งโปรตีนตัวนี้ทำหน้าที่จับกับธัยรอยด์ฮอร์โมนผลที่ตามมาก็คือระดับ total T4,T3 สูงขึ้น

ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ระดับฮอร์โมน hCG ที่สูงขึ้นโดยเฉพาะช่วงอายุครรภ์ 10-12 สัปดาห์ จะมีผลไปกระตุ้นการทำงานของต่อมธัยรอยด์ เนื่องจากลักษณะโครงสร้างของฮอร์โมน hCG คล้ายคลึงกับ TSH จึงจับกับ TSH receptor แล้วกระตุ้นต่อมธัยรอยด์ได้ ระดับของ TSH ในช่วงอายุครรภ์ดังกล่าวจึงลดลงเล็กน้อยจากผลยับยั้งการหลั่ง TSH จากต่อมใต้สมองส่วนหน้า เหตุการณ์นี้เกิดขึ้นเพียงชั่วคราวในช่วงอายุครรภ์ดังกล่าวและไม่มีผลทำให้เกิดอาการหรืออาการแสดงของภาวะธัยรอยด์ฮอร์โมนเกินแต่อย่างใด

ต่อมธัยรอยด์ของทารกในครรถ์

เริ่มทำงานในช่วงอายุครรภ์ 10-12 สัปดาห์ สามารถสร้างและหลั่งฮอร์โมนได้ มีการนำเอาสารไอโอดีนเข้าสู่ต่อมธัยรอยด์ได้ค่อนข้างดี ช่วงแรกการสร้างฮอร์โมนยังไม่เกิดขึ้นมากนักช่วงหลังของการตั้งครรภ์จะมีการสร้างฮอร์โมนเพิ่มมากขึ้นตามอายุครรภ์ที่มากขึ้น

การส่งผ่านรกของ ฮอร์โมน ยา และ เกลือแร่ ที่เกี่ยวข้อง จากมารดาสู่ทารกในครรภ์

  • ฮอร์โมน TRH, ไอโอดีน, immunoglobulins, antibody, ยา PTU และ MMI สามารถผ่านรกได้
  • ธัยรอยด์ฮอร์โมน คือ thyroxine, triiodothyronine สามารถผ่านรกได้เล็กน้อย
  • ฮอร์โมน TSH ไม่สามารถผ่ารรกได้เลย

ภาวะการทำงานผิดปกติของต่อมธัยรอยด์

พบบ่อยในผู้หญิงอายุน้อยโดยเฉพาะหญิงวัยเจริญพันธุ์ ในสตรีตั้งครรภ์เมื่อมีการทำงานของต่อมธัยรอยด์ผิดปกติไป ย่อมมีผลกระทบต่อทารกในครรภ์ ยาตัวใดที่มีผลต่อต่อมธัยรอยด์ของมารดาก็มีผลต่อต่อมธัยรอยด์ของลูกด้วยเช่นกัน จากข้อมูลที่มีการรวบรวมและศึกษาที่ผ่านมา พบว่า ในสตรีตั้งครรภ์ที่การทำงานของต่อมธัยรอยด์ผิดปกติไป ทั้งภาวะธัยรอยด์เป็นพิษและภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมน สัมพันธ์กับผลการตั้งครรรภ์ที่ไม่ดี นอกจากนี้ส่วนใหญ่จะมีความสัมพันธ์กับการตรวจพบภูมิคุ้มกันต่อต่อมธัยรอยด์ ซึ่งภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นนั้น สามารถไปมีผลทั้งกระตุ้นการทำงานของต่อมธัยรอยด์ มีผลยับยั้งการทำงานของต่อมธัยรอยด์ หรือ ทำให้เกิดการอักเสบบริเวณต่อมธัยรอยด์แล้วเกิดการทำลายเนื้อเยื่อของต่อมธัยรอยด์ตามมาภายหลัง นอกจากนี้ยังมีข้อมูลที่แสดงว่าภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นมาเหล่านี้ สันพันธ์กับการแท้งบุตรในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์

ภาวะธัยรอยด์เป็นพิษ

อุบัติการณ์ 1 ใน 1,000-2,000 การตั้งครรภ์ สาเหตุที่พบบ่อยคือ Graves’ disease ในระหว่างตั้งครรภ์ส่วนมากโรคมักสงบลง จากการที่ภูมิคุ้มกันทำงานลดลงช่วงตั้งครรภ์ โดยเฉพาะช่วงไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์ จะสังเกตุได้จากปริมาณยาที่ใช้รักษาลดลง บางรายอาการดีขึ้นจนสามารถหยุดการรักษาได้

อาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ถึงภาวะธัยรอยด์เกินหรือธัยรอยด์เป็นพิษ

อาการ : ใจสั่น น้ำหนักลด กินจุ หิวบ่อย เหงื่อออกมาก ทนร้อนไม่ค่อยได้ ถ่ายอุจจาระบ่อย กระวนกระวาย นอนไม่หลับ

อาการแสดง : ชีพจรเต้นเร็ว ตาโปน ต่อมธัยรอยด์โตผิดปกติ ตรวจพบ tremor

การวินิจฉัย

รายที่สงสัยภาวะธัยรอยด์เป็นพิษ ให้ตรวจการทำงานของต่อมธัยรอยด์ จะพบว่า ระดับ TSH ต่ำกว่าปกติหรือออาจจะตรวจไม่พบ แต่ระดับ free T4 ที่สูงขึ้นผิดปกติ บางรายที่มีอาการชัดเจนแต่ระดับ free T4 ปกติ ให้ตรวจระดับ free T3 เพราะอาจเกิดจาก T3 thyrotoxicosis

ในปัจจุบันสมาคมโรคต่อมธัยรอยด์แห่งอเมริกาแนะนำให้ใช้ค่าปกติของระดับ TSH เทียบในแต่ละช่วงการตั้งครรภ์ที่เรียกว่า Trimester specific reference ranges แต่หากในแต่ละสถาบันยังไม่มีช่วงค่าปกติดังกล่าวใช้ สามารถใช้ช่วงค่าปกติดังที่จะกล่าวต่อไปนี้แทนได้

  • ไตรมาสแรก : 0.1-2.5 mU/L
  • ไตรมาสที่สอง : 0.2-3.0 mU/L
  • ไตรมาสที่สาม : 0.3-3.0 mU/L

การรักษา

1. การรักษาด้วยยา

ถือเป็นการรักษาหลักในสตรีตั้งครรภ์ ยาที่ใช้คือยากลุ่ม Thioamide และ Beta-blocker

ยากลุ่ม Thioamides ได้แก่ Propylthiouracil(PTU) และ Methimazole(MMI)

ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างฮอร์โมนจากต่อมธัยรอยด์ PTU ยังมีผลลดการเปลี่ยนจาก T4 ไปเป็น T3 ผลข้างเคียงจากยาที่เกิดขึ้นได้แก่ agranulocytosis, hepatitis, thrombocytopenia, vasculitis อาการข้างเคียงเล็กน้อยอื่นๆ เช่น ผื่นคัน คลื่นไส้ เบื่ออหาร

เป้าหมายการรักษาด้วยยาคือให้ระดับ TSH อยู่ในระดับปกติหรือสูงกว่าปกติเล็กน้อย โดยใช้ยาในขนาดต่ำที่สุด เพื่อให้ทารกในครรภ์สัมผัสต่อยาให้น้อยที่สุด

Propylthiouracil(PTU)

ขนาดยาที่ใช้คือ 100-300 mg ต่อวัน ผลข้างเคียงที่สำคัญคือ ภาวะตับอักเสบรุนแรง

Methimazole(MMI)

ขนาดยาที่ใช้คือ 10-40 mg ต่อวัน ผลต่อเด็กที่สำคัญคือ มีรายงานการเกิด Aplasia cutis และ เกิด Choanal และ Esophageal atresia ได้

ดังนั้นสมาคมโรคต่อมธัยรอยด์แห่งอเมริกา จึงแนะนำให้

– ใช้ยา PTU ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ เพื่อหลีกเลี่ยงผลที่จะเกิดกับทารกในครรภ์

– เปลี่ยนมาใช้ยา MMI ในช่วงที่เหลือของการตั้งครรภ์ เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะตับอับเสบที่อาจจะเกิดขึ้นในสตรีตั้งครรภ์

ยา beta blocker

ยาที่ใช้บ่อยคือ propranolol ขนาดยาที่ใช้ 20-40 mg ทุก 6-8 ชั่วโมง ช่วยลดอาการใจสั่น ได้ผลดี แต่การใช้ติดต่อกันเป็นระยะเวลานานๆ โดยเฉพาะนานกว่า 2-6 สัปดาห์ พบว่าทำให้เกิด ภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์ ทารกในครรภ์มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และ หัวใจทารกเต้นช้า

2. การรักษาด้วยการผ่าตัด

ควรหลีกเลี่ยงในสตรีตั้งครรภ์ เพราะ เสี่ยงกับการแท้งบุตร การคลอดก่อนกำหนด และสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นจึงเป็นการรักษาที่จะพิจารณาสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่แพ้ยา หรือมีผลข้างเคียงรุนแรงจากการรักษาด้วยยา โดยหากจำเป็นต้องผ่าตัดรักษาควรทำในช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรถ์เพื่อลดภาวะเสี่ยงต่างๆดังที่กล่าวมา

3. การรักษาด้วยรังสี

การรักษาด้วยสารกัมมันตรังสี นั่นก็คือ I131 หรือที่เรียกกันทั่วไปว่าการกลืนแร่ ถือเป็นข้อบ่งห้ามในหญิงตั้งครรภ์ เพราะจะมีผลต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ที่รุนแรง โดย การสัมผัสต่อสารรังสีในช่วง 2 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์จะทำให้เกิดการแท้งบุตร หากสัมผัสในช่วงที่มีการเจริญของอวัยวะต่างๆ ก็จะมีผลทำให้เกิดความพิการขึ้นกับทารกในครรภ์ ถ้าสัมผัสสารรังสีหลังจากที่ต่อมธัยรอยด์ของทารกเริ่มทำงาน จะเกิดการทำลายต่อมธัยรอยด์ของทารกในครรภ์ยังผลให้เกิดภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมนในทารก ทารกในครรภ์จะเกิดมามีปัญหาของพัฒนาการทางสมองและสติปัญญา

ผลการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยต่อมธัยรอยด์เป็นพิษ

1. ผลต่อมารดา

  • แท้งบุตร
  • ภาวะครรภ์เป็นพิษ
  • หัวใจล้มเหลว

2. ผลต่อทารกในครรภ์

  • คลอดก่อนกำหนด
  • ทารกโตช้าในครรภ์
  • ทารกตายคลอด
  • ธัยรอยด์เป็นพิษหรือพร่องธัยรอยด์ของทารกในครรภ์
  • ธัยรอยด์โต

ภาวะธัยรอยด์เกินหรือธัยรอยด์เป็นพิษของทารกในครรภ์

พบได้ประมาณ 1 เปอร์เซ็นต์ในมารดาที่เป็น Graves’ disease ซึ่งลักษณะที่บ่งชี้ถึงภาวะนี้ ได้แก่ อัตราการเต้นของหัวใจทารกมากกว่า 160 ครั้งต่อนาที ตรวจด้วย ultrasound พบมีการโตช้าในครรภ์ อายุกระดูกมากกว่าปกติ ในรายที่เป็นรุนแรง อาจพบภาวะทารกบวมน้ำและหัวใจล้มเหลว จึงมีการแนะนำให้ตรวจหาระดับแอนติบอดีต่อ TSH receptor ในผู้ป่วย Graves’ disease ที่ตั้งครรภ์ช่วง 20 – 24 สัปดาห์ หากพบว่ามีระดับที่สูงกว่าปกติโดยเฉพาะสูงเกิน 3 เท่าของค่าปกติควรได้รับการตรวจ ultrasound เป็นระยะ เพื่อตรวจหาลักษณะที่บ่งชี้ถึงธัยรอยด์เป็นพิษของทารกในครรภ์ว่ามีหรือไม่ หากวินิจฉัยภาวะนี้ในทารกแล้ว รักษาโดยให้มากดารับประทานยาต้านธัยรอยด์กลุ่ม thioamides

การเจาะเลือดจากสายสะดือเพื่อตรวจการทำงานของต่อมธัยรอยด์ทารก ไม่แนะนำให้ทำทุกราย แต่แนะนำในรายที่ตรวจพบว่าทารกในครรภ์มีต่อมธัยรอยด์โตแล้วอาการไม่ชัดเจนว่าทารกนั้นเป็นธัยรอยด์เกินหรือพร่องธัยรอยด์

การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ช่วงก่อนคลอด

  • ควรฟังเสียงของหัวใจทารกอย่างน้อยเป็นเวลา 1 นาที เพื่อหาว่ามี tachycardia หรือ bradycardia หรือไม่
  • เริ่มทำ NST ตั้งแต่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ ในรายที่มารดายังควบคุมโรคได้ไม่ดี
  • ตรวจด้วย ultrasound เพื่อหาว่าทารกมีการเจริญเติบโตช้าผิดปกติหรือมีต่อมธัยรอยด์โตหรือไม่

การดูแลในระยะให้นมบุตร

  • การรับประทานยาต้านธัยรอยด์สามารถให้บุตรกินนมมารดาได้
  • ในกรณีรักษาด้วยยา methimazole มากกว่า 20 mg ต่อวัน ควรตรวจการทำงานของธัยรอยด์ในทารกแรกเกิดที่อายุ 1 เดือนและ 3 เดือน
  • กรณีรักษาด้วย I131 ให้งดการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาอย่างน้อย 120 วัน

ภาวะ thyroid storm

เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงและเป็นอันตรายต่อชีวิตค่อนข้างสูง แม้ว่าพบเพียงประมาณ 1 % เหตุปัจจัยกระตุ้นได้แก่ การติดเชื้อ การผ่าตัด หรือแม้กระทั่งการเจ็บครภ์และคลอดบุตร ดังนั้นจึงควรจะทำการวินิจฉัยภาวะนี้ได้รวมถึงสามารถรักษาได้ในกรณีฉุกเฉิน เพื่อรักษาชีวิตของทั้งมารดาและทารกในครรภ์ การวินิจฉัยอาศัยเกณฑ์ดังตารางที่ 1

หากรวมคะแนนได้

  • มากกว่าหรือเท่ากับ 45 บ่งชี้สูงว่าเป็น
  • 25 – 44 คะแนน บ่งชี้ว่ามีความเป็นไปได้ว่าจะเป็น
  • น้อยกว่า 25 คะแนน เป็นไปได้น้อยมากที่จะเป็น

การรักษา

ควรรับไว้ในหอผู้ป่วยหนัก เพื่อตรวจติดตามอาการทั้งมารดาและทารกอย่างใกล้ชิด ให้ออกซิเจน ให้สารน้ำอย่างเพียงพอ แก้ไขภาวะเกลือแร่ต่างๆที่ผิดปกติ กำจัดปัจจัยกระตุ้นที่ทำให้เกิด และที่สำคัญที่สุดคือการให้ยา

1. ให้ยา PTU เพื่อลดการสร้างธัยรอยด์ฮอร์โมนและลดการเปลี่ยน T4 เป็น T3

ขนาดยาคือ 600-800 mg ทางปากทันที ต่อด้วย 150-200 mg ทางปากทุก 4-6 ชั่วโมง

2. ให้สารที่มีไอโอดีนเป็นส่วนประกอบหลังจากเริ่ม PTU 1-2 ชั่วโมง

  • NaI 500-1000 mg ทางหลอดเลือดดำทุก 8 ชั่วโมง
  • SSKI (saterated solution potassium iodide) 2-5 หยด ทางปาก ทุก 8 ชั่วโมง
  • สารละลาย Lugol 8 หยด ทางปาก ทุก 6 ชั่วโมง
  • ในรายที่แพ้ไอโอดีน สามารถให้ lithium carbonate 300 mg ทางปากทุก 6 ชั่วโมง

3. ให้ Dexamethasone ขนาด 2 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 6 ชั่วโมง 4 ครั้ง

4. ให้ยา Propranolol เพื่อลดอัตราการเต้นของหัวใจ ขนาดยา 20-80 mg ทางปากทุก 4-6 ชั่วโมง

5. ให้ยา Phenobarbital ในกรณีที่มีอาการกระวนกระวายมาก ขนาดยา 30-60 mg ทางปากทุก 6-8 ชั่วโมง

Subclinical hyperthyroid

คือภาวะที่ตรวจพบระดับ TSH ต่ำ แต่ ระดับ T4 ปกติ ไม่มีอาการหรืออาการแสดงของภาวะธัยรอยด์เป็นพิษ จากการศึกษาและรวบรวมข้อมูลที่ผ่านมา พบว่าไม่มีความสัมพันธุ์กับผลการตั้งครรภ์ที่ไม่ดี จึงไม่จำเป็นต้องรักษา

ภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมน

คือการที่ต่อมธัยรอยด์สร้างฮอร์โมนน้อยผิดปกติ อุบัติการณ์ 2-3 ใน 1000 การตั้งครรภ์ สาเหตุที่พบบ่อยในหญิงตั้งครรภ์คือ Hashimoto’ s thyroiditis นอกจากนั้นก็เป็นผลที่ตามมาจากการรักษาธัยรอยด์เป็นพิษโดยการผ่าตัดหรือกลืนแร่ อาการที่บ่งชี้ได้แก่ บวม น้ำหนักขึ้น ท้องผูก ทนอากาศหนาวไม่ค่อยได้ ผมร่วง ผิวแห้ง

การวินิจฉัย

  • รายที่สงสัยจากมีอาการดังที่กล่าวไป เมื่อตรวจการทำงานของต่อมธัยรอยด์จะพบว่า ระดับ TSH จะสูง ส่วน free T4, T3 จะต่ำ เรียกว่า overt hypothyroidism
  • ในรายที่ไม่มีอาการ แต่ตรวจพบว่า TSH สูง ส่วน free T4 ปกติ เรียกว่า subclinical hypothyroidism
  • หากไม่มีอาการ ระดับ TSH ปกติ แต่ free T4 ต่ำ เรียกว่า isolated maternal hypothyroidism

ผลต่อการตั้งครรภ์

ภาวะที่มีผลต่อการตั้งครรภ์คือ overt hypothyroidism และ subclinical hypothyroidism ส่วน isolated maternal hypothyroidism ยังไม่มีข้อมูลที่สนับสนุนชัดเจนว่ามีผลต่อการตั้งครรภ์ ซึ่งผลต่อการตั้งครรภ์เหล่านั้นได้แก่

  • ภาวะครรภ์เป็นพิษ
  • ภาวะรกลอกตัวก่อนทารกคลอด
  • คลอดก่อนกำหนด
  • ทารกโตช้าในครรภ์
  • ทารกเสียชีวิตในครรภ์
  • ความผิดปกติของพัฒนาการและสติปัญญา

การรักษา

รักษาด้วยยา levothyroxine ขนาดยาที่ใช้รักษาในช่วงตั้งครรภ์มักต้องเพิ่มขึ้น ประมาณ 1 ใน 3 ของขนาดยาที่เคยใช้ก่อนการตั้งครรภ์ จะทำการรักษาเมื่อ เป็น overt และ subclinical hypothyroidism โดยเป้าหมายของการรักษาคือให้ระดับของ TSH เป็นปกติหรือสูงกว่าปกติเล็กน้อย โดยใช้ค่าปกติแยกตามแต่ละช่วงการตั้งครรภ์ดังกล่าวในข้างต้น

การตรวจติดตามทารกช่วงก่อนคลอด

  • ให้ฟังเสียงหัวใจทารกอย่างน้อย 1 นาทีเพื่อดูว่ามี fetal bradycardia หรือไม่
  • เริ่มทำ NST ที่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ โดยรายที่เอยู่ในภาวะ euthyroid ไม่มีความจำเป็นต้องทำ
  • รายที่มีอาการของภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมนควรทำ ultrasound ประเมินเรื่องการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์และขนาดต่อมธัยรอยด์ของทารก

References

  1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Thyroid disease in pregnancy. Practice Bulletin No. 37, August 2002
  2. American College of Obstetricians and Gynecologists: Subclinical hypothyroidism in pregnancy. Committee Opinion No. 381, October 2007
  3. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21:1081.
  4. Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011; 21:593.
  5. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:2543.
Read More