จตุพล ศรีสมบูรณ์

Surgical management in PPH

 นพ. พิชญ์วิทย์ บุญนำ
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ. นพ. จตุพล ศรีสมบูรณ์

---

Postpartum hemorrhage

คือ เสียเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 1,000 มิลลิลิตร หรือ เสียเลือดร่วมกับอาการหรือสัญญาณชีพของภาวะช็อค(1)

มี 2 แบบ

• Primary (early) เสียเลือดหลังคลอดใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
• Secondary(late) หรือdelay postpartum hemorrhage คือเสียเลือด 24 ชั่วโมงแรก จนถึง 12 สัปดาห์หลังคลอด

หลังจากเสียเลือดมาก มารดามีโอกาสเสียชีวิตได้ หรือมีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆตามมาเช่น respiratory distress syndrome , shock, disseminated intravascular coagulation, acute renal failure , loss fertility, Sheehan syndromeได้

Cause of post-partum hemorrhage (1)

Primary cause :

• Uterine atony
• Lacerations
• Retained placenta
• Abnormally adherent placenta (accreta)
• Defects of coagulation (eg. DIC, amniotic fluid embolism, severe preeclampsia, placenta abruption)
• Uterine inversion

Secondary cause

• Subinvolution of the placenta site
• Retained products of conception
• Infection
• Inherited coagulation defects (eg. Von willebrand)

เมื่อพบว่าผู้ป่วย มีภาวะตกเลือดหลังคลอด ควรประเมินหาสาเหตุ โดยอาจจะท่องจำ 4Ts ได้แก่ tone, trauma, tissue, thrombin ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่มาจากปัญหาแข็งตัวของมดลูก (uterine tone)ถึงร้อยละ 70-80(1) การรักษาในปัจจุบันมีทั้งการใช้ยา และ การทำหัตถการ โดยเบื้องต้นการใช้ยาและการทำหัตถการไม่รุนแรงเป็นการรักษาเบื้องต้น ส่วนการรักษาโดยการผ่าตัดมักจะเป็นตัวเลือกสุดท้าย ในหัวข้อนี้จะขออธิบายเพียงแต่การทำหัตถการเท่านั้น

Surgical management of uterine atony

1. Tamponade techniques

พิจารณาทำเมื่อรักษาด้วยยาล้มเหลว และ การทำ bimanual uterine massage ไม่ดีขึ้น มีงานวิจัย(2) ว่าวิธีนี้สามารถลดการผ่าตัดหรือการทำหัตถการอื่นๆได้ถึง 75-86% บอลลูนจะทำหน้าที่กดบริเวณผนังมดลูกและบริเวณที่มีเลือดออก ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ balloon temponade : มดลูกทะลุ หรือ มีบาดเจ็บปากช่องคลอดจากใส่สายบอลลูน นอกจากนี้สามารถมี ไข้ และ การติดเชื้อ แต่อย่างไรก็ตามมีหลายปัจจัยที่นำไปสู่ไข้หลังคลอด ไม่สามารถพิสูจน์ได้ชัดเจนว่ามาจากการใส่บอลลูน

ลักษณะของบอลลูนมีหลายแบบในปัจจุบัน ดังนี้

รูปที่ 1-2 แสดงบอลลูนที่ใช้ แบบต่างๆ

(รูปจาก https://www.semanticscholar.org/paper/Balloon-tamponade-in-the-management-of-postpartum-a-Georgiou/9dac2f3fe4c8197eab53ff206ed2857185e3e0ec?tab=abstract )

1.1 Balloon temponade ในปัจจุบันมีแบบสำเร็จรูปขาย 2 แบบ Bakri balloon , Ebb uterine tamponade system

• Bakri balloon เป็นอุปกรณ์บอลลูน 1 ลูกที่ออกแบบมาเฉพาะเพื่อออกแรงกดผนังมดลูก สามารถทำร่วมกับ Uterine compression suture สามารถหยุดเลือดออกได้ถึง 85 % มีข้อดีคือสามารถทำได้รวดเร็ว และราคาไม่แพง

รูปที่ 3 แสดงตัวอย่างเครื่องมือ Bakri

(รูปจาก http://www.mambamart.com/bakri-postpartum-balloon-with-rapid-installation-components-1-ea-cook-medical-j-sosr-100500)

ข้อห้ามทำ (Contraindication) :

1. ผู้ป่วยมีภาวะเสียเลือดที่ต้องการการผ่าตัดเปิดตัดมดลูก
2. แพ้ สารประกอบในอุปกรณ์
3. ความผิดปกติของมดลูก (uterine anomaly)
4. สงสัยภาวะมดลูกทะลุ
5. ติดเชื้อบริเวณปากมดลูก ช่องคลอด มดลูกอยู่ , มะเร็งปากมดลูก

เทคนิคการใส่บอลลูน

1. หลังคลอดทางช่องคลอด

• ใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อให้แน่ใจว่ากระเพาะปัสสาวะไม่มีปัสสาวะอยู่
• ทำความสะอาดช่องคลอด และปากช่องคลอด ด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น povidine เป็นต้น
• ยืนยันว่า ไม่มีแผลฉีกขาดเลือดออกอยู่, ไม่มีรกค้างในมดลูก
• ใช้ ring forcep จับ anterior lip of cervix จากนั้นจึงใส่บอลลูนเข้ามดลูก โดยไม่ออกแรงมากไป อาจเกิดมดลูกทะลุ ได้
• อาศัย 3 คน คนแรกทำอัลตราซาวน์หน้าท้องระหว่างทำหัตถการ คนที่2 คือน้ำบอลลูนเข้าไปวางในมดลูก คนที่3 คือคนเติมน้ำเข้าไปในบอลลูน โดยสามารถเติมได้ แนะนำ 300-500 ml. (มากสุดได้ถึง 500 ml.) ไม่ควรเติมอากาศหรือแก็สเข้าไป
• ทำ Vaginal packing เพื่อป้องกันไม่ให้เลือด และ balloon ไหลออกทางช่องคลด
• เพื่อหยุดเลือด จากนั้น 12 ชั่วโมง ค่อยนำออก (3)

2.ทางหน้าท้องขณะผ่าตัดคลอด

• ใส่ปลายสายของ สายสวนผ่านแผลมดลูก จากนั้น นำปลายสายผ่านรูปากมดลูก ช่องคลอด ให้ผู้ช่วยออกแรงดึงออกทางปากช่องคลอด
• เย็บปิดมดลูก ระวังไม่ให้โดน balloon
• ให้ผู้ช่วยเติมน้ำเช้าไปในบอลลูน

Periprocedure monitor and care

• ทำ tamponade test ขณะเริ่มทำวางบอลลูน โดยถ้าหลังจากวางไปเลือดออกลดลง ให้ผลบวก จากนั้นจึงเริ่มเติมน้ำเข้าบอลลูกมากขึ้น ช่วยลดการทำหัตถการต่อไป หากBalloon ล้มเหลว การรักษาควรเป็นการผ่าตัดเปิดหน้าท้องต่อไป
• ให้ยาปฏิชีวนะป้องกันติดเชื้อต่อเนื่องระหว่างยังคงใส่สายสวน ลดการติดเชื้อ iatrogenic infection โดยส่วนมากนิยมให้ cephalosporin
• ให้ยากระตุ้นมดลูกแข็งตัว ส่วนใหญ่ใช้ oxytocin iv.drip 6-8 ชั่วโมง โดยอาจให้ร่วมกับยากระตุ้นมดลูกตัวอื่นๆ
• อาจจะถ่วงน้ำหนัก ร่วมกับทำvaginal packing เพื่อเพิ่ม pressure หรืออาจจะไม่ถ่วงก็ได้เช่นกัน(4)
• สวนล้างสายระบายเลือดเป็นระยะ เพื่อป้องกันลิ่มเลือดอุดตันสาย
• หลังจาก สัญญาณชีพคงที่ , ไม่มีเลือดออกเพิ่มเติมและการแข็งตัวของเลือดปกติ สามารถเอาสายสวนออกได้ 2-12 ชั่วโมง มีงานวิจัยเปรียบเทียบระหว่างใส่สายสวน 2 ชั่วโมง กับ 12 ชั่วโมงพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในการหยุดเลือดออกจึงแนะนำให้ใส่ 12 ชั่วโมงเป็นอย่างน้อย (5) พยายามหลีกเลี่ยงการใส่นานเกิน 24 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการติดเชื้อ การขาดเลือดของเนื้อเยื่อ
• จะค่อยๆ ลดปริมาณในบอลลูน หรือปล่อยในครั้งเดียวก็ได้ หลังจากเอาน้ำออกหมดควรใส่ค้างไว้ 30 นาที เพื่อดูเลือดออกซ้ำ

Ebb uterine tamponade system วิธีใส่เช่นเดียวกับใส่ bakri ballon

มีข้อดีคือ Dual balloon, สามารถเติมน้ำและปรับตำแหน่งballoon ได้ใน uterine balloon รับน้ำได้มากสุด 750 มิลลิลิตร และ vagina balloon รับน้ำได้ มากสุด 300 มิลลิตร ช่วยออกแรงกดภายใน,มีรูสำหรับระบายเลือดภายในโพรงได้ ภาพอีกทั้งมี portสำหรับเติมน้ำเข้า balloon uterine, vagina แยกกัน และมี port สำหรับ irrgate และ drain แยกจากกัน ในประเรื่องประสิทธิจากรายงานหลังจากเติมน้ำในuterine balloon 500 มิลลิลิตร จะช่วยหยุดเลือดได้ถึง 98% (6)

รูปที่ 4 แสดงตัวอย่าง Ebb uterine tamponade

(รูปจาก https://www.superiormedical.com/product/ebb/)

1.2 ใช้สายสวนปัสสาวะ Foley catheter

มีข้อดีคือสามารถทำได้ง่าย ใช้เวลาน้อย ราคาถูก และวัสดุสามารถหาได้ง่าย

โดยปลายบอลลูนของสายขนาด 24F-30F สามารถบรรจุ 60 ml ใน อาจใช้สายFoley หลายอันเพื่อใช้ห้ามเลือด มีข้อดีที่ปลายสายมีรูระบายเลือดจากโพรงมดลูก ช่วยให้สังเกตุการไหลของเลือดได้อีกด้วย ถ้าเลือดหยุดไหลสามารถเอาสายสวนออกได้ตั้งแต่ 12-24 ชั่วโมงหลังคลอด

ขั้นตอนการทำ

• ผู้ป่วยอยู่ในท่า Lithotomy
• ทำความสะอาด vagina ด้วย antiseptic solution
• นำ ring forcep จับ anterior lip of cervix
• ใช้มือหนึ่งสอดเข้าไปเพื่อรอ Guide สาย foley เข้าโพรงมดลูก มืออีกข้างนำสาย foley เข้าไปจนสุดโพรงมดลูก
• ดึงสาย foley สายแรกจากนั้นดึงลงมา 3-4 ซม.จากนั้นเติมน้ำ 60 มิลลิลิตร เพื่อไม่ให้ balloon ถอยออก
• เติมน้ำเข้าไปballoonอีกเส้น 60 มิลลิลิตรเช่นเดียวกัน จากนั้นทำ Gauze packing ใน vagina เพื่อกั้นไม่ให้บอลลูนเลือนหลุดลงมา

รูปที่ 5 แสดงการใช้ foley balloon uterine tamponade

1.3 Double condom intrauterine balloon tamponade

รูปที่ 6 แสดงการทำ Double condom intrauterine balloon tamponade

เตรียมอุปกรณ์ ใช้ ถุงยางอนามัยซ้อนกัน 2 ชั้น ใช้ปลายของสาย Foleyดันจากข้าง โดยถอยปลาย foley cathออกจาก condom 1-2 cm. จากนั้นนำzilk มาผูกห่างจากปลายถุงยางอนามั ยประมาณ 5-7 ซม. ผูก2ชั้น จากนั้นทดสอบการรัวของน้ำก่อน ใช้โดยการใช้ Irrigated Syringe ดูด Serine water ประมาณ 20-30 มิลลิลิตร ดูว่าเลื่อนหลุดหรือไม่

การใส่อุปกรณ์

1. ผู้ป่วยอยู่ในท่า Lithotomy
2. ล้วง blood clot ที่อยู่ในมดลูกออกให้หมดก่อน
3. ใช้นิ้วชี้ละนิ้วกลางของมือด้านที่ถนัดคีบปลาย condom balloon เข้าในโพรงมดลูก โดยใช้มืออีกข้างกดมดลูก ให้cervical os ลงมาใกล้
4. ให้ผู้ช่วยเติม sterile water 200-300 ml. ไม่เกิน 500 ml.โดยมือข้างที่ถนัดพยายามอย่าให้ condom balloon เลื่อนหลุดออกจากโพรงมดลูก จนรู้สึกตึงที่ cervical os
5. ทำ vagina packing กันไม่ให้balloon เลื่อนหลุด ในทางปฏิบัติค่อนข้างเลื่อนหลุดง่าย โดยเฉพาะหากต้องrefer ต้องให้แพทย์สอดมือเข้าไปเพื่อออกแรงดัน และประคองบอลลูนไว้
6. ผูกzilk ปลายสาย foley เพื่อไม่ให้น้ำไหลออก

1.4 Gauze packing

ไม่ค่อยนิยมทำวิธีนี้ เนื่องจากค่อนข้างใช้เวลาทำนาน อีกทั้ง Gauze สามารถชุ่มเลือดได้ง่าย จึงให้แรงกดลดลง ,ไม่มีสายระบายเพื่อเฝ้าระวังเลือดออก, Gauze มีโอกาสติดแน่นกับมดลูก เพิ่มโอกาสติดเชื้อได้ง่าย

ขั้นตอนการทำ

ใช้ก๊อซ ขนาด 4 นิ้ว ผสม Trombin 5000 units ใน saline 5 ml. จากนั้นใส่ในโพรงมดลูก ตั้งแต่บริเวณ Cornu จนถึงอีกข้าง โดยใช้ Ring forcep

รูปที่ 6 แสดงการทำ Gauze packing

2. Uterine compression suture

ทำเมื่อให้การรักษาด้วยยา และ Non surgical uterine compressionล้มเหลว วิธีนี้จะช่วยออกแรงกดมดลูกลดเลือดออก

มีหลากหลายเทคนิค ที่นิยมใช้คือ B-lynch technique นอกจากนี้มีวิธีอื่นๆ Modifications of B-lynch suture เช่น Cho ,Hayman เป็นต้น ซึ่งจากงานวิจัยให้ประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน (5)

ก่อนเริ่มทำการผ่าตัด ควรเตรียมผู้ป่วยอยู่ในท่า Semi-lithotomy(frog leg) position เสมอ ผู้ช่วยอยู่ระหว่างขาจะคอยดูเรื่อง bleeding ได้

2.1 B-lynch technique

ข้อดีของวิธีนี้ สามารถดูภายในโพรงมดลูกได้ เอาเนื้อเยื่อตกค้างออกได้หมดก่อน , สามารถทำได้ง่ายและรวดเร็ว , สามารถกดบริเวณ Lower segment uterine (โดยเฉพาะกรณีเลือดออกจาก Placenta ผิดปกติ) ,ยังคงสามารถมีบุตรได้, สามารถใช้ร่วมกับ Uterine balloon tamponade เรียกว่า Uterine sandwich technique โดยภายนอกสามารถเย็บเป็น Blynch หรือ Haymanก็ได้ , มีงานวิจัยหลายอันรองรับประสิทธิภาพหยุดเลือดได้ (1)หยุดเลือดออก โดยใช้มือวางหน้า-หลังมดลูก จนถึง Bladder flections หากกดแล้วเลือดหยุดออกทางช่องคลอด โอกาสเย็บแล้วประสบความสำเร็จสูง

ให้ผู้ช่วยใช้มือจับยอดมดลูก ยกมดลูกขึ้นมาที่บริเวณแผลหน้าท้อง ใช้ bladder retractor กันแยกเยื่อบุช่องท้องลงไปทางด้านล่างให้เห็นขอบแผล hysterotomy ชัดเจน

ถ้าผู้ทำถนัดมือขวาให้ยืนด้านขวาของผู้ป่วย เริ่มต้นเย็บจากด้านซ้ายของมดลูกก่อน

1. เตรียมเข็ม Monocryl No.1 , straight or shallow curve round ยาว 7 cm. ความยาวsuture 70 cm.อย่างน้อย เนื่องจากมีความคงทน อีกทั้งสามารถดูดซึม ช่วยลดโอกาสเกิด bowel herniation ผ่าน loop suture ได้ (1)
2. เข็มแรก ปักตำแหน่ง 3 ซม. ต่ำกว่าขอบล่างของแผลกรีดที่มดลูก ออกมาเหนือขอบบนของแผล 3 ซม. โดยแนวเข็มจะปักห่างจากขอบด้านข้าง 4 ซม.
3. อ้อมไปบนยอดมดลูกและด้านหลัง ปักเข้าไปตำแหน่ง Uterosacral ligament เข้าโพรงมดลูก ปักเข้มออกมาตามแนวขวางออกมาอีกข้าง จากนั้น อ้อมขึ้นไปมดลูก
4. ปักเข็มด้านหน้ามดลูก ในตำแหน่งเดียวกัน สอดคล้องกับอีกฝั่ง
5. รวมปลายไหมทั้งสองข้าง พร้อมกับให้ผู้ช่วยทำ bimanual compression , ให้ผู้ช่วยอีกคนดูว่าเลือดไหลในช่องคลอด ถ้าไม่มีเลือดออกให้ผูกไหมได้ วิธีนี้ สามารถลดการทำ intervention อื่นๆได้ถึง 82% (62ใน75 case)(7)

รูปที่ 7 แสดงการเย็บ B lynch technique

(รูปจาก http://www.cblynch.co.uk/surgical-management-of-intractable-pelvic-hemorrhage )

2.2 Hayman technique

ทำได้โดยไม่ต้องเปิดแผลที่มดลูก จึงเหมาะในกรณี Vagina delivery แล้วมี atony, หรือ เย็บแผลhysterotomyไปแล้วก็สามารถใช้ได้เช่นกัน

ใช้ Vicryl หรือ Dexon No.1-2 อาจจะเป็นเข็มตรงจะทำง่ายขึ้น ค่อนข้างทำได้ง่ายเป็นการเย็บแผลแนวตรง 2-4 แนว จากด้านหน้า ถึงด้านหลังของมดลูก จากนั้นให้ผู้ช่วยบีบมดลูก จึงผูก knot กรณีต้องการลดเลือดออกจาก Lower segment สามารถเย็บแผลแนว Transverse cervicoisthmic suture ได้

อย่างไรก็ตามมีข้อจำกัดที่หากทั้ง2ข้างออกแรงผูกปมไม่เท่ากันมีโอกาสเกิด slipping, ischemia ขึ้นได้

รูปที่ 8 แสดงวิธีเย็บ Hayman technique

(รูปจาก http://www.cblynch.co.uk/surgical-management-of-intractable-pelvic-hemorrhage )

2.3 Cho technique

ทำโดยเย็บเป็นรูปสี่เหลี่ยมจัตุรัส 2-5 ตำแหน่ง โดยปักsuture จาก ด้านหน้าไปด้านหลัง ช่วยลดเลือดออกได้ตรงตำแหน่ง

วิธีนี้ค่อนข้างใช้เวลาในการเย็บนาน ,มีความเสี่ยงที่จะเกิด Pyometraได้ เนื่องจากไม่มีรูระบายออกจากโพรงมดลูก, มีโอกาสเกิด Uterine synechiaeได้

รูปที่ 9 แสดงการเย็บ Cho technique

(รูปจาก http://www.cblynch.co.uk/surgical-management-of-intractable-pelvic-hemorrhage )

2.4 Pereira technique

ใช้ Chromic catgut เบอร์ 1 โดยเย็บผูกรัดมดลูกแนว Transverse และ Longitudinal suture รัดรอบมดลูกปักเข็มบริเวณ Subserosal myometrium โดยไม่เข้าไปในโพรงมดลูก ในแนว Transverse จะปักไปตำแหน่ง Broad ligament หลีกเลี่ยง Blood vessel, Ureter, Fallopian tubes ในแนว Longuitudinal ปักตำแหน่งใกล้กับปากมดลูก

รูปที่ 9 แสดงการเย็บ Cho technique (รูปจาก http://www.cblynch.co.uk/surgical-management-of-intractable-pelvic-hemorrhage )

3. Vascular ligation

เหมาะสมสำหรับมีการฉีกขาดด้านข้างของแผลที่มดลูก สำหรับเป้าหมายในการรักษาuterine atony คือ การลดเลือดไปยังมดลูก ที่นิยมทำได้แก่ Bilateral uterine artery ligation ( O’Leary sutures) เนื่องจากสามารถทำง่ายและ เป็น90% ของเส้นเลือดที่มาเลี้ยงมดลูกจึงสามารถหยุดเลือดไปยังมดลูกได้ดี(8) ถ้ายังไม่ดีขึ้น สามารถเย็บเส้นเลือดที่มาจาก ovarian a. ผ่านบริเวณ utero ovarian ligament ต่อไปโดยมีรายงานวิจัยเมื่อทำทั้งสองวิธีร่วมกันให้ประสิทธิภาพการรักษาถึง 92 % (9) และไม่ส่งผลต่อการมีบุตรในอนาคตอีกด้วย

สุดท้ายถ้าไม่ดีขึ้น ทำ Internal iliac (hypogastric) artery ligationต่อไป ซึ่งลดเลือดได้ 96%(10) เมื่อกดpressure ช่วยให้เลือดแข็งตัวดีขึ้น การทำวิธีนี้ต้องเปิดทาง retroperitoneal, ระวังบาดเจ็บต่อ ureter, vessleใกล้เคียงจึงได้รับความนิยมทำลดลง และผู้ผ่าตัดไม่ค่อยคุ้นเคยกับเทคนิคนี้

1. Bilateral uterine artery ligation : มีประโยชน์หยุดเลือดที่ออกจาก lower segment uterine เช่น รกเกาะต่ำ, แผลฉีกขาดส่วนล่างมดลูก เป็นต้น

ขั้นตอนการทำ

1.1 Low ligation

• ให้ผู้ช่วยดึงมดลูกขึ้นเหนือแผล ใช้ bladder retractor กันแยกเยื่อบุช่องท้องลงไปทางด้านล่าง
• คล้ำเส้นเลือดเพื่อหาตำแหน่ง uterine artery และ เห็น ureter , โยกกระเพาะปัสสาวะไปด้านหน้า โดยนำมือดันBroad ligament จากข้างหลังให้เห็นชัดเจน
• โยกมดลูกขึ้นบนไปด้านตรงข้ามที่ต้องการผูก ใช้ babcock หนีบ vessel ที่ต้องการ
• ใช้เข็มใหญ่ No. 1 Absorbable suture ผ่านบริเวณ myometrium ด้านmedial 2-3 ซม. ต่อ uterine artery และต่ำกว่า uterine incision (เพื่อหยุดเลือดที่ออกจากintramyometrial ascending branch ร่วมด้วย)
• ปักเข็มออกบริเวณ Avascular area ของ broad ligament , Lateral และขึ้นบน ต่อ uterine a.
• ทำเหมือนกัน ทั้ง 2 ข้าง

1.2 High ligation (ผูก Brach of ovarian a )

• ปักเข็มใหญ่ No. 1-0 Absorbable suture เข้า myometrium บริเวณ cornu
• ออกด้านข้างที่Broad ligament ที่บริเวณรอยต่อของ utero-ovarian ligament และ uterus

รูปที่ 10 แสดง Bilateral uterine ligation

2. Internal iliac artery ligation : เป็นเส้นเลือดหลักเข้ามาเลี้ยงมดลูก ดังนั้นจึงลดโอกาสการผ่าตัด hysterectomyลงได้ จากรายงานการทำ internal iliac a. ligationไม่ส่งผลต่อการมีบุตร(11) อย่างไรก็ตามค่อนข้างทำได้ยากหากยังไม่ชำนาญ

ขั้นตอนการทำ(12)

• เปิด peritoneum ระหว่าง Infundibulopelvic ligament และ Round ligament และแยก ureterออกไปทางด้าน medial เพื่อป้องกันบาดเจ็บ
• คล้ำปลายเส้นเลือด external iliac artery เพื่อยืนยันว่าpulse จริง บริเวณต่ำกว่า inguinal area
• เปิด areolar sheath หุ้ม arteryนำ right angle clamp ผ่านใต้artery จากด้านข้าง ระวังเส้น liac veinที่อยู่ใกล้
• นำ Right-angle clamp ผ่านใต้artery จากด้านข้าง ตำแหน่งที่ 2 ซม. จาก bifurcation of common iliac artery เพื่อหลีกเลี่ยงโดน posterior branch internal iliac a.(หากโดนจะทำให้ Gluteus ขาดเลือด) ใช้ไหม non absorbable zilk 2-0 จำนวน 2 เส้น

รูปที่ 11 แสดง Internal iliac artery ligation

Hysterectomy

สามารถทำได้ทั้งtotal หรือ subtotal เป็นวิธีสุดท้ายที่เลือกใช้ในการรักษา postpartum hemorrhage วิธีนี้เป็นวิธีหยุดเลือดในผู้ป่วยที่มีอาการตกเลือดรุนแรงได้เร็วกว่า

มักใช้กรณีรกเกาะผิดปกติ เช่น รกงอกติดเข้ากล้ามเนื้อมดลูกเป็นต้น และ ภาวะมดลูกไม่แข็งตัวที่รักษาด้วยวิธีอื่นๆล้มเหลว ควรรีบพิจารณาทำอย่างรวดเร็วเมื่อมีข้อบ่งชี้เพื่อลดโอกาสเสียชีวิตของผู้ป่วย จากรายงานการศึกษา World Maternal Antifibrinolytic (WOMAN) trial(13) ใน 21ประเทศ พบว่ามีอัตราทำhysterectomy 5% (1,020/20,017)

ในระหว่างนี้ขณะที่กำลังทำ hysterectomy การทำ aortic compression มีประโยชน์ลดการเสียเลือดขณะทำหัตถการ โดยออกแรงกดบนกระดูกสันหลังตำแหน่งเหนือกว่า Sacral promontory สูงกว่าตำแหน่งBifurcation เป็น common iliac arteries หรือ จะกดตำแหน่งตำกว่า renal arteries ซึ่งจะช่วยลด collateral flow จาก ovarian artery, inferior mesenteric arteries ด้วยจึงช่วยลดเลือดไปมดลูกได้ดีกว่าตำแหน่งแรก

ภาวะแทรกซ้อนของการทำ hysterectomy ได้แก่ เสียเลือดปริมาณมาก , บาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะและอาหารได้แม้ว่าโอกาสเกิดค่อนข้างน้อย เช่นกระเพาะปัสสาวะ(0.002%) , ท่อปัสสาวะ(0.3/1000) ,สำไส้ (0.001%)เป็นต้น , แผลติดเชื้อ , มีค่าความแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (1)

ในกรณีมีบาดเจ็บปากมดลูก หรือส่วนล่างของมดลูก ควรทำ total hysterectomy

Subtotal (Supracervical) hysterectomy

คือการตัดมดลูกเหนือ Uterine artery ligation เหมาะสมในกรณีต้องการลดเวลาผ่าตัด หรือ มีพังพืดเกาะค่อนข้างมาก มีโอกาสบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะสูง อย่างไรก็ตาม มักพบต้อง re operation เนื่องจากมีเลือดออกจากบริเวณ cervixที่เหลืออยู่ ดังนั้นในกรณีที่ชำนาญการตัด total hysterectomy จึงควรทำ totalเพื่อที่จะลด โอกาส hemorrhageได้

ขั้นตอนการผ่าตัดมดลูกเป็นไปตามขั้นตอน gynecological abdominal hysterectomy แต่มีข้อควรระวังได้แก่

• การเปิด peritoneum ควรเปิดเพื่อให้เห็น Ureter ชัดเจน เพื่อหลีกเลี่ยงต่อการบาดเจ็บ เนื่องจาก ureterขณะตั้งครรภ์ จะมีขนาดโต
• Vascular structure ขนาดโต มีโอกาสบาดเจ็บเลือดออกง่าย ขณะที่หนีบ ตัด ผูกเส้นเลือดจึงต้องให้แน่ใจและหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บโดยไม่จำเป็น
• ปากมดลูกขณะตั้งครรภ์ นุ่มทำให้แยกตำแหน่งที่ควรตัดได้ยาก อาจหาตำแหน่งโดยใช้มือคล้ำ , หรือกรีดเปิด vertical uterine incision ในระดับเดียวกับ uterine a. จากนั้นไล่ไปจนถึงขอบ cervix

สรุป

การตกเลือดหลังคลอด เป็นภาวะฉุกเฉินสำคัญในสูติศาสตร์ การหาสาเหตุ การรักษาเบื้องต้นควรทำอย่างรวดเร็ว หากจำเป็นที่จะต้องใช้การผ่าตัดเข้ามาช่วย ควรรีบตัดสินใจ เพื่อที่จะช่วยลดความรุนแรง, ลดภาวะแทรกซ้อนและลดอัตราการเสียชีวิตของมารดาหลังคลอดได้

เอกสารอ้างอิง

1. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168-e86.
2. Likis FE, Sathe NA, Morgans AK, et al. Management of Postpartum Hemorrhage [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2015 Apr. (Comparative Effectiveness Reviews, No. 151.).
3. Einerson BD, Son M, Schneider P, Fields I, Miller ES. The association between intrauterine balloon tamponade duration and postpartum hemorrhage outcomes. American journal of obstetrics and gynecology. 2017;216(3):300.e1-.e5.
4. VITTHALA S, TSOUMPOU I, ANJUM ZK, AZIZ NA. Use of Bakri balloon in post-partum haemorrhage: A series of 15 cases. 2009;49(2):191-4.
5. Sathe NA, Likis FE, Young JL, Morgans A, Carlson-Bremer D, Andrews J. Procedures and Uterine-Sparing Surgeries for Managing Postpartum Hemorrhage: A Systematic Review. Obstetrical & gynecological survey. 2016;71(2):99-113.
6. Dildy GA, Belfort MA, Adair CD, et al. Initial experience with a dual-balloon catheter for the management of postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2014;210:136.e1-6.
7. Neelam N, Kumar SJ. B-Lynch suture — An experience. Journal of Obstetrics and Gynaecology of India. 2010;60(2):128-134. doi:10.1007/s13224-010-0018-z.
8. O’Leary JL, O’Leary JA. Uterine artery ligation in the control of intractable postpartum hemorrhage. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1966;94(7):920-4.
9. Halder Atin PS. Uterine and ovarian arteries ligation: A safe technique to control PPH during cesarean section. J Obstet Gynecol India July/August 2008; 58, No. 4.
10. Singh A, Kishore R, Saxena SS. Ligating Internal Iliac Artery: Success beyond Hesitation. Journal of Obstetrics and Gynaecology of India. 2016;66(Suppl 1):235-41.
11. Nizard J, Barrinque L, Frydman R, Fernandez H. Fertility and pregnancy outcomes following hypogastric artery ligation for severe post-partum haemorrhage. Human reproduction (Oxford, England). 2003;18(4):844-8.
12. Salvat J, Schmidt MH, Guilbert M, Martino A. Vascular ligation for severe obstetrical haemorrhage: Review of the literature. J GynecolObstetBiolReprod. 2002;31:629–39.
13. Huque S, Roberts I, Fawole B, Chaudhri R, Arulkumaran S, Shakur-Still H. Risk factors for peripartum hysterectomy among women with postpartum haemorrhage: analysis of data from the WOMAN trial. BMC Pregnancy and Childbirth. 2018;18.

Surgical management of uterine atony

นพ.สันต์ธีร์ ติยะธะ
ศ.นพ จตุพล ศรีสมบูรณ์

---

ภาวะมดลูกไม่หดรัดตัว (Uterine atony) เป็นสาเหตุหลักของภาวะตกเลือดหลังคลอด (PPH : Post-partum hemorrhage) มากถึงร้อยละ 80 (1) โดยภาวะตกเลือดหลังคลอดเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดของผู้ป่วยสูติกรรมทั่วโลก พบมาก 140,000 รายต่อปี หรือทุก 4 นาทีจะมีหญิงตั้งครรภ์เสียชีวิต 1 ราย นอกจากการเสียชีวิตแล้ว การตกเลือดหลังคลอดยังส่งผลที่ตามมาหลายอย่างเช่น การหายในลำบากเฉียบพลัน ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ภาวะช็อกจากการเสียเลือดมาก ภาวะมีบุตรยาก และต่อมใต้สมองตายจากการขาดเลือด (Pituitary necrosis :Sheehan syndrome) (2)

 

ความหมายของภาวะตกเลือดหลังคลอดโดยทั่วไป หมายถึง ภาวะที่มีการเสียเลือดมากกว่า 500 มิลลิลิตร ในการคลอดทางช่องคลอด หรือมากกว่า 1000 มิลลิลิตร ในการผ่าท้องคลอด มักเกิดภายใน 24 ชั่วโมงหลังการคลอด เรียกว่า Primary PPH แต่หากเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด 24 ชั่วโมง จนถึง 12 สัปดาห์ เรียกว่า Secondary PPH
ปัจจุบันมียาหลายชนิดที่ใช้รักษาภาวะมดลูกไม่หดรัดตัว แต่หากหลังให้ยาไปแล้วมดลูกยังหดรัดตัวไม่ดีและยังมีเลือดออกทางช่องคลอด ควรพิจารณาว่าล้มเหลวในการรักษาด้วยยา โดยระยาเวลาของการให้ยาหรือให้ยากี่ตัวจะถือว่าล้มเหลวยังไม่มีข้อสรุปแน่ชัด แต่หากมดลูกไม่ตอบสนองต่อยา จำเป็นจะต้องรักษาภาวะมดลูกหดรัดตัวไม่ดีด้วยหัตถการต่างๆ และการผ่าตัดห้ามเลือดเพื่อรักษาชีวิตของผู้ป่วยต่อไป

ปัจจัยส่งเสริมของภาวะมกลูกหดรัดตัวไม่ดี (3)

1. ระยะคลอดยืดเยื้อยาวนาน (Failure to progression)
2. มดลูกขยายหรือยืดตัวมากเกินไป (Overdistended uterus) เช่น ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ ทารกตัวโต(Macrosomia)
3. การคลอดที่ต้องใช้หัตถการต่างๆ เช่น การใช้มือเข้าไปหมุนเปลี่ยนท่าทารกในโพรงมดลูก (Internal podalic version) การทำคลอดด้วยคีม (Forcep extraction)
4. การเสียเลือดมาก จากหลายสาเหตุเช่น จากแผลผีเย็บหรือการฉีกขาด ทำให้มดลูกมี hypoxia ยิ่งส่งเสริมให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี และยิ่งเสียเลือดมากยิ่งขึ้น
5. เคยคลอดบุตรหลายคน (Multiparity) โดยเฉพาะในรายที่เคยมีประวัติตกเลือดหลังคลอดมาก่อน
6. มีแผลที่ตัวมดลูกมาก่อน เช่น เคยผ่าตัดทำคลอด ผ่าตัดเนื้องอกมดลูก หรือ hysterotomy
7. มีเนื้องอกที่ตัวมดลูก ซึ่งจะขัดขวางการกดรัดตัวของมดลูก
8. รกลอกตัวก่อนกำหนด และมี couvelaire uterus คือ การเห็นผนังมดลูกมีสีคล้ำเป็นจ้ำๆ เนื่องจากเลือดออกชนิด concealed ได้แทรกซึมเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูกจนถึงใต้ชั้น serosa
9. การชั้นนำคลอด (Induction of labour) หรือการกระตุ้นเสริมการหดรัดตัวมดลูก (Augmentation)
10. การหดรัดตัวหลังคลอดไม่ดีโดยไม่ทราบสาเหตุ (Idiopathic atony)

Surgical management of uterine atony

ผู้ป่วยที่ล้มเหลวในการรักษาด้วยยาจะต้องได้รับการดูแลร่วมกันเป็นทีม (สูติแพทย์ วิสัญญีแพทย์ ทีมห้องผ่าตัด ทีมห้องคลอด ธนาคารเลือด และหอผู้ป่วยหนัก) ร่วมกับการดูแลรักษารักษาเบื้องต้นที่ต้องทำเช่น การเปิดเส้นเลือดให้สารน้ำหรือส่วนประกอบของเลือด ให้ออกซิเจน ตรวจติดตามสัญญาณชีพ และปริมาณปัสสาวะ เป็นต้น
หัตถการที่ใช้ในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัวนั้นมีอยู่หลายวิธี โดยการเลือกใช้แต่ละวิธีขึ้นอยู่กับหลายปัจจัยเช่น ความพร้อมของสถานพยาบาล ประสบการณ์และความชำนาญของแพทย์ ความรุนแรงของการการตกเลือดหลังหลอด สภาวะผู้ป่วย และความต้องการในการมีบุตร ซึ่งโดยทั่วไปแล้วแพทย์ควรเลือกหัตถการที่สามารถอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ของผู้ป่วยก่อนเป็นอันดับแรก แต่หากภาวะตกเลือดรุนแรงมาก และไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบอนุรักษ์ ดังนั้นการรักษาโดยการตัดมดลูกเพื่อหยุดภาวะตกเลือดก็เป็นสิ่งที่ต้องทำต่อไปเพื่อรักษาชีวิตของผู้ป่วย

1.การแพ็คในโพรงมดลูกให้แน่น (Tamponade)

พิจารณาในรายที่รักษาด้วยยาล้มเหลว หรือใช้เพื่อหยุดเลือดขณะรอผ่าตัด(4) โดยเฉพาะรอเพื่อการส่งตัวไปรักษาต่อยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพที่พร้อมมากกว่า มีการศึกษาพบว่า ถึงแม้ว่าการใช้ balloon tamponade จะไม่ประสบความสำเร็จแต่การการแพ็คในโพรงมดลูกให้แน่นจะช่วยลดปริมาณเลือดที่ออกและเป็นการยืดเวลาเพื่อทำการรักษาที่เหมาะสมต่อไปในสถานพยาบาลระดับตติยภูมิได้อย่างมีประสิทธิภาพ (5)

1.1 Double condom intrauterine balloon tamponade

อุปกรณ์

• Condom 2 ชิ้น
• Silk No.0 หรือ 1
• Folay cath No.16
• Sterile water หรือ Sterile saline 500-700 ml
• Irrigate syringe
• ชามรูปไต
• Top gauze หรือ Tampon
  ในกรณีใช้กับผู้ป่วยที่มีภาวะ Uterine atony หลังผ่าตัด Cesarean section
• Speculum หรือ AP retractor
• Sponge Holder forceps

วิธีทำ

1. นำ condom 2 อันมาซ้อนกัน ใช้ปลายสาย Folay cath เป็นตัวดันจากด้านใน condom
2. รูด condom ตัวในออกจนสุด แล้วค่อยรูด condom ตัวนอกออก
3. ถอยปลาย Folay cath ออกจาก condom 1-2 เซนติเมตร
4. นำ Silk มาผูก condom ให้ติดกับ Folay cath โดยเว้นระยะห่างจากปลาย condom 5-7 เซนติเมตร
5. วิธีการผูก ผูก 1 ครั้ง อ้อมซ้าย-ขวา ผูกอีก 1 ครั้ง อ้อมซ้าย-ขวา ผูกอีก 1 ครั้ง แล้วจึงผูกเงื่อนตาย ตัดปลายสายให้เหลือ 1-2 เซนติเมตร
6. นำ Silk อีกเส้นมาผูกเหมือนกัน โดยเว้นระยะห่างจากปมแรก 1-2 เซนติเมตร
7. เท Sterile water ลงชามรูปไต ทำกาตรวจสอบโดยการใช้ Irrigated Syringe ดูด Serine water ประมาณ 20-30 มิลลิลิตร
8. ยก Folay cath ขึ้น เพื่อดูว่าเกิดการรั่วและการเลื่อนหลุดของ condom balloon หรือไม่

การใส่ Double Condom Intrauterine Balloon Tamponade

1. ผู้ป่วยอยู่ในท่า Lithotomy
2. ล้วง blood clot ที่อยู่ในมดลูกออกให้หมดก่อน
3. ใช้นิ้วช้ีและนิ้วกลางของมือด้านที่ถนัดคีบปลาย condom balloon
4. ในขณะท่ีใส่ condom balloon เข้าไปในโพรงมดลูก มืออีกข้างช่วยกดยอดมดลูก เพื่อให้ cervical os ลงมาอยู่ใกล้ช่องคลอด
5. ใส่ condom balloon เข้าไปทาง cervical os โดย condom ทั้งหมดต้องอยู่ในโพรงมดลูก
6. ยื่นปลาย Foley cath ให้ผู้ช่วยเติม sterile water โดยใช้ irrigated syringe โดยมือข้างที่ถนัดพยายามอย่าให้ condom balloon เลื่อนหลุดออกจากโพรงมดลูก
7. ใช้มืออีกข้างช่วยบีบสาย Foley cath ไว้ทุกครั้งที่ผู้ช่วยไปดูด Sterile water เพื่อมาเติมใน condom balloon จน condom balloon โปร่งตึงคลำได้ที่ cervical os
8. นำ Top gauze หรือ Tampon ใส่เข้าไปในช่องคลอด เพื่อนดันแทนนิ้วมือไม่ให้ condom balloon หลุดออกจากโพรงมดลูก โดยจะใช้ Top gauze หรือ Tampon ประมาณ 1-3 ชิ้น
9. เติม sterile water ต่อจนเลือดหยุดไหล โดยทั่วไปจะเติม sterile water 500 – 700 มิลลิลิตร
10. เมื่อได้ sterile water ที่ต้องการ หรือเลือดหยุดไหล ให้หนีบที่ปลาย Foley cath และใช้มือดันไว้ก่อน 5-15 นาที เพื่อให้แน่ใจว่าเลือดหยุดไหล
11. ใส่ Top gauze หรือ Tampo ในช่องคลอดเติมจนแน่นเพื่อให้มั่นใจว่า condom balloon ไม่เลื่อนหลุด
12.  นำ Silk หรือยางมาผูก ที่ปลาย Foley cath เพ่ือไม่ให้น้ำไหลออกมา

การใส่ Remove Double Condom Intrauterine Balloon Tamponade

1. ผู้ป่วยอยู่ในท่า Lithotomy
2. ตัดไหมหรือยางผูกปลาย Folay cath ออก
3. ปล่อยน้ำออกจาก condom balloon ไหลออกให้หมด
4. คีบ Top gauze หรือ Tampon ที่ใส่ไว้ออกจนหมด
5. ใช้นิ้วหรือ Forcep จับส่วนของ condom ที่โผล่ออกมาจาก cervical os แล้วจึงดึง condom balloon ออกจากโพรงมดลูก พร้อมสาย Folay cath
6. สังเกตว่ามีเลือดไหลออกมาอีกหรือไม่ และตรวจภายในว่ามีวัสดุเหลือออยู่ในช่องคลอด

1.2 Bakri tamponade balloon

วิธีทำ : Transvaginal Placement

1. นำส่วน balloon portion of catheter ใส่เข้าไปในมดลูก ให้มั่นใจว่าใส่เข้าใน cervical canal

วิธีทำ : Tranabdominal Placement, Post Cesarean Section

1. ใส่ Bakri balloon ผ่านทาง Cesarean incision แล้ว inflate ส่วนแรกในส่วนของมดลูกและปากมดลูก
2. ส่วนกลางของ Bakri balloon ให้ปลายสายสอดผ่านทาง vaginal canal อาจให้ผู้ช่วย ช่วยดึงปลายสายทาง vaginal canal
3. เย็บปิด Uterine incition ตามวิธีปกติ ระวังการเย็บอาจเย็บโดน Bakri balloon ทำให้รั่วได้

ใส่สายสวนปัสสาะวะไปพร้อมในเวลาเดียวกัน แต่หากไม่ใส่ให้ติดตามปริมาณปัสสาวะที่ออกมาด้วย

Balloon Inflation

1. inflate ด้วย sterile water ไม่ควร inflate ด้วยอากาศ หรือแก็สชนิดต่างๆ
2. ปริมาณ sterile water ไม่ควรเกิน 500 มิลลิลิตร การใส่ปริมาณน้ำมากเกินไปจะทำให้ balloon เลื่อนจากมดลูก มายังตำแหน่งช่องคลอดได้
3. ยืนยันตำแหน่งที่ถูกต้องและปริมาณน้ำที่ใส่ไปด้วยการใช้อัลตราซาวด์
4. ดึงสาย Bakri balloon เบาๆ เพื่อให้ได้ตำแหน่งที่ balloon กดห้ามเลือดที่ออกมาที่ผิวของโพรงมดลูก ให้ใช้น้ำหนักถ่วงไม่เกิน 500 กรัม
5. ใส่ vaginal packing
6. ติดตามปริมาณเลือดที่ออกมาจากโพรงมดลูก และสัญญาณชีพ ร่วมด้วย

Balloon Removal

ระยะเวลาในการใส่บอลลูนภายในโพรงมดลูก ยังไม่มีกำหนดที่แน่ชัด ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ผู้ทำการรักษา ทั้งนี้ต้องประเมินว่า ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอดมาอีก และสัญญาณชีพปกติ ก็อาจพิจารณา ถอดบอลลูนออกได้ โดยระยะเวลาที่แนะนำไม่ควรนานมากกว่า 24 ชั่วโมง มีการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างระยะเวลาที่ใช้ intrauterine balloon tamponade กับ postpartum memorrhage outcome ซึ่งดูจากปริมาณเลือดที่ออกมาหลังใส่ balloon ,อัตราการนอนในหอผู้ป่วยหนัก , ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล และ ภาวะไข้หลังคลอด พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในทางสถิติ ในผู้ป่วยที่ใช้ intrauterine balloon tamponade นาน 2-12 ชั่วโมง และ มากกว่า 12 ชั่วโมง ดังนั้นในการศึกษานี้จึงแนะนำว่าควรใส่อย่างน้อยนาน 12 ชั่วโมง (6)

การ Deflation ให้ใช้ syringe ดูด fluid content ใน balloon ออกจนหมดในทีเดียว หรืออาจค่อยๆ ลดปริมาตรของน้ำในบอลลูนก่อน เพื่อสังเกตว่ายังคงมีเลือดออกหรือไม่ ก่อนที่จะทำการถอดออกจากโพรงมดลูก

ในการศึกษาแบบ case series พบว่ามีโอกาสสำเร็จในการควบคุมการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัวมากถึง 57 เปอร์เซ็นต์ในการคลอดแบบผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง และ 100 เปอร์เซ็นต์ ในการคลอดทางช่องคลอด โดยจะขึ้นอยู่กับชนิดที่ใช้อุปกรณ์ด้วย (7-11)

หากเมื่อเปรียบเทียบกับวิธีอื่น มีการศึกษาแบบ systematic review เปรียบเทียบการแพ็คในโพรงมดลุกให้แน่น ,uterine compression suture , pelvic devasularization และ arterial embolization พบว่าไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนที่เปรียบเทียบได้ว่าชนิดไหนมีโอกาสสำเร็จมากกว่ากัน (9) เพียงแต่การใช้ Balloon tamponade มีข้อดีคือ รวดเร็ว และราคาประหยัด มากกว่าวิธีอื่นๆ

ภาวะแทรกซ้อนของการแพ็คในโพรงมดลูกให้แน่น คือ การติดเชื้อภายในโพรงมดลูก และมดลูกแตก แต่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ไม่บ่อยนัก แต่เคยมีรายงานว่าการเลื่อนของ Balloon จนทำให้เกิดมดลูกทะลุได้ (12)

2. Compressive suture

เป็นการเย็บผูกมดลูกเพื่อให้บีบมัดตัวมดลูกหรือเพื่อให้ผนังมดลูกทางด้านหน้าและด้านหลังกดเข้าหากัน ให้เลือดออกลดลง

2.1 B-Lynch suture

ในกรณีผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง สามารถตรวจดูภายใน uterine cavity ได้

ขั้นตอนการทำ B-Lynch suture (13)

1. เริ่มเย็บ lateral borderข้างใดข้างหนึ่งก่อนด้วยVicryl suture (No. 1 or 0) เข็ม round-bodied , 90-mmปักเข็มด้านล่างห่างจากขอบ Right lateral border 3 cm ปักเข็มเข้าไปใน uterine cavity
2. จากนั้นให้ปลายเข็มโผล่ขึ้นมาห่าง upper incision 3 cm และห่างจากขอบมดลูกด้าน lateral เข้ามา 4 cm
3. Vicryl_จะโผล่ขึ้นมาเหนือแผล ดึงขึ้นมาพาดอ้อมผ่านuterine fundus ให้ห่างจากcornual border ประมาณ 3–4 cm พาดผ่านด้าน posterior ในแนวตั้ง
4. หลังจากนั้นปักเข็มทางด้าน posterior ในระดับเดียวกับกับด้าน anterior เพื่อเข้า uterine cavity ทางด้านหลัง
5. ดึง Vicryl เพื่อรัดมดลูกด้วยแรงปานกลาง ร่วมกับการทำmanual compression (by 1st assistant)
6. จากนั้นปักเข็มออกทางด้าน posterior ที่ระดับเดียวกัน ในแนวนอน ห่างขอบมดลูกด้าน lateral เข้ามา 4 cmเช่นกัน
7. ดึง Vicrylผ่าน posterior ของ uterus fundus ในแนวตั้ง อ้อมกลับมาทางด้านหน้า เช่นเดียวกับที่ทำอีกข้างร่วมกับการทำ manual compression
8. จากนั้น ปักเข็มกลับเข้ามาใน uterine cavity ในตำแหน่งเดียวกับด้านขวา คือ 3 cm เหนือต่อ upper incision และปักเข็มออกมาด้านหน้า ใต้ต่อ lower incision 3 cm
9. รวบปลาย Vicryl_ ทั้งสองด้าน พร้อมกับให้ผู้ช่วยทำ bimanual compressionเพื่อลดการเกิด trauma ต่อบริเวณที่เย็บระหว่างนี้ ควรตรวจดูบริเวณ vagina ว่าไม่มีเลือดออกเพิ่มเติมหากเลือดหยุดดี สามารถผูกไหมได้ (double knot)

ภาพขั้นตอนการทำ B-Lynch suture

โดยเทคนิคสามารถใช้ร่วมกัน balloon tamponade ได้ เรียกว่า uterine sandwich

2.2 Hayman suture (Modified B-Lynch suture)

Richard Hayman และ Subaratnam Arulkumaran (14) ได้ประยุกต์วิธีการเย็บจาก B-Lynch sutureซึ่งสามารถทำได้โดยไม่ต้องเปิดโพรงมดลูก ไม่จำเป็นต้องมี uterine incision เหมาะกับกรณี PPH ที่คลอดทางช่องคลอด เป็นวิธีที่สามารถหยุดเลือดที่เกิดจากภาวะมดลูกไม่หดรัดตัวได้ค่อนข้างดีเมื่อเปรียบเทียบกับวิธีอื่นๆ (15-19) ซึ่งเป็นวิธีทำได้ง่าย รวดเร็ว ปลอดภัย กระทบต่อภาวะเจริญพันธ์และการตั้งครรภ์ในอนาคตค่อนข้างน้อย(20-21)

ขั้นตอนการทำ จะใช้ Vicryl หรือ Dexon No. 2 ผูกมัดมดลูกจากด้านหน้าไปยังด้านหลัง เริ่มจากส่วนเหนือต่อ reflection ของกระเพาะปัสสาวะ และผูกรวมกันที่บริเวณ fundus ส่วนใหญ่จะทำ 2 suture แต่หากมดลูกมีขนาดใหญ่หรือเพื่อให้ compression ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ไม่เลื่อนหลุด สามารถทำได้มากกว่า 2 sutureและผูก knot ให้แน่นที่บริเวณ fundus ได้

ภาพแสดงลักษณะของ Hayman suture

การทำ Compressive suture จะเกิดผลข้างเคียงเช่น uterine necrosis, erosion และ pyometra ส่วนในเรื่องของความสามารถในการเจริญพันธ์พบว่า หากติดตามไปหากจากผู้ป่วยที่ทำ Compressive sutue พบว่าไม่มีผลกระทบที่ร้ายแรงต่อภาวะการณ์เจริญพันธ์และการตั้งครรภ์ในอนาคต(22-23)

3.Uterine and Ovarian Vessel ligation

วิธีการทำ (24)

• หลังจากเปิดเข้าสู่บริเวณ broad ligament , Mobilize bladder และ ureter
• ligate uterine artery และ vein บริเวณ lower uterine segment ซึ่งจะตรงกับ 2 – 3 cm ใต้ต่อ transverse uterine incision โดยใช้ absorbable sutureปักเข็ม 2 – 3 cm medial ต่อ uterine vessel ปักให้ลึกถึง myometrium (เพื่อหยุดเลือดที่ออกจาก intramyometrial ascending branch ร่วมด้วย) หลังจากนั้นขึ้นมาด้าน lateral ต่อ vessels ผ่าน broad ligament เรียกว่า low ligation
• นอกจากนี้ ควรทำ second ligature คือ เย็บผูก ovarian artery บริเวณรอยต่อของ utero-ovarian ligament และ uterusเรียกว่า high ligation

ภาพแสดงการทำ Uterine artery ligation

4.Internal iliac artery ligation (Hypogastric artery ligation)

อวัยวะในอุ้งเชิงกรานมีเส้นเลือดหลักที่เลี้ยงคือ Internal iliacartery หรือ Hypogastric artery โดยการผูกเส้นเลือดดังกล่าวทั้งสองข้างจะทำให้เลือดหยุดได้ โดยที่ไม่ต้องตัดมดลูก

วิธีการทำ (24)

• เปิด peritoneum ที่คลุม common iliac artery , identify ureter และ retract เข้ามาทางด้านใน
• เปิด sheath ที่คลุม internal iliac (hypogastric) artery ตามแนวของหลอดเลือด
• right-angle clamp ลอดผ่านใต้ต่อ artery (lateral to medial direction)ระมัดระวัง ไม่ให้ internal iliac vein ขาด
• ตำแหน่ง ligation คือ 2 cm distal ต่อ bifurcation เพื่อหลีกเลี่ยงการตัดposterior division hypogastric ซึ่งทำให้เกิดการขาดเลือดบริเวณผิวหนังและกล้ามเนื้อ gluteus
• nonabsorbable sutures 2-0 silk 2 เส้น ในการ ligation (ก่อนการผูก คลำชีพจรของ external iliac artery ก่อน) และทำhypogastric artery ligation ทั้งสองข้าง

วิธีนี้ไม่ได้มีประสิทธิภาพในการควบคุมภาวการณ์ตกเลือดที่ดี และวิธีทำค่อนข้างซับซ้อน ไม่แนะนำให้ทำโดยแพทย์ที่ไม่ชำนาญ

ภาพแสดงการทำ Internal liac artery ligation

5. Hyterectomy

เมื่อวิธีการผ่าตัดแบบอนุรักษ์ไม่ได้ผล การตัดมดลูกจะเป็นวิธีลำดับท้ายที่จะใช้เพื่อหยุดภาวะตกเลือด
การตัดมดลูกอาจทำเป็น Total หรือ Subtotal hysterectomy มีวิธีการเช่นเดียวกับ standard gynecological abdominal hysterectomy การทำ Subtotal hysterectomy มีประโยชน์ในการหยุดภาวะตกเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะตกเลือดรุนแรงได้เร็วกว่า

เอกสารอ้างอิง

1. Michael A Belfort. Overview of postpartum hemorrhage. Up to date 2017
2. World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. Geneva: World Health Organization 2012. WHO guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK131942/.
3. ธีระ ทองสง, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล. การตกเลือดหลังคลอด. สุติศาสตร์ 2555 ;1:255-267.
4. Tuncalp O, Souza JP, Gulmezoglu M. New WHO recommendations on preventation and treatmet of postpartum hemorrhage. Int J Gynecol Obstet 2013; 123:254-6.
5. Grönvall M, Tikkanen M, Tallberg E, et al. Use of Bakri balloon tamponade in the treatment of postpartum hemorrhage: a series of 50 cases from a tertiary teaching hospital. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92:433.
6. Einerson BD, Son M, Schneider P, Field I, Miller ES. The association between intrauterine ballon tamponade duration and postpartum hemorrhage outcomes. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2017;300:e5
7. Vitthala S, Tsoumpou I, Anjum ZK, Aziz NA. Use of Bakri balloon in post-partum haemorrhage: a series of 15 cases. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009; 49:191.
8. Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS Jr. Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage. Am J Perinatol 2007; 24:359.
9. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv 2007; 62:540.
10. Vintejoux E, Ulrich D, Mousty E, et al. Success factors for Bakri™ balloon usage secondary to uterine atony: a retrospective, multicentre study. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2015; 55:572.
11. Revert M, Cottenet J, Raynal P, Cbot E,Quantin C, Rozenberg P, Intrauterine balloon tamponade for management of severe postpartum heamorrhage in a perinatal network: a prospective cohort study.An International Journal of Obstetric and Gynaecology 2016.
12. Leparco S, Viot A, Benachi A, Deffieux X. Migration of Bakri balloon through an unsuspected uterine perforation during the treatment of secondary postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2013; 208:e6.
13. B-Lynch C CA, Lawal AH et al: The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 104:372-5, 1997.
14. Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: Surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002;99:502-6
15.  B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:372.
16. Ferguson JE, Bourgeois FJ, Underwood PB. B-Lynch suture for postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2000; 95:1020.
17. Allam MS, B-Lynch C. The B-Lynch and other uterine compression suture techniques. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89:236.
18. Sentilhes L, Gromez A, Razzouk K, et al. B-Lynch suture for massive persistent postpartum hemorrhage following stepwise uterine devascularization. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87:1020.
19. Smith KL, Baskett TF. Uterine compression sutures as an alternative to hysterectomy for severe postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can 2003; 25:197
20. Fuglsang J. Later reproductive health after B-Lynch sutures: a follow-up study after 10 years’ clinical use of the B-Lynch suture. Fertil Steril 2014; 101:1194.
21. Cowan AD, Miller ES, Grobman WA. Subsequent pregnancy outcome after B-lynch suture placement. Obstet Gynecol 2014; 124:558.
22. Gizzo S, Saccardi C, Patrelli TS, et al. Fertility rate and subsequent pregnancy outcomes after conservative surgical techniques in postpartum hemorrhage: 15 years of literature. Fertil Steril 2013; 99:2097.
23. Doumouchtsis SK, Nikolopoulos K, Talaulikar V, et al. Menstrual and fertility outcomes following the surgical management of postpartum haemorrhage: a systematic review. BJOG 2014; 121:382.
24. John A. Rock HWJ. Te Linde’s Operative Gynecology, Obstetric Problems. 10 ed2008.

Mature Cystic Teratoma (Dermoid Cyst): Challenges of Surgical Management

พญ.หรัดปพร ปิยะเวชการ
ศ.นพ. จตุพล ศรีสมบูรณ์

---

บทนำ

เนื้องอกรังไข่ชนิด mature cystic teratoma หรือ dermoid cyst เป็นเนื้องอกรังไข่กลุ่ม germ cell เป็นเนื้องอกรังไข่ที่พบได้บ่อยที่สุด โดยพบได้ประมาณร้อยละ 10-15 ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมด และเป็นเนื้องอกที่พบบ่อยที่สุดถึงร้อยละ 70 ในสตรีที่อายุน้อยกว่า 20 ปี และพบได้ 20% ในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือน ส่วนใหญ่ของก้อนจะประกอบด้วยเนื้อเยื่อของชั้น ectoderm, mesoderm และ/หรือ endoderm ดังนั้นส่วนประกอบของก้อนจึงมักพบว่ามีถุงน้ำหลายอัน มีเส้นผม ไขมัน ที่ข้นและเหนียว บางครั้งมีฟัน กระดูกแข็งและ กระดูกอ่อนร่วมด้วย

ลักษณะก้อน

พบทั้ง 2 ข้างประมาณร้อยละ 10-15 ขนาดก้อนส่วนมากเส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 15 ซม. ลักษณะเป็นก้อนกลม ผิวเรียบ เป็นมัน เปลือกหุ้มเนื้องอกชนิดนี้มักหนา บุด้วยเซลล์ squamous ใต้เยื่อบุมีส่วนประกอบของผิวหนัง เช่น ต่อมไขมัน ต่อมเหงื่อ ถ้าผ่าก้อนเนื้อจะพบไขมันข้นเหนียวสีเหลือง และมีเส้นผมอยู่ด้วย ที่ผนังด้านในของถุงน้ำอาจพบส่วนยื่นนูนที่เรียกว่า Rokitansky’s nodule ถ้าเนื้องอกชนิดนี้มีฟันหรือกระดูกอยู่ภายในอาจจะตรวจพบด้วยภาพถ่ายทางรังสีหรือ
คลื่นเสียงความถี่สูง

ลักษณะทางกล้องจุลทรรศน์

อาจพบกระดูกอ่อน เนื้อเยื่อประสาท ส่วนประกอบของ endoderm เช่นเยื่อบุทางเดินอาหาร ผนังของถุงน้ำอาจจะไม่มีเยื่อบุผิว แต่มีendothelial leukocytes จำนวนมาก (pseudoxanthoma cells) อาจตรวจพบ foreign body giant cells และ cholesterol crystals ถ้ามีเนื้อเยื่อของต่อมธัยรอยด์จะเรียกว่า “struma ovarii” ซึ่งสร้างธัยรอยด์ฮอร์โมนได้และทำให้มีอาการ hyperthyroidism ได้ นอกจากนี้เนื้องอกอาจจะประกอบด้วยเยื่อบุของทางเดินอาหารและทางเดินหายใจ ซึ่งเรียกว่า carcinoid tumor

อาการ

1. อาการอาจเกิดจากก้อนโตกดเบียดอุ้งเชิงกรานหรืออวัยวะข้างเคียง เช่น ปัสสาวะบ่อยขึ้น ท้องผูก หรือถ่วงท้องน้อย
2. อาการปวดท้องเฉียบพลัน เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับก้อนเนื้องอก เช่น การบิดขั้ว และการแตกของก้อน และการติดเชื้อ
3. มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก พบได้ร้อยละ 15 อาจเกิดร่วมโดยไม่ทราบสาเหตุ
4. อาการอื่นๆ เช่น เบื่ออาหาร อืดแน่นท้อง
5. ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ พบได้เป็นส่วนใหญ่ อาจตรวจพบก้อนจากการตรวจภายในหรือจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงของอุ้งเชิงกราน

อาการแสดง

การตรวจร่างกายจะพบก้อนที่ท้องน้อย และ/หรือตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกจากการตรวจภายใน ลักษณะก้อนจะเป็นก้อนถุงน้ำตึงแข็ง ผิวเรียบ จับเคลื่อนไหวได้ ก้อนอาจจะพลิกมาอยู่ทางด้านหน้าของ broad ligament ดันมดลูกไปทางด้านหลังเรียกว่า “Kustner’s sign”

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการขึ้นอยู่กับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยเป็นสำคัญ เช่น รายที่มีอาการจากภาวะแทรกซ้อนของก้อนมักจะต้องเข้ารับการผ่าตัดอย่างเร่งด่วน ควรเลือกการตรวจทางห้องปฏิบัติการเท่าที่จำเป็น ส่วนรายที่ไม่มีอาการหรือมีอาการอื่นๆ ดังที่กล่าวควรได้รับการตรวจอย่างละเอียดเพื่อการวินิจฉัยแยกโรคโดยอาศัยจากประวัติ อาการและอาการแสดงของโรค แล้วจึงเลือกการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ดังนี้

1. Ultrasonography อาจตรวจทางหน้าท้องหรือทางช่องคลอด สามารถช่วยแยกอวัยวะต้นกำเนิดของก้อนในอุ้งเชิงกราน ขนาด และตรวจดูลักษณะภายในของก้อนเนื้องอกได้
   
2. Computerized tomography(CT scan) หรือ magnetic resonance image(MRI)
3. Laparoscopy หรือการส่องกล้องตรวจทางหน้าท้อง ซึ่งจะช่วยให้เห็นลักษณะของก้อนโดยตรงและยังสามารถใช้เพื่อการรักษาโดยผ่าตัดผ่านกล้อง(laparoscopic surgery) ได้ในผู้ป่วยบางรายที่เหมาะสม เช่น ผู้ป่วยอายุน้อย ก้อนขนาดไม่ใหญ่ เป็นต้น
4. การตรวจอื่นๆ เช่น tumor marker ในกรณีที่สงสัยว่ามีมะเร็งร่วมด้วย

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนของ dermoid cyst ที่พบได้ ได้แก่

1. การบิดขั้ว (torsion)

เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบมากที่สุดคือ พบประมาณร้อยละ 16 ของเนื้องอก มักพบในเนื้องอกขนาดเล็กหรือปาน
กลางมากกว่าเนื้องอกที่มีขนาดใหญ่ เมื่อมีการบิดขั้วในระยะแรกจะทำให้เกิดเลือดดำคั่งและเนื้อเยื่อในก้อนเนื้องอกบวมเป็นเหตุให้มีอาการปวด หากการบิดนั้นยังคงอยู่ต่อไปจะทำให้เลือดในหลอดเลือดแดงหยุดไหลเกิดการขาดเลือด อาการปวดอาจจะไม่มากถึงรุนแรงมาก นอกจากนี้ผู้ป่วยมักมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ชีพจรเต้นเร็ว มีไข้ กดเจ็บบริเวณท้องน้อยส่วนล่างร่วมกับ guarding, rigidity ตรวจภายในพบก้อนที่ปีกมดลูกและกดเจ็บ ภาวะนี้จัดเป็นภาวะฉุกเฉินต้องได้รับการผ่าตัดอย่างรีบด่วนเนื่องจากก้อนเนื้องอกอาจแตกและเป็นอันตรายถึงชีวิตได้

2. การแตกของก้อนเนื้องอก(rupture)

การแตกหรือรั่วของ dermoid cyst พบได้น้อยคือประมาณร้อยละ 1 พบบ่อยขึ้นในขณะตั้งครรภ์ ถ้าก้อนเนื้องอกแตกของเหลวในเนื้องอกเช่น cholesterol-laden debris จะทำให้เยื่อบุช่องท้องอักเสบมาก มี granulomatous reaction และเกิดพังผืดแน่นหนาตามมา อาการที่พบได้แก่ ปวดท้อง บางรายมีอาการซีด หากมีเลือดออกในช่องท้องร่วมด้วย โดยทั่วไปต้องทำผ่าตัดอย่างรีบด่วน เพื่อล้างเอาของเหลวจากเนื้องอกออกให้มากที่สุด

3. การติดเชื้อ (infection)

พบได้น้อยประมาณร้อยละ 1 อาการที่พบได้แก่ มีอาการไข้ร่วมกับปวดท้องน้อยร่วมกับตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกราน เชื้อที่พบส่วนใหญ่เป็นเชื้อแบคทีเรียพวก coliform ส่วนเชื้ออื่นๆ ที่อาจพบได้คือ Salmonella เป็นต้น

4. การกลายเป็นมะเร็ง

พบได้ไม่บ่อยนักประมาณร้อยละ 1-23 ของ dermoid cystและร้อยละ 80 ของก้อนที่กลายเป็นมะเร็งนี้เป็นชนิดเซลล์ squamous แต่อาจพบเซลล์มะเร็งประเภทอื่นได้ เช่น sarcoma หรือ malignant melanoma ได้ ถ้าผนังก้อนไม่แตก และไม่มีการลุกลามออกนอกรังไข่ การพยากรณ์โรคจะดีมากมีอัตราการอยู่รอดเกิน 5 ปีถึงร้อยละ 80 โดยไม่จำเป็นต้องให้การรักษาเพิ่มเติมแต่อย่างใด แต่ถ้ามีการลุกลามออกนอกรังไข่แล้วการพยากรณ์โรคจะไม่ค่อยดี

การรักษา

ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน ในกรณีอายุน้อยหรือต้องการมีลูกในอนาคต ควรทำผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออก(cystectomy) เพื่อเก็บเนื้อรังไข่ที่ดีไว้ ในกรณีที่รังไข่อีกข้างดูปกติดีจะไม่แนะนำให้ทำ bivalve หรือ wedge resection เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาเนื่องจากอาจมีเลือดออกมากและหยุดเลือดยากจนต้องตัดรังไข่ข้างนั้นทิ้ง นอกจากนี้ยังอาจทำให้เกิดพังผืดรอบๆ รังไข่ตามมาได้ โดยทั่วไปถ้าลักษณะภายนอกรังไข่ปกติ มักไม่พบว่ามีเนื้องอกซ่อนเร้นอยู่
ควรพิจารณาผ่าตัด dermoid cyst ในกรณีต่อไปนี้

1. ก้อนมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง < 5 ซม. และขนาดคงที่หรือเพิ่มขึ้นภายหลังการติดตามเป็นระยะเวลา 6-8 สัปดาห์
2. ลักษณะเนื้องอกเป็นก้อนเนื้อตัน (solid )
3. ก้อนเนื้องอกรังไข่ที่มีติ่งเนื้อยื่นออกมาจากผนังของก้อน (papillary vegetation on the cyst wall)
4. ก้อนเนื้องอกรังไข่ที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง > 10 ซม.
5. มีภาวะมานน้ำร่วมด้วย (ascites)
6. ก้อนเนื้องอกรังไข่ที่พบในผู้ป่วยก่อนมีประจำเดือนหรือวัยหมดประจำเดือน
7. มีภาวะแทรกซ้อน เช่น การบิดขั้วของก้อน การแตก หรือการติดเชื้อของก้อน เป็นต้น

ความท้าทายของการรักษา Mature Cystic Teratoma ด้วยการผ่าตัด

1. ปัจจุบันการรักษา ovarian mature cystic teratoma โดยการผ่าตัดมีวิธีที่แตกต่างกัน ดังนี้
2. วิธีการผ่าตัด : laparoscopy versus laparotomy
3. หัตถการ : oophorectomy versus cystectomy
4. การรั่วของ contents ในก้อนและการป้องกัน
5. วิธีการเก็บรักษาเนื้อรังไข่ (ovarian tissue sparing technique)
6. การนำก้อนออกจากช่องท้อง : laparoscopic port versus colpotomy
7. เกณฑ์ในการตรวจติดตามก้อน (expectant management)
8. การรักษาการบิดขั้วของก้อน

วิธีการผ่าตัด : Laparoscopy versus Laparotomy

การผ่าตัดผ่านกล้อง(laparoscopy) เป็นวิธีที่แนะนำให้ใช้ (method of choice) ในการรักษา ovarian mature cystic teratoma เนื่องจากมีข้อดีคือ เสียเลือดระหว่างการผ่าตัดน้อย, ช่วยลดความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด, ลดระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล, เกิดพังผืดหลังการผ่าตัดน้อย, และมีผลดีด้านความสวยงาม(cosmetic)
ระยะเวลา 20 ปีที่ผ่านมามีการศึกษาซึ่งทำการทดลองแบบสุ่ม(RCT) 2 ฉบับเปรียบเทียบกันระหว่าง การผ่าตัดผ่านกล้อง(42 ราย) และการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(42 ราย) มีการศึกษาเปรียบเทียบแบบย้อนหลัง(retrospective comparative study) 9 ฉบับเปรียบเทียบการผ่าตัดผ่านกล้อง(655 ราย) และการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(409 ราย) ในการรักษา ovarian mature cystic teratoma พบว่าการผ่าตัดผ่านกล้องได้ผลดีกว่า นอกจากนี้ยังมี systemic review จากการศึกษาแบบสุ่ม 6 การศึกษาเปรียบเทียบการผ่าตัดผ่านกล้องและการผ่าตัดเปิดหน้าท้องในผู้หญิง 324 คน พบว่าการผ่าตัดผ่านช่วยลดการเกิดไข้หลังผ่าตัด ลดความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด และการเกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยลง นอกจากนี้ยังสามารถจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลได้เร็วกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง

อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดผ่านกล้องสัมพันธ์กับระยะเวลาผ่าตัดที่นานขึ้น และเกิดการรั่วของ contents ในก้อนเพิ่มมากขึ้นซึ่งมีรายงานว่าพบ 1/3 ของผู้ป่วยที่ผ่าตัดผ่านกล้องโดยสัมพันธ์กับก้อนถุงน้ำขนาดใหญ่และการผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออก(cystectomy) โดยมีการศึกษาของ Laberge and Levesque ที่สนับสนุนว่าการผ่าตัดผ่านกล้องสัมพันธ์กับระยะเวลาผ่าตัดที่นานขึ้น, เกิดการรั่วของ contents ในก้อนเพิ่มมากขึ้นและพบอัตราการเกิดซ้ำหลังการทำการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้องสูงขึ้น

RCOG แนะนำว่าหากต้องทำการรักษาโดยการผ่าตัด การผ่าตัดผ่านกล้องถือเป็น gold standard ในการรักษาก้อนเนื้องอกรังไข่ทุกชนิด มี cost-effective เนื่องจากสามารถจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลและกลับไปทำงานได้เร็วกว่า ก้อนที่มีขนาดใหญ่และมีส่วนประกอบของเนื้อตันสามารถทำการผ่าตัดทางกล้องได้ ขนาดก้อนที่ต้องรักษาโดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้องยังมีข้อโต้แย้งอยู่ แต่บางแห่งแนะนำให้ทำในก้อนที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง > 10 ซม.

นอกจากนี้แพทย์ผู้ทำการผ่าตัดต้องมีประสบการณ์และมีเครื่องมือที่เพียงพอในการผ่าตัดผ่านกล้อง วิธีการผ่าตัดประกอบด้วยปัจจัยหลายประการขึ้นอยู่กับ ความเหมาะสมและความต้องการของผู้ป่วย ขนาดของก้อน ลักษณะโครงสร้างและส่วนประกอบของก้อน ความพร้อมของแพทย์ผู้ทำการผ่าตัดและอุปกรณ์ การตัดสินใจเลือกวิธีการผ่าตัดควรทำการประเมินและให้ข้อมูลการรักษาเกี่ยวกับปัจจัยดังกล่าวก่อน หากไม่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและอุปกรณ์ที่เพียงพอควรส่งต่อผู้ป่วยไปรักษาต่อสถานที่ที่เหมาะสม

หัตถการ : Oophorectomy versus Cystectomy

ไม่มีการศึกษาที่เพียงพอว่าหัตถการใดดีที่สุด แต่มีการศึกษา case series การผ่าตัดผ่านกล้อง(8 ราย) และการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(12 ราย) พบว่า fertility status ส่งผลในการเลือกการผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออกหรือการตัดรังไข่ออก(oophorectomy) มีการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดผ่านกล้อง(20 ราย) กับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(20 ราย) ในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน(premenopausal women) ที่มีขนาดก้อน ≤ 10 cm รักษาโดยผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออกไม่พบการกลับเป็นซ้ำหลัง 5 ปีทั้งสองวิธี แต่อย่างไรก็ตาม Laberge and Levesque ได้ทำการศึกษาแบบเปรียบเทียบย้อนหลัง(retrospective comparative study) พบว่าการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้อง(n=95) มีอัตราการรั่วของ contents ในก้อนสูงกว่า(18% versus 1%) และพบการกลับเป็นซ้ำมากกว่า(7.6% versus 0%) เมื่อเทียบกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(n = 150)

Chapron และคณะได้ทำการศึกษา case series ในผู้ป่วย 56 รายที่ได้รับการผ่าตัดผ่านทางกล้อง (48 รายผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออก) พบว่าไม่มี chemical peritonitis และมี 2 รายที่มีการกลับเป็นซ้ำ นอกจากนี้มีการศึกษา noncomparitive study ในผู้ป่วย 99 ราย ทำการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้อง จากการตรวจติดตามผู้ป่วย 5 ปี พบว่าเป็น mature cystic teratoma สองข้าง อีก 18 รายเป็น teratoma หลายๆ ก้อน ในรังไข่ข้างเดียว10 ราย กลายเป็นมะเร็ง 2 ราย และพบการกลับเป็นซ้ำในรังไข่ข้างที่เคยผ่าตัดนำก้อน teratoma ออก 3 ราย ซึ่งใน 4 ใน 5 รายหลังนี้ เป็น mature cystic teratoma ทั้ง 2 ข้างหรือมี dermoid cyst หลายก้อน ซึ่งผู้ทำการศึกษาได้เสนอแนะว่าผู้ป่วยที่มี bilateral หรือ multiple ovarian mature cystic teratoma มีโอกาสกลับเป็นซ้ำสูง และมีโอกาสเกิดเป็นมะเร็งมากขึ้นในอนาคต
RCOG แนะนำว่า การตัดรังไข่ออกควรปรึกษาและอธิบายผู้ป่วยก่อนผ่าตัด โดยอธิบายในส่วนของการตัดรังไข่ ความคาดหวังของผู้ป่วย ข้อดีและข้อเสียของการผ่าตัด การตัดรังไข่ออกควรใช้เป็นมาตรฐานในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือน และในสตรีวัยใกล้หมดประจำเดือนที่มีก้อนถุงน้ำหลายก้อนในรังไข่ข้างเดียวกัน หรือมี teratoma ขนาดใหญ่ซึ่งไม่สามารถเก็บรักษาเนื้อรังไข่ได้มาก

การรั่วของสารและของเหลวในก้อนและการป้องกัน

ผู้ป่วยที่มี contents ของ ovarian mature cystic teratoma รั่วในช่องท้องพบว่ามี chemical peritonitis เกิดขึ้นได้ไม่มาก(< 0.2%) แต่รักษายาก การรั่วของ contents ในก้อนพบในการผ่าตัดผ่านกล้องมากกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้องอย่างมีนัยสำคัญ และจะพบมากที่สุดในการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้อง(บางการศึกษามีรายงานว่าพบ 100%) อย่างไรก็ตามมีผู้ทำการศึกษากล่าวว่าการรั่วของ contents ในก้อนไม่ได้ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น severe chemical peritonitis หรืออาการปวดบริเวณอุ้งเชิงกราน ถ้ามีการล้างช่องท้องและดูด debris tissue ออกจนหมดหลังการทำหัตถการ ในความเป็นจริงแล้วการล้างช่องท้องสามารถทำได้ง่ายและมีประสิทธิภาพมากกว่าในการผ่าตัดผ่านกล้องเพราะสามารถเห็น pouch of Douglas ชัดเจนและล้างเอา contents ออกได้มากกว่า มีการศึกษาแบบเปรียบเทียบของ Albini และคณะเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดผ่านกล้อง(19 ราย) และการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(19 ราย) พบว่าไม่มี chemical peritonitis หรืออาการปวดบริเวณอุ้งเชิงกราน เมื่อตรวจติดตามผู้ป่วยหลังผ่าตัดผ่านกล้องแม้ว่าจะมีอัตราการรั่วของ contents ในก้อนสูงกว่า เช่นเดียวกับการศึกษาแบบย้อนหลัง 2 การศึกษาเปรียบเทียบการผ่าตัดผ่านกล้อง(152 ราย) กับการผ่านตัดเปิดหน้าท้อง(107 ราย) แม้ว่าอัตราการรั่วของ contents ในก้อนจะสัมพันธ์กับการผ่าตัดผ่านกล้อง(>50%) แต่ไม่พบว่าเกิด chemical peritonitis เลย
มีวิธีการที่หลากหลายที่ใช้เพื่อลดอัตราการรั่วของ contents ในก้อนและลดการเกิด chemical peritonitis มีงานศึกษาวิจัย 3 ฉบับแนะนำให้ใช้ routine endoscopic retrieval bag ระหว่างการผ่าตัด มีการทดลองแบบสุ่มของ Morelli และคณะพบว่า วิธี mesial-side incision จะเกิดการรั่วของ contents ในก้อนน้อยลงอย่างมีนัยสำคัญ(3%) เทียบกับ antimesial incision (20%). ในขณะที่การศึกษาของ Kruschinski และคณะแนะนำ gasless lift-laparoscopic approach(combines laparoscopy with the standard procedures of laparotomy) พบว่าอาจช่วยลดการเกิดการรั่วของ contents ในก้อน ovarian mature cystic teratoma ในผู้ป่วย 79 รายที่ได้รับการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้องมีเพียง 3 รายที่ก้อนเนื้องอกแตก ซึ่งเราสามารถหลีกเลี่ยงการรั่วของ contents ในก้อนได้โดยใช้ clamp ปิดรอยรั่วและเลาะก้อนระหว่างทำ lift-laparoscopic operation วิธีการนี้ใช้ abdominal wall retractors ยกผนังหน้าท้องเพื่อเพิ่มพื้นที่ในช่องท้องระหว่างการทำหัตถการ เพื่อเพิ่มพื้นที่สำหรับการทำ ผ่าตัดผ่านกล้องและใช้ flexible valve-free trocars เพื่อช่วยให้การใส่ conventional and laparoscopic instruments ได้ง่ายขึ้น วิธีการนี้ไม่นิยมในยุโรปและซีกโลกตะวันตก แต่เป็นวิธีทางเลือกในสถานที่ที่ทรัพยากรไม่เพียงพอ
RCOG แนะนำว่าควรหลีกเลี่ยงการรั่วของ contents ในก้อนทั้งก่อนผ่าตัดและระหว่างผ่าตัด ในกรณีที่ยังไม่สามารถแยกเรื่องมะเร็งออกไปได้ มีการแนะนำให้ใช้ tissue bag เพื่อหลีกเลี่ยงการรั่วของ contents จากก้อนเข้าไปในช่องท้อง หากไม่สามารถป้องกันได้ควรทำการล้างช่องท้องโดยใช้ warmed fluid ปริมาณมาก การใช้ cold fluid จะทำให้เกิดhypothermia และทำให้ fat ใน contents จับตัวเป็นก้อน solid contents ทุกชนิดควรนำออกมาจากช่องท้องโดยการใช้ถุงที่เหมาะสม

วิธีการเก็บรักษาเนื้อรังไข่ (Ovarian Tissue-Sparing Technique)

มีการศึกษาถึงวิธีการเก็บรักษาเนื้อรังไข่ให้มากที่สุดในการผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออกใน mature cystic teratoma
Zupi และคณะ กล่าวว่า การผ่าตัดโดยการส่องกล้องโดยใช้ hydro-dissection ร่วมกับ blunt dissection สามารถนำก้อนขนาดใหญ่ออกได้โดยก้อนไม่แตกและสามารถเก็บรักษาเนื้อรังไข่ที่ปกติ ได้ ถ้าก้อนไม่ล้อมรอบ ovarian cortex ซึ่งสามารถเห็นได้จาก transvaginal ultrasound(TVS) จากการตรวจติดตามผู้ป่วยหลังการผ่าตัด 1 ปีโดยการทำ TVS พบว่าผู้ป่วย 24 รายไม่พบ ovarian residual cortex ในขณะที่ 56 รายพบ residual tissue volume มากกว่า 3 ซม3 อย่างไรก็ตามการศึกษานี้ยังขาดความน่าเชื่อถือเนื่องจากขนาดก้อนที่แตกต่างกัน(range 2.1-15 cm) และไม่มีกลุ่มควบคุมเพื่อเปรียบเทียบผลลัพธ์ของการปอกเปลือก(stripping )การปอกเปลือกยังเป็นที่ถกเถียงเนื่องจากเป็นการนำ ovarian tissue ออกมากเกินไป ทำให้มีการสูญเสีย follicles และเป็นการเพิ่มอัตราการเกิดการรั่วของ contents ในก้อน
มีการศึกษา RCT เรื่อง mesial-side ovarian incision ในการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้องเพื่อ preserve ovarian tissue(mesial side คือ hilar margin ที่อยู่ทางด้านหน้าของรังไข่บริเวณที่ fimbriae ต่อกับ tubal pole ของรังไข่) ผู้เข้าร่วมวิจัยถูกแบ่งเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ mesial incision group (n=33, cyst size=75 mm) และ antimesial incision (n=34, cyst size=81 mm) โดยผู้เข้าร่วมวิจัยทั้ง 2 กลุ่มมีลักษณะที่เหมือนกันคือ อายุ ขนาดก้อน และ basal hormone level พบว่า mesial-side incision technique สามารถ reserve ovarian tissue ได้อย่างมีนัยสำคัญ เกิดการรั่วของ contents ในก้อนน้อยลงอย่างมีนัยสำคัญ(3% versus 20%) โดยอาจเป็นเพราะ ovarian cortex บริเวณ mesial side หนาทำให้สามารถ ตรวจหาขอบหรือรอยต่อระหว่างเนื้อรังไข่ปกติกับ ก้อนเนื้องอกได้ดีกว่า นอกจากนี้ยังช่วยลดระยะเวลาการผ่าตัด ตรวจหาขอบได้เร็วขึ้น เลาะก้อนออกได้ง่ายขึ้น และเลือดออกน้อยลง
Candiani และคณะได้ทำการศึกษาเรื่องการทำการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้องพบว่า ovarian volume ลดลงหลังการผ่าตัด 33% สาเหตุเกิดจากสูญเสีย ovarian stromal tissue ในขณะที่ Li และคณะได้ทำการศึกษาแบบไปข้างหน้า(prospective study) ในผู้ป่วย 191 รายพบว่า ovarian reserve ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ โดยระดับ mean FSH l สูงขึ้นและ antral follicle count ลดลงจากการถูกทำลายโดยการใช้ electrocoagulation ซึ่งมีการใช้เป็นมาตรฐานในการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้อง

การนำก้อนออกจากช่องท้อง : Laparoscopic Port versus Colpotomy

มีวิธีการที่หลากหลายในการนำ ovarian mature cystic teratoma ออกจากช่องท้องภายหลังการผ่าตัดผ่านกล้อง ก่อนหน้านี้ทำโดย colpotomy ซึ่งให้ผลลัพธ์ไม่ค่อยดี มีการศึกษา prospective comparative study (n= 31 ) พบว่าการทำ colpotomy เป็นการเพิ่มระยะเวลาการผ่าตัดและเพิ่มการเสียเลือดระหว่างผ่าตัด แต่อย่างไรก็ตามพบว่ามีการรั่วของก้อนใน laparoscopic port (44%) มากกว่า colpotomy(19%) แต่ในทางกลับกันมีการศึกษา retrospective comparative study (n = 44 ) พบว่าการรั่วของ contents ในก้อน(43% versus 79%) และระยะเวลาการผ่าตัดเมื่อนำก้อนออกจากช่องท้องโดย colpotomy ลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับ laparoscopic technique แต่อย่างไรก็ตามการเสียเลือดระหว่างผ่าตัดใน colpotomy(89 mL) ก็ยังมากกว่า laparoscopic port(65mL) นอกจากนี้ใน colpotomy ยังแนะนำให้ใช้ antibiotic prophylaxis
วิธีมาตรฐานในการนำก้อนออกจากช่องท้องคือผ่านทาง umbilical port โดยนำก้อนผ่านออกมาทาง umbilical incision โดยใส่ retrieval bag ซึ่งควรจะ suction นำ contents ออกจากก้อนก่อนเพื่อให้สามารถนำออกมาได้โดยง่าย
RCOG แนะนำว่าการเอาก้อน teratoma ออกจากช่องท้องควรนำออกผ่านทาง umbilical port เนื่องจากสามารถช่วยลดความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด และระยะเวลา การนำก้อนออกจากช่องท้องน้อยกว่าเมื่อเทียบกับ lateral ports ในตำแหน่งเดียวกัน หลีกเลี่ยงการขยาย ports เนื่องจากจะมีผลเรื่องเพิ่มความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด เพิ่มการเกิด incisional hernia และ epigastric vessel injury ด้วย

เกณฑ์ในการตรวจติดตามก้อน (Expectant Management)

Ovarian mature cystic teratomas ยิ่งโตมากยิ่งเพิ่มโอกาสในการเกิดอาการปวดและภาวะแทรกซ้อนจากก้อน ดังนั้นการผ่าตัดจึงเป็นการรักษาที่เหมาะสม ยังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอเรื่องขนาดของก้อนที่ควรรักษาด้วยการผ่าตัด อาจตรวจติดตามก้อนได้ในกรณีขนาดก้อน ≤ 5-6 ซม. ความเสี่ยงในการเกิดการบิดขั้วจะเพิ่มขึ้นในก้อนที่มีขนาดใหญ่ มีการศึกษาแบบไปข้างหน้าของ Caspi และคณะซึ่งติดตามขนาดก้อนเป็นระยะเวลา 3-5 ปีพบว่าขนาดก้อนเพิ่มขึ้นปีละ 1.5–1.7 ซม. และจะโตช้าในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือนที่ขนาดก้อน < 6 cm ดังนั้นจึงแนะนำให้ serial TVS ถ้าหากขนาดก้อนโตเพิ่มขึ้นไม่เกิน 2 ซม. ต่อปี
ถึงแม้ว่าลักษณะที่พบทาง TVS ของ immature teratomas จะไม่จำเพาะแต่เนื้องอกจะมีลักษณะ heterogeneous with scattered coarse calcifications และมี irregular solid components การตรวจติดตามไม่แนะนำให้ทำในกรณีเหล่านี้
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ไม่ได้มีการกำหนดความถี่และระยะเวลาในการตรวจติดตามก้อนที่แน่นอน โดย guideline แนะนำให้ทำ TVS ซ้ำกรณีที่ลักษณะของก้อนสงสัยเนื้องอกที่ไม่ใช่มะเร็ง และ/หรือมีปัจจัยที่ต้องหลีกเลี่ยงการผ่าตัด เช่น มีความเสี่ยงในการเกิด morbid and mortality ระหว่างการผ่าตัด
ในการตรวจติดตามระหว่างตั้งครรภ์ มีการศึกษา case series ในหญิงตั้งครรภ์ 127,177 คนที่คลอดในช่วง 13 ปีที่ผ่านมาพบว่ามีผู้ป่วย 63 ราย(0.05%) ที่มีก้อนที่ท้องน้อย ≥5 cm ได้รับการผ่าตัดก่อนคลอด 17 ราย(29%) มีผู้ป่วย 13 รายสงสัยว่าเป็นมะเร็งจากการทำ ultrasound และมี 4 รายเกิดการบิดขั้วของก้อน มีเพียง 4 รายที่ตรวจพบว่าเป็นมะเร็งรังไข่ ส่วนที่เหลือได้รับการผ่าตัดหลังคลอดหรือระหว่างการผ่าคลอด ซึ่งลักษณะก้อนที่พบส่วนใหญ่เป็น ovarian mature cystic teratomas(42%)
ACOG guidelines แนะนำว่าเนื้องอกรังไข่ที่พบระหว่างการตั้งครรภ์มีโอกาสเป็นมะเร็งและเกิดภาวะแทรกซ้อนน้อย ดังนั้นอาจจะสามารถรักษาแบบประคับประคองได้ การผ่าตัดพิจารณาทำเฉพาะในรายที่มีอาการปวดท้องแบบเฉียบพลัน อายุครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้นอาจพิจารณาทำ TAS เพิ่มขึ้นจาก TVS เนื่องจากอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้นจะทำให้รังไข่อยู่นอกเชิงกราน นอกจากนี้การทำ MRI อาจเป็น modality of choice เนื่องจากไม่ต้องสัมผัสสารรังสี

การรักษาการบิดขั้วของก้อน (Management of Torsion)

Ovarian mature cystic teratomas ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ มีเพียง 3-4% จะมีอาการปวดท้องน้อยแบบเฉียบพลัน ซึ่งส่วนใหญ่สาเหตุเกิดจากการบิดขั้วของก้อน การรักษาต้องได้รับการผ่าตัดอย่างรีบด่วนไม่สามารถรักษาแบบประคับประคองตามอาการได้ การบิดขั้วของก้อนเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยที่สุดใน ovarian mature cystic teratoma เพราะมีก้านยาวเนื่องจากก้อนมีน้ำหนักมากกว่าก้อนถุงน้ำรังไข่ทั่วไป ก้อนที่เกิดการบิดขั้วมักมีขนาดมากกว่า 5-6 ซม. โดยยังไม่มีอาการมาก่อน ลักษณะทางรังสีวิทยาไม่สามารถวินิจฉัยแยกการบิดขั้วของก้อนได้ รวมทั้งการทำ ultrasound doppler ก็ไม่สามารถวินิจฉัยแยกโรคได้เช่นกัน การรักษาแนะนำให้ผ่าตัดผ่านกล้องแบบฉุกเฉินเพื่อคลายเกลียวก้อน ยกเว้นสตรีวัยหลังหมดประจำเดือนที่แนะนำให้ตัดรังไข่ออกที่สำคัญประการหนึ่งคือการที่ก้อน dermoid cyst ยังมีสีดำหลังจากการคลายเกลียวของก้อนไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการตัดรังไข่ออก เนื่องจากอาจยังสามารถมี functional recovery ได้ การทำ ovariopexy ไม่แนะนำให้ทำเป็น routine ภายในหลังการคลายเกลียวของก้อน
การคลายเกลียวของก้อนที่ปีกมดลูกที่ขาดเลือดแนะนำให้ทำในกรณีที่ก้อนเกิดการบิดขั้วโดยเฉพาะในเด็กและสตรีวัยเจริญพันธุ์ซึ่งส่วนใหญ่รังไข่จะสามารถฟื้นตัวกลับมาทำงานได้ตามปกติ (complete recovery of ovarian function) แต่อย่างไรก็ตามถ้ารังไข่ขาดเลือดอย่างสมบูรณ์แล้วก็ควรจะได้รับการผ่าตัดรังไข่ออก

สรุปวิธีการรักษา Ovarian Mature Cystic Teratoma

1. การผ่าตัดผ่านกล้อง โดยทั่วไปพิจารณาให้เป็น gold standard ในการรักษา [II-2,A]
   1. หากไม่มีผู้เชี่ยวชาญด้านการส่องกล้องและไม่มีอุปกรณ์ที่เพียงพอ แนะนำให้ส่งผู้ป่วยไปรักษาต่อในสถานที่ที่มีความพร้อม [II-3,C]
   2. ขนาดของก้อนที่ต้องรักษาโดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(laparotomy) ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่นอน [II-3,C]
2. การตัดรังไข่ออก(oophorectomy) ควรใช้เป็นมาตรฐานในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือนและในสตรีวัยใกล้หมดประจำเดือนที่มีก้อนถุงน้ำหลายก้อนในรังไข่ข้างเดียวกัน หรือมี teratoma ขนาดใหญ่ซึ่งไม่สามารถเก็บรักษาเนื้อรังไข่ได้มาก [II-2,B]
   1. การผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออก(ovarian cystectomy) อาจแนะนำให้ทำในผู้ป่วยอายุน้อย [III,C]
   2. การตัดรังไข่ควรปรึกษาและอธิบายผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด [III-C]
3. ควรหลีกเลี่ยงการรั่วของ contents ในก้อนทั้งก่อนผ่าตัดและระหว่างผ่าตัดกรณีที่ยังไม่สามารถแยกเรื่องมะเร็งออกไปได้ และเพื่อเป็นการหลีกเลี่ยงการเกิด chemical peritonitis [II-2,C]
   1. พิจารณาให้ใช้ถุงเก็บชิ้นเนื้อหรือ retrieval bag [I,A]
   2. หากเกิดการรั่วของ contents ในก้อนควรทำการล้างช่องท้องด้วย warmed fluid ปริมาณมาก [I,A]
4. Ovarian tissue preservation technique ขณะผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออก) ยังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอ ที่มีรายงานคือ
   1. วิธี combined hydrodissection and blunt dissection แนะนำให้ทำมากกว่าการปอกเปลือกหรือ stripping [II-2,C]
   2. การผ่าตัดเข้าไปเลาะถุงน้ำแนะนำให้เข้าทางด้าน mesial (mesial-side ovarian incision) [II-A]
5. การนำก้อน teratoma ออกจากช่องท้องควรนำออกผ่านทาง umbilical port มากกว่า lateral ports ในตำแหน่งเดียวกัน [II-2,B]
   1. ไม่ควรเปิดแผล umbilical port เพิ่มเพื่อนำเอาก้อนออก [II-2,B]
6. ไม่มีการศึกษาที่เพียงพอในเรื่องขนาดของก้อนที่ควรรักษาด้วยการผ่าตัด อาจตรวจติดตามก้อนได้ในกรณี
   1. ขนาดก้อน ≤ 5-6 ซม. [II-2,C]
   2. มีปัจจัยที่ต้องหลีกเลี่ยงการผ่าตัด เช่น มีความเสี่ยงในการเกิด morbidity and mortality ระหว่างการผ่าตัด [II-2]
   3. การตรวจด้วย ultrasound ไม่พบลักษณะที่สงสัยมะเร็ง [II-2,A]
      การทำ transvaginal ultrasound เพื่อตรวจติดตามก้อนยังไม่มีการกำหนดความถี่และระยะเวลาที่แน่นอน [II-2,B]
      ความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนในระหว่างการตั้งครรภ์น้อยมาก จึงแนะนำให้ expectant management ข้อ
      บ่งชี้ในการผ่าตัดมีเฉพาะกรณีปวดท้องเฉียบพลัน [III,C]
7. เมื่อมีการบิดขั้วของก้อนต้องได้รับการผ่าตัด ไม่ควรตรวจติดตาม การคลายเกลียวของก้อน (adnexal untwisting)เป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาผู้ป่วยอายุน้อยเนื่องจากรังไข่ยังสามารถกลับมาทำงานได้ การทำ ovariopexy ไม่แนะนำให้ทำเป็น routine ภายในหลังคลายเกลียวของก้อน [II-2,B]

บทสรุป

การผ่าตัดผ่านกล้องโดยทั่วไปพิจารณาให้เป็น gold standard ในการรักษา mature cystic teratoma ยกเว้นก้อนมีขนาดใหญ่มาก การตัดรังไข่ออกใช้เป็นมาตรฐานในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือนและในสตรีวัยใกล้หมดประจำเดือน ที่มีก้อนถุงน้ำหลายก้อนในรังไข่ข้างเดียวกัน หรือมี teratoma ขนาดใหญ่ซึ่งไม่สามารถเก็บรักษาเนื้อรังไข่ได้มาก ความเสี่ยงในการเกิด chemical peritonitis หลังการรั่วของ contents ในก้อนพบได้น้อยมาก และสามารถป้องกันได้โดยการล้างช่องท้องด้วย warmed fluid วิธีการเก็บรักษาเนื้อรังไข่ยังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอ การนำก้อนออกจากช่องท้องควรใส่ถุงเก็บ หากเป็นไปได้ควรนำออกผ่านทาง umbilical port หากก้อนมีขนาด ≤ 5-6 ซม. หรือในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการผ่าตัดสามารถตรวจติดตามการดำเนินโรคของก้อนได้ แต่ยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับความถี่และระยะเวลาในการตรวจติดตาม ในรายที่มีการบิดขั้วของก้อน การคลายเกลียวของก้อนเป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาโดยเฉพาะในเด็กและในสตรีวัยเจริญพันธุ์เนื่องจากรังไข่ยังสามารถกลับมาทำงานได้

เอกสารอ้างอิง

1. Abha Sinha and Ayman A. A. Ewies, “Ovarian mature cystic teratoma: challenges of surgical management,” Obstet Gynecol Inter 2016, Article ID 2390178.
2. Paula J, Hillard A. Benign disease of the female reproductive tract .In: Berek and Novak’s gynecology.15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2012 :374-437.
3. ธีระ, ท., นรีเวชวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 4. มะเร็งรังไข่ (ovarian carcinoma). 2559, กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์. หน้า 439-68.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists, “ACOG Practice Bulletin. Management of adnexal masses,” Obstet Gynecol 2007 ;110(1) :201–14.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), Management of Adnexal Masses in Premenopausal Women, Green Top Guidelines (62), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), London, UK, 2011.
6. Scott D McMeekin. The Adnexal mass. In: DiSaia PJ. Clinical gynecology oncology. 8th. Philadelphia: Elsevier Inc;2012. 266-73.
7. Andrea R. Hagemann. Pelvic malignancies In:Samantha M. Pfeifer. NMG Obstetrics and Gynecology. 7th ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. p.461-82.
8. พงษ์เกษม วรเศรษฐสิน. เนื้องอกและมะเร็งของตัวมดลูก. ใน: สมชัย นิรุตติศาสน์, นเรศร สุขเจริญ, สุรางค์ ตรีรัตนชาติ, วิชัย เติมรุ่งเรื่องเลิศ, วิสันต์ เสรีภาพงศ์, บรรณาธิการ. นรีเวชวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 4. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย; 2547. หน้า 206-219.

Cervical Cancer Screening and Prevention

นพ.สิฐนันท์ ธนินทรานนท์
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. จตุพล ศรีสมบูรณ์

---

Background

อุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกในสตรีนั้นส่วนใหญ่เกิดในสตรีที่ไม่เคยคัดกรองมะเร็งปากมดลูก หรือ สตรีที่คัดกรองไม่เพียงพอ 50% ของสตรีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปากมดลูกไม่เคยได้รับการตรวจคัดกรอง และอีก 10% ขาดการคัดกรองในช่วง 5 ปีก่อนได้รับการวินิจฉัย มาตรการทางเวชศาสตร์ชุมชนควรมุ่งเน้นในเรื่องการคัดกรองและวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกด้วย

Natural History

Human papillomavirus แบ่งเป็นสองกลุ่ม

1)     Oncogenic

2)     Nononcogenic

การติดเชื้อ Oncogenic (High risk) HPV เพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอที่จะทำให้เกิด squamous cervical neoplasia ดังนั้นมีเพียงสตรีบางคนเท่านั้นที่ได้รับการติดเชื้อไวรัสชนิดนี้แล้วต่อมาเป็นมะเร็งปากมดลูก modelการเกิดมะเร็งปากมดลูกในปัจจุบันนั้นแสดงให้เห็นว่าการติดเชื้อไวรัสนั้นเป็นได้ทั้งเพียงชั่วคราวหรือถาวร อย่างไรก็ตามการติดเชื้อส่วนใหญ่นั้นเป็นเพียงชั่วคราวและมีโอกาสเปลี่ยนไปเป็นมะเร็งน้อยมาก แต่การติดเชื้อที่ติดต่อกันมากกว่า 1-2 ปีมีความเสี่ยงในการเกิดเป็น cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 2 สูงขึ้นในทุกอายุ

ปัจจัยที่บ่งบอกว่าการติดเชื้อนั้นจะกลายไปเป็นมะเร็งหรือไม่ยังไม่เป็นที่เข้าใจแน่ชัด genotypeของ HPV เป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดที่ทำนายการคงอยู่ของไวรัสหรือการกลายไปเป็นมะเร็ง HPV 16 มีความสามารถกลายไปเป็นมะเร็งได้มากที่สุด และเป็นสาเหตุของการเกิดมะเร็งปากมดลูกถึง 55-60% HPV18 มีความสามารถรองลงมาและเป็นสาเหตุของการเกิดมะเร็งปากมดลูก 10-15% อีก 12 genotypes มีโอกาสกลายไปเป็นมะเร็งน้อย สาเหตุอื่นๆที่ส่งเสริมการเกิดมะเร็งปากมดลูกที่ทราบแล้วในปัจจุบัน เช่น การสูบบุหรี่ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง และการติดเชื้อ HIV การติดเชื้อ HPV มักเกิดในวัยรุ่นและสตรีวัย 20-30 ปี และน้อยลงเรื่อยๆเมื่อสตรีมีอายุมากขึ้น ในสตรีที่อายุน้อยกว่า 21 ปี มีภูมิคุ้มกันที่มากพอที่จะสามารถจัดการกับการติดเชื้อโดยเฉลี่ยประมาณ 8-24 เดือน เมื่อการติดเชื้อลดลง cervical neoplasia ลดลงด้วย

Natural history ของการติดเชื้อ HPV ไม่ได้เพิ่มมากขึ้นในสตรีอายุ 30-65 ปี การติดเชื้อ HPV ใหม่นั้นมีโอกาสติดเชื้อแบบ persistent ค่อนข้างน้อยในสตรีที่อายุ มากกว่า 30 ปี อย่างไรก็ตามหากตรวจพบการติดเชื้ออาจเป็นการติดเชื้อที่ persists มาจากในอดีต สมมติฐานนี้สัมพันธ์กับการพบ HSIL ในอายุที่มากขึ้น

CIN 1 มักเป็นการบ่งบอกถึง acute infection และการกลับไปเป็น normal histology พบได้สูงมาก ดังนั้นจึงเป็นที่แนะนำให้ติดตามการรักษาไปก่อนในกลุ่มนี้

CIN 2 การรักษายังเป็น controversy อยู่เนื่องจากการวินิจฉัยอย่างถูกต้องยังเป็นปัญหา การวินิจฉัย CIN2 นั้นมี interobserver variability ค่อนข้างมาก ร่วมกับ prognosis ที่ไม่แน่นอนทำให้ ASCCP แยกออกเป็น LSIL และ HSIL

CIN 3 การกลายไปเป็นมะเร็งอยู่ที่ 30.1% ที่ 30 ปี เป็นหลักฐานที่ชัดเจนว่า CIN 3นั้นมี ความเสี่ยงในการ progression สูงมาก

Cervical Cytology Screening Techniques

Liquid-based และ conventional pap smear เป็นสองวิธีที่ได้รับการยอมรับในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก แต่ liquid-based มีข้อดีกว่าในการเก็บตัวอย่างทั้ง cytology และ HPV testing รวมถึงการติดเชื้อ Gonorrhea และ Chlamydia ในครั้งเดียวกัน อย่างไรก็ตาม การศึกษาด้วย meta-analysis และ randomized-controlled trial ไม่แสดงถึงความแตกต่างของ sensitivity และ specificity ในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกของทั้งสองวิธี

Cytologic Test Result Reporting

HPV Testing

ข้อบ่งชี้

• Reflex testing: เพื่อประเมินความจำเป็นในการทำ Colposcopy ในผู้ป่วยที่ผลเป็น ASC-US
• Cotesting: เป็น adjunct กับ cytology ในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในผู้หญิงอายุ 30 ปี ขึ้นไป

การตรวจนั้นควรคัดกรองเฉพาะ High-risk HPV ไม่มีความจำเป็นในการคัดกรอง Low-risk HPV genotypes

HPV Genotyping

ในท้องตลาดมีการตรวจ HPV genotypes ที่ FDA approved สำหรับ HPV-16 และ HPV 18 โดยหลาย Guidelines แนะนำให้ตรวจในผู้หญิงอายุ 30-65 ปี ที่มาทำ cotesting และ negative pap smear แต่ผลการตรวจ HPV นั้น positive

HPV Vaccination

การเริ่มใช้วัคซีนที่ target genotypes ที่พบบ่อยนั้นกลายเป็นการป้องกันแบบปฐมภูมิของมะเร็งปากมดลูก ในประเทศออสเตรเลีย ซึ่งมีมาตรการฉีดวัคซีน population-based ที่มีอัตราการฉีดสูงมาก พบว่าภายในสามปีหลังเริ่มโปรแกรม high-grade cervical lesion ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ FDA approved วัคซีน 3 ชนิดในท้องตลาด

• Bivalent vaccine; covers HPV-16, 18
• Quadrivalent vaccine; HPV-16,18, 6, 11
• 9-valent vaccine; HPV-16, 18, 6, 11, 31, 33, 45, 52, 58

สองชนิดแรกนั้นสามารถป้องกันการเกิดมะเร็งปากมดลูกจาก HPV ชนิดอื่นนอกจาก 16, 18 (Cross-protection) ได้เพียง 30% ชนิด 9-valent นั้นสามารถป้องกันเป็น cross-protection อีก 5 ชนิดเพิ่มได้อีกประมาณ 20%

The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ของ CDC และ ACOG แนะนำการฉีดในสตรีอายุ 9-26 ปี

The Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents แนะนำการฉีดในสตรีที่ติดเชื้อ HIV อายุ 9-26 ปี เช่นเดียวกัน

ทั้ง Panel และ ACIP แนะนำว่าควรฉีดวัคซีนก่อนที่สตรีจะได้รับการ exposed ต่อ HPV อย่างไรก็ตามสตรีหลายคนมักได้รับการฉีดวัคซีนในภายหลัง มีการคาดคะเนไว้ว่าการลดลงของมะเร็งปากมดลูกจะยังไม่มีนัยสำคัญจนภายหลัง 20 ปีหลังการฉีดวัคซีนแพร่หลาย

ในปัจจุบันการตรวจคัดกรองมะเร็งปาดมดลูกยังเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการป้องกันมะเร็งปากมดลูกในสตรีโดยไม่สนใจว่าเคยฉีดวัคซีนมาแล้วหรือไม่

การฉีด 9-valent HPV vaccine ซ้ำในสตรีที่เคยฉีด bivalent หรือ quadrivalent 3 ครั้งนั้น ยังไม่มี recommendation ชัดเจน หากสตรีนั้นได้เริ่มฉีดวัคซีนมาแล้ว สามารถได้รับการฉีดต่อจนครบด้วยวัคซีนชนิดใดก็ได้ และเนื่องจากการฉีดวัคซีนมีประโยชน์ในการลดอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกชัดเจน สตรีจึงควรได้รับการฉีดวัคซีนชนิดใดก็ได้ที่มีอยู่ในขณะนั้น และการฉีดวัคซีนไม่ควรล่าช้าเพื่อรอวัคซีนชนิดใหม่อื่นๆ

Balancing Benefits and Risks in Cervical Cancer Prevention

การป้องกันมะเร็งปากมดลูกเป็นเป้าหมายที่สำคัญของการตรวจคัดกรอง แต่เมื่ออุบัติการณ์ของโรคเริ่มลดลงแล้ว การพิจารณาภาวะอื่นๆเริ่มมีความสำคัญ เช่น ผลและผลข้างเคียงของการตรวจด้วย colposcopy และ biopsy และการรักษาที่มากเกินความจำเป็นในรอยโรคที่มีโอกาสสูงที่จะกลับกลายไปเป็นปกตินั้น อาจทำให้เกิดภาวะอันไม่พึงประสงค์เช่น ค่าใช้จ่ายที่มากขึ้น และ reproductive outcomesที่อาจจะแย่ลง นอกจากนี้ ความวิตกกังวลและ stigma ในการติดเชื้อ HPV นั้นอาจมีผลต่อสตรีที่เข้ารับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกนั้นได้รับการตรวจสอบและดัดแปลงมาแล้วหลายครั้งในช่วงทศวรรตที่ผ่านมา การดัดแปลงล่าสุดนั้นเกิดขึ้นจากการ balance ระหว่างความสามารถในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและผลเสียที่เกิดขึ้นจากการคัดกรองที่มีประสิทธิภาพและช่วงระยะเวลาที่เหมาะสมที่สามารถว่างเว้นจากการตรวจ guidelineปัจจุบันนั้นเน้นที่การตรวจ cytology ทุก3ปี ซึ่งการลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งปากมดลูกในประชากรนั้นเป็นไปได้โดยการตรวจคัดกรองที่บ่อยมากขึ้น แต่นั้นก็หมายถึงความไม่สะดวกของผู้ป่วย ราคาในการใช้ การคัดกรองที่มากขึ้น และผลเสียอื่นๆที่อาจจะเกิดขึ้นตามมา

Clinical Considerations and Recommendations

ควรเริ่มคัดกรองเมื่อไหร่

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกควรเริ่มที่อายุ 21 ปี ไม่ว่าสตรีรายนั้นจะเริ่มมีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่ก่อน 21 ปีเพียงใดก็ตาม เนื่องจากยังมีข้อมูลที่ยังไม่เพียงพอเกี่ยวกับ efficacy ในการตรวจคัดกรองในสตรีกลุ่มอายุที่ต่ำกว่า 21 ปี อุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกในสตรีกลุ่มนี้อยู่ที่ 0.1% หรือ 1 คนใน สตรี 1,000,000 คน การศึกษาเพิ่มเติมจากสหราชอาณาจักรและสหรัฐอเมริกาบ่งชี้ว่าการตรวจคัดกรองในสตรีกลุ่มนี้ไม่ลดอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูก

การติดเชื้อ  HPV นั้นเกิดขึ้นบ่อยในสตรีที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์ การติดเชื้อส่วนใหญ่นั้นจะถูกจัดการได้โดยระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายภายใน 1-2 ปีโดยไม่ทำให้เกิด neoplastic change จากรายงาน 10,090 pap smears มีเพียง 5.7% ที่เป็น LSIL และ HSIL

การเริ่มการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่อายุน้อยกว่านี้อาจทำให้เกิด ความวิตกกังวล morbidity และการใช้ทรัพยากรที่มากเกินความจำเป็น ผลต่อจิตใจของวัยรุ่นต่อการเป็นการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์อาจไม่คุ้มค่าเนื่องจากวัยนี้เป็นวัยที่มี self-image มาก

การป้องกันมะเร็งปากมดลูกในสตรีกลุ่มนี้คือ การฉีดวัคซีน และการให้ความรู้ของการมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัยเพื่อลดการติดต่อโรคทางเพศสัมพันธ์จะเหมาะสมมากที่สุด

ใช้การคัดกรองใด

สตรีอายุ 21-29 ปีควรได้รับการคัดกรองโดย cytology เท่านั้นและควรได้รับการตรวจทุก 3 ปี สตรีอายุ 30-65 ปีควรได้รับการตรวจด้วย cotest ทุก 5 ปี หรือ cytology ทุก 3 ปี ทั้ง  liquid-based และ conventional methods สามารถใช้ได้ทั้งคู่ในการตรวจ cytology อย่างไรก็ตามการตรวจนี้ไม่เหมาะสมในผู้ป่วยโรคHIV มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง และผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งปากมดลูกแล้ว

การตรวจ HPV นั้นมีความ sensitive มากกว่าแต่ specific น้อยกว่าการตรวจ cytology ดังนั้นการตรวจ cotest จึงไม่แนะนำในสตรีที่อายุน้อยกว่า 30 ปี เนื่องจากอุบัติการณ์การติดเชื้อ HPV ที่สูงมากและอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกที่ต่ำมากในสตรีวัยนี้

สตรีที่มีอายุมากกว่า 30 ปีที่มีการตรวจ cytology และ HPV ที่ปกตินั้นมีโอกาสการเกิดมะเร็งปากมดลูกต่อมาน้อยมากใน 4-6 ปีต่อมานับจากการตรวจ มีการศึกษาที่ Northern California พบว่าการตรวจ cytology ที่ negative นั้นมีโอกาสการเป็นมะเร็งปากมดลูก 0.26% ในขณะที่หาก HPV negative ร่วมด้วยโอกาสการเป็นมะเร็งปากมดลูกลดลงเหลือเพียง 0.08%

การตรวจด้วย cytology เพียงอย่างเดียวนั้นสามารถ detect adenocarcinoma ได้ไม่เท่า squamous cancer ซึ่งcotestนั้นสามารถdetect adenocarcinoma ได้ดีกว่าการตรวจด้วย cytologyเพียงอย่างเดียว

การให้ความรู้สตรีในเรื่องการตรวจคัดกรอง ข้อจำกัดของการตรวจ และเหตุผลในช่วงเวลาที่นัดมาตรวจนั้นมีความจำเป็น และสตรีทุกคนควรได้รับการเน้นย้ำการมาตรวจภายในทุกปี ถึงแม้ว่าการมาตรวจในบางครั้งอาจจะไม่ได้รับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยก็ตาม

Optimal Frequency ในการตรวจคัดกรองในสตรีที่อายุ 21-29 ปี

จากการศึกษาต่างๆในอดีตที่ผ่านมาพบว่า การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีอายุดังกล่าวทุกปี 2 ปี และ 3 ปีนั้น พบการตรวจพบมะเร็งปากมดลูกเพิ่มขึ้นที่ไม่มากนัก ไม่คุ้มค่ากับค่าใช้จ่ายที่ใช้ในการตรวจคัดกรองและค่าใช้จ่ายในการตรวจเพิ่มเติม เช่น colposcopy ดังนั้นจึงได้รับการสรุปไว้ว่าการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจทุก 3 ปีและไม่ควรได้รับการตรวจทุก 1 ปี

Optimal Frequency ในการตรวจคัดกรองในสตรีที่อายุ 30-65 ปี

Cotest ควรทำทุกทุก5ปี และการตรวจด้วย cytologyเพียงอย่างเดียว ไม่ว่าจะด้วยวิธี liquid-based หรือ conventional ควรทำทุก 3 ปี การตรวจทุกปีไม่ควรปฏิบัติ

การตรวจด้วย cytology เพียวอย่างเดียวสามารถใช้แทนการตรวจ cotest ได้อย่างเป็นที่ยอมรับ และควรตรวจติดจามทุก 3 ปีจนอายุ 65 ปี ในการศึกษาต่างๆที่เคยทำมาในอดีตแสดงให้เห็นว่าการตรวจติดตามทุก 1 ปีนั้นสามารถ detect มะเร็งปากมดลูกได้มากขึ้นเพียงเล็กน้อยและไม่คุ้มค่าต่อการเพิ่มขึ้นของการตรวจ colposcopy ที่ตามมา และในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่มีน้ำหนักมากพอที่จะ recommend การตรวจมะเร็งปากมดลูกที่ความถี่อื่นในกรณีที่สตรีเคยมีผลการตรวจทาง cytology ผิดปกติมาก่อนในอดีต

อายุที่เหมาะสมในการหยุดตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

การตรวจคัดกรองทุกชนิดควรยุติที่อายุ 65 ปีในสตรีที่ได้รับการตรวจมาก่อนหน้านี้อย่างเพียงพอและผลการตรวจเป็นไม่เคยมี CIN2 หรือมากกว่า การตรวจคัดกรองก่อนหน้านี้ที่เพียงพอคือการตรวจโดย cotest ทุก 5 ปี 2 ครั้ง หรือการตรวจโดย cytology ทุก 3ปี 3 ครั้ง ใน 10 ปีที่ผ่านมาก่อนอายุ 65 ปีและการตรวจครั้งสุดท้ายไม่ควรเกิน 5 ปี

สตรีที่เคยตรวจพบ CIN2 CIN3 หรือ adenocarcinoma in situ ควรได้รับการตรวจต่อจนถึง 20 ปีหลังจากที่ได้ทำการรักษาหรือ spontaneous regression ถึงแม้ว่าการตรวจนั้นจะเลยอายุ 65 ปีก็ตาม

การเป็นมะเร็งปากมดลูกนั้นมักเกิดตามหลังการติดเชื้อ HPV 15-25 ปี ดังนั้นการคัดกรองในสตรีอายุมากกว่า 65 ปีนั้นอาจป้องกันมะเร็งในสตรีกลุ่มนี้ได้เพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยเท่านั้นและจากการศึกษาพบว่าไม่คุ้มค่ากับค่าใช้จ่ายมหาศาลที่ต้องใช้ในการตรวจคัดกรอง การพัฒนาไปเป็นมะเร็งปากมดลูกที่เกิดขึ้นน้อยมากในสตรีกลุ่มนี้จึงไม่มีความจำเป็นต้องกลับไปตรวจใหม่แม้ว่าผู้ป่วยจะมี sexual partner รายใหม่ที่อาจทำให้เกิดการติดเชื้อครั้งใหม่ก็ตาม

สตรีวัยหมดประจำเดือนนั้นมี epithelial atrophy ที่บริเวณปากมดลูกทำให้เกิด false positives ได้มากจากการตรวจทาง cytology และจากการศึกษาพบว่า positive predictive value ต่ำมากจาก abnormal cytology ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ และอาจสร้างความวิตกกังวล และค่าใช้จ่ายที่เพิ่มมากขึ้นแก่ผู้ป่วย

อายุที่เหมาะสมในการหยุดตรวจคัดกรองในสตรีที่ตัดมดลูก

สตรีที่ได้รับการตัดมดลูกชนิด total hysterectomy และไม่เคยได้รับการตรวจพบ CIN 2 หรือมากกว่าจากการตรวจก่อนผ่าตัดนั้นควรหยุดตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

Primary vaginal cancer นั้นอุบัติการณ์ต่ำมาก สตรีที่ไม่เคยมีประวัติการเป็น CIN2 หรือมากกว่านั้นมีโอกาสการเกิดมะเร็งช่องคลอดน้อยมาก จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าการตรวจคัดกรองทาง cytology ต่อนั้นสามารถ detect มะเร็งช่องคลอดได้น้อยมากและไม่มีความคุ้มค่าแก่การตรวจ

สตรีที่เคยมี high-grade cervical intraepithelial lesions ก่อนการตัดมดลูกนั้นมีโอกาสเกิด intraepithelial neoplasia และ มะเร็งต่อไป ดังนั้นสตรีที่ตัดมดลูกไปแล้วแต่เคยตรวจพบ CIN2 หรือมากกว่าในช่วง 20 ปี หรือเคยตรวจพบมะเร็ง ควรได้รับการตรวจคัดกรองต่อไปอย่างน้อย 20 ปีหลังการรักษารอยโรคที่ผิดปกตินั้นๆ

การตรวจคัดกรองโดย HPV testing เพียงอย่างเดียว

ในอดีตการใช้ HPV testing เพียงอย่างเดียวในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกยังไม่เป็นที่แนะนำมากนัก เนื่องจากไม่มี guidelines และ triage algorithm รับรองที่จะนำไปสู่การตรวจในขั้นต่อไป เช่น colposcopy ต่อมามีการศึกษาอย่างมากมายในเรื่องนี้

ในปี 2015 มี recommendationชั่วคราวออกมาว่า cytology และ cotest ยังคงเป็น diagnostic tests of choices ในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก แต่ในสตรีที่อายุ 25 ปีและมากกว่าสามารถใช้การตรวจคัดกรองด้วย FDA-approved HPV testing เพียงอย่างเดียวได้ และหากใช้วิธีนี้การตรวจคัดกรองควรเป็นไปตาม Interim guidelines อย่างเคร่งครัด การตรวจนี้ไม่ควรกระทำในสตรีอายุน้อยกว่า 25 ปี และการตรวจคัดกรองซ้ำหลังจากผลการตรวจ negative นั้นไม่ควรเกิน 3 ปี หากผลการตรวจเป็น positive เชื้อ HPV นั้นควรได้รับการตรวจ genotype ว่าเป็นชนิด HPV 16 หรือ HPV 18 หากผลการตรวจไม่ใช่ทั้งสองชนิดร่วมกับการตรวจ Cytology ที่ negative สตรีกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจซ้ำภายใน 1 ปี

ถึงแม้ใน guidelines ไม่ได้กล่าวครอบคลุมแต่การปฏิบัติควรยึดถือดังนี้ด้วย

1. การตรวจคัดกรองควรหยุดเมื่อสตรีอายุ 65 ปี โดยการตรวจในอดีตเป็น negative มาตลอด
2. การตรวจนี้ไม่ควรใช้หากสตรีไม่มีปากมดลูกแล้ว
3. การตรวจติดตามที่ 1 ปีหลังจากการตรวจ HPV positive แต่ genotype และ cytology negative นั้นไม่ได้รับการระบุแน่ชัด แต่การใช้ cotest นั้นสมเหตุสมผล
4. การตรวจชนิดนี้ยังไม่แนะนำในสตรีที่มี immunocompromised
5. FDA approve เพียง HPV test ชนิดเดียวที่ใช้ในการคัดกรอง

ASC-US และ negative HPV ควร manage อย่างไร

สตรีกลุ่มนี้มีโอกาสเกิด CIN 3 น้อยมาก แต่อย่างไรก็ยังสูงกว่ากลุ่มที่ cotest negative และควรได้รับการตรวจ cotest ในอีกสามปีต่อมา จากการศึกษาพบว่าสตรีที่มีผล cytology เป็น ASC-US และผล HPV test negative มีโอกาสเกิด precancerous lesion มากกว่าสตรีกลุ่มที่ cotest negative อย่างมีนัยสำคัญ แต่ยังคงพอๆกับกลุ่มที่ abnormal cytology เพียงอย่างเดียว ดังนั้นสตรีกลุ่มนี้ที่มีอายุ 30-65 ปีควรได้รับการตรวจติดตามทุก 3 ปีแทนการตรวจทุก 5 ปี หากหลังการตรวจที่ 3 ปีเป็น negative สามารถกลับไปตรวจเช่นเดิมตามเกณฑ์อายุได้

Negative cytology แต่ positive HPV ควร manage อย่างไร

จากการศึกษาที่ผ่านมา findings เช่นนี้พบได้ 3.7% ในสตรีที่อายุมากกว่า 30 ปี ในหลายๆการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า 12-month risk of CIN 3 ในสตรีกลุ่มนี้อยู่ที่ 0.9-4.1%. และการเป็นมะเร็งอยู่ที่ 0.34% ดังนั้นการตรวจด้วย colposcopy จึงเป็นการตรวจวินิจฉัยที่ไม่ดีนักในกลุ่มนี้

การดูแลสตรีกลุ่มนี้ควรเป็นไปตาม guideline ใด guideline หนึ่งดังต่อไปนี้

1. ตรวจ cotest ซ้ำที่ 1 ปี หาก cytologyเป็น ASC-US หรือมากกว่าและ HPV ยัง positive อยู่ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจ colposcopy หรือตรวจ cotest ซ้ำที่ 3 ปี
2. ตรวจ HPV genotype for HPV 16 และ 18 ทันที หากผลHPV ชนิดใดชนิดหนึ่ง positive สตรีนั้นๆควรได้รับการตรวจ colposcopy ต่อไป หาก negative ทั้งสองสายพันธุ์ ควรได้รับการตรวจ cotest ใน 1 ปี

HPV vaccine จะทำให้การตรวจคัดกรองเปลี่ยนไปหรือไม่

สตรีที่ได้รับการฉีดวัคซีนควรได้รับการตรวจคัดกรองตามguidelines เดียวกันกับสตรีที่ไม่ได้รับการฉีด

Bivalent และ quadrivalent vaccine นั้นปกป้องมะเร็งปากมดลูกที่เกิดจาก HPV 16 และ 18 เท่านั้น ซึ่งคิดเป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูกทั้งหมด 75% จากข้อมูลว่า vaccine สามารถป้องกันมะเร็งจาก HPV สองชนิดนี้ได้เกือบ 100% แต่การเกิดมะเร็งอีก 30% นั้นยังมีโอกาสเกิดขึ้นอยู่ 9-valent HPV vaccineสามารถป้องกันมะเร็งปากมดลูกได้เพิ่มอีก 5 สายพันธุ์ แต่ยังไม่ครอบคลุมทั้งหมด recommendationปัจจุบันแนะนำการฉีดวัคซีนในสตรีจนถึงอายุ 26 ปี ซึ่งเป็นเวลาที่สตรีส่วนใหญ่ได้รับไวรัสเข้ามาแล้วและลด efficacy ของวัคซีนลง การฉีดวัคซีนในปัจจุบันยังไม่ครอบคลุมสตรีทั้งหมด และ long-term efficacy ของวัคซีนนั้นยังไม่ชัดเจน ดังนั้นถึงแม้วัคซีนจะเป็น step สำคัญในการป้องกันมะเร็งปากมดลูก การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกยังคงต้องปฏิบัติเฉกเช่นเดิม

การคัดกรองโดยกลยุทธ์อื่นในประชากรกลุ่มพิเศษ

สตรีกลุ่มต่อไปนี้ควรได้รับการคัดกรองที่ถี่กว่าสตรีปกติ

1. HIV infection
2. Immunocompromised (solid organ transplant receiver)
3. Exposed to DES in utero
4.  Previously treated for CIN 2,3 or cancer

ในสตรีที่ติดเชื้อ HIV ควรได้รับการตรวจตามอายุดังนี้

1. การตรวจคัดกรองเริ่มต้นเมื่อเริ่มมีเพศสัมพันธ์ ไม่ว่าจะติดเชื้อมาจากไหน และการตรวจคัดกรองไม่ควรเริ่มเกิน 21 ปี
2. การตรวจคัดกรองดำเนินต่อไปตลอดชีวิต
3. สตรีที่ได้รับการวินิจฉัย HIV infection ที่อายุน้อยกว่า 30 ปีควรได้รับการตรวจ cytology เมื่อเริ่มได้รับการวินิจฉัย HIV infection หากการตรวจครั้งแรกปกติ การตรวจครั้งต่อไปคือ 1 ปี และหากตรวจติดตามทุกปี สามปีติดต่อกันเป็นปกติ ควรติดตามต่อด้วยการตรวจ cytology ทุก 3 ปี การตรวจ cotest นั้นไม่แนะนำในสตรีที่ติดเชื้อ HIV อายุน้อยกว่า 30 ปี
4. สตรีที่ติดเชื้อ HIV และมีอายุ 30 ปีขึ้นไปสามารถตรวจติดตามได้โดย cytology หรือ cotest หากการตรวจครั้งแรกโดย cytology ปกติ การตรวจครั้งต่อไปคือ 1 ปี และหากตรวจติดตามทุกปี สามปีติดต่อกันเป็นปกติ ควรติดตามต่อทุก 3 ปี สตรีกลุ่มนี้หากตรวจ cotest negative  1 ครั้งสามารถเว้นการตรวจ cotest ไปได้ 3 ปี
5. สตรีที่ติดเชื้อ HIV หากตรวจพบว่า cytology negative แต่ HPV positive ควรได้รับการรักษาเหมือนประชากรปกติ
6. สตรีที่ติดเชื้อ HIV ที่ตรวจพบ cytology เป็น LSIL หรือมากกว่าควรได้รับการตรวจ colposcopy
7. สตรีที่ติดเชื้อ HIV ที่ตรวจพบ cytology เป็น ASC-US และตรวจ HPV positive ควรได้รับการตรวจ colposcopy หากไม่สามารถตรวจ HVP ได้ ควรได้รับการตรวจ cytology ซ้ำที่ 6-12 เดือน และหากผลเป็น ACS-US หรือมากกว่าควรได้รับการตรวจ colposcopy

ในสตรีที่ immunocompromised จากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ HIV infection นั้น ยังไม่มีข้อแนะนำถึงการตรวจคัดกรองที่แม่นยำ การตรวจด้วย recommendation เดียวกันกับสตรีที่ติดเชื้อ HIV infection

ในสตรีที่ได้รับการ expose ต่อ DES in utero นั้นควรได้รับการตรวจโดย cytology ทุกปี

ในสตรีที่เคยได้รับการวินิจฉัย CIN2 หรือมากกว่านั้นยังมีความเสี่ยงต่อการเกิด persistence หรือ recurrence อีก 20 ปีหลังจากได้รับการรักษาเนื่องจากการศึกษา meta-analysis ในอดีตพบว่าสตรีกลุ่มนี้ยังมีความเสี่ยงเพิ่มเป็น 2.8 เท่าในการพัฒนาไปเป็น invasive disease ได้ถึง 20 ปีหลังจากได้รับการรักษา ดังนั้นในผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจคัดกรองต่อไปอีก 20 ปี ถึงแม้ว่าจะเกินอายุ 65 ปีไปแล้วก็ตาม

SUMMARY of RECOMMENDATIONS and CONCLUSIONS

Level A

• การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกควรเริ่มที่อายุ 21 ปี ไม่ว่าจะเคยมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกที่อายุเท่าไร ยกเว้นกรณีของสตรีที่ติดเชื้อ HIV infection
• สตรีอายุ 21-29 ปีควรได้รับการตรวจด้วย cytology เพียงอย่างเดียวและทำทุก 3 ปี cotest ไม่ควรทำในสตรีที่อายุน้อยกว่า 30 ปี และไม่ควรตรวจคัดกรองทุกปี
• สตรีอายุ 30-65 ปี ควรได้รับการตรวจโดย cytology และ HPV ทุก 5ปี หากได้รับการตรวจด้วย cytology เพียงอย่างเดียวควรกระทำทุก 3 ปี และไม่ควรตรวจคัดกรองทุกปี
• การตรวจ cytology ด้วย liquid-based หรือ conventional สามารถใช้ได้ทั้งคู่
• ควรหยุดตรวจทุกชนิดในสตรีที่อายุ 65ปีขึ้นไปและเคยมีประวัติการตรวจคัดกรองเป็นประจำและไม่เคยมี lesion CIN 2 หรือมากกว่า
• การตรวจคัดกรองที่มากเพียงพอก่อนหยุดตรวจคัดกรองคือ ผลการตรวจ negative ทาง cytology ทุก 3 ปีติดต่อกัน 3 ครั้ง หรือ cotest ทุก 5 ปี 2 ครั้ง โดยครั้งล่าสุดก่อนหยุดตรวจไม่เกิน 5 ปี
• ในสตรีที่ได้รับการผ่าตัดชนิด total hysterectomy (ไม่มีปากมดลูกแล้วนั้น) และไม่เคยตรวจพบ CIN2 หรือมากกว่ามาก่อน ควรหยุดตรวจ cytology และ HPV และไม่ควรเริ่มตรวจใหม่ไม่ว่าด้วยเหตุผลใดก็ตาม
• สตรีกลุ่มดังต่อไปนี้ควรได้รับการตรวจคัดกรองที่ถี่กว่าสตรีทั่วไป
  • HIV infection
  • Immunocompromised
  • Exposed to DES in utero
  • Previously treated for CIN 2, CIN 3 or cancer

Level B

• สตรีที่มีประวัติเป็น CIN2, CIN3 หรือ adenocarcinoma in situ ควรได้รับการตรวจต่อจน 20 ปีหลังจาก spontaneous regression หรือหลังจากการรักษาที่ถูกต้อง ถึงแม้ระยะเวลานั้นจะเลยอายุ 65 ปีก็ตาม
• สตรีควรได้รับการตรวจคัดกรองต่อไปถึงแม้เคยผ่าตัด total hysterectomy แต่เคยมีประวัติ CIN2 หรือมากกว่าในช่วง 20 ปีที่ผ่านมาหรือ cancer เพียงครั้งหนึ่ง สตรีกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจโดย cytology ทุก 3 ปี เป็นเวลา 20 ปีหลังจากการรักษา
• ในสตรีที่อายุ 25 ปีและมากกว่า การตรวจด้วย HPV testing เป็นการตรวจคัดกรองนั้นสามารถทำได้ แต่อย่างไรก็ตาม conventional cytology และ cotest ยังเป็นการตรวจที่แนะนำมากกว่า
• สตรีที่ได้รับการตรวจพบ ACS-US แต่ negative HPV test มีความเสี่ยงที่จะเปลี่ยนไปเป็น CIN3 ต่ำมากแต่ยังมากกว่าประชากรทั่วไป ดังนั้นสตรีกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจด้วย cotest ในอีก 3 ปีต่อมา
• สตรีที่ตรวจพบ negative cytology แต่ positive HPV testing ควรได้รับการติดตามด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง
  • ตรวจ cotest ซ้ำที่ 1 ปี หาก cytologyเป็น ASC-US หรือมากกว่าและ HPV ยัง positive อยู่ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจ colposcopy หรือตรวจ cotest ซ้ำที่ 3 ปี
  • ตรวจ HPV genotype for HPV 16 และ 18 ทันที หากผลHPV ชนิดใดชนิดหนึ่ง positive สตรีนั้นๆควรได้รับการตรวจ colposcopy ต่อไป หาก negative ทั้งสองสายพันธุ์ ควรได้รับการตรวจ cotest ใน 1 ปี

Level C

• สตรีที่ได้รับการฉีดวัคซีนควรได้รับการตรวจคัดกรองตาม guidelines เฉกเช่นสตรีที่ไม่ได้รับการฉีดวัคซีน

เอกสารอ้างอิง

1. ACOG Practice Bulletin no. 157: Cervical Cancer Screening and Prevention. Obstetrics and Gynecology. 2016;127(1)

วิธีการผ่าท้องทำคลอดแบบอิงหลักฐานเชิงประจักษ์

Evidence-Based Surgical Techniques for Cesarean Section

นพ.วีรวิชญ์ พรวัฒนไกรเลิศ
อาจารย์ที่ปรึกษา: ศ.นพ.จตุพล ศรีสมบูรณ์

---

การผ่าท้องทำคลอดหรือการผ่าตัดคลอดลูกทางหน้าท้องนั้น แต่ละขั้นตอนมีการทำอยู่หลายมีวิธีการ ขึ้นอยู่กับประสบการณ์และความถนัดของสูติแพทย์ ซึ่งไม่ได้มีวิธีการหรือขั้นตอนที่เป็นมาตรฐานที่ชัดเจนเหมือนกันหมด บทความนี้จะนำเสนอวิธีการทำผ่าตัดคลอดลูกทางหน้าท้องในแต่ละขั้นตอนที่มีหลักฐานอ้างอิงเชิงประจักษ์ที่แสดงถึงความเหมาะสมและประสิทธิภาพของขั้นตอนนั้นๆ

1. การเปิดผนังหน้าท้อง

– การลงมีดบริเวณผิวหนัง (Skin incision)

ปกติการผ่าตัดจะมีแนวการลงมีด 2 แนว คือแนวกลางลำตัว (vertical incision) และแนวขวาง (transverse incision)โดยจะมีข้อดีข้อเสียของแต่ละวิธีดังต่อไปนี้(1)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

Parameters	Transverse incision	Vertical incision
ความแข็งแรงของแผล ความสวยงามของแผล เวลาที่ใช้ในการผ่าตัด ความเสี่ยงในการเกิด hematoma ความเสียงในการทำลายเส้นประสาท ความสามารถในการขยายแผล อาการปวดแผลหลังผ่าตัด	Greater Greater Longer Greater Greater No Lesser	Lesser Lesser Shorter(3-4 minutes) Lesser Lesser Yes (extend to cephalad) Greater

 

ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะนิยมลงมีดแนว transverse incision มากกว่า โดยจะพิจารณาลงแนว vertical เมื่อแพทย์ได้ประเมินแล้วว่ามีความจำเป็น เช่น ต้องได้รับการผ่าตัดเอาทารกออกอย่างรวดเร็ว เนื่องจาก fetal distress, หรือคาดว่าผู้ป่วยน่าจะมีพังผืดในช่องท้องค่อนข้างมาก เป็นต้น

สำหรับการลงมีดแนว transverse เพื่อคลอดบุตรนั้นมีวิธีที่ใช้บ่อยๆ 2 วิธีคือ Pfannenstiel type และ Joel-Cohen type (จะใช้ในการผ่าตัดแบบ MisgavLadach technique) โดยข้อดีข้อเสียของทั้งสองวิธีเป็นดังตารางต่อไปนี้(2)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

Parameters	Joel-Cohen type	Pfannenstiel type
การเกิดไข้หลังผ่าตัด ความต้องการยาแก้ปวดหลังผ่าตัด เวลาที่ใช้ในการผ่าตัด เวลาที่ใช้ในการคลอดทารก ปริมาณยาแก้ปวดที่ใช้ใน 24 ชม.แรก ระยะเวลาที่ใช้ในการนอนโรงพยาบาล	Lesser (RR 0.35) Lesser (RR 0.55) Lesser (MD -11.40 minutes) Lesser (MD -1.90 minutes) Lesser (MD -0.89) Lesser (MD -1.50 days)	Greater Greater Greater Greater Greater Greater

 

ส่วน parameter อื่นๆ เช่น outcome ของแผลผ่าตัด, การเกิดแผลติดเชื้อ ฯลฯ ไม่มีความแตกต่างกันทางสถิติ

– ขนาดของแผลผ่าตัด

สำหรับขนาดของแผลที่เหมาะสมที่ใช้ในการเปิดแผลที่ง่ายต่อการคลอดทารกมากที่สุดนั้น ยังไม่มีการศึกษาที่รองรับอย่างแน่ชัด แต่โดยส่วนมากคือ 15 เซนติเมตร(3) (เท่ากับความยาวของ Allis clampsขนาดปกติ)

– การเปิดชั้นไขมันใต้ผิวหนัง (Subcutaneous tissue)

ยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนระหว่างการใช้ blunt dissection โดยการใช้นิ้วมือ หรือ sharp dissection โดยการใช้มีด แต่อย่างไรก็ตามแนะนำให้ใช้ blunt dissection เนื่องจากใช้เวลาน้อยกว่า และโอกาสการเกิด vessel injury น้อยกว่า(4)

– การเปิดชั้น Fascial layer

ไม่มีการศึกษาที่แน่ชัดสำหรับวิธีการเปิดชั้น fascia แต่ปกติก็แนะนำให้เปิด transverse incision ขนาดเล็กตรงกลางด้วยใบมีด แล้วขยายไปทางด้านข้างโดยกรรไกร หรืออาจจะขยายแผลไปทางด้านข้างโดยการใช้นิ้วสอดเข้าไปใต้ fascia แล้วดึงไปทางด้านข้างทิศทางจากล่างขึ้นบน (cephalad to caudad direction) โดยวิธีนี้จะใช้ใน MisgavLadach technique(4)

– การเปิดชั้น Rectus muscle

ให้ทำการแยกชั้น rectus abdominis และ ryramidalis muscles โดยใช้ Blunt dissection และหลีกเลี่ยงการตัด Muscle เพื่อคงความแข็งแรงของชั้นนี้ไว้(5, 6) และมีการศึกษาว่า การตัดชั้น muscle นี้จะเพิ่มความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดได้มากกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้ตัด(7)

– การเปิดชั้น Peritoneum

แนะนำให้ใช้ blunt dissection โดยใช้นิ้วมือ เพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บในอวัยวะอื่นในช่องท้อง เช่น ลำไส้ หรือกระเพาะปัสสาวะ โดยไม่ได้ตั้งใจ อย่างไรก็ตาม อาจพิจารณาใช้ sharp dissection ซึ่งควรทำด้วยความระมัดระวังโดยการ dissect ให้ใกล้กับทาง abdominal wall มากที่สุด ซึ่งจากการศึกษาเปรียบเทียบทั้ง 2 วิธีไม่ได้ผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน ในเรื่องของการเกิดการติดเชื้อ, การใช้วิธีอื่นๆ ในการผ่าตัด หรือ blood transfusion(8)

– การเลาะพังผืดในช่องท้อง (Dense adhesion)

แนะนำให้ใช้ blunt dissection ให้ชิดกับ upper abdomen มากที่สุด ส่วน Sharp dissection สามารถทำได้ด้วยความระมัดระวังในบริเวณที่ตื้น และมองเห็นเท่านั้น และหากการเลาะ adhesion นั้นมีความเสี่ยงที่จะเกิดการบาดเจ็บต่อลำไส้ กระเพาะปัสสาวะ หรือเส้นเลือดใหญ่ และผู้ป่วยต้องการจะทำหมันแล้ว ให้หลีกเลี่ยงการเลาะadhesions ออก หรือแยกให้น้อยที่สุดที่จะสามารถทำ hysterotomyบริเวณมดลูกที่เข้าถึงได้ และกว้างพอที่จะคลอดทารกออกมาได้(9)

2. หัตถการภายในช่องท้อง (Intraabdominal procedures)

– การแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูก (Bladder flap)

ปกติไม่ได้มีการเปิด bladder flap เพื่อแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูดในผู้ป่วยทุกราย ซึ่งจากการศึกษาพบว่า การไม่เปิด bladder flap ใช้เวลาตั้งแต่ลงมีดจนคลอดทารกได้น้อยกว่า และไม่ได้เพิ่มภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ(10) แต่สำหรับเรื่องการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ หรือการเกิดพังผืดหลังการผ่าตัดนั้นยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ

ในบางกรณี เช่น ศีรษะของทารกอยู่ลึกลงไปในช่องเชิงกรานมาก หรือผู้ป่วยที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อนและตัว bladder flap ติดแน่นกับมดลูกนั้นก็แนะนำให้เปิด bladder flap เพื่อให้ง่ายต่อการผ่าตัด และหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ

– การเปิดมดลูก (Hysterotomy)

ก่อนการที่จะทำการเปิดมดลูกนั้น แพทย์ควรจะทราบตำแหน่งของรก และแนวของทารกก่อน เพื่อหลีกเลี่ยงการเปิดแผลผ่านรกก่อนที่จะทำการคลอดทารก และในผู้ป่วยที่ผ่านระยะเจ็บครรภ์มานาน ทำให้ศีรษะของเด็กอยู่ต่ำมาก ซึ่งส่งผลให้ lower uterine segment ถูกดึงขึ้นมาด้านบน ดังนั้น ให้ระมัดระวังในการเปิดแผลบริเวณมดลูกไม่ให้ต่ำเกินไป เนื่องจากอาจกรีดไปโดนปากมดลูก หรือช่องคลอดได้

สำหรับแนวในการเปิดมดลูกนั้นมี 2 วิธี คือ

1. Transverse incision เป็นการลงมีดบริเวณ lower uterine segment (Monroe-Kerr or Kerr incision) เป็นวิธีที่แนะนำ และทำบ่อยที่สุดใน Cesarean delivery เนื่องจากเสียเลือดน้อยกว่า, การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะน้อยกว่า การเย็บปิดง่ายกว่า และโอกาสในการเกิดมดลูกแตกในครรภ์ต่อไปน้อยกว่าการเปิดแนว vertical incision(3)

ข้อเสียของการเปิดแนวขวางคือ การขยายแผลไปทางด้านข้างได้ค่อนข้างจำกัด เนื่องจากหากขยายออกทางด้านข้างมากเกินไปก็เสี่ยงที่จะเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดใหญ่ทางด้านข้างได้ ดังนั้น วิธีการแก้ไขคือการขยายแผลแบบ J-shape หรือ inverted T-shape ซึ่งการขยายแผลดังกล่าวก็ส่งผลให้ความแข็งแรงของแผลที่มดลูกน้อยลง

วิธีการลงมีด

1. ใช้มีดผ่าตัดลงแผลในแนวขวางบริเวณ midline ของ lower uterine segment ขนาด 1 – 2 cm (บริเวณใต้ต่อ upper margin of peritoneal reflection)แล้ว blunt dissection โดยใช้นิ้วมือ หรือ hemostat clampsทะลุผ่านกล้ามเนื้อมดลูกเข้าไปโดยก่อนการลงมีดอาจใช้ Allis clamps จับขอบบนและขอบล่างของ myometrial incision ก่อน แล้วยกขึ้น
2. ใช้ suction จ่อไปที่ myometrial incision เพื่อให้มองเห็นบริเวณผ่าตัดได้ชัดเจนมากขึ้น
3. พยายามให้ amniotic membranes ยังอยู่จนกระทั่งขยายแผลเสร็จ
4. อาจใช้อุปกรณ์เพื่อช่วยลดการบาดเจ็บต่อทารก เช่น C-safe

2. Vertical incisions มี 2 วิธีได้แก่

2.1 Low vertical incision (Kronig, De Lee or Cornell incision) มีความแข็งแรงของแผลพอๆ กับ low transverse incision(11)แต่ข้อเสียคือ การขยายของแผลนั่นเสี่ยงที่จะขยายไปสู่ uterine fundus หรือขยายลงมาทางส่วนล่างและเกิดการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ หรือปากมดลูกได้

2.2 Classical incision เป็นการเปิด incision ตั้งแต่แนว lower uterine segment ยาวไปจนถึง uterine fundus การเปิดแผลแบบนี้ไม่นิยมทำ เนื่องจากโอกาสในการเกิดมดลูกแตกในครรภ์ต่อไปมีสูงถึง 4-9%(12)

จะเห็นได้ว่าการเปิดแผลแนว transverse นั้นมีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ น้อยที่สุด แต่อย่างไรก็ตาม การเปิดแผลที่มดลูกในแนวตั้งก็มีความจำเป็นในกรณีต่อไปนี้

• Lower uterine segment ยังพัฒนาไม่ดี เช่น ครรภ์ก่อนกำหนด, ทารกท่าก้น, ทารกแนวขวาง เป็นต้น
• มีพยาธิสภาพบริเวณ lower uterine segment เช่น leiomyoma, placenta previa(anterior wall)
• มีพังผืดยึดแน่นกับกระเพาะปัสสาวะ
• การผ่าตัดคลอดทารกหลังจากการเสียชีวิตของมารดา (postmortem delivery)

– การขยายแผลมดลูก (Uterine expansion)

แนะนำให้ขยายแผลโดย blunt expansion เนี่องจากมีการเสียเลือดที่น้อยกว่า สามารถทำได้เร็วกว่า มีการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง และทารกน้อยกว่า sharp expansionโดยวิธีการขยายคือ ใช้นิ้วมือสอดเข้าใประหว่างแผลกล้ามเนื้อมดลูก แล้วขยายแผลไปทางด้านข้างในแนวเฉียงขึ้นเล็กน้อยซึ่งใช้เวลาน้อยกว่าประมาณ 2 นาที(13)

ส่วน sharp expansion จะใช้ในกรณีที่lower uterine segment หนา โดยการใช้กรรไกร (bandage scissors) ตัด โดยใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางรองใต้กล้ามเนื้อมดลูกตามแนว uterine incision ขณะตัดเพื่อป้องกันไม่ให้ทารกบาดเจ็บ

– การทำคลอดทารก (Fetal extraction)

การทำคลอดทารกในท่าศีรษะ (vertex presentation)ให้ใช้มือข้างที่ถนัดของแพทย์ใส่ลงไปใน uterine cavityโดยให้ฝ่ามือและนิ้วมือแนบกับส่วนโค้งของศีรษะทารกพอดีเพื่อให้เป็นคาน แล้วค่อยๆ ยกฝ่ามือ และนิ้วมือเล็กน้อยคลอดศีรษะทารกออกมาทาง uterine incision โดยใช้ lower uterine segment เป็นจุดหมุน incision โดยให้ผู้ช่วยทำ transabdominal fundal pressureหากจำเป็น

หลังจากศีรษะทารกคลอดแล้ว ให้คลำบริเวณรอบคอของทารก ถ้ามี umbilical cord พันรอบคอ ให้ดึง umbilical cord ออกมาทางด้านหน้าอ้อมศีรษะทารก แล้วหมุนศีรษะทารกให้อยู่ในแนว occiput transverse ใช้ 2 มือจับศีรษะทารกดึงลงทำคลอดไหล่หน้าจนเห็นไหล่หน้าคลอดผ่าน uterine incision แล้วดึงขึ้นทำคลอดไหล่หลัง และลำตัวตามมา โดยระหว่างการทำคลอดไหล่ให้ระวังการเกิด brachial plexus injury จากนั้น suction ในปาก และจมูกทารก ยกเว้นมี meconium

สำหรับกรณีที่ทำการผ่าตัดผู้ป่วยที่ไม่ได้เข้าสู่ระยะคลอด หรือทารกก่อนกำหนดที่ศีรษะยังไม่ได้เข้าสู่ true pelvis (head float) จะทำให้การคลอดผ่าน uterine incision โดยมือค่อนข้างยาก จึงแนะนำให้อุปกรณ์ในการช่วยคลอด เช่น Piper’s forceps เป็นต้น

– การตัดสายสะดือ (Cord clamping)

จากการศึกษาพบว่า การ delay umbilical cord clamping มีประโยชน์สำหรับทารกคลอดก่อนกำหนดซึ่งจะช่วยเพิ่ม neonatal hemoglobin level แต่อย่างไรก็ตามก็มีความเสี่ยงที่ทารกจะเกิดภาวะ jaundice และต้องได้รับ phototherapy

– การทำคลอดรก (Placental extraction)

โดยทั่วไปแนะนำให้ใช้วิธี spontaneous extraction โดยการทำ gentle cord traction แล้วให้ oxytocin เพื่อช่วยทำให้เกิดuterine contraction ขับให้รกออกมาซึ่งหากเปรียบเทียบกับการทำ manual extraction พบว่า manual extraction ทำให้เกิด postoperative endometritis มากกว่า และเสียเลือดมากกว่า(14)

หลังจากคลอดรกแล้ว เพื่อให้แน่ใจว่ารกถูกคลอดออกมาครบแล้ว ควรใช้ผ้ากอซเช็ดภายใน uterine cavity เพื่อนำเศษ membrane ของรกที่เหลือออกมาให้หมด อีกทั้งยังเป็นการกระตุ้นให้เกิด uterine contraction ได้อีกด้วย

สำหรับการทำ placental drainage ก็ไม่แนะนำให้ทำ เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลการศึกษาที่ชัดเจน(15)

– การป้องกันการตกเลือดหลังคลอด (Prevention of postpartum hemorrhage)

หลักการคือทำให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูกอย่างเพียงพอ เพื่อลดการเกิดเลือดออกหลังคลอด ซึ่งใช้วิธีการนวดมดลูก ร่วมกับการใช้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำ

3. หัตถการระหว่างการปิดช่องท้อง (Procedures during closure)

– การยกมดลูกขึ้นมาเย็บนอกช่องท้อง (Uterine exteriorization)

มีข้อมูลการศึกษาว่า การเย็บซ่อมแซมมดลูกด้านในช่องท้อง หรือด้านนอกช่องท้อง ไม่ได้มีข้อดีหรือข้อเสียที่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ไม่ว่าจะเป็นเรื่องการเสียเลือด, การคลื่นไส้อาเจียนระหว่างการผ่าตัด(16) แต่การยกมดลูกมาเย็บนอกมดลูกพบว่าใช้เวลาผ่าตัดได้น้อยกว่า(17) และมีการทำงานของลำไส้เร็วกว่า(16) อย่างไรก็ตาม สามารถเลือกทำวิธีใดก็ได้ ขึ้นอยู่กับความถนัดของแพทย์ผู้ทำการผ่าตัด

– การถ่างขยายปากมดลูก (Cervical dilatation)

จากการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างในเรื่องการติดเชื้อ หรือการเสียเลือด เมื่อเทียบกับผุ้ป่วยที่ไม่ได้ทำ(18)

– การเย็บปิดมดลูก (Uterine closure)

การเลือกใช้ material suture ไม่ว่าจะเป็น chromic catgut หรือ delayed absorbable synthetic sutureเช่น Vicryl, polyglactin 910 ไม่มีความแตกต่างกันในผลลัพธ์ในการผ่าตัด(8)

วิธีการเย็บ โดยปกติจะใช้การเย็บแบบ two layer, continuous closure เพื่อหลีกเลี่ยงการเสียเลือดจากบริเวณ uterine incision โดยมักจะไม่ใช้ locking suture หากไม่มีการเสียเลือดจากเส้นเลือดแดง (arterial bleeding)แต่อย่างไรก็ตาม ก็มีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการเย็บแบบ single layer และ double layer นั้นพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการติดเชื้อ, ระยะเวลาในการผ่าตัด, อาการปวด, ความต้องการการเติมเลือด, ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล และการให้นมบุตรส่วนในเรื่องความเสี่ยงของการเกิดมดลูกแตกในท้องต่อไปยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน(19) ดังนั้นแพทย์ผู้ผ่าตัดสามารถเลือกวิธีใดก็ได้ และสำหรับหญิงที่ต้องการทำหมันหรือไม่ต้องการมีบุตรแล้วจึงไม่มีความจำเป็นต้องเย็บปิดมดลูกด้วยวิธี double-layer uterine closure

สำหรับการเย็บรวมไปจนถึงชั้น endometrium นั้นมีการศึกษาว่า ผู้ป่วยที่ได้รับการเย็บแบบ all layersมีการเกิด defect ของการหายของแผลน้อยกว่าผู้ป่วยกลุ่มที่เย็บเฉพาะชั้น myometrium(20)ส่วนเรื่องผลต่อการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปนั้นยังไม่มีข้อมูลที่เพียงพอ

– การล้างช่องท้อง (Abdominal irrigation)

จากการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการลดการติดเชื้อ หากได้รับ prophylactic preoperative antibiotic ระหว่างกลุ่มที่ล้างช่องท้องและไม่ได้ล้าง อีกทั้งการล้างช่องท้องยังมีผลทำให้ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้ระหว่างการผ่าตัดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (21)

– การเย็บปิดเยื่อบุช่องท้อง (Peritoneal closure)

โดยปกติจะไม่ต้องทำการเย็บปิดเยื่อบุช่องท้อง เนื่องจากเยื่อบุช่องท้อง สามารถสร้างขึ้และเข้ามาเชื่อมติดกันได้เอง และไม่มีหลักฐานที่ยืนยันชัดเจนว่าการไม่เย็บปิดเยื่อบุช่องท้องจะเพิ่มการเกิดพังผืดเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่มีการเย็บปิด

– การเย็บปิดกล้ามเนื้อหน้าท้อง (Rectus muscles closure)

โดยทั่วไปเชื่อว่า rectus muscles นั้นจะสามารถติดกันได้เอง ดังนั้นการเย็บชั้นนี้จึงไม่มีความจำเป็น เนื่องจากทำให้เกิดอาการปวดหลังผ่าตัดมากขึ้น(3) แต่บางการศึกษาพบว่าการเย็บปิดชั้นนี้จะช่วยลดการเกิดพังผืดได้ แต่ในการศึกษานั้นก็ไม่ได้ประเมินเรื่องอาการปวด และการเกิด hematoma(22)

– การเย็บปิดชั้น Fascia (Fascial closure)

ในขั้นตอนนี้เป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุดในแง่ความแข็งแรงของแผล โดยขณะเย็บจะต้องไม่ดึงแรงเกินไป เพราจะทำให้เกิดการขาดเลือด ดังนั้นจึงควรใช้แรงแต่พอดีที่จำทำให้ fascia มาติดกัน โดยมีหลักการในการเย็บคือ(23, 24)

1. เย็บแบบ continuous non-locked technique โดยใช้ slowly absorbable suture เบอร์ 0 หรือ 1
2. ปักเข็มห่างจากขอบประมาณ 1 เซนติเมตร และระยะระหว่างฝีเข็มประมาณ 1 เซนติเมตร
3. ความยาวของ material suture เป็น 4 เท่าของแผล

– การเย็บปิดชั้นไขมันใต้ผิวหนัง

ยังไม่มีการศึกษาว่าการล้างชั้นไขมันก่อนการปิดจะช่วยลดการติดเชื้อได้ไปมากกว่าการให้ prophylactic preoperative antibiotic และมีการศึกษาว่าในผู้ป่วยที่มีชั้นไขมันหนาตั้งแต่ 2 เซนติเมตรขึ้นไป การเย็บโดยinterrupted suture โดยใช้ delayed absorbable suture มีประโยชน์ในแง่ของการลดการเกิดแผลแยก จากากรสะสมของ seroma(25, 26)

สำหรับการวางสายระบายพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของแผลผ่าตัดติดเชื้อ และการเกิดเลือด หรือน้ำเหลืองคั่งอยู่ภายใน(27)

– การเย็บปิดชั้นผิวหนัง (Skin closure)

ปัจจุบันแนะนำให้เย็บปิดผิวหนังโดยใช้วิธี subcuticular sutureมากกว่าการใช้ staple เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าการเย็บปิดแบบใช้ staple เพิ่มอัตราการเกิดแผลแยก และแผลติดเชื้อ แต่ใช้เวลาในการเย็บน้อยกว่าการเย็บแบบ subcuticular suture เฉลี่ย 7 นาที แต่สำหรับเรื่องความสวยงาม, ความเจ็บปวด, และความพึงพอใจไม่แตกต่างกันระหว่าง 2 กลุ่ม(28)

เอกสารอ้างอิง

1. Wylie BJ, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Rouse DJ, Leveno KJ, et al. Comparison of transverse and vertical skin incision for emergency cesarean delivery. Obstetrics and gynecology. 2010;115(6):1134-40.
2. Mathai M, Hofmeyr GJ. Abdominal surgical incisions for caesarean section. The Cochrane database of systematic reviews. 2007(1):CD004453.
3. Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Rouse DJ, Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery: an updated systematic review. American journal of obstetrics and gynecology. 2013;209(4):294-306.
4. Holmgren G, Sjoholm L, Stark M. The Misgav Ladach method for cesarean section: method description. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1999;78(7):615-21.
5. Berthet J, Peresse JF, Rosier P, Racinet C. [Comparative study of Pfannenstiel’s incision and transverse abdominal incision in gynecologic and obstetric surgery]. Presse medicale. 1989;18(29):1431-3.
6. Giacalone PL, Daures JP, Vignal J, Herisson C, Hedon B, Laffargue F. Pfannenstiel versus Maylard incision for cesarean delivery: A randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology. 2002;99(5 Pt 1):745-50.
7. Kadir RA, Khan A, Wilcock F, Chapman L. Is inferior dissection of the rectus sheath necessary during Pfannenstiel incision for lower segment Caesarean section? A randomised controlled trial. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2006;128(1-2):262-6.
8. Group CC, Abalos E, Addo V, Brocklehurst P, El Sheikh M, Farrell B, et al. Caesarean section surgical techniques (CORONIS): a fractional, factorial, unmasked, randomised controlled trial. Lancet. 2013;382(9888):234-48.
9. Kroon N, Reginald PW. Parietal peritoneal closure at caesarean section revisited. Journal of obstetrics and gynaecology : the journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology. 2007;27(2):159-60.
10. Tuuli MG, Odibo AO, Fogertey P, Roehl K, Stamilio D, Macones GA. Utility of the bladder flap at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology. 2012;119(4):815-21.
11. Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, Cohen A, Caughey AB, Lieberman E. Intrapartum uterine rupture and dehiscence in patients with prior lower uterine segment vertical and transverse incisions. Obstetrics and gynecology. 1999;94(5 Pt 1):735-40.
12. Patterson LS, O’Connell CM, Baskett TF. Maternal and perinatal morbidity associated with classic and inverted T cesarean incisions. Obstetrics and gynecology. 2002;100(4):633-7.
13. Saad AF, Rahman M, Costantine MM, Saade GR. Blunt versus sharp uterine incision expansion during low transverse cesarean delivery: a metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology. 2014;211(6):684 e1-11.
14. Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Methods of delivering the placenta at caesarean section. The Cochrane database of systematic reviews. 2008(3):CD004737.
15. Leavitt BG, Huff DL, Bell LA, Thurnau GR. Placental drainage of fetal blood at cesarean delivery and feto maternal transfusion: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology. 2007;110(3):608-11.
16. Zaphiratos V, George RB, Boyd JC, Habib AS. Uterine exteriorization compared with in situ repair for Cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d’anesthesie. 2015;62(11):1209-20.
17. Coutinho IC, Ramos de Amorim MM, Katz L, Bandeira de Ferraz AA. Uterine exteriorization compared with in situ repair at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology. 2008;111(3):639-47.
18. Liabsuetrakul T, Peeyananjarassri K. Mechanical dilatation of the cervix at non-labour caesarean section for reducing postoperative morbidity. The Cochrane database of systematic reviews. 2011(11):CD008019.
19. Roberge S, Demers S, Berghella V, Chaillet N, Moore L, Bujold E. Impact of single- vs double-layer closure on adverse outcomes and uterine scar defect: a systematic review and metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology. 2014;211(5):453-60.
20. Yazicioglu F, Gokdogan A, Kelekci S, Aygun M, Savan K. Incomplete healing of the uterine incision after caesarean section: Is it preventable? European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2006;124(1):32-6.
21. Viney R, Isaacs C, Chelmow D. Intra-abdominal irrigation at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology. 2012;119(6):1106-11.
22. Lyell DJ, Caughey AB, Hu E, Blumenfeld Y, El-Sayed YY, Daniels K. Rectus muscle and visceral peritoneum closure at cesarean delivery and intraabdominal adhesions. American journal of obstetrics and gynecology. 2012;206(6):515 e1-5.
23. Diener MK, Voss S, Jensen K, Buchler MW, Seiler CM. Elective midline laparotomy closure: the INLINE systematic review and meta-analysis. Annals of surgery. 2010;251(5):843-56.
24. Ceydeli A, Rucinski J, Wise L. Finding the best abdominal closure: an evidence-based review of the literature. Current surgery. 2005;62(2):220-5.
25. Chelmow D, Rodriguez EJ, Sabatini MM. Suture closure of subcutaneous fat and wound disruption after cesarean delivery: a meta-analysis. Obstetrics and gynecology. 2004;103(5 Pt 1):974-80.
26. Naumann RW, Hauth JC, Owen J, Hodgkins PM, Lincoln T. Subcutaneous tissue approximation in relation to wound disruption after cesarean delivery in obese women. Obstetrics and gynecology. 1995;85(3):412-6.
27. Gates S, Anderson ER. Wound drainage for caesarean section. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;12:CD004549.
28. Mackeen AD, Schuster M, Berghella V. Suture versus staples for skin closure after cesarean: a metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology. 2015;212(5):621 e1-10.

การผ่าตัดคลอดลูกแบบอิงหลักฐานประจักษ์ทางการแพทย์
(Evidenced-Based Cesarean Section)

พ.ญ. อรพิน จิตคุณธรรมกุล
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. จตุพล ศรีสมบูรณ์

---

การผ่าท้องทำคลอด เป็นวิธีการคลอดอีกวิธีหนึ่งนอกเหนือจากการคลอดทางช่องคลอด ซึ่งปฏิบัติกันอย่างแพร่หลาย มีหลายเทคนิคที่กล่าวถึงวิธีต่างๆ ที่จะช่วยลด Morbidity และ Mortality ของมารดาและทารก ดังนั้นในหัวข้อนี้จึงขอรวบรวมการเตรียมก่อนผ่าตัดคลอด และขั้นตอนการผ่าท้องทำคลอด

การเตรียมก่อนผ่าตัดคลอด (Preoperative preparation)

1. การให้ยาปฏิชีวนะ (Prophylactic antibiotics)

ชนิดของยาปฏิชีวนะ – มีการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ Ampicillin/sulbactam, Triple antibiotics (Ampicillin, Gentamicin and Metronidazole), Penicillin และ Cephalothin พบว่า Outcome ไม่ได้แตกต่างกัน [1] ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้ Single dose ของ Ampicillin หรือ 1st generation cephalosporin เช่น Cefazolin ก็เพียงพอในการทำ Cesarean section [2, 3] (Recommendation A)

ระยะเวลาการให้ยา – การให้ยาปฏิชีวนะก่อนลงมีดผ่าตัดดีกว่าการให้ยาปฏิชีวนะหลังการทำ Cord clamp ในด้านลดการเกิด Postpartum endometritis และลดการติดเชื้ออื่นๆ ในมารดา แต่ในด้านภาวะแทรกซ้อนของทารกไม่ได้แตกต่างกัน โดยแนะนำให้ก่อนลงมีด 15 – 60 นาที [2, 4, 5] (Recommendation A)

2. การทำความสะอาดภายในช่องคลอด (Vaginal preparation)

การทำ Vaginal povidone-iodine scrub จะช่วยลดการเกิด Postcesarean endometritis ได้ โดยเฉพาะในรายที่น้ำเดินแล้ว (Ruptured membrane) แต่ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น Postoperative fever, Wound infection, Readmission หรือ Sepsis ไม่ได้แตกต่างจากกลุ่มที่ไม่ได้ทำความสะอาดภายในช่องคลอด ดังนั้นจึงแนะนำให้ทำ Vaginal povidone-iodine scrub ก่อนการทำ Cesarean section [2, 6, 7] (Recommendation B)

3. การใส่สายสวนคาไว้ในกระเพาะปัสสาวะ (Indwelling bladder catheterization)

จากการศึกษาเปรียบเทียบกลุ่มที่ไม่ใส่สายสวนปัสสาวะขณะผ่าตัด Cesarean section กลุ่มที่ใส่สายสวนคาไว้ในกระเพาะปัสสาวะ24 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด และกลุ่มที่ถอดสายสวนปัสสาวะออกทันทีหลังการผ่าตัด (Early remove) พบว่าการเกิดกระเพาะปัสสาวะอักเสบ (UTI) [8] การมีปัสสาวะค้างในกระเพาะปัสสาวะ (Urinary retention) [9] และเวลาในการผ่าตัด (Operative time) ไม่มีความแตกต่างกันทั้ง 3 กลุ่ม ส่วนเรื่องการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะหรือท่อไต (Bladder or Ureteral injury) ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ ดังนั้นจึงแนะนำให้ไม่ใส่สายสวนปัสสาวะ หรือถอดสายสวนปัสสาวะออกทันทีหลังการผ่าตัด (Early remove) ในการทำ Cesarean section [2, 10] (Recommendation C)

4. การให้ออกซิเจนแก่มารดา (Supplemental oxygen)

จากการศึกษาการให้ออกซิเจนแก่มารดาระหว่าง และหลังการผ่าตัด Cesarean section ในแง่ของการป้องกันการติดเชื้อ พบว่าการให้ออกซิเจนไม่ได้ช่วยลด Morbidity จากการติดเชื้อ จึงไม่แนะนำการให้ออกซิเจนแก่มารดา [2, 11] (Recommendation D)

Alternative cesarean section techniques

ตารางที่ 1 แสดงขั้นตอนของCesarean section techniques แบบต่างๆ [2]

1. PKM = Pfannenstiel-Kerr method
2. JCM = Joel-Cohen method
3. MLM = Misgav-Ladach method
4. MMLM = Modified Misgav-Ladach method

ขั้นตอนการผ่าท้องทำคลอด (Cesarean section techniques)

1. การลงมีดผ่าตัดบริเวณผิวหนัง (Skin incision)

ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ความชำนาญของแพทย์ผู้ผ่าตัดความยากง่ายของการผ่าตัด ความกว้างของบริเวณผ่าตัด และการเข้าหามดลูก ทางเลือกในการขยายแผล แผลผ่าตัดเดิม การติดของแผล ความสวยงาม เป็นต้น

แนวการลงมีด (Skin incision type) [12] มี 2 แนว คือ

http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/wangchongyang909_157618.htm

http://www.uptodate.com/contents/search?search=cherney+incision&sp=0&searchType=PLAIN_TEXT&source=USER_INPUT&searchControl=TOP_PULLDOWN&searchOffset=

ภาพที่ 1 แสดงแนวการลงมีด (Skin incision type)

1) แนวตั้งกลางตัว (Vertical midline incision) – แนวการลงมีดอยู่เหนือขอบบนของ Symphysis pubis 2 – 3 cm

2) แนวขวาง (Transverse incision) – มีหลายวิธี ได้แก่

1. Pfannenstiel incision – แนวการลงมีดอยู่เหนือขอบบนของ Symphysis pubis 2 – 3 cm โค้งเล็กน้อยไปตาม Pubic hairline เป็นวิธีที่นิยมมากที่สุด
2. Maylard incision – แนวการลงมีดอยู่ในระดับเดียวกับ ASIS และมีการตัด Rectus abdominis muscles ในแนวขวางอาจต้องห้ามเลือดจาก Inferior epigastric arteries ก่อน
3. Cherney incision – แนวการลงมีดตำแหน่งเดียวกับ Pfannenstiel incision ต่างกันที่ Cherney incision จะตัด Rectus tendons บริเวณ Insertion ที่ Symphysis pubis
4. Joel-Cohen technique – แนวการลงมีดอยู่ต่ำกว่าเส้นที่ลากเชื่อม ASIS ลงมา 3 cm
5. Misgav-Ladach technique – แนวการลงมีดตำแหน่งเดียวกับ Joel-Cohen technique
6. Modified Misgav-Ladach technique – แนวการลงมีดตำแหน่งเดียวกับ Pfannenstiel incision

ขนาดของแผลผ่าตัดบริเวณผิวหนัง (Size of skin incision) – มีความกว้างเพียงพอที่ทารกสามารถคลอดได้โดยง่าย ทั่วไปกว้างอย่างน้อย 12 – 15 cm [12]

ตารางที่ 2 แสดงการเปรียบเทียบข้อดี-ข้อเสียของ Vertical midline incision & Transverse incision [2, 12]

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

	Vertical midline incision	Transverse incision
Postoperative pain	Higher	Less
Wound strength	Less	Greater
Fascial dehiscence or Incisional hernia rates	Higher	Less
Cosmetic result	Poorer	Better
Incision-to-delivery time	Shorter & Faster	Longer
Access operating space (exposure)	Large (adequate)	Limit
Infection risk	Less	Higher (fluid collect)
Blood loss	Less	Higher
Hematoma formation	Less	Higher
Neurological disruption	Less	Higher
Neonatal outcomes	No difference

ตารางที่ 3 แสดงการเปรียบเทียบข้อดี-ข้อเสียของ Cesarean section techniques แบบต่างๆ [2, 12-14]

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

	Pfannenstiel	Joel-Cohen	Misgav-Ladach
Postoperative fever	Higher	Less	Less
Postoperative pain	Higher	Less	Less
Use of analgesia	Higher	Less	Less
Estimated blood loss	Higher	Less	Less
Incision-to-delivery time	Longer	Shorter	Shorter
Overall operative time	Longer	Shorter	Shorter
Postoperative hospital stay	Longer	Shorter	Shorter
Neonatal outcomes	Insufficient data

2. การตัดเปิดผนังหน้าท้อง

ในขั้นตอนการผ่าตัดแต่ละขั้นตอน แนะนำการใช้ Scalpel (มีดผ่าตัด) สำหรับ Sharp dissection มากกว่าการใช้ Electrocautery [12]

http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=SURG%2F79430&topicKey=SURG%2F2&rank=1%7E4&source=see_link&search=cherney+incision&utdPopup=true

ภาพที่ 2 แสดงการตัดเปิดผนังช่องท้อง

ชั้น Subcutaneous tissue

สามารถทำได้ทั้ง Sharp dissection และ Blunt dissection แต่แนะนำ Blunt dissection โดยใช้นิ้วมือมากกว่า เนื่องจาก Operative time สั้นกว่า และโอกาสในการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดน้อยกว่า โดยเฉพาะ Superficial epigastric vessels จะอยู่ห่างจากแนว Midline มาหลาย cm อาจใช้ Electrocautery หรือ Suture ligated with 3-0 Plain gut suture ก็ได้ [12]

ชั้น Fascia

ชั้นนี้ประกอบด้วย Aponeurosis 2 ชั้นประกอบกัน ได้แก่ Aponeurosis จาก External oblique muscle กับ Aponeurosis ของ Internal oblique และ Transverse abdominis muscles วิธีแยกชั้น Fascia ใช้มีดผ่าตัดลงแผลแนวขวางบริเวณแนว Midline จากนั้นขยายแผลไปด้านข้างทั้ง 2 ด้าน โดยใช้กรรไกร หรือ Blunt dissection โดยใช้นิ้วมือขยายออกในแนว Cephalad-caudad คล้ายกับวิธี Joel-Cohen or Misgav-Ladach techniques ซึ่งขอบด้านข้างของ Rectus abdominis muscle มี Inferior epigastric vessels ดังนั้นการขยายแผลออกไปด้านข้างที่ค่อนข้างมาก ต้องระวังเส้นเลือดนี้ด้วย อาจหาเส้นเลือดนี้ก่อน และใช้ Electrocautery หรือ Suture ligated ป้องกันการเสียเลือด [12]

การตัด Fascia ออกจาก Rectus muscle

จากการศึกษาหนึ่งพบว่าการไม่ตัด Inferior fascia ออกจาก Rectus muscle จะช่วยลดการเสียเลือด และลดอาการปวด แต่ในแง่ของเวลาในการผ่าตัด และความยากง่ายในการทำคลอดทารกยังไม่มีข้อมูล [2] (Recommendation I) วิธีการ คือ ใช้ Clamps หนีบขอบล่างของ Fascia แล้วให้ผู้ช่วยยกขึ้น ส่วนผู้ผ่าตัดแยก Fascia ออกจาก Rectus muscle ด้วยวิธี Sharp or Blunt dissection ก็ได้ แยกไปจนถึงขอบบนของ Symphysis pubis เส้นเลือดบริเวณนี้ให้ใช้ Electrocautery หรือ Suture ligated ก็ได้ ส่วนขอบบนของ Fascia ทำในลักษณะเดียวกัน โดยแยกไปจนเกือบถึง Umbilicus บริเวณใต้ Fascia นี้ต้องทำการห้ามเลือดให้ดี เพื่อลดอัตราการเสียเลือด และการติดเชื้อ

ชั้น Rectus muscle

แยกชั้น Rectus abdominis และ Pyramidalis muscles โดยใช้ Blunt dissection หลีกเลี่ยงการตัด Muscle เพื่อคงความแข็งแรงของชั้นนี้ไว้ [2, 12]

ชั้น Transversalis fascia & Peritoneum

การแยกชั้น Peritoneum แนะนำวิธี Blunt dissection โดยใช้นิ้วมือ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บอวัยวะอื่นๆ โดยไม่ได้ตั้งใจ เช่น ลำไส้ กระเพาะปัสสาวะ หรืออวัยวะอื่นๆ ที่มาติดอยู่ข้างใต้ Peritoneum ให้แยกบริเวณด้านบนของแผลผ่าตัดก่อน แต่วิธี Sharp dissection ก็สามารถทำได้ ใช้ Hemostat clamps 2 ตัว จับ Peritoneum ห่างกัน 2 cm แล้วยกขึ้น ใช้นิ้วมือคลำ Peritoneum ระหว่าง Clamps ว่ามี Omentum ลำไส้ หรือกระเพาะปัสสาวะมาติดอยู่หรือไม่ จากนั้นตัด Peritoneum ขยายแผลไปทางด้านบนก่อนให้เท่ากับขอบบนของแผลบริเวณผิวหนัง และขยายลงมาด้านล่างจนถึง Peritoneal reflection เหนือกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งจากการศึกษาเปรียบเทียบทั้ง 2 วิธีไม่ได้มี Outcome ที่แตกต่างกัน ในเรื่องของ Maternal infectious morbidity, Further operative procedure or Blood transfusion [12]

Dense intraperitoneal adhesions

Dense adhesions ระหว่าง Anterior abdominal wall และ Anterior surface of uterus ให้แยกชั้น Peritoneum โดยใช้วิธี Blunt dissection ให้ชิด Upper abdomen ให้มากที่สุด ส่วน Sharp dissection สามารถทำได้ด้วยความระมัดระวังในบริเวณที่ตื้น และมองเห็นเท่านั้น (Shallow incision under direct invision) ถ้าการแยก Adhesions ออกจาก Lower segment of uterus มีความเสี่ยงที่จะบาดเจ็บต่อลำไส้ ระบบทางเดินปัสสาวะ หรือเส้นเลือดใหญ่ และผู้ป่วยต้องการจะทำหมันแล้ว ให้หลีกเลี่ยงการแยก Adhesions ออก หรือแยกให้น้อยที่สุดที่จะสามารถทำ Hysterotomy บริเวณมดลูกที่เข้าถึงได้ และกว้างเพียงพอที่จะนำทารกออกมาได้ เช่น Fundus of uterus [12]

3. การแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูก (Bladder flap)

Bladder flap คือ Visceral peritoneum ที่จุดเชื่อมต่อระหว่าง Peritoneum ที่คลุมอยู่เหนือขอบบนของกระเพาะปัสสาวะ และ Peritoneum ที่คลุมอยู่เหนือ Anterior lower uterine segment

จากการศึกษาเปรียบเทียบการแยก และไม่แยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูก พบว่าการไม่แยกกระเพาะปัสสาวะใช้เวลาในการผ่าตัด (Incision-to-delivery time) น้อยกว่า และไม่ได้เพิ่มภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ด้วย เช่น การเสียเลือด อาการปวดหลังการผ่าตัด ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล ภาวะมดลูกอักเสบ (Endometritis) และกระเพาะปัสสาวะอักเสบ ส่วนในเรื่องของการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ และการเกิดพังผืดหลังการผ่าตัด ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ [2] (Recommendation D)แต่สูตินรีแพทย์หลายท่านยังแนะนำให้แยก Bladder flap ในบางกรณี เช่น ศีรษะของทารกอยู่ลึกลงไปใน Pelvis หรือ Previous cesarean delivery ที่ Bladder flap ติดแน่นอยู่กับ Lower uterine segment เพื่อแยกกระเพาะปัสสาวะให้อยู่ห่างจากบริเวณ Uterine incision และในกรณีไม่เข้าสู่ระยะคลอด (Without labor) Lower uterine segment จะแยกได้ยาก การแยก Bladder flap จะช่วยบ่งบอกบริเวณ Lower uterine segment ได้

วิธีแยก Bladder flap ใช้ Forceps จับบริเวณ Reflection of peritoneum เหนือ Upper margin of bladder & overlying anterior lower uterine segment แล้วใช้กรรไกรตัดในแนวขวาง จากนั้นสอดกรรไกรไปอยู่ใต้ Vesicouterine serosa ของแต่ละด้าน แล้วตัดขยายออกไปทั้ง 2 ข้างตามขนาดของ Uterine incision โดยให้ปลายกรรไกรเฉียงขึ้นในแนว Cephalad เล็กน้อย ยกขอบล่างของ Bladder flap ขึ้น และแยกกระเพาะปัสสาวะออกจาก Myometrium ด้วย Blunt or Sharp dissection ไม่ควรเกิน 5 cm เนื่องจากมีโอกาสเข้า Vagina ด้านล่างของLower uterine segment ได้

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/ginecology2/classes_stud/en/med/lik/ptn/Obstetrics%20and%20gynecology/5%20year/05.%20Operative%20obstetric.htm

ภาพที่ 3 แสดงการแยก Bladder flap

การแยก หรือไม่แยก Bladder flap ไม่ได้แตกต่างกัน ส่วนในด้านการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ และการเกิดพังผืดหลังการผ่าตัด ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ [2] (Recommendation D) ดังนั้นการแยก Bladder flap จึงขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของแพทย์ผู้ผ่าตัด ไม่ได้แนะนำให้แยก Bladder flap ในทุกราย [12]

4. การลงมีด และขยายแผลที่ผนังมดลูก (Uterine incision & expansion)

แนว Uterine incision มี 2 แนว แพทย์ผู้ผ่าตัดจะเลือกการลงมีดแบบใดขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ตำแหน่งและขนาดของทารก ตำแหน่งของรก ซึ่งทราบได้จากการตรวจ Leopold maneuvers หรือ Ultrasound การมีเนื้องอกมดลูก ตำแหน่ง Lower uterine segment เป็นต้น หลักสำคัญ คือ Uterine incision ต้องกว้างเพียงพอที่ทารกจะคลอดออกมาได้โดยไม่บาดเจ็บ

แนว Uterine incision [12] มี 2 แนวหลัก คือ

http://www.emedicinehealth.com/cesarean_childbirth/page11_em.htm

ภาพที่ 4 แสดงแนว Uterine incision

a) Transverse incision – เป็นการลงมีดบริเวณ Lower uterine segment (Monroe-Kerr or Kerr incision, 1921) เป็นวิธีที่แนะนำ และทำบ่อยที่สุดใน Cesarean delivery

b) Vertical incisions – ได้แก่ Low vertical incision (Kronig, De Lee or Cornell incision, 1912) และ Classical incision (Incision above lower uterine segment & reach uterine fundus)

Indications ของวิธีนี้จะทำในกรณี ได้แก่

1. Poorly developed lower uterine segment เช่น Extremely preterm breech presentation, Back down transverse lie เป็นต้น
2. มีพยาธิสภาพบริเวณ Lower uterine segment เช่น Large leiomyoma, Anterior placenta previa or accreta
3. Densely adherent bladder
4. Postmortem delivery
5. Bandl’s ring – Constriction ring between upper portion of uterus & lower uterine segment เกิดจาก Dystocia ซึ่ง Bandl’s ring ไม่ใช่ Absolute indication for vertical incision โดยวิธีการลงมีดผ่าน Ring อาจคลอดทารกได้ง่ายหรือยากก็ได้ การฉีด Nitroglycerin 50 – 200 mcg IV จะช่วยให้มดลูกคลายตัว ทำคลอดทารกได้ง่ายขึ้น

ตารางที่ 4 แสดงการเปรียบเทียบข้อดี-ข้อเสียของLow transverse incision และ Vertical incision [2, 12]

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

	Low transverse incision	Vertical incision
Subsequent uterine rupture/dehiscence	Less 0.2 – 1.5 %	Higher; Classical incision 4 – 9 %; Low vertical incision 1 – 7 %
Incision-site bleeding	Less	Higher
Need for bladder dissection	Less	Higher
Extension	Limit lateral extension & risk for laceration of vessels ; “J” “U” or inverted “T” extension	Caudad extension to bladder, cervix or vagina
Bowel or omentum adherence to incision	Less	Higher
Reapproximation	Easier	Difficult

 

Low transverse incision [2]

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/ginecology2/classes_stud/en/med/lik/ptn/Obstetrics%20and%20gynecology/5%20year/05.%20Operative%20obstetric.htm

ภาพที่ 5 แสดง Low transverse uterine incision

ตำแหน่งที่ลงมีด คือ 1 cm ต่ำกว่า Upper margin of peritoneal reflection แต่อาจลงมีดสูงกว่านี้ในกรณี Advanced or complete cervical dilatation แผลอาจแยกเข้าสู่ Cervix การเย็บซ่อมแซมต้องดูตาม Anatomy โดยใช้ Vesicouterineserosal reflection เป็นแนวทาง และการขยายแผลไปด้านข้างต้องระวัง Uterine arteries ด้วย

วิธีการลงมีด ต้องระมัดระวังไม่ให้เกิดการบาดเจ็บต่อทารก เสียเลือดให้น้อยที่สุด และขยายแผลได้กว้างเพียงพอ

• ใช้มีดผ่าตัดลงแผลในแนวขวางบริเวณ Midline ของ Lower uterine segment ขนาด 1 – 2 cm ใช้ Blunt dissection โดยใช้นิ้วมือ หรือ Hemostat clamp ทะลุผ่านกล้ามเนื้อมดลูกเข้าไป
• ก่อนการลงมีดอาจใช้ Allis clamps จับขอบบนและขอบล่างของ Myometrial incision ก่อน แล้วยกขึ้น
• ใช้ Suction จ่อไปที่ Myometrial incision เพื่อให้บริเวณผ่าตัดมองเห็นได้ชัดเจน
• พยายามให้ Amniotic membranes ยังอยู่จนกระทั่งขยายแผลเสร็จ
• ใช้ Surgical devices เพื่อช่วยลดการบาดเจ็บต่อทารก เช่น C-safe

การขยายแผล (Uterine expansion) [2, 12]

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/ginecology2/classes_stud/en/med/lik/ptn/Obstetrics%20and%20gynecology/5%20year/05.%20Operative%20obstetric.htm

ภาพที่ 6 แสดงการทำ Uterine expansion

จากการศึกษาเปรียบเทียบ Blunt expansion และ Sharp expansion พบว่า Blunt expansion มี Maternal morbidity ในด้านการเสียเลือดที่น้อยกว่า ทำได้เร็วกว่า การบาดเจ็บในบริเวณที่ไม่ตั้งใจน้อยกว่า และการบาดเจ็บต่อทารกน้อยกว่า ดังนั้นจึงแนะนำให้ทำ Blunt expansion ในแนว Cephalad-caudad [2] (Recommendation A)

Blunt expansion ใช้นิ้วชี้แต่ละมือสอดระหว่างแผลกล้ามเนื้อมดลูก ขยายแผลไปด้านข้างในแนวเฉียงขึ้นเล็กน้อย

Sharp expansion ใช้ในกรณี Lower uterine segment หนา ให้ใช้กรรไกร (Bandage scissors) ตัด โดยใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางรองใต้กล้ามเนื้อมดลูกตามแนว uterine incision ขณะตัดเพื่อป้องกันไม่ให้ทารกบาดเจ็บ

ขนาดของ Uterine incision ต้องมีความกว้างเพียงพอที่ทารกสามารถคลอดได้ ถ้ามีความจำเป็นต้องทะลุผ่านรก จะเกิด Severe fetal hemorrhage ดังนั้นการทำคลอดทารก และ Clamp cord ต้องทำให้เร็วที่สุด และถ้ามีความจำเป็นต้องขยายแผลผ่าตัด จะขยายไปทาง Upper portion of uterus เป็น “J” incision, “U” incision or inverted “T” incision ซึ่งมีผลให้เสียเลือดในการผ่าตัดมากขึ้น และการตั้งครรภ์ครั้งหน้าก็ไม่เหมาะสมที่จะให้คลอด Vaginal delivery ได้

5. การทำคลอดทารก (Delivery of fetus) [12]

http://uvahealth.com/services/womens-health/conditions-treatments/14798

ภาพที่ 7 แสดงการทำคลอดทารก

ทารกท่าศีรษะ (Cephalic presentation) ใช้มือใส่เข้าไปใน Uterine cavity ระหว่างศีรษะทารก กับ Symphysis pubis ทำคลอดศีรษะทารก โดยค่อยๆ ยกฝ่ามือ และนิ้วมือเล็กน้อยออกมาตาม Uterine incision โดยให้ผู้ช่วยทำ Transabdominal fundal pressure

ในกรณีที่ไม่ได้เข้าสู่ระยะคลอด (Without labor) ศีรษะทารกไม่มีการลงสู่อุ้งเชิงกราน (Head float) ศีรษะจะกลมทำให้การคลอดผ่าน Uterine incision ค่อนข้างยาก ดังนั้นอาจใช้ Forceps or Vacuum devices ในการช่วยคลอด

หลังจากศีรษะทารกคลอดแล้ว ให้คลำบริเวณรอบคอของทารก ถ้ามี Umbilical cord พันรอบคอ ให้ดึง Umbilical cord ออกมาทางด้านหน้าอ้อมศีรษะทารก แล้วหมุนศีรษะทารกให้อยู่ในแนว Occiput transverse ใช้ 2 มือจับศีรษะทารกดึงลงทำคลอดไหล่หน้าจนเห็นไหล่หน้าคลอดผ่าน Uterine incision จากนั้นดึงขึ้นทำคลอดไหล่หลัง และลำตัวตามมา ระหว่างการทำคลอดไหล่ระวังการเกิด Brachial plexus injury จากนั้น Suction ในปาก และจมูกทารก ยกเว้นมี Meconium ไม่ต้อง Suction

การตัดสายสะดือ (Cord clamping) [12]

Delayed cord clamping มีประโยชน์สำหรับทารก Preterm และ Term บางคน ในเรื่องของเพิ่ม Neonatal hemoglobin level แต่ก็มีความเสี่ยงที่ทารกจะเกิดภาวะ Jaundice ต้องได้รับ Phototherapy

6. การทำคลอดรก (Placental delivery)

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/ginecology2/classes_stud/en/med/lik/ptn/Obstetrics%20and%20gynecology/5%20year/05.%20Operative%20obstetric.htm

ภาพที่ 8 แสดงการทำคลอดรก

แนะนำวิธี Spontaneous extraction โดยการทำ Gentle cord traction แล้วให้ Oxytocin ช่วยทำให้เกิด Uterine contraction ขับให้รกออกมา เปรียบเทียบกับการทำ Manual extraction พบว่า Manual extraction ทำให้เกิด Postoperative endometritis มากกว่า และเสียเลือดมากกว่า [12, 15] หลังจากรกคลอดให้ตรวจดูว่ารกคลอดครบโดยใช้ Swab เช็ดภายใน Uterine cavity เพื่อเอาเศษรก หรือ Membranes ออก อีกมือหนึ่งจับบริเวณ Fundus ไว้เพื่อ Stabilize uterus วิธีนี้จะช่วยให้ Uterine contraction ด้วย

Placental drainage คือ การทำ Milking umbilical cord after the cord is clamped and cut, prior to placental extraction สามารถช่วยลด Fetomaternal transfusion ได้ แต่ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนที่เพียงพอ ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ทำ Placental drainage [2, 12] (Recommendation I)

การทำ Cervical dilatation

จากการศึกษาพบว่ากลุ่มที่ทำ Cervical dilatation ไม่มีความแตกต่างกับกลุ่มที่ไม่ได้ทำในเรื่องของการติดเชื้อ ทั้งในกรณี In labor และ Without labor แต่ในเรื่องของการมีเลือดคั่งในโพรงมดลูก (Hematometra) ยังไม่มีข้อมูลที่เพียงพอ ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ทำ Cervical dilatation [2, 12, 16] (Recommendation D)

7. การป้องกันการตกเลือดหลังคลอด (Prevention of postpartum hemorrhage) [2]

1. การนวดมดลูก (uterine massage) – ทำหลังจากรกคลอด
2. Oxytocin – ให้หลังจากทารกคลอด
   i) ขนาดยาที่มีประสิทธิภาพในการป้องกัน Uterine atony คือ Continuous infusion 10 – 40 IU in 1 L crystalloid over 4 – 8 hours
   ii) Bolus dose 0.5 – 5 IU over 30 minutes ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนว่ามีประโยชน์ (Recommendation B)
3. Misoprostol – จากการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ Misoprostol เพียงอย่างเดียว กับการใช้ Misoprostol ควบคู่กับ Oxytocin พบว่ากลุ่มที่ใช้ Misoprostol เพียงอย่างเดียว ต้องการการใช้ Uterotonic drugs เพิ่ม และมีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก เช่น ไข้ หนาวสั่น และ Metallic taste เป็นต้น ดังนั้น Misoprostol จึงไม่ได้แนะนำให้ใช้เป็นยาที่ช่วยป้องกันการตกเลือดในลำดับแรกๆ และยังมีผลข้างเคียงค่อนข้างมากด้วย (Recommendation D)
4. Tranexamic acid – การศึกษาหนึ่งพบว่าการใช้ Tranexamic acid 10 mg/kg IV ก่อนการผ่าตัด สามารถช่วยลดการเสียเลือด และลดการใช้ Uterotonic drugs เพิ่ม (Recommendation B)
5. Carbetocin – คือ Long acting oxytocin agonist ใช้ Single dose 100 mcg IV หลังคลอด พบว่าไม่มีความแตกต่างกันกับ Oxytocin ในด้านของการลดการเสียเลือด (Recommendation C)

8. การเย็บซ่อมแซมแผลมดลูก (Uterine repair) [17]

การยกมดลูกขึ้นมาเย็บซ่อมแซมบนผนังหน้าท้อง (Uterine exteriorization)

การเย็บมดลูกแบบ Extraabdominal uterine repair เปรียบเทียบกับแบบ Intraabdominal uterine repair พบว่ามีข้อดี-ข้อเสียไม่ได้แตกต่างกันมาก ดังนั้นสามารถทำวิธีใดก็ได้ขึ้นอยู่กับความถนัดของแพทย์ผู้ผ่าตัด [2, 12, 18, 19] (Recommendation C)

ตารางที่ 5 แสดงการเปรียบเทียบข้อดี-ข้อเสียของ Extraabdominal uterine repair และ Intraabdominal uterine repair [2, 12]

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

	Extraabdominal uterine repair	Intraabdominal uterine repair
Exposure	Better	Poorer
Uterine repair	Easier	Difficult
Infection	No difference
Operative time	Controversial
Intraoperative nausea/vomiting	Higher	Less

Blunt Vs Sharp needles

จากการศึกษาแนะนำให้ใช้ Blunt needles เนื่องจากลดการเกิดอันตรายจากเข็มทะลุถุงมือได้ แต่ในเรื่องของ Maternal outcomes ไม่ได้แตกต่างจาก Sharp needles [2, 12, 20] (Recommendation A)

การเย็บปิดมดลูก (Closure of the uterine incision)

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/ginecology2/classes_stud/en/med/lik/ptn/Obstetrics%20and%20gynecology/5%20year/05.%20Operative%20obstetric.htm

ภาพที่ 9 แสดงการเย็บปิดมดลูก

Material suture [12]

Material suture แต่ละชนิดไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของ Maternal outcomes แต่ที่นิยมใช้ คือ Chromic cutgut หรือ Delayed absorbable synthetic suture เช่น Vicryl No. 0

วิธีการเย็บ (Techniques) [12]

ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอเกี่ยวกับวิธีการเย็บ Continuous locked, Continuous nonlocked or Interrupted techniques ว่าวิธีใดดีกว่ากัน

Single Vs Double-layer uterine closure [2, 12]

จากการศึกษาเปรียบเทียบ Single- กับ Double-layer uterine closure พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการติดเชื้อ ระยะเวลาในการผ่าตัด อาการปวด ความต้องการการเติมเลือด ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล และการให้นมบุตร ส่วนในเรื่องความเสี่ยงของการเกิดมดลูกแตกในท้องต่อไปยังไม่มีข้อสรุป ดังนั้นแพทย์ผู้ผ่าตัดสามารถเลือกวิธีใดก็ได้ สำหรับหญิงที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้วจึงไม่มีความจำเป็นต้องเย็บปิดมดลูกด้วยวิธี Double-layer uterine closure [2] (Recommendation A)

ดังนั้น Low transverse uterine incision โดยทั่วไปเย็บด้วยวิธี Double-layer uterine closure, continuous nonlocked closure ยกเว้นถ้ามี Arterial bleeding ให้เย็บแบบ Locked suture และปักเข็มเก็บ Endometrial layerและ Full thickness myometrial layer เพื่อหลีกเลี่ยง Bleeding จากขอบ Uterine incision [12]

การเย็บปิดเยื่อบุช่องท้องระหว่างกระเพาะปัสสาวะ และมดลูก (Bladder flap)

จากการศึกษาหนึ่งเปรียบเทียบการเย็บปิด และไม่เย็บปิดเยื่อบุช่องท้องระหว่างกระเพาะปัสสาวะ และมดลูก (Bladder flap) พบว่าการเย็บปิด Bladder flap ทำให้หลังคลอดมีอาการปัสสาวะบ่อย และปัสสาวะเล็ดมากขึ้น แต่อาการเหล่านี้จะหายไปได้เองภายใน 6 เดือน

ดังนั้นการเย็บปิด หรือไม่เย็บปิด Bladder flap ไม่ได้แตกต่างกัน ส่วนในด้านการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ และการเกิดพังผืดหลังการผ่าตัด ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ [2] (Recommendation D)

9. การล้างช่องท้อง (Intraabdominal irrigation)

จากการศึกษาพบว่าการล้างช่องท้องด้วยน้ำเกลือก่อนการเย็บปิดผนังหน้าท้อง ทำให้ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้ระหว่างการผ่าตัดมากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แต่ไม่ได้มีผลต่อการกลับมาทำงานของลำไส้ให้เร็วขึ้นหรือช้าลง ไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการเสียเลือด ระยะเวลาการผ่าตัด การติดเชื้อ และระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล ดังนั้นจึงไม่ได้แนะนำการล้างช่องท้องด้วยน้ำเกลือ [2, 12] (Recommendation D)

10. การเย็บปิดผนังช่องท้อง (Abdominal wall closure)

http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=SURG%2F79430&topicKey=SURG%2F2&rank=1%7E4&source=see_link&search=cherney+incision&utdPopup=true

ภาพที่ 10 แสดงการเย็บปิดผนังช่องท้อง

การเย็บปิดเยื่อบุช่องท้อง (Peritoneal closure)

จากการศึกษาเปรียบเทียบการเย็บปิด และไม่เย็บปิดเยื่อบุช่องท้อง พบว่าผลการศึกษามีทั้งการเกิดพังผืดภายในช่องท้องไม่แตกต่างกัน และในกลุ่มที่ไม่เย็บปิดผนังช่องท้องเกิดพังผืดได้มากกว่า [21, 22] และในเรื่องของ Maternal infection ก็ไม่ได้แตกต่างกัน แต่ก็มีประโยชน์ในด้านอื่นๆ ได้แก่ ไข้หลังผ่าตัดน้อยกว่า ระยะเวลาการผ่าตัดน้อยกว่า และระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลน้อยกว่า ดังนั้นจึงแนะนำการไม่เย็บปิดเยื่อบุช่องท้อง [12, 23] แต่แพทย์ผู้ผ่าตัดจะเลือกวิธีใดก็ได้ โดยต้องชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์ และความเสี่ยงดังกล่าว [2] (Recommendation C)

การเย็บปิดชั้น Rectus muscles

โดยทั่วไปเชื่อว่า Rectus muscles สามารถเข้ามาชิดติดกันได้เอง การเย็บชั้นนี้จึงไม่มีความจำเป็น เนื่องจากทำให้เกิด Postoperative pain มากขึ้น แต่บางการศึกษาพบว่าการเย็บปิดชั้นนี้จะช่วยลดการเกิดพังผืด แต่ไม่ได้ประเมินเรื่องอาการปวด และการเกิด Hematoma [12]

การเย็บปิดชั้น Fascia

ชั้น Fascia ต้องมีความแข็งแรงเพียงพอ ขณะเย็บไม่ดึงแรงมากเกินไป เพราะจะทำให้ขาดเลือด [12]

วิธีการเย็บสำหรับแผล Midline [12, 24, 25] ได้แก่

• Continuous nonlocked closure
• ปักเข็มห่างจากขอบ ≥ 1 cm
• ระยะห่างระหว่าง Stitch ≤ 1 cm
• Delayed absorbable monofilament suture No. 1 or 2 (ex Polydioxanone)
• Material suture มีความยาวเป็น 4 เท่าของความยาวแผล

วิธีการเย็บสำหรับแผล Transverse [12]

• ยังไม่มีข้อสรุปว่าวิธีใดเหมาะสมที่สุด โดยทั่วไปเย็บด้วยวิธี Continuous nonlocked closure
• Delayed absorbable braided suture No. 0 or 1 (ex Vicryl, Polygalactin 910), Polydioxanone

การเย็บปิดชั้นไขมันผนังหน้าท้อง (Subcutaneous closure) [26]

ชั้นไขมันผนังหน้าท้องที่มีความหนามากกว่าเท่ากับ 2 cm แนะนำให้เย็บปิดด้วยวิธี Interrupted suture โดยใช้ Delayed absorbable suture [2, 12] (Recommendation A)

จากการศึกษาเปรียบเทียบการเย็บปิดชั้นไขมันผนังหน้าท้อง และการใส่ท่อระบาย (Subcutaneous closure Vs Drain) พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของแผลผ่าตัดติดเชื้อ และการเกิดเลือด หรือน้ำเหลืองคั่งอยู่ภายใน (Hematoma or Seroma) ดังนั้นจึงไม่แนะนำการใส่ท่อระบายเนื่องจากไม่ได้ช่วยลดเรื่อง Wound morbidity [2, 12, 27, 28] (Recommendation D)

การเย็บปิดชั้นผิวหนัง (Skin closure)

จากการศึกษาเปรียบเทียบ Staples กับ Subcuticular suture มีข้อดี-ข้อเสียแตกต่างกัน ดังนั้นการเย็บปิดชั้นผิวหนังจึงยังไม่มีข้อสรุปที่แน่นอน [2, 12, 29] (Recommendation C)

ตารางที่ 6 แสดงการเปรียบเทียบข้อดี-ข้อเสียของการเย็บแบบ Staples และ Subcuticular sutures [12]

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

	Staples	Subcuticular sutures
Operative time	Shorter	Longer
Wound infection	Higher or similar	Less
Wound separation	Higher or similar	Less
Postoperative pain	Unclear
Cosmetic result	Similar
Patient satisfaction	Similar

ตารางที่ 7 แสดงคำอธิบายระดับของคำแนะนำ (Grade of recommendation) [2]

ตารางที่ 8 แสดงสรุปคำแนะนำของขั้นตอนการทำ Cesarean section [2]

เอกสารอ้างอิง

1. Smaill, F.M. and G.M. Gyte, Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev, (1): p. CD007482.
2. Dahlke, J.D., et al., Evidence-based surgery for cesarean delivery: an updated systematic review. Am J Obstet Gynecol. 209(4): p. 294-306.
3. Alfirevic, Z., G.M. Gyte, and L. Dou, Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing infection at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, (10): p. CD008726.
4. Witt, A., et al., Antibiotic prophylaxis before surgery vs after cord clamping in elective cesarean delivery: a double-blind, prospective, randomized, placebo-controlled trial. Arch Surg. 146(12): p. 1404-9.
5. Sullivan, S.A., et al., Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamping in preventing postcesarean infectious morbidity: a randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 2007. 196(5): p. 455 e1-5.
6. Haas, D.M., S. Morgan, and K. Contreras, Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Cochrane Database Syst Rev. 1: p. CD007892.
7. Haas, D.M., et al., Vaginal cleansing before cesarean delivery to reduce postoperative infectious morbidity: a randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 202(3): p. 310 e1-6.
8. Nasr, A.M., et al., Evaluation of the use vs nonuse of urinary catheterization during cesarean delivery: a prospective, multicenter, randomized controlled trial. J Perinatol, 2009. 29(6): p. 416-21.
9. Li, L., et al., Is routine indwelling catheterisation of the bladder for caesarean section necessary? A systematic review. BJOG. 118(4): p. 400-9.
10. Ghoreishi, J., Indwelling urinary catheters in cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet, 2003. 83(3): p. 267-70.
11. Scifres, C.M., et al., Supplemental oxygen for the prevention of postcesarean infectious morbidity: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 205(3): p. 267 e1-9.
12. Berghella, V., Cesarean delivery: Technique. May 28, 2014, UpToDate.
13. Belci, D., et al., Comparative study of the ”Misgav Ladach” and traditional Pfannenstiel surgical techniques for cesarean section. Minerva Ginecol, 2007. 59(3): p. 231-40.
14. Gedikbasi, A., et al., Cesarean techniques in cases with one previous cesarean delivery: comparison of modified Misgav-Ladach and Pfannenstiel-Kerr. Arch Gynecol Obstet. 283(4): p. 711-6.
15. Anorlu, R.I., B. Maholwana, and G.J. Hofmeyr, Methods of delivering the placenta at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2008(3): p. CD004737.
16. Liabsuetrakul, T. and K. Peeyananjarassri, Mechanical dilatation of the cervix at non-labour caesarean section for reducing postoperative morbidity. Cochrane Database Syst Rev, (11): p. CD008019.
17. Dodd, J.M., et al., Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 7: p. CD004732.
18. Jacobs-Jokhan, D. and G. Hofmeyr, Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2004(4): p. CD000085.
19. Walsh, C.A. and S.R. Walsh, Extraabdominal vs intraabdominal uterine repair at cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol, 2009. 200(6): p. 625 e1-8.
20. Parantainen, A., et al., Blunt versus sharp suture needles for preventing percutaneous exposure incidents in surgical staff. Cochrane Database Syst Rev, (11): p. CD009170.
21. Shi, Z., et al., Adhesion formation after previous caesarean section-a meta-analysis and systematic review. BJOG. 118(4): p. 410-22.
22. Cheong, Y.C., et al., To close or not to close? A systematic review and a meta-analysis of peritoneal non-closure and adhesion formation after caesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2009. 147(1): p. 3-8.
23. Bamigboye, A.A. and G.J. Hofmeyr, Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2003(4): p. CD000163.
24. Diener, M.K., et al., Elective midline laparotomy closure: the INLINE systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 251(5): p. 843-56.
25. Ceydeli, A., J. Rucinski, and L. Wise, Finding the best abdominal closure: an evidence-based review of the literature. Curr Surg, 2005. 62(2): p. 220-5.
26. Anderson, E.R. and S. Gates, Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2004(4): p. CD004663.
27. Hellums, E.K., M.G. Lin, and P.S. Ramsey, Prophylactic subcutaneous drainage for prevention of wound complications after cesarean delivery–a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol, 2007. 197(3): p. 229-35.
28. Gates, S. and E.R. Anderson, Wound drainage for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 12: p. CD004549.
29. Mackeen, A.D., V. Berghella, and M.L. Larsen, Techniques and materials for skin closure in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 11: p. CD003577.

Update American Cancer Society Guidelines for Screening Cervical Cancer (1)

พญ.เพ็ญพรรณ บุตรชัยงาม
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ.จตุพล ศรีสมบูรณ์

---

บทนำ

แนวทางล่าสุดในการคัดกรองรอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูก (precancerous lesions) และมะเร็งปากมดลูก

ในบทความนี้จะอ้างอิงของ American Cancer Society (ACS) ซึ่งมาจากการประชุมทบทวนอย่างเป็นระบบ(systematic evidence review) ของผู้เชี่ยวชาญจาก 25 องค์กร ทั้งจาก ACS, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology(ASCCP) และ American Society for Clinical Pathology (ASCP) ซึ่งจะกล่าวถึงแนวทางการคัดกรองโดยแบ่งตามกลุ่มอายุ(age-appropriate screening) การใช้เซลล์วิทยา การใช้ HPV testing การติดตามการรักษา การจัดการถ้าผลคัดกรองเป็นบวก ระยะห่างในการคัดกรอง อายุในการหยุดคัดกรอง และการคัดกรองในผู้ที่ได้รับวัคซีน HPV 16,18 การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกถือว่าประสบความสำเร็จในการลดอุบัติการณ์และอัตราการตายจากมะเร็งปากมดลูกเนื่องด้วย 1) เพิ่มการตรวจพบมะเร็งปากมดลูกในระยะแรก (early stages) ยิ่งเพิ่มอัตราการอยู่รอดในระยะ 5 ปี ได้ถึงเกือบ 92% 2) การตรวจพบและรักษารอยโรคก่อนมะเร็งทำให้ลดอัตราการเกิดมะเร็งปากปากมดลูกลงได้

เนื่องจากสาเหตุสำคัญของมะเร็งปากมดลูกเกิดจากการติดเชื้อ HPV ชนิดก่อมะเร็งหรือชนิดความเสี่ยงสูงที่

ปากมดลูก โดยพบ HPV type 16 เป็นสาเหตุมากที่สุดถึง 55 – 60% ของมะเร็งปากมดลูกทั้งหมด พบ HPV18 รองลงมาประมาณ 10 – 15% ของมะเร็งปากมดลูกทั้งหมดและเป็นชนิดความเสี่ยงสูงอื่นๆ 25 – 35%ของมะเร็งปากมดลูกทั้งหมด อีกทั้งได้มีการศึกษาและเข้าใจเกี่ยวกับ ระบาดวิทยาและการก่อโรคของการเชื้อ HPV ทราบรูปแบบการก่อมะเร็ง (model cervical carcinogenesis) ว่าต้องมีการติดเชื้อ HPV แบบเรื้อรังแล้วจึงเกิดรอยโรคก่อนมะเร็ง และเกิดมะเร็งตามมา

(HPV acquisition, HPV persistence(vs clearance), progression to precancer, and invasion) อีกทั้งในปัจจุบันมีเทคโนโลยีที่สามารถตรวจ Human papillomavirus (HPV) DNA testing ที่มีความแม่นยำสูงและมีการศึกษาทำให้ได้ข้อมูลเกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูกใหม่ๆ ACS จึงได้มีการประชุมปรับปรุง แนวทางในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกตามกลุ่มอายุ (age-appropriate screening) ขึ้น ดังตารางที่ 1 ข้อแนะนำนี้ใช้ได้กับประชากรทั่วไป ยกเว้นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่

1. มีประวัติเคยเป็นมะเร็งปากมดลูก
2. ได้รับสาร Diethylstilbestrol(DES) ตั้งแต่อยู่ในครรภ์
3. ภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น ติดเชื้อ HIV

ตารางที่ 1 : Summary of Recommendations

ที่มา : ดัดแปลงจาก (1)

Recommendations

ผู้หญิงอายุน้อยกว่า 21 ปี

เริ่มคัดกรองมะเร็งปากมดลูกตั้งแต่อายุ 21 ปี ผู้หญิงอายุน้อยกว่า 21 ปี ไม่ต้องตรวจคัดกรองแม้ว่าจะมีเพศสัมพันธ์แล้วหรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่น เพราะมะเร็งปากมดลูกพบได้น้อยมากในกลุ่มนี้ รอยโรคที่ปากมดลูกในกลุ่มนี้มักหายได้เอง และตรวจคัดกรองในผู้หญิงอายุน้อยกว่า 21 ปีจะนำไปสู่การส่งตรวจ หัตถการและรักษาที่เกินจำเป็น อาจเกิดผลเสียต่อภาวะเจริญพันธุ์ได้ ในกลุ่มนี้ควรมุ่งเน้นไปที่การป้องกันมะเร็งปากมดลูกโดยการฉีดวัคซีน HPV ก่อนการเริ่มมีเพศสัมพันธ์

ผู้หญิงอายุ 21-29 ปี

คัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) อย่างเดียวทุก 3 ปี ไม่ควรใช้ HPV testing อย่างเดียวหรือใช้ร่วมกับเซลล์วิทยา (cotest)ในการคัดกรอง เพราะในกลุ่มอายุน้อยกว่า 30 ปีอัตราการเกิด HPV สูงและเป็นแบบชั่วคราว การใช้ HPV testing ในการคัดกรองจึงไม่เหมาะสมและยังก่อให้เกิดผลเสียจากการส่งตรวจและรักษาที่เกินจำเป็นอีกด้วย ส่วนระยะเวลาในการตรวจคัดกรอง จากการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างในการลดการเกิดมะเร็งปากมดลูกและรอยโรค

ขั้นสูง (CIN3+) ในกลุ่มที่คัดกรองมะเร็งปากมดลูกทุกปี ทุก 2 ปี และ ทุก 3 ปี จึงแนะนำให้คัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) อย่างเดียวทุก 3 ปีในกลุ่มนี้ หากพบผลตรวจคัดกรองผิดปกติให้ทำตาม ASCCP guidelines

ผู้หญิงอายุ 30-65 ปี

แนะนำให้ตรวจคัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) ร่วมกับการใช้ HPV testing (cotesting) ทุก 5 ปี หรือตรวจคัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) อย่างเดียวทุก 3 ปี

การตรวจคัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) อย่างเดียวถ้าผลการคัดกรองปกติหลังจากนั้นอีก 3 ปีจึงพบเซลล์ผิดปกติ แต่ถ้าเว้นระยะห่างนานทุก 5 ปี จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกจึงแนะนำว่าถ้าจะตรวจคัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) อย่างเดียว ให้ตรวจทุก 3 ปี

HPV testing และ cytology (cotest) จะเพิ่มความไวในการตรวจหารอยโรคขั้นสูง (CIN3+) และมะเร็งปากมดลูก มีคุณค่าในการทำนายผลลบสูงมากเกือบ 100% หากผลปกติจะมีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูกน้อยมาก สามารถยืดระยะห่างของการตรวจคัดกรองอย่างปลอดภัยได้ทุก 5 ปี แต่หากใช้ cotest ตรวจบ่อยกว่าทุก 5 ปีหรือในกลุ่มอายุน้อยกว่า 30 ปี จะมีข้อด้อยคือเพิ่มการตรวจคอลโปสโคปสูงขึ้นในสตรีที่ HPV testing มีผลเป็นบวก แต่ผลเซลล์วิทยาปกติซึ่งส่วนใหญ่ไม่มีรอยโรคขั้นสูง

กรณีหญิงที่มีผล Cotest : HPV-Positive และ Cytology-Negative

ควรติดตามการรักษาตาม ASCCP guidelinesโดย

1. ตรวจ Cotest ซ้ำอีก 12 เดือน หรือ
2. ตรวจ HPV genotype-specific testing สำหรับ HPV16 อย่างเดียวหรือ HPV16/18 ทันที

หากผล Cotest ซ้ำอีก 12 เดือนผลบวกไม่ว่าจะเป็น HPV test หรือ cytology ผล LSIL ขึ้นไปควรส่งตรวจด้วยคอลโปสโคป หากผลลบ HPV test เป็นลบ และcytology ผล ASC-US หรือผลลบให้ตรวจคัดกรองตามปกติ (routine screening) หากเลือกตรวจ HPV genotype-specific testing ทันทีแล้วมีผลบวกของ HPV16 หรือ HPV16/18 ควรส่งตรวจด้วยคอลโปสโคป หากผลของ HPV16 หรือ HPV16/18 เป็นลบ ให้ตรวจ cotest ซ้ำอีก 12 เดือน

กรณีหญิงที่มีผล Cotest : HPV-Negative และผล Cytology-ASC-US

ควรคัดกรองตามปกติตามกลุ่มอายุ (routine screening as per age-specific guidelines) มีข้อมูลที่แสดงว่ากลุ่มที่ HPV test ผลลบและเซลล์วิทยาผลเป็น ASC-US มีความเสี่ยงต่อรอยโรคก่อนมะเร็ง(precancerous) น้อยมากและมีคุณค่าไม่ต่างจาก cotest ที่มีผลเป็นลบ

กรณีหญิงที่มีผล Cotest : HPV-Positive และผล Cytology-ASC-US ขึ้นไป

ควรส่งตรวจด้วยคอลโปสโคป

กรณีคัดกรองด้วย HPV Test อย่างเดียว

ในกลุ่มผู้หญิงอายุ 30-65 ปี ไม่ควรคัดกรองด้วย HPV test อย่างเดียว ถึงแม้ HPV test จะมีความไวในการตรวจหารอยโรคได้สูงแต่มีความจำเพาะต่ำ ผลจะบวกในกรณีรอยโรคที่เป็นชั่วคราวได้ด้วย หากตรวจ HPV test อย่างเดียวจะเกิดผลเสียในการทำหัตถการเพื่อการวินิจฉัยและรักษาโดยไม่จำเป็น

ผู้หญิงอายุมากกว่า 65 ปี

หญิงอายุมากกว่า 65 ปี หากมีประวัติผลคัดกรองปกติคือตรวจคัดกรองเซลล์วิทยาปกติต่อเนื่อง 3 ครั้งหรือ 2 ครั้งภายใน 10 ปี และผลคัดกรองครั้งสุดท้ายไม่เกิน 5 ปี ไม่มีประวัติเซลล์ปากมดลูกผิดปกติ CIN2+ ภายใน 20 ปี ไม่ต้องตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกต่อ แต่ต้องไม่มีประวัติ เช่นมีคู่นอนคนใหม่

ผู้หญิงอายุมากกว่า 65 ปีที่มีประวัติเป็น CIN2, CIN3, หรือ Adenocarcinoma In Situ

ควรตรวจตัดกรองต่ออย่างน้อย 20 ปี

หญิงที่ตัดมดลูก (Hysterectomy) และไม่มีประวัติเซลล์ปากมดลูกผิดปกติ( CIN2+)

หญิงที่ตัดมดลูกพร้อมทั้งตัดปากมดลูก และไม่มีประวัติเซลล์ปากมดลูกผิดปกติ CIN2+ ไม่ต้องตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกต่อ แต่ต้องไม่มีประวัติ เช่นมีคู่นอนคนใหม่ แต่หากมีประวัติเซลล์ปากมดลูกผิดปกติมากกว่า CIN2+ขึ้นไปควรตรวจตัดกรองต่ออย่างน้อย 20 ปี

การตรวจคัดกรองในกลุ่มที่ได้รับ HPV vaccination

ให้ตรวจคัดกรองตามกลุ่มอายุเหมือนสตรีทั่วไป

Referance

1. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin. 2012 ;62(3):147-72.

Current Management of Gestational Trophoblastic Neoplasia

พญ.อสมา วาณิชตันติกุล
ศ.นพ.จตุพล ศรีสมบูรณ์

---

Gestational trophoblastic neoplasms (GTN) เป็นโรคที่เกิดจากการเจริญแบ่งตัวผิดปกติของเซลล์เนื้อรก (placental villous and extravillous trophoblast) ซึ่งแบ่งตามลักษณะทางพยาธิวิทยาคลินิก ออกเป็น 4 ชนิด ได้แก่ (1)

1. Invasive mole แบ่งออกเป็น complete hydatidiform mole (CHM) หรือ partial hydatidiform mole (PHM)
2. Choriocarcinoma (CCA)
3. Placental-site trophoblastic tumor (PSTT)
4. Epithelioid trophoblastic tumor (ETT)

Invasive mole และ CCA เป็นลักษณะที่พบบ่อยของมะเร็งชนิดนี้ ซึ่งมักจะตรวจพบค่า human chorionic gonadotropin (hCG) สูง และมักตอบสนองดีต่อยาเคมีบำบัด ในขณะที่ PSTT และ ETT พบน้อย ตรวจพบค่า hCG น้อยกว่า แต่มักไม่ค่อยตอบสนองต่อยาเคมีบำบัด ดังนั้นจึงนิยมให้ยาเคมีบำบัดเฉพาะกรณีที่มะเร็งมีการกระจายไปแล้วเท่านั้น (1)

---

PATHOLOGY

Invasive mole

• เกิดจากการที่ molar villi มีขนาดใหญ่ มีการแบ่งตัวจำนวนมากและทะลุเข้าชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (myometrium)
• Complete hydatidiform mole (CHM) จะกลายเป็นมะเร็งในมดลูก (local invasion) 15% และมีการแพร่กระจาย (metastases) 5% ซึ่งเป็นการกระจายโดยตรง (direct extension) ผ่านทางเส้นเลือดดำ (venous channels) (2)
• Partial hydatidiform mole (PHM) กลายเป็นมะเร็งเพียง 3 – 5% ซึ่งส่วนใหญ่จะอยู่เฉพาะที่มดลูก(2)
• การวินิจฉัย postmolar GTN ขึ้นกับระดับ hCG มากกว่าพยาธิวิทยา (การวินิจฉัยภาวะนี้จากการขูดมดลูกมักทำได้ยากเพราะมีส่วนน้อยที่จะพบการลุกลามของ chorionic villi เข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก) ดังนั้นสามารถรักษาด้วยยาเคมีบำบัดได้โดยไม่จำเป็นต้องวินิจฉัยจากพยาธิวิทยา (histopathology)

Choriocarcinoma (CCA)

• ทางพยาธิวิทยาจะพบลักษณะ hyperplastic และ anaplastic syncytioblasts/cytotrophoblasts ไม่มี chorionic villi, hemorrhage หรือ tissue necrosis (1)
• มีการกระจายแบบ direct invasion ผ่าน vascular channels มักกระจายไปที่ปอด ปีกมดลูก ช่องคลอด ตับ ไต ลำไส้เล็ก
• พบว่าประมาณ 50% ของ choriocarcinoma เกิดตามหลังครรภ์ไข่ปลาอุก, 25% เกิดตามหลังการแท้งบุตรหรือท้องนอกมดลูก และ 25% เกิดตามหลังการตั้งครรภ์ปกติ(3) โดยมะเร็งเนื้อรกที่เกิดตามหลังครรภ์ที่ไมใช่ครรภ์ไข่ปลาอุกมักมีการพยากรณ์โรคแย่กว่า และเกือบทั้งหมดผลทางพยาธิวิทยาเป็น choriocarcinoma

Placental-site trophoblastic tumor (PSTT)

• เป็นมะเร็งชนิดที่พบได้น้อยมาก สาเหตุเกิดจาก placental implantation และประกอบไปด้วย mononuclear intermediate trophoblasts โดยไม่มี chorionic villi ที่ทะลุเข้าชั้น myometrium (1)
• ทางพยาธิวิทยาจะพบลักษณะ deep myometrial invasion, high mitotic index, coagulative tumor necrosis และ tumor cell with clear cytoplasm(4) การย้อม immunohistochemical staining แสดงลักษณะ diffuse ของ cytokeratin และ human placental lactogen (hPL) ส่วน hCG พบเพียงเฉพาะจุด (focal) เท่านั้น (1)
• การกระจายมักเป็น lymphatic metastases ไม่สัมพันธ์กับ vascular invasion, necrosis หรือ hemorrhage เหมือน CCA
• เนื้องอกชนิดนี้สร้าง hCG ปริมาณน้อย ทำให้ตรวจพบได้ช้าและมักพบก้อนขนาดใหญ่ โดยพบว่าส่วนใหญ่จะมีเนื้องอกอยู่ที่มดลูก โดยมีการแพร่กระจายประมาณ 30% และมักไม่ค่อยตอบสนองต่อยาเคมีบำบัด

Epithelioid trophoblastic tumor (ETT)

• ETT เป็นอีกภาวะหนึ่งของ PSTT ที่พบได้ไม่บ่อย
• เจริญมากจาก neoplastic transformation ของ chorionic-type extravillous trophoblast ซึ่ง ETT มีลักษณะคล้ายกับ PSTT คืออาจเกิดตามหลังการคลอดครบกำหนดหลายปีได้(5, 6)

---

CLINICAL PRESENTATION

GTN มีการแสดงออกทางคลินิกที่หลากหลายขึ้นอยู่กับการตั้งครรภ์ การกระจายของโรคและลักษณะทางพยาธิวิทยา

Postmolar GTN

(มักเป็น invasive mole, หรืออาจเป็น CCA) เป็นลักษณะที่พบได้บ่อย หลังการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกที่มีมดลูกโต กว่าอายุครรภ์และระดับ hCG สูงกว่า 100,000 mIU/mL โดยมักมีมดลูกขนาดใหญ่ ส่วนใหญ่มีเลือดออกทางช่องคลอดและอาจตรวจพบรังไข่ขนาดใหญ่ขึ้นได้ (มักพบในกรณีที่ระดับ hCG สูง) โดย การวินิจฉัย postmolar GTN ถือตาม FIGO ดังนี้

The Cancer Committee of the International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO) (7)

1. Four values or more of hCG plateaued over at least 3 weeks
2. An increase in hCG of 10% or greater for 3 or more values over at least 2 weeks
3. The histologic diagnosis of CCA
4. Persistence of hCG 6 months after molar evacuation 

Choriocarcinoma

 Non-metastasis : เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด, theca lutein cysts, มดลูกยังคงมีขนาดใหญ่ (subinvolution)

 Metastasis : มะเร็งเนื้อรกแพร่กระจายได้อย่างรวดเร็วทางหลอดเลือด มักมีลักษณะเลือดมาเลี้ยงมากและเลือดออกง่าย (1)

• Lungs metastasis (80%)
  มาด้วยอาการเจ็บหน้าอก ไอ เหนื่อย หายใจลำบาก ไอเป็นเลือด หรือตรวจพบพยาธิสภาพในปอดจากการตรวจรังสีทรวงอก ได้แก่ snowstorm pattern หรือ alveolar pattern, discrete rounded densities, pleural effusion, embolic pattern เป็นต้น
• Vaginal metastasis (30%) มักกระจายมาที่ตำแหน่ง fornices และ suburethral
  มาด้วยอาการเลือดออกผิดปกติหรือมีหนองไหลออกทางช่องคลอด ตรวจภายในอาจพบติ่งก้อนแดงๆ มีเส้นเลือดมาเลี้ยงมาก เลือดออกง่าย ดังนั้นไม่มีความจำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อมาตรวจทางพยาธิวิทยา
• Liver metastasis (10%) มักพบในรายที่มะเร็งลุกลามมากแล้ว การพยากรณ์โรคไม่ดี
  มาด้วยอาการเจ็บใต้ชายโครงขวาหรือบริเวณลิ้นปี่ เนื่องจากก้อนมะเร็งยืดขยายเยื่อหุ้มตับ
• Brain metastasis (10%) มักพบในกรณีมะเร็งลุกลามมากแล้ว
  มาด้วยอาการชัก หมดสติ และความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่
  (โดยผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายไปที่สมองเกือบทุกรายจะมีการแพร่กระจายไปที่ปอดหรือช่องคลอดร่วมด้วย)

เนื่องจากการกระจายของโรค ผู้ป่วยจึงอาจมาด้วยอาการที่ไม่ชัดเจนได้ ขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่มะเร็งแพร่กระจาย ทำให้ยากต่อการวินิจฉัยและมักทำให้การรักษาล่าช้า ซึ่งมีผลต่อการพยากรณ์โรค ดังนั้น แนะนำให้ตรวจ hCG ในหญิงวัยเจริญพันธ์ทุกรายที่มาด้วยเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดหรือในรายที่พบการกระจายของมะเร็งที่ไม่ทราบสาเหตุ

PSTTs และ ETTs

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะเกิดขึ้นตามหลังการตั้งครรภ์ปกตินานหลายปี

• • เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด หรือ ขาดประจำเดือน (amenorrhea) (3) ร่วมกับ ตรวจภายในมดลูกมีขนาดโต
• • Ultrasound พบก้อนในโพรงมดลูก (hyperechoic intrauterine mass) และอาจพบการลุกลามเข้าไปในเนื้อมดลูก

---

WORKUP

เมื่อวินิจฉัย GTN แล้ว ควรมีการตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาการกระจายของโรค เพื่อประเมินระยะของโรคตาม anatomic staging system (FIGO) และ prognostic scoring system (WHO) (7, 8)

1. ซักประวัติ, ตรวจร่างกายละเอียด, เจาะระดับ hCG ในเลือด, เจาะ CBC, hepatic และ renal function test
2. ตรวจลักษณะทางพยาธิวิทยาซ้ำ (Review of all available pathologic specimens)
3. Pelvic ultrasonography เพื่อประเมินการกระจายและลักษณะของ uterine involvement เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด uterine perforation และประโยชน์จาก tumor-debulking hysterectomy
4. Chest radiograph เพื่อประเมินการกระจายไปที่ปอด หรืออาจพิจารณาส่งตรวจ computed tomography (CT) scan เนื่องจาก 40% ของผู้ป่วยที่ CXR ปกติ สามารถพบการกระจายไปที่ปอดจาก CT scan ได้ อย่างไรก็ตามการตรวจรอยโรคที่ซ่อนอยู่นั้นไม่มีผลต่อการเปลี่ยนแผนการรักษา
   * ในรายที่ตรวจไม่พบการกระจายไปที่ปอด ไม่มีความจำเป็นต้อง imaging ของอวัยวะอื่นๆ เนื่องจากโอกาสเกิด distant metastases น้อยมาก (1)
5.  Magnetic resonance imaging (MRI) of the brain and abdominopelvic CT scan เพื่อหาการกระจายของโรคไปที่สมอง ตับและอวัยวะในช่องท้อง ซึ่งแนะนำในกรณีที่มีการกระจายไปที่ปอดแล้วเท่านั้น(1)
6. ขูดมดลูกซ้ำอีกครั้งเมื่อมี excessive uterine bleeding ที่สัมพันธ์ retained molar tissue
7. Cerebrospinal fluid : plasma hCG ratio อาจช่วยประเมิน cerebral involvement(1)

* แนะนำให้ตรวจตามข้อ 1-4 ในผู้ป่วย GTN ทุกราย (สำหรับข้อ 5-7 ให้พิจารณาเป็นรายๆ ไป)

 STAGING AND RISK ASSESSMENT

1. FIGO staging : Anatomical classification

2. Modified WHO Prognostic Scoring System

3. Hammond / The National Cancer Institute (NCI) classification(9) : Clinical classification

ในปี 2002 ได้มีการรวม anatomic staging และ and modified WHO risk-factor scoring system ในการ staging GTN (สำหรับ PSTTs และ ETTs มีการแบ่งระยะที่แตกต่างออกไป) (7, 8)

a : Interval (in months) between end of antecedent pregnancy (where known) or onset of symptoms

MANAGEMENT

การรักษา GTN ขึ้นอยู่กับ WHO risk score ซึ่งเป็นตัวบอกความเสี่ยงในการเกิดการดื้อยา

• WHO scores < 7 ถือเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ (low risk)
• WHO scores > 7 ถือเป็นผู้ที่มีความเสี่ยงสูง (high risk)
  • ผู้ป่วยที่เป็น nonmetastatic disease (Stage I) หรือ low-risk metastatic GTN (Stages II and III, score <7) สามารถเริ่มต้นรักษาด้วย single-agent chemotherapy โดยมี cure rates ประมาน 80-90%(1)
  • ผู้ป่วยที่เป็น high-risk metastatic disease (Stage IV and Stages II–III with scores > 7) แนะนำให้รักษาด้วยยาหลายชนิด(multiagent chemotherapy) จึงจะมี cure rates ประมาน 80-90% เท่ากันโดยอาจพิจารณา adjuvant radiation หรือ surgery ร่วมด้วย(1)

อย่างไรก็ตาม มีรายงาน(10) ในผู้ป่วย low-risk GTN ที่มีก้อนขนาดใหญ่, hCG levels มากกว่า 100,000 mIU/mL หรือมี prognostic scores 5 – 6 สัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการดื้อยา ดังนั้นอาจเริ่มต้นด้วย multiagent chemotherapy

TREATMENT OF LOW-RISK GTN (1, 11-13)

 Single-agent chemotherapy (ดังตาราง)

GTN กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ แนะนำรักษาด้วยยาเคมีบำบัด 1 ชนิด อาจพิจารณาให้ methotrexate (MTX) หรือ actinomycin-D (actD) ในกรณีที่ไม่หายขาดก็ยังสามารถรักษาโดยการเปลี่ยนชนิดยาเคมีบำบัดหรือใช้ยาเคมีบำบัดร่วมกันหลายชนิด (combination chemotherapy)

การให้ยา single agent chemotherapy มีหลาย protocols (ดังตาราง) โดยผลการรักษาส่วนใหญ่ใกล้เคียงกัน โดย primary remission rates ขึ้นกับขนาดยา, ระยะเวลาการให้ยา, วิธีการให้ยา และการเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม (1) อย่างไรก็ตามผู้ป่วย low-risk GTN ทุกคนที่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องมีโอกาสหายขาดเกือบ 100%(1)

การให้ MTX ทุกสัปดาห์หรือ actD ทุก 2 สัปดาห์ พบว่ามีประสิทธิภาพด้อยกว่าการให้ 5-day Mtx / actD regimens หรือ 8-day Mtx/FA protocol (1) สำหรับการเลือกใช้ยา 1st line chemotherapy ในผู้ป่วย low-risk GTN นั้น จาก Cochrane review 2009(13) พบว่า pulse actinomycin-D มีประสิทธิภาพดีกว่า Mtx weekly (โดยแนะนำให้ศึกษาเปรียบเทียบกับ 8-day Mtx/FA protocol ต่อไป) อย่างไรก็ตามจากการศึกษาล่าสุดที่ New England Trophoblastic Disease Center (NETDC) (14, 15) พบว่า 8-day Mtx/FA protocol มีประสิทธิภาพและมีความคุ้มค่ามากกว่า 5-day actD regimens นอกจากนี้การให้ MTX ยังมีผลข้างเคียงน้อยกว่า actinomycin-D ในเรื่องการคลื่นไส้/อาเจียนรุนแรง, ผมร่วง และผื่นคันตามตัว อย่างไรก็ตาม actinomycin-D แนะนำให้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องตับผิดปกติหรือมีประวัติว่ามีผลข้างเคียงจาก MTX มากหรือเคยดื้อต่อ MTX เป็นต้น(1, 12) โดยทั่วไปการรักษาจะให้ต่อเนื่องห่างกันทุก 2-3 สัปดาห์ จนกว่าจะวัดระดับ hCG ไม่ได้ 3 สัปดาห์ติดต่อกัน อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วย Stage I GTN ที่ FIGO scores ต่ำ (<3) ถ้าสามารถตรวจติดตามอย่างใกล้ชิดได้ อาจไม่จำเป็นต้องให้ยาต่อในกรณี hCG ลดลงมากกว่า 1 log ภายในเวลา 18 วัน (1, 12) ทั้งนี้เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับผลข้างเคียงจากยาน้อยที่สุดในขณะที่ได้รับการรักษาที่มีประภาพมากที่สุด

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีประวัติดื้อยาหรือดื้อยา single-agent อาจเริ่มให้ยา multiagent therapy ได้แก่ MAC (Mtx, actD, cyclophosphamide) หรือ EMA/CO (etoposide, Mtx, actD, cyclophosphamide, vincristine) และอาจแนะนำผ่าตัดมดลูกร่วมด้วย สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการเก