ชเนนทร์ วนาภิรักษ์

ภาวะโลหิตจางในสตรีตั้งครรภ์

พญ. ชลธิชา ตานา
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. ชเนนทร์ วนาภิรักษ์

---

บทนำ

ภาวะโลหิตจาง ถือเป็นความผิดปกติทางระบบเลือดที่พบได้บ่อยที่สุดในสตรีตั้งครรภ์ โดยมีอุบัติการณ์เฉลี่ยร้อยละ 42 ของการตั้งครรภ์ แต่ในประเทศที่กำลังพัฒนาพบความชุกมากถึงร้อยละ 35-75 และจะมีความรุนแรงที่มากขึ้นดังมีรายงานการเสียชีวิตของมารดาสัมพันธ์กับภาวะโลหิตจางถึงร้อยละ 20 โดยเฉพาะอย่างยิ่งในแถบแอฟริกา และเอเชียตอนใต้(1) โดยสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดเกิดจาก ภาวะขาดธาตุเหล็ก สถานการณ์ภาวะโลหิตจางของสตรีตั้งครรภ์ไทยจากรายงานของกรมอนามัย พบว่ามีแนวโน้มสูงขึ้นทุกปี ร้อยละ 20-30(2)

คำจำกัดความ

ตามข้อกําหนดขององค์การอนามัยโลกภาวะโลหิตจางระหว่างการตั้งครรภ์ ถือเอาที่ระดับ Hb ต่ำกว่า 11 g/dl(1) ส่วน CDC แนะนำให้ถือ Hb หรือ Hct ที่ต่ำกว่าเปอร์เซนไตล์ที่ 5 ของแต่ละอายุครรภ์ คือ ในไตรมาสที่หนึ่งและสาม Hb ต่ำกว่า 11 g/dl Hct ต่ำกว่า 33% และHb ต่ำกว่า 10.5 g/dl Hct ต่ำกว่า 32% ในไตรมาสที่สอง)(2)

ในช่วงตั้งครรภ์จะมีการเปลี่ยนแปลงสรีรวิทยาของระบบโลหิต โดยในครรภ์เดี่ยวจะมีการเพิ่มปริมาณเลือดทั้งหมดประมาณ ร้อยละ 50 (1000 ml) โดยปริมาณเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นประมาณ ร้อยละ 25 (300 ml) ซึ่งการที่มีปริมาณพลาสมาเพิ่มขึ้นในอัตราส่วนที่มากกว่า ทำให้เกิดภาวะ hemodilution ซึ่งไม่ใช่ภาวะโลหิตจางที่แท้จริง และ Hb มักไม่ต่ำกว่า 10 g/dl(3)

ผลของภาวะโลหิตจางต่อการตั้งครรภ์

ผลต่อมารดา

• การทำงานของหับใจหนักขึ้น เพิ่มความเสี่ยง heart failure
• โอกาสติดเชื้อต่าง ๆ ง่ายขึ้น
• ช่วงการคลอดและหลังคลอดมีผลกระทบซ้ำเติมต่อมารดาจากการเสียเลือด ทำให้เกิดจากวะช็อก หรือ heart failure ได้
• สัมพันธ์กับการเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอด (postpartum depression)

ผลต่อทารก

• บางสาเหตุสามารถถ่ายทอดความเสี่ยงไปยังทารกได้ เช่น ธาลัสซีเมีย
• ทารกน้ำหนักน้อยกว่าปกติ หรือทารกโตช้าในครรภ์ เพิ่มอัตราการตายปริกำเนิด และการคลอดก่อนกำหนด
• มีเหล็กสะสมน้อยกว่าปกติ หากไม่ได้รับธาตุเหล็กเสริมหลังคลอด จะมีพัฒนาการและเจริญเติบโตของสมองที่ช้ากว่าเด็กทั่วไป(4)

สาเหตุของภาวะโลหิตจางในสตรีตั้งครรภ์

ความผิดปกติตั้งแต่กำเนิด(hereditary)

• ความผิดปกติของฮีโมโกลบิน เช่น ธาลัสซีเมีย Sickle cell disease
• Hereditary hemolytic anemia เช่น G6PD deficiency

ความผิดปกติที่เกิดขึ้นภายหลัง(acquired)

• การขาดสารอาหาร เช่น ธาตุเหล็ก โฟเลต หรือวิตามินบี12
• การเสียเลือดออกจากร่างกาย เช่น การตกเลือดก่อนคลอด การมีพยาธิปากขอ
• ภาวะโรคเรื้อรัง เช่น มะเร็ง โรคไตวายเรื้อรัง
• Acquired hemolytic anemia เช่น autoimmune hemolytic anemia(AIHA), Paroxysmal Nocturnal hemoglobinuria
• Aplastic anemia

1. ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก Iron deficiency anemia

โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะโลหิตจางในสตรีตั้งครรภ์ เกือบร้อยละ 80 (3) ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการได้รับธาตุเหล็กไม่เพียงพอต่อความต้องการที่สูงขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์

พยาธิสรีรวิทยา

ความต้องการธาตุเหล็กต่อการตั้งครรภ์ ประมาณ 1000 mg โดย 500 mg สำหรับสร้างเม็ดเลือดแดงที่จะเพิ่มขึ้น 450 ml (1 ml ของเม็ดเลือดแดง ใช้เหล็ก 1.1 mg ในการสร้าง) , 300 mg ให้ทารกและรก , 200 mg สูญเสียไปตาม normal excreation หลักๆคือ GI tract ดังนั้นโดยเฉลี่ยความต้องการธาตุเหล็กประมาณวันละ 6-7 mg ซึ่ง iron storage ในร่างกายมักจะไม่เพียงพอจำเป็นต้องได้รับธาตุเหล็กเสริม และหากได้รับไม่เพียงพอก็อาจเกิดภาวะโลหิตจางในแม่ได้ แต่ทารกจะไม่เกิดโลหิตจางเนื่องจากรกมีความสามารถในการขนส่งธาตุเหล็กไปให้ทารกได้อย่างมีประสิทธิภาพถึงแม้ว่า iron storage ในแม่จะไม่เพียงพอก็ตาม

โรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กแบ่งออกเป็น 3 ระยะ ตามลำดับดังนี้

1. Iron stores depletion : เมื่อร่างกายได้รับธาตุเหล็กจากอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการธาตุเหล็ก หรือการสูญเสียธาตุเหล็กที่เพิ่มขึ้น ร่างกายจะนำธาตุเหล็กจากแหล่งสะสมในรูป ferritin ที่ไขกระดูก ตับ ม้าม มาใช้ โดยจะวินิจฉัยได้จากการตรวจระดับ ferritin ในไขกระดูกแต่เป็นวิธีการที่รุกล้ำและราคาแพง จึงนิยมตรวจ serum ferritin แทน
2. Iron deficiency erythropoiesis : เมื่อธาตุเหล็กสะสมหมดสิ้นลง ปริมาณเหล็กในเลือดเริ่มลดลง ร่างกายตอบสนองโดยกระตุ้นการสร้างโปรตีนที่จับกับเหล็ก (transferrin) ทำให้วิสัยสามารถในการจับเหล็ก (total iron binding capacity: TIBC) เพิ่มขึ้นความอิ่มตัวของทรานสเฟอริน (transferrin saturation) ลดลง
3. Iron deficiency anemia : เป็นระยะที่ธาตุเหล็กเหลือไม่เพียงพอต่อการสร้างเม็ดเลือดแดง จนเกิดภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก จะตรวจพบ Hb ตํ่าลง เม็ดเลือดแดงตัวเล็กและติดสีจาง hypochromic-microcytic RBCs จาก peripheral blood smear ค่าดัชนีของเม็ดเลือด เช่น MCV, MCH, MCHC ต่ำกว่าเกณฑ์

แนวทางการวินิจฉัย

• สตรีตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับการตรวจคัดกรองหาภาวะโลหิตจาง ตั้งแต่ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์
• หากตรวจคัดกรองพบว่ามีภาวะโลหิตจาง ถึงแม้จะไม่มีอาการก็ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุและความรุนแรงของโรค โดยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการ

ประวัติ ที่บ่งบอกได้ถึงความรุนแรงของโรค เช่น อาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ซึม เป็นต้น นอกจากนี้ควรซักประวัติเพื่อหาสาเหตุเช่น ภาวะเลือดออกผิดปกติ การผ่าตัดลำไส้ ความผิดปกติของทางเดินอาหาร ประวัติการมีบุตรหลายคน การตั้งครรภ์วัยรุ่น เป็นต้น ซึ่งประวัติเหล่านี้จะทำให้คิดถึงภาวะขาดธาตุเหล็กมากขึ้น

การตรวจร่างกายเพื่อหาอาการแสดงของการขาดธาตุเหล็กอื่น ๆ เช่น glossitis, angular stomatitis

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1. Primary screening of anemia: CBC (Hb, Hct, MCV)
2. Diagnosis of IDA (5)

1. Microcytic-hypochromic (MCV <80fl, MCHC<30% , MCH <30 mch/L, RC <4.1 mil/mm3 , PBS)
2. Evidence of depleted iron stores
   1. Low serum iron < 30 mcg/dl
   2. High total iron binding capacity (TIBC) > 350 mcg/dl
   3. Low transferrin saturation < 16 %
   4. Low serum ferritin <10-15 mcg/L (5)(****the highest sensitivity and specificity for diagnosis)

หมายเหตุ

• ในสถานที่ที่ไม่สามารถตรวจ iron study ได้ให้ทดลองให้การรักษา (therapeutic trial) ด้วยเหล็กขนาดการรักษานาน 30 วันจะมี Hb เพิ่มขึ้น 1 g/dl ซึ่งแสดงว่าขาดธาตุเหล็กจริง ถือเป็นอีกวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงในการวินิจฉัยภาวะขาดธาตุเหล็ก (6)
• serum ferritin เป็นตัวชี้วัดการขาดธาตุเหล็กที่มีความไวสูงที่สุด แต่มีผลลบลวงได้บ่อยเนื่องจาก ferritin จะสูงขึ้นเมื่อมีการติดเชื้อหรือการอักเสบ ดังนั้นจึงมักจะตรวจ serum iron และ transferrin ร่วมด้วย

สาเหตุของภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กในประชากรไทย

1. รับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กไม่เพียงพอ มังสวิรัติ ไม่รับประทานเนื้อสัตว์/เลือด/ตับ หรือรับประทานผักที่มีสารต่อต้านการดูดซึมของธาตุเหล็กเป็นปริมาณมาก เช่น นมถั่วเหลือง ชา กาแฟ เป็นต้น
2. การดูดซึมธาตุเหล็กผิดปกติ อาจเกิดจากการมีกรดในกระเพาะอาหารลดลง เช่น รับประทานยาลดกรดในกระเพาะอาหารนาน ๆ หรือผู้สูงอายุ หรือผู้ที่ได้รับการผ่าตัดเอาลําไส้เล็กส่วนต้นออก
3. การสูญเสียธาตุเหล็กมากกว่าปกติ มักเกิดจากการเสียเลือดเรื้อรัง ได้แก่ เลือดประจําเดือนมากและนานกว่าปกติในหญิงวัยเจริญพันธุ์ เลือดออกในทางเดินอาหาร (แผลในกระเพาะอาหาร ริดสีดวงทวาร มะเร็งลำไส้ พยาธิปากขอ)

การป้องกัน

• แนะนำให้สตรีตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับการเสริมธาตุเหล็ก 60 mg ทุกวัน ตลอดการตั้งครรภ์ (5)ยกเว้น มีข้อห้ามในการให้ เช่น มีภาวะเหล็กเกินในร่างกาย (hemochromatosis) (6)
• ส่งเสริมการบริโภคอาหารที่อุดมด้วยธาตุเหล็กโดยให้ความรู้โภชนศึกษาแก่หญิงที่มารับบริการคลินิกฝากครรภ์

การรักษา

1. ยาเสริมธาตุเหล็กชนิดรับประทาน เพื่อให้ได้เหล็กวันละ 200 mg โดยแบ่งให้วันละ 2-3 ครั้งรับประทานทุกวัน
2. ตรวจเลือดติดตามค่า Hb หรือ CBC หลังการรักษา 4 สัปดาห์ หากการรักษาได้ผล Hb ควรสูงขึ้นเกิน 1 g/dl และให้ทานยาต่ออีก 60 วัน แล้วจึงลดขนาดการให้เป็น 60 mg เพื่อป้องกัน ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กซ้ำ
3. หากรักษาด้วยการทานเหล็กแล้วไม่ได้ผล แสดงว่าผู้ป่วยอาจจะเป็นโรคโลหิตจางจากสาเหตุอื่น ให้งดการเสริมธาตุเหล็ก และตรวจหาสาเหตุอื่น แต่ต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยได้รับประทานยาอย่างถูกต้องแล้วและไม่มีการเสียเลือดเรื้อรังที่ยังไม่ได้รักษาอยู่
4. การให้ blood transfusion (6)
   • ในช่วง antepartum ไม่ค่อยมีข้อบ่งชี้ ยกเว้นซีดรุนแรง Hb <6 g/dl ซึ่งพบว่าสัมพันธ์กับการเกิดขาดออกซินเจนของทารก ทำให้มี non reassuring fetal heart rate patterns, น้ำคร่ำน้อย, fetal cerebral vasodilatation และเกิดเสียชีวิตในครรภ์ได้ จึงอาจเป็นข้อบ่งชี้ในการให้เลือด
   • ในช่วงคลอดหรือหลังคลอดแล้วมีการเสียเลือดมาก เพื่อป้องกันการเกิดหัวใจล้มเหลว
5. การให้เหล็กทางเส้นเลือด ให้ได้ในกรณีที่ไม่สามรถ tolerate oral iron กินได้น้อย มีปัญหาการดูดซึม หรือผู้ป่วยโรคไตที่ต้องที่ dialysis เป็นต้น(6) ซึ่งมีความปลอดภัยและจะเพิ่มระดับ Hb ได้เร็วกว่ารูปแบบรับประทานในช่วงสัปดาห์แรก แต่หลัง 40 วันพบว่าผลไม่แตกต่างกัน ในประเทศไทยมี 2 ชนิด คือ ferrous sucrose และ iron dextran ( ร้อยละ 1 เกิดอาการแพ้หลังได้ iron dextran)

ตารางที่1. แสดงร้อยละของ elemental iron ของ ferrous iron salts ชนิดต่าง ๆ (Ineck et al., 2011)

Ferrous iron salts	ปริมาณ iron salts (mg)	% element iron	ปริมาณ element iron (mg)
Ferrous sulfate	300	20%	60
Ferrous gluconate	320	12%	36
Ferrous fumarate	200	33%	67

2. Megaloblastic Anemia

ภาวะโลหิตจางที่พบว่าเม็ดเลือดแดงมีขนาดใหญ่กว่าปกติ (MCV > 100fL) เกิดจากเซลล์ไขกระดูกไม่สามารถสร้าง DNA ได้ตามปกติ แต่ยังคงสร้าง RNA และโปรตีนได้ ทำให้ไซโตพลาสซึมมีนาดใหญ่แต่นิวเคลียสเล็ก เกิด “nuclear-cytoplasmic asynchronism” ซึ่งสาเหตุหลักเกิดจากการขาดวิตามินบี12 และขาดโฟเลต นอกจากนี้สาเหตุอื่น ๆ เช่น hyperlipidemia โรคตับ และการดื่ม alcohol ซึ่งผู้ที่ดื่ม alcohol แล้วมีภาวะ โลหิตจางร่วมด้วยประมาณ 90% จะเป็นโรคโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงมีขนาดใหญ่

2.1 Folic Acid Deficiency anemia

ภาวะโลหิตจางจากการขาดโฟเลตเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของ megaloblastic anemia ในสตรีตั้งครรภ์ โดยอุบัติการณ์แตกต่างกันไปทั่วโลก ประมาณร้อยละ1-30 อาการแตกต่างกับโลหิตจางจากการขาดวิตามินบี12 คือจะไม่มีความผิดปกติทางระบบประสาทเกิดขึ้นในโรคโลหิตจางจากการขาดโฟเลต ส่วนผลต่อการตั้งครรภ์พบว่า ไม่ค่อยมีผลทำให้เกิดภาวะโลหิตจางกับทารกในครรภ์ แต่การขาดโฟเลตในช่วงแรกของการตั้งครรภ์จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด neural tube defect แก่ทารกได้

ร่างกายมนุษย์ไม่สามารถสังเคราะห์ folic acid เองได้ จึงจำเป็นต้องได้รับจากภายนอกเท่านั้น เมื่อรับประทานเข้าไปจะถูกดูดซึมที่ลำไส้เล็กและเก็บสะสม ไว้ในร่างกาย 5-10 mg ที่ตับ ซึ่งปริมาณที่สะสมนี้จะใช้หมดภายใน 2-4 เดือน

สาเหตุ

1. ได้รับโฟเลตไม่เพียงพอกับความต้องการที่สูงขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ 400 ไมโครกรัมต่อวัน (คนปกติ 50-100ไมโครกรัมต่อวัน) ซึ่งอาหารที่มีโฟเลตมากได้แก่ ผักใบเขียว ถั่ว เนื้อสัตว์ นม เป็นต้น ส่วนสาเหตุอื่น ๆ เช่น
2. ได้รับยาหรือสารบางชนิดที่รบกวนการดูดซึมของโฟเลต เช่น phenytoin phenobarbital sulfasalazine alcohol
3. การดูดซึมอาหารบกพร่อง (malabsorption) เช่น sprue
4. เพิ่มการใช้โฟเลตมากขึ้นในการแบ่งเซลล์ เช่น chronic hemolytic anemia มะเร็ง โรคเรื้อรังต่าง ๆ เช่น Crohn’s disease, rheumatoid arthritis, psoriasis ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ต้องท่า hemodialysis
5. สารยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ dihydrofolate reductase ซึ่งมีฤทธิ์ในการเปลี่ยน dihydrofolate (DHF) เป็น active tetrahydrofolate (THF) เช่น methotrexate

การวินิจฉัย

• serum folate < 2.0 mcg/L
• red cell folate concentration <140-160 mcg/L
• การตรวจ PBS จะพบ hypersegmented neutrophils และ macrocytic RBCs โดจจะช่วยในกรณีที่เกิดร่วมกับภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ซึ่งอาจจะทำให้การตรวจ RBC indices ให้ผลปกติได้ ดังนั้นการตรวจแล้วพบ macrocytes จะช่วยในการวินิจฉัย
• ตรวจไขกระดูกพบ megaloblastic erythropoiesis
• ในรายที่มีการขาดโฟเลตรุนแรงอาจพบ thrombocytopenia leukopenia ร่วมด้วย

การป้องกัน : ควรมีการเสริมโฟเลตวันละ 400 ไมโครกรัม ร่วมกับธาตุเหล็ก ในสตรีตั้งครรภ์ เพื่อป้องกันการเกิด megaloblastic anemia และการให้ก่อนการตั้งครรภ์ 1 เดือน ช่วยลดโอกาสการเกิด neural tube defect (NTD)แก่ทารกได้ แต่หากเคยมีประวัติลูกเป็น NTD แนะนำให้ทานวันละ 4 มก.

การรักษา

1. รับประทานโฟเลต ขนาด 1 มก.ต่อวัน ร่วมกับการรับประทานอาหารที่มี folic acid สูง แต่ในรายที่มีภาวะ malabsorption หรือมีความต้องการมาก เช่น ครรภ์แฝด hemolytic anemia หรือ Crohn’s disease ให้รับประทานในขนาด 5 มก.ต่อวัน
2. สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยากันชักที่มีผลท่าให้เกิด megaloblastic anemia อาจพิจารณาให้ low dose folic acid (500 ไมโครกรัมต่อวัน) ทุกวันจนกว่าจะหยุดยากันชัก แต่ทั้งนี้ยังไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจนเพราะ folic acid อาจลดฤทธิ์ของยากันชักลงโดยการเพิ่มกระบวนการ metabolism (enzyme inducer) ดังนั้นจึงควรติดตามอย่าง ใกล้ชิดจนกว่าจะหยุดยากันชัก

การติดตามการรักษา : อาการของผู้ป่วยควรดีขึ้นตั้งแต่ช่วงแรกของการรักษา ระดับของ reticulocyte ควรจะเพิ่มสูงขึ้นภายใน 5-8 วันหลังจากเริ่มใช้ยา และ Hb จะเพิ่มขึ้นภายใน 2 สัปดาห์และกลับเป็นปกติภายใน 2 เดือน

2.2 Vitamin B12 Deficiency anemia

ภาวะโลหิตจางในสตรีตั้งครรภ์ที่มีสาเหตุจากการขาดวิตามินบี12 พบน้อย แต่มีความสำคัญเนื่องจากพบมีความผิดปกติเกี่ยวกับระบบประสาทและมีอาการทางจิตร่วมด้วยได้ เช่น ชา การทรงตัวผิดปกติ(ataxia) ขาดสมาธิ เป็นต้น จากสมองและ spinal cord ถูกทำลาย

พยาธิสรีรวิทยา

ในสตรีตั้งครรภ์ปกติจะมีระดับของวิตามินบี12 ต่ำลงเนื่องจากการลดลงของ binding proteins ได้แก่ haptocorrin (transcobalamins I) และ transcobalamin II, III โดยจะลดลงต่ำสุดในช่วงใกล้คลอด และหลังคลอดจะกลับมาเท่าระดับปกติก่อนตั้งครรภ์ภายใน 3-5 สัปดาห์

สาเหตุ

รับประทานอาหารที่มีวิตามินB12 ไม่เพียงพอ โดยเฉพาะมังสวิรัติ หรือมีภาวะทุพโภชนาการ
ภาวะบกพร่องในดูดซึมวิตามินB12 เช่น คนไข้ผ่าตัดกระเพาะอาหารออกบางส่วนหรือทั้งหมด มีความผิดปกติของลำไส้เช่น Crohn’s disease หรือ ขาด intrinsic factor ( pernicious anemia ) ซึ่งมีความจำเป็นในการดูดซึมวิตามินบี12

การวินิจฉัย

-serum vitamin B12 ต่ำกว่า 150 พิโคกรัมต่อมล. ร่วมกับการตรวจ RBC indices พบ macrocyte โดยมีค่า MCV มากกว่า 100 fL
-Schilling test เป็นการทดสอบเพื่อใช้ในการวินิจฉัยการดูดซึมที่ผิดปกติ โดยเฉพาะการขาด intrinsic factor หรือ pernicious anemia แต่ไม่แนะนำให้ทำในขณะตั้งครรภ์

การป้องกัน : รับประทานอาหารที่มีวิตามินบี12 คือการป้องกันที่ดีที่สุด ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดกระเพาะอาหารออกไปทั้งหมดจะต้องได้รับวิตามินบี12 ทางการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 1000 ไมโครกรัมเดือนละครั้ง ไปตลอดชีวิต

การรักษา : ให้รับประทานวิตามินบี12 ขนาด 1-2 มิลลิกรัมต่อวัน ทุกวันเป็น เวลา 1-2 สัปดาห์จนระดับ Hb กลับเป็นปกติ จากนั้นให้วันละ 1 มิลลิกรัมร่วมกับการรับประทานอาหารหรือผลิตภัณฑ์ที่มีวิตามินบี 12 สูง ส่วนอาการทางระบบประสาทจะกลับเป็นปกติได้อาจต้องใช้เวลาหลายเดือนถึงปี

3. ธาลัสซีเมีย (Thalassemia)

โรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย (thalassemia) เป็นโรคพันธุกรรมทางโลหิตวิทยา ถ่ายทอดในลักษณะยีนด้อย (autosomal recessive) มีความผิดปกติในการสังเคราะห์ฮีโมโกลบิน ทำให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคเกิดภาวะโลหิตจางซึ่งความรุนแรงจะต่างกันไปตามชนิดของธาลัสซีเมีย ตั้งแต่มีอาการเล็กน้อยจนถึงเกิดภาวะโลหิตจางเรื้อรัง มีการเจริญเติบโตไม่สมอายุ เกิดพยาธิสภาพของอวัยวะต่าง ๆ เช่น ตับม้ามโต หัวใจวาย เป็นต้น หากเป็นชนิดรุนแรงมากจะเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์ การรักษาส่วนใหญ่เป็นการรักษาตามอาการและรักษาภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ส่วนการรักษาให้หายขาดในปัจจุบันทำได้โดยการปลูกถ่ายไขกระดูก แต่มีความเสี่ยงถึงขั้นเสียชีวิตได้จึงทำในเฉพาะบางรายเท่านั้น

อุบัติการณ์สูงในประเทศไทย โดยประชากรมียีน alpha (α) thalassemia ร้อยละ 20-30, ยีน beta (β) thalassemia ร้อยละ 3-9 ยีน hemoglobin E (Hb E) ร้อยละ 13 ซึ่งสูงมากขึ้นในภาคอีสานถึงร้อยละ 30-40 ส่วน Hb Constant Spring (Hb CS) พบร้อยละ 1-8 (7)

ชนิดของธาลัสซีเมีย

ที่พบบ่อยแยกตามชนิดของสาย α และ β โกลบิน ได้ดังนี้

Alpha (α) thalassemia

1. Hb Bart’s hydrops fetalis หรือ homozygous α-thal 1 มี genotype เป็น α-thal 1/ α-thal 1 หรือเขียนเป็น –/– เป็นจางธาลัสชนิดที่รุนแรงที่สุด ผู้ป่วยจะเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์หรือหลังคลอด ปัญหาที่พบขณะตั้งครรภ์คือ ความดันโลหิตสูง บวม และครรภ์เป็นพิษ
2. Hb H disease ที่พบบ่อยมี genotype 2 ชนิดใหญ่ๆคือ α -thal 1/ α -thal 2 หรือ –/-α และ α-thal 1/Hb CS หรือ –/ αcsα ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการน้อยถึงปานกลาง ได้แก่ อาการซีด เหลือง พบตับม้ามโตเล็กน้อย แต่ถ้ามีภาวะติดเชื้อจะมีภาวะซีดลงอย่างรวดเร็ว

Beta (β) thalassemia

1. β thalassemia major หรือ homozygous β thalassemia disease ส่วนใหญ่มี genotype เป็น β0/β0 ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการซีดเร็วภายในอายุ 2 ปี อาการอื่น ๆ ที่พบได้ คือ ตับม้ามโต รูปโครงหน้าเปลี่ยน (thalassemia face) การเจริญเติบโตไม่สมอายุ หากไม่ได้รับเลือดจะมีอาการซีดมาก และหัวใจล้มเหลว แต่ในกลุ่มที่มี genotype β+/β+ มักจะมีอาการไม่รุนแรง
2. β thalasemia/Hb E disease มี genotype เป็น β0/βE หรือ β+/βE อาการทางคลินิกพบได้ตั้งแต่ อาการรุนแรงมาก ปานกลาง และน้อย ขึ้นอยู่กับชนิดของ mutation

การแบ่งระดับของความรุนแรงของโรคตามการรักษา

1. Thalassemia major (Transfusion-dependent thalassemia: TDT) คือ กลุ่มที่มีอาการรุนแรงจำเป็นต้องได้เลือดเป็นประจำ แต่หากให้การรักษาระดับ Hb ให้อยู่ระหว่าง 9.5-10.5 g/dl ร่วมกับให้ยาขับธาตุเหล็กอย่างสม่ำเสมอ สามารถมีชีวิตอยู่ได้มากกว่า 40 ปี
2. Thalassemia intermedia (Non-transfusion-dependent thalassemia: NTDT) คือ กลุ่มที่มีอาการรุนแรงน้อยถึงปานกลาง โดยในภาวะปกติจะมี Hb 7-10 g/dl เมื่อมี stress หรือภาวะติดเชื้อจะทำให้ซีดลง อาจได้รับเลือดเป็นบางครั้ง

ตารางที่ 2 แสดงระดับความรุนแรงของ thalassemia แบ่งตามอาการ ระดับความเข้มข้นของเลือดและชนิดของโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย

ที่มา : Clinical practice guidelines for diagnosis and management of thalassemia syndromes

การให้คำแนะนำปรึกษาก่อนตั้งครรภ์

หญิงวัยเจริญพันธุ์ที่เป็นโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงหรือ TDT ที่วางแผนตั้งครรภ์ ควรมีระดับ Hb ที่ 10 g/dL จากการได้รับเลือดสม่ำเสมอและได้รับการประเมินการทำงานของหัวใจก่อน และให้คำแนะนำดังนี้

1. คู่สามีควรได้รับการตรวจค้นหาการเป็นพาหะหรือเป็นโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย โดยตรวจชนิดของฮีโมโกลบินหรือชนิดของ mutation เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการมีบุตรเป็นธาลัสซีเมีย และหากพบว่ามีความเสี่ยงอาจเลือกหลีกเลี่ยงการมีบุตรเป็นโรคด้วยการวินิจฉัยก่อนคลอด ซึ่งทำได้ดังนี้ คือ
   • การเก็บตัวอย่างเซลล์ทารก โดยการเจาะน้ำคร่ำเก็บเซลล์ fibroblast หรือตัดชิ้นเนื้อรก (chorionic villi sampling) เพื่อนำมาวิเคราะห์ความผิดปกติในระดับยีน โดยใช้ recombinant DNA technique หรือ gene mapping
   • เก็บตัวอย่างเลือดจากสายสะดือทารกมาตรวจโดยใช้คลื่นความเสี่ยงสูงชี้นำ เพื่อนำมาตรวจ Hb typing
2. ให้ความรู้ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้นได้ทั้งต่อตัวแม่และทารกในครรภ์ โดยความเสี่ยงขึ้นกับความรุนแรงของภาวะซีดและอวัยวะภายในที่เสียหน้าที่จากภาวะเหล็กเกินตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์ เช่น ทำให้อาการซีดรุนแรงมากขึ้น เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดหัวใจล้มเหลว การเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ การติดเชื้อง่าย การแท้ง การคลอดก่อนกำหนด ความดันโลหิตสูง การทำหัตถการช่วยคลอดหรือการผ่าตัดคลอดสูงขึ้น การตกเลือดหลังคลอดที่มารดาทนต่อการเสียเลือดได้น้อยจากภาวะเลือดจาง และการติดเชื้อหลังคลอด ส่วนภาวะแทรกซ้อนของทารกเหมืนกับโลหิตจางอื่น ๆ

การดูแลรักษาขณะตั้งครรภ์

การดูแลรักษาควรใช้ทีมแพทย์สหสาขาร่วมกัน หลักการดูแลรักษาด้านแม่ มีดังต่อไปนี้

1. งดการรักษาด้วยยาขับเหล็ก
2. ให้เลือดเพื่อรักษาระดับ Hb ให้อยู่ที่ระดับ ไม่ต่ำกว่า 7-10 g/dl โดยการเลือกเลือดที่ใหควรเปนเลือดที่มีปริมาณเม็ดเลือดขาวนอย leukocyte poored PRC (LPCR) หรือ leukocyte depleted (LDPRC)
3.  รับประทานกรดโฟลิกเสริม 5 มก.ต่อวัน ทั้งก่อนและระหว่างการตั้งครรภ์ ทานอาหารที่มีโปรตีนสูง งดสูบบุหรี่และสารเสพติด
4.  เฝ้าระวังการติดเชื้อ เช่น การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ ให้การดูแลช่องปากและรักษาฟันผุ หลีกเลี่ยงการรับเชื้อจากผู้อื่น และระวังการติดเชื้อจากการรับเลือด
5.  ตรวจคัดกรองหรือค้นหาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้บ่อยเมื่อตั้งครรภ์ ได้แก่ คัดกรองโรคเบาหวาน (glucose tolerance test) การประเมินการทำงานของหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน ในรายที่ตัดม้ามหรือได้รับเลือดไม่สม่ำเสมอจะเพิ่มความเสี่ยงที่จะเกิดลิ่มเลือดอุดตัน จึงควรพิจารณาให้ยาต้านเลือดแข็งตัวหลังคลอด
6. เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรม เช่น การคลอดก่อนกำหนด ความดันโลหิตสูง การตกเลือดหลังคลอด กำหนดเวลาคลอดและวิธีคลอด พยายามให้คลอดทางช่องคลอด ยกเว้น มีข้อบ่งชี้จึงผ่าตัดทำคลอด
7. หลังคลอดสามารถให้นมแม่ได้ถ้าแม่ไม่มีการติดเชื้อ เริ่มให้การรักษาด้วยยา ขับเหล็กและแนะนำวิธีการคุมกำเนิดที่เหมาะสม

หลักการดูแลด้านลูก มีดังต่อไปนี้

1. วินิจฉัยทารกก่อนคลอดกรณีที่บิดาและมารดาเป็นคู่เสี่ยงต่อการเกิดโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง
2. เฝ้าระวังการเติบโตและตรวจสุขภาพของทารกในครรภ์เป็นระยะ ทั้งทางคลินิก การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง และการตรวจคลื่นหัวใจไฟฟ้าทารกในครรภ์ (electronic fetal monitoring; EFM)
3. หลังคลอดให้ฉีดวัคซีนป้องกันตับอักเสบบีแก่ทารกแรกเกิด

การเสริมธาตุเหล็กในผูที่เปนธาลัสซีเมีย

• งดการเสริมธาตุเหล็กในผูที่เปนโรคธาลัสซีเมีย เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะเหล็กเกินหรืออาจจะมีเหล็กเกินอยู่ก่อนแล้ว
• เสริมธาตุเหล็กในผูที่เปนพาหะธาลัสซีเมีย เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะขาดธาตุเหล็กไดเชนเดียวกับประชากรทั่วไปและไมมีความเสี่ยงที่จะสะสมธาตุเหล็กเกิน โดยปกติ Hb ของคนที่เป็นพาหะธาลัสซีเมียจะอยูในเกณฑปกติ แม้ว่าขนาดของเม็ดเลือดแดงจะเล็ก ดังนั้นหากพบว่าผู้ที่เป็นพาหะธาลัสซีเมียซีดอาจเกิดจากมีภาวะขาดธาตุเหล็กรวมดวย การเสริมธาตุเหล็กจะทําให Hb เพิ่มขึ้นเปนปกติได แต่มีข้อสังเกตคือขนาดเม็ดเลือดจะยังคงเล็กกวาปกติ

ตารางที่ 3 การเสริมธาตุเหล็กในผูที่เปนธาลัสซีเมีย

 

ชนิดธาลัสซีเมีย	ความชุกในไทย	ความเสี่ยงขาดเหล็ก	ความเสี่ยงเหล็กเกิน	คำแนะนำเสริมเหล็ก
α thalassemia trait	5-10%	เสี่ยงขาดธาตุเหล็ก เช่นเดียวกับประชากรทั่วไป	ไม่เสี่ยงภาวะเหล็กเกิน	ควรเสริมธาตุเหล็ก
β thalassemia trait	0.1-7%	เสี่ยงขาดธาตุเหล็ก เช่นเดียวกับประชากรทั่วไป	ไม่เสี่ยงภาวะเหล็กเกิน	ควรเสริมธาตุเหล็ก
Hb E trait	15-42%	เสี่ยงขาดธาตุเหล็ก เช่นเดียวกับประชากรทั่วไป	ไม่เสี่ยงภาวะเหล็กเกิน	ควรเสริมธาตุเหล็ก
Homozygous HbE	0.1-16%	เสี่ยงขาดธาตุเหล็ก น้อยกว่าประชากรทั่วไป	ไม่เสี่ยงภาวะเหล็กเกิน	ควรเสริมธาตุเหล็ก
Hb H, Hb H-CS disease	0.1-2.5%	มีรายงานขาดธาตุเหล็ก ถ้าเลือดออกเรื้อรัง	เสี่ยงภาวะเหล็กเกินในวัยกลางคน	งดเสริมธาตุเหล็ก
β thal-Hb E disease	0.1-1.2%	ไม่เสี่ยงขาดธาตุเหล็ก	เสี่ยงภาวะเหล็กเกินในวัยรุ่น	งดเสริมธาตุเหล็ก พึงระวังเหล็กเกิน
Homozygous β thalassemia	0.1-0.5%	ไม่เสี่ยงขาดธาตุเหล็ก	เสี่ยงภาวะเหล็กเกินในวัยรุ่น	งดเสริมธาตุเหล็ก พึงระวังเหล็กเกิน

ที่มา : Clinical practice guidelines for diagnosis and management of thalassemia syndromes

4.ภาวะโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก (Hemolytic anemia)

Hemolytic anemia คือ ภาวะที่เกิดการทําลายเม็ดเลือดแดงกอนอายุขัย ซึ่งโดยทั่วไปเม็ดเลือดแดงจะมี อายุราว 120 วัน ซึ่งการทําลายเม็ดเลือดแดงนี้อาจเกิดภายในหลอดเลือดหรือที่อวัยวะที่มีหนาที่ทําลายเม็ดเลือดแดง เชน มาม โดยสามารถแบ่งกลุ่มโรคตามสาเหตุการเกิดได้ดังนี้

Hereditary hemolytic anemia

• Membrane disorders เช่น Hereditary spherocytosis, Hereditary stomatocytosis
• Enzyme disorders เชน G-6-PD deficiency, Pyruvate kinase deficiency
• Hemoglobin Disorders เช่น Sickle cell disease, Thalassemia

Acquired hemolytic anemia

• Immune เช่น Autoantibody (Autoimmune hemolytic anemia: AIHA)
• Non-immune เช่น Paroxysmal Nocturnal hemoglobinuria, malaria infection

4.1 Autoimmune Hemolytic anemia

พบได้ไม่บ่อย ประมาณ 1 ต่อ 140,000 ของการตั้งครรภ์ มีโลหิตจางเนื่องจาก 3 ปัจจัย คือ warm-active antibodies (ร้อยละ 80-90) , cold-active antibodies หรือร่วมกันทั้งสองแบบ โดยอาจจะเป็น primary(idiopathic) หรือ secondary จากโรคอื่นเช่น lymphoma, leukemia, connective tissue disease, drug-induced antibodies หรือการติดเชื้อ เป็นต้น สำหรับ cold-agglutinin disease นั้นสัมพันธ์กับการติดเชื้อ mycoplasma หรือ infectious mononucleosis(10)

การตั้งครรภ์อาจมีผลทำให้เพิ่มการแตกตัวของเม็ดเลือดแดงมากขึ้น ทำให้อาการของโรคแย่ลงได้โดยเฉพาะในไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ และในรายที่เคย remission ไปแล้วอาจจะกลับมา relapse ได้ในช่วงตั้งครรภ์ ตัวของแอนติบอดีย์ IgG สามารถผ่านรกดังนั้นจึงมีผลทำลายเม็ดเลือดแดงของทารกได้

การตรวจ

• peripheral blood พบสิ่งที่บงถึงการทําลายเม็ดเลือดแดง เช่น spherocytosis , polychromasia หรือ nucleated red cell
• Direct antiglobulin test (DAT) หรือ direct Coombs’ test เป็นการตรวจหาแอนติบอดียบนเม็ดเลือดแดง
• Indirect antiglobulin test (IAT) หรือ indirect Coombs’ test เปนการตรวจหาออโตแอนติบอดียอิสระในเซรั่ม
• หากพบ thrombocytopenia ร่วมด้วยจะเรียกว่า Evans syndrome

การรักษา

การรักษาเหมือนกับรายที่ไม่ตั้งครรภ์ รับประทาน prednisone 1 มก.ต่อ กก.ต่อวัน ทางเลือกอื่นที่มีความปลอดภัยในคนตั้งครรภ์แต่ใช้ในกรณีที่การรักษาด้วย prednisolone ไม่ได้ผล เช่น IVIG , azathioprine และ การตัดม้าม แม้ว่า rituximab สามารถผ่านรกได้แต่ในรายงานที่ผ่านมายังไม่พบผลเสียต่อทารกในครรภ์(11,12) ส่วนการให้เลือดนั้นไม่มีความจำเป็นและมักมีปัญหาเม็ดเลือดแดงที่ได้รับถูกทำลายด้วยออโตแอนติบอดีย์ ยกเว้นจะให้ในกรณีที่มีภาวะโลหิตจางรุนแรงและเฉียบพลันอันตรายต่อชีวิต ซึ่งการอุ่นเลือดให้มีอุณหภูมิเท่ากับร่างกาย จะช่วยลดการถูกทำลายจาก cold agglutinin ได้

นอกจากนี้ AIHA ยังเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน จึงควรได้รับ thromboprophylaxis ด้วย LMWH ตั้งแต่ในช่วงตั้งครรภ์จนถึงหลังคลอด 6 สัปดาห์ โรคนี้เป็นโรคเรื้อรังและมักจะเป็นรุนแรงมากขึ้นเรื่อย ๆ การตั้งครรภ์หลายๆครั้งจึงไม่เหมาะสม

5. Aplastic anemia

พบน้อยในสตรีตั้งครรภ์แต่จัดว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงมาก ความผิดปกติอยู่ที่มีการลด stem cells ในไขกระดูกลงอย่างมาก เซลล์ที่ไขกระดูกลดลงทั้งสามชนิด ( เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือด) วินิจฉัยได้จากการที่พบว่ามีภาวะโลหิตจางร่วมกับเม็ดเลือดขาวต่ำและเกล็ดเลือดต่ำ รวมทั้งการมีจำนวนเม็ดเลือดในไขกระดูกลดลงอย่างมาก aplastic anemia อาจเป็นโดยกกำเนิดหรือเกิดขึ้นภายหลังก็ได้ ชนิดที่เกิดขึ้นภายหลังอาจเกิดจากการได้รับยาหรือสารเคมีบางชนิด การติดเชื้อ โดนรังสี และภูมิคุ้มกันบกพร่อง และรวมถึง Fanconi anemia ซึ่งถ่ายทอดแบบ autosomal recessive

ส่วนใหญ่ของโรคไม่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์แต่ส่วนหนึ่งเกิดจากการตั้งครรภ์มีส่วนชักนำให้เกิดโรค (pregnancy-induced aplastic/ hypoplastic anemia) ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นหรือหายได้ภายหลังคลอด และจะกลับมาเป็นอีกครั้งในการตั้งครรภ์ครั้งถัดไป

อันตรายสำคัญที่ต้องระมัดระวังเป็นพิเศษ คือการตกเลือด และการติดเชื้อ ดังนั้นในระหว่างการตั้งครรภ์จะต้องติดตามดูว่ามีการติดเชื้อหรือไม่ และถ้ามีต้องให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมทันที หลีกเลี่ยงการเสียเลือดให้มากที่สุดโดยเฉพาะในระยะคลอด

การรักษา
การปลูกถ่ายไขกระดูก (bone marrow transplantation) ได้ผลค่อนข้างดีช่วยยืดอายุได้ การตั้งครรภ์ที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกมักจะไม่มีปัญหา แม้ว่าการ reject จะเพิ่มขึ้นบ้างจาการตั้งครรภ์ แต่ผลลัพธ์โดยรวมถือว่าใกล้เคียงครรภ์ปกติ
การให้ยากดภูมิคุ้มกัน เช่น anti-thymocyte globulin และ cyclosporine มีประสิทธิภาพดีพอสามควร
การให้ granulocyte ควรให้เฉพาะเวลาที่มีการติดเชื้ออย่างเฉียบพลัน
การให้ testosterone หรือ androgen อื่น ๆ ถ้าเป็นไปได้ควรหลีกเลี่ยงขณะตั้งครรภ์
การให้เม็ดเลือดแดงพิจารณาให้เมื่อมีอาการจากภาวะโลหิตจาง
ถ้าเกล็ดเลือดต่ำมากอาจต้องให้เกล็ดเลือด
การคลอดควรหลีกเลี่ยงการเสียเลือดให้มากที่สุด เช่น ให้คลอดทางช่องคลอด หลีกเลี่ยงแผลฉีกขาด ให้ยากระตุ้นให้มดลูกแข็งตัว ระมัดระวังการติดเชื้อ และตรวจรักษาโดยเร็ว

เอกสารอ้างอิง

1. World Heath Organization,World wide prevalence of anemia 1993-2005, WHO Global database on anaemia,2008, 7-12.
2. CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged women. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 1989;38(22):400-4.
3. Koller O. The clinical significance of hemodilution during pregnancy. Obstet Gynaecol Surv 1982; 37(11):649-652.
4. World Health Organization, Method of assessing iron status, Iron Deficiency Anemia Assessment, Prevention, and control A guide for program managers, 2001, 33-43.
5. สํานักโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข,คูมือแนวทางการควบคุมและปองกันโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก, 2556, 2.
6. ACOG Practice Bulletin No. 95: Anemia in pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2008;108(2):457-64.
7. มูลนิธิโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียแหงประเทศไทย. Clinical practice guidelines for diagnosis and management of thalassemia syndrome. 2006.
8. ธีระ ทองสง,ชเนนทร์ วนาภิรักษ์ . โรคทางโลหิตวิทยาในสตรีตั้งครรภ์. สูติศาสตร์ 2555 ;1:383-403.
9. Centers for disease control and prevention, Recommendation to prevent and control iron deficiency in the unites states, MMWR Recomm Rep1998,47(RR-3):1-29.
10. British Committee for Standards in Haematology: The Diagnosis and Mangement of Primary Autoimmune Haemolytic Anaemia.
11. Chakravarty,E.F., Murray,E.R., Kelman,A., & Farmer,P. (2011) Pregnancy outcomes after maternal exposure to rituximab. Blood, 117, 1499-1506.
12. Bussone,G., Ribeiro,E., Dechartres,A., Viallard,J.F., Bonnotte,B., Fain,O., Godeau,B., & Michel,M. Efficacy and safety of rituximab in adults’ warm antibody autoimmune haemolytic anemia: retrospective analysis of 27 cases. American Journal of Hematology, (2009),84, 153-157.

Noninvasive Prenatal Testing (NIPT)

พญ.ลินลดา วิจักขณ์อุรุโรจน์
รศ.นพ.ชเนนทร์ วนาภิรักษ์

---

 

เซลล์ลูกในเลือดแม่ มี 2 ชนิดคือ Intact fetal cell และ cell- free fetal DNA(1)

1. Intact fetal cell คือเซลล์ลูกที่พบในเลือดแม่และคงอยู่ในกระแสเลือดแม่ได้ถึง 10ปี หลังคลอด เป็นเซลล์ที่พบได้ในปริมาณน้อย และเป็นส่วนหนึ่งในการก่อให้เกิดโรค autoimmune diseaseในแม่ เช่น SLE ,scleroderma, Hashimoto Thyroiditis เป็นต้นในทางปฏิบัติไม่สามารถนำมาใช้ในการ prenatal diagnosis ได้เนื่องจากเป็นเซลล์ที่มีปริมาณน้อย คงอยู่นานหลังคลอด และแยกจากเลือดแม่ได้ยาก
2. Cell-free fetal DNA คือ สิ่งที่ปล่อยจาก apoptotic placental trophoblast เข้าสู่เลือดแม่ สามารถตรวจพบได้ตั้งแต่ อายุครรภ์ 7 สัปดาห์ และพบในกระแสเลือดแม่ถึง 3-6% และปริมาณจะเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ และขับออกจากกระแสเลือดแม่ภายใน1-2 ชั่วโมงหลังคลอด โดยเซลล์ชนิดนี้เป็นสิ่งที่สามารถนำมาใช้ตรวจหา โรคทางพันธุกรรม( single gene disorder), หมู่เลือดในลูก( fetal Rh D genotype evaluation), เพศลูก(Fetal Sex determination) และ การตรวจคัดกรอง aneuploidy(NIPT)

NIPT ( Noninvasive prenatal testing )

 

เป็นวิธีหนึ่งในการตรวจคัดกรองเพื่อหาfetal aneuploidy โดยใช้ cell- free fetal DNA มา sequence DNA fragment เพื่อดูอัตราส่วนของ โครโมโซมที่สงสัยว่ามีปริมาณมากเกินปกติหรือไม่ เช่น หากทารกมีภาวะเป็น Trisomy 21 จะตรวจพบDNA sequence ของ โครโมโซมคู่ที่ 21 มากกว่าปกติ

วิธีนี้มี ความไวในการตรวจคัดกรอง(sensitivity) 98% และอัตราการเกิดผลบวกลวง(false positive rate)<0.5% ในการตรวจคัดกรองโรคกลุ่มดาวน์(Down’s syndrome)ซึ่งจัดว่าเป็นวิธีที่มีdetection rate ที่สูงกว่าวิธีตรวจคัดกรองอื่นๆตามตารางที่1(1)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}

Screening Strategy	Detection Rate(%)
First trimester screening (NT+PAPP-A+hCG)	79-87
NT alone	64-70
Triple test	61-70
Quadruple Test	74-81
Integrated screening	94-96
Stepwise sequential screen	90-95
Contingent sequential screen	88-94
Cell-free fetal DNA	98

ตามความเห็นจาก ACOG (American College of Obstetrician and Gynecologists) และ sMFM opinion ปี 2012 แนะนำว่าNIPT เป็นวิธีการตรวจคัดกรองที่มีประสิทธิภาพที่สุดในกลุ่ม high risk pregnancy ซึ่งข้อบ่งชี้ที่สามารถแนะนำให้ตรวจคัดกรองได้แก่(2)

1. สตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุ ≥ 35 ปี
2. มีหลักฐานจาก ultrasound ตรวจพบว่าทารกมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด aneuploidy
3. มีประวัติบุตรคนก่อนเป็น fetal aneuploidy
4. เคยตรวจคัดกรองด้วยวิธีอื่น เช่น serum marker แล้วพบว่าทารกมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด fetal aneuploidy
5. สตรีตั้งครรภ์หรือสามีตรวจพบเป็น balanced Robertsonian translocation ของโครโมโซมคู่ที่21หรือ13

Consensus statement จาก ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) ได้กล่าวถึงประเด็นเพิ่มเติมดังนี้(3)

1. หาก ทำ ultrasound anomaly screening แล้วพบว่ามี structural anomaly แนะนำให้ทำ fetal karyotyping แม้ว่าจะตรวจพบว่า ผล NIPT ปกติก็ตาม
2. สตรีตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับการทำ first-trimester ultrasound แม้ว่าจะทำ NIPT หรือไม่ก็ตาม
3.  เสนอ 3 ทางเลือกเพื่อการประเมิน fetal trisomy 13,18,21 ได้แก่
   • Maternal age + NT+/-serum marker
   • PND in high risk group
   • NIPT เป็น primary screening แต่อย่างไรก็ตาม การใช้NIPT ใน low risk group ยังไม่มีข้อมูลการศึกษาที่เพียงพอ อีกทั้งประชากรกลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่มี PPV ต่ำอยู่แล้ว ปัจจุบันจึงแนะนำให้ใช้เฉพาะในกลุ่ม intermediate group
4. หากทำ NIPT แล้วพบว่าผลปกติ จะไม่มีความจำเป็นที่จะต้องทำ genetic sonogram (soft marker ของ Down’s syndrome ) เนื่องจาก มี false positive rate ที่สูงกว่าและมี PPV ที่น้อยกว่าเมื่อเทียบกับ NIPT
5. ไม่แนะนำให้ใช้ NIPT แทนการทำ PND ในกลุ่ม high risk group จากการทำ serum marker screening
6. หากผลตรวจ NIPT ปกติ ไม่มีความจำเป็นต้องตรวจ NTและ serum marker ซ้ำอีก
7. ความแม่นยำในการใช้ NIPT ในกรณีที่เป็นครรภ์แฝด ยังไม่เป็นที่สรุปแน่ชัด

Bioinformatics techniques in NIPT(4-9)

ตั้งแต่ ค.ศ.1999 มีการศึกษาพบว่าสามารถสตรีตั้งครรภ์ที่ทารกในครรภ์เป็น Down’s syndrome จะมีปริมาณ fetal DNA ในเลือดแม่ในระดับที่สูงกว่าครรภ์ปกติ จึงมีการใช้เทคนิคต่างๆในการตรวจหาปริมาณ DNA ดังกล่าวได้แก่ DNA Methylation, circulating fetal RNA analysis ,allelic ratio measurement อย่างไรก็ตามวิธีดังกล่าวต้องใช้ markerที่หลากหลายในการตรวจเนื่องจากไม่สามารถหา markerที่เป็นตัวแทนของทุกtest ได้ จึงทำให้การตรวจมีข้อจำกัดมาก(4)

ในปี ค.ศ.2007 ได้มีการศึกษาวิธีการตรวจโดยใช้ digital PCR techniqueซึ่งเป็นการนับปริมาณ DNA moleculeและหากยิ่งมีปริมาณมาก ประสิทธิภาพในการแยก DNA ก็จะสูงขึ้นตามลำดับดังนั้นการใช้วิธีนี้จะมีข้อจำกัดในรายที่มีปริมาณของ cffDNAน้อย(4, 8, 9)

ในปี ค.ศ.2008 มีการศึกษาเกี่ยวกับการนำ MPS(Massively parallel sequencing)มาใช้ในการหาปริมาณDNA ซึ่งพบว่ามีข้อดีกว่าการใช้ digital PCRเนื่องจาก digital PCR จะตรวจพบเฉพาะ DNA ที่จำเพาะต่อ RNA primer เท่านั้น ในปัจจุบัน MPSที่ใช้อย่างแพร่หลายมี 2 วิธีคือ 1.Shotgun sequencing 2.Targeted sequencing(4)

1. Shotgun sequencing(5)

หลักการ : DNA ใน maternal serum จะถูกนำมาsequence แบบสุ่มในรูปแบบอัตราส่วนของ DNA ของโครโมโซมที่เราสนใจกับ DNAของโครโมโซมอื่นใน genomeดังแสดงตามรูปที่1

ข้อดีคือ ขั้นตอนในการ DNA sequencingของโครโมโซมที่เราสนใจจะไม่ขึ้นกับ genomic location ทำให้สามารถตรวจพบ genomic aberration ทุกที่ใน genomeและสามารถหา fetal whole genome sequencing จาก maternal serum ได้

2. Targeted sequencing(6, 7, 10)

หลักการ:เป็นการเลือกsequenceเฉพาะ regionของgenomeที่มีโครโมโซมที่เราสนใจ(targeted region) เทียบกับ regionอ้างอิง ในปัจจุบัน มี 2วิธีที่ใช้คือ 1.ใช้ Digital Analysis of Selected Region essay (DANSR)(10)กับ targeted genome ที่ไม่มีความแตกต่างระหว่างบุคคล 2.ใช้วิธี allelic ratio analysis หากtargeted genome มี polymorphic ในกลุ่มประชากร ตามแสดงในรูปที่ 2

ข้อดี คือ sequencing power สูงและสามารถเลือก region ที่ต้องการให้ sequence ได้ แต่ข้อเสียคือ ต้องมี panel ที่จำเพาะต่อการทำ DNA hybridization probe, PCR primer

Possible causes of errors

RCOG( Royal College of Obstetricians and Gynaecologists )ได้กล่าวถึงข้อควรระวังในการใช้ NIPT ในกรณีต่างๆต่อไปนี้(4)

1. Early Gestational age

ปริมาณของ cffDNAเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ ดังนั้นหากตรวจในช่วง early gestation อาจพบปัญหา false negative ของ Y chromosome และ RhDในขณะที่ aneuploidy screening จะสามารถตรวจพบความผิดปกติได้เมื่อมีปริมาณ fetal cell อย่างน้อย 4-5% หรือตั้งแต่หลัง GA 10 wkเป็นต้นไป ดังนั้นหากคนไข้ต้องการตรวจ NIPT ควรทำ ultrasound เพื่อยืนยันอายุครรภ์ก่อนทุกครั้ง

2. Maternal Obesity

จากการศึกษาพบว่าในมารดาที่น้ำหนักมากจะพบปริมาณของ cffDNAได้น้อยกว่าคนที่น้ำหนักปกติ โดยกลไกยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดแต่เชื่อว่าเกิดจากการที่มีปริมาณของ maternal plasma DNA ที่เพิ่มขึ้น หรืออาจเกิดจาก blood volume ที่มากขึ้นและเกิด hemodilutionจึงทำให้ปริมาณ cff DNA ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ จึงเป็นข้อที่ควรพิจารณาและแจ้งให้คนไข้ทราบก่อนทุกครั้ง

3. Multiple pregnancies

ในการตั้งครรภ์แฝดชนิด Monochorionการตรวจจะให้ผลที่มีประสิทธิภาพมากกว่า Singleton pregnancy เนื่องจากหากจะพบปริมาณ cff DNA ได้เป็น 2 เท่าของครรภ์ปกติ แต่ในรายที่เป็นครรภ์แฝดชนิด Dichorionการแปลผลจะทำได้ยากกว่าเนื่องจากอาจมีแฝดปกติและผิดปกติในครรภ์เดียวกันเช่นเดียวกับtwin pregnancy with one vanishing twin อย่างไรก็ตามมี 2การศึกษาที่รายงานว่าการใช้วิธี shotgun-MPS สามารถแปลผลในรายที่เป็น twin pregnancy ได้และยังสามารถบอก zygosityของ twinได้อีกด้วย

4. Placental mosaicism

เนื่องจาก cffDNAมาจาก apoptotic trophoblast ดังนั้นหากมีภาวะ CPM (Confined Placental Mosaicism )ซึ่งพบได้1% แต่หากมีภาวะนี้ จะส่งผลให้เกิดการแปลผลโครโมโซมผิดพลาดเกิดเป็น false positiveได้ทั้งที่ทารกปกติ ดังนั้นจึงต้องมีการทำ confirmatory test ด้วย PNDทุกครั้งหากผล NIPT ผิดปกติ

5. Maternal condition

หากมารดามีภาวะ mosaicism หรือมีmalignancy condition อยู่ จะทำให้เกิดfalse- positive ได้

Comparison between commercial NIPT

ในปัจจุบันได้มีการใช้ NIPT ในการ screening โดย commercial kit จากบริษัทที่มีในปัจจุบันได้แก่ NIFTY, NIPS, Harmony และ Panorama โดยมีคุณสมบัติแตกต่างกันเล็กน้อยดังตาราง

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue_green.css]}

NIFTY		NIPS	Harmony	Panorama
Chromosome coverage	All	All	13,18,21,X,Y	13,18,21,X,Y
Timing to Test	GA10 wk (singleton) / GA12wk (Twin)	GA10wk (both)	GA10wk (both)	GA9 wk
Available for twin	Yes	Yes(Monozygote)	Yes	No
Available for triplet	Yes	No	No	No
Surrogate mother	Yes	Yes	Yes	No
Insurance for false positive rate	1,000,000 baht	2,000,000baht	No	No
Resample	1-3%	1-3%	1-3%	5-12%
Time to report	10 days	8-12days	8-12days	10-14days

บทสรุป

1. สตรีตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับคำแนะนำในการตรวจคัดกรองต่อความเสี่ยงในการมีลูกเป็นtrisomy
2. มีการคัดกรองมีหลายรูปแบบ ควรเลือกตามความพร้อมของทรัพยากรและบุคคล
3. NIPT เป็นวิธีการตรวจคัดกรองที่ได้รับการยอมรับว่ามี ความไวสูงสุดและผลบวกลวงน้อยที่สุด
4. แม้ว่า NIPT จะเป็นวิธีการคัดกรองที่ได้ผลดีแต่ก็ไม่สามารถนำมาใช้แทนการตรวจวินิจฉัยได้
5. เนื่องจาก NIPT คือการตรวจหาปริมาณ cell free fetal DNA(cffDNA) ดังนั้นยิ่งอายุครรภ์มากก็จะตรวจพบได้ในปริมาณที่มากขึ้น ปกติแล้วจะแนะนำให้ตรวจได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 10 สัปดาห์เป็นต้นไป
6. นอกจากประโยชน์ในการตรวจคัดกรองเรื่อง fetal aneuploidy แล้ว NIPT ยังสามารถใช้ในการตรวจหา RhD blood group,Single gene disorder, fetal sex determination ได้อีกด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. F.Gary Cunningham KJL, Steven L.Bloom,Catherine Y.Spong,Jodi S.Dashe,Barbara L. Hoffman,Brian M.Casey,Jeanne S. Sheffield. Williams obstetrics. 2014 ed. New York: McGraw-Hill Education; 2014.
2. Committee Opinion No. 545: Noninvasive Prenatal Testing for Fetal Aneuploidy. Obstetrics & Gynecology. 2012;120(6):1532-4 10.097/01.AOG.0000423819.85283.f4.
3. Salomon LJ, Alfirevic Z, Audibert F, Kagan KO, Paladini D, Yeo G, et al. ISUOG consensus statement on the impact of non-invasive prenatal testing (NIPT) on prenatal ultrasound practice. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2014;44(1):122-3.
4. Scientific Impact Paper No. 15: Non-invasive Prenatal Testing for Chromosomal Abnormality using Maternal Plasma DNA. The Obstetrician & Gynaecologist. 2014;16(2):148-.
5. Chiu RWK, Chan KCA, Gao Y, Lau VYM, Zheng W, Leung TY, et al. Noninvasive prenatal diagnosis of fetal chromosomal aneuploidy by massively parallel genomic sequencing of DNA in maternal plasma. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2008;105(51):20458-63. PubMed PMID: PMC2600580.
6. Liao GJW, Chan KCA, Jiang P, Sun H, Leung TY, Chiu RWK, et al. Noninvasive Prenatal Diagnosis of Fetal Trisomy 21 by Allelic Ratio Analysis Using Targeted Massively Parallel Sequencing of Maternal Plasma DNA. PLoS ONE. 2012;7(5):e38154. PubMed PMID: PMC3362548.
7. Zimmermann B, Hill M, Gemelos G, Demko Z, Banjevic M, Baner J, et al. Noninvasive prenatal aneuploidy testing of chromosomes 13, 18, 21, X, and Y, using targeted sequencing of polymorphic loci. Prenatal Diagnosis. 2012;32(13):1233-41.
8. Lo YMD, Lun FMF, Chan KCA, Tsui NBY, Chong KC, Lau TK, et al. Digital PCR for the molecular detection of fetal chromosomal aneuploidy. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2007;104(32):13116-21. PubMed PMID: PMC1934923.
9. Fan HC, Quake SR. Detection of Aneuploidy with Digital Polymerase Chain Reaction. Analytical Chemistry. 2007 2007/10/01;79(19):7576-9.
10. Sparks AB, Wang ET, Struble CA, Barrett W, Stokowski R, McBride C, et al. Selective analysis of cell-free DNA in maternal blood for evaluation of fetal trisomy. Prenatal Diagnosis. 2012;32(1):3-9.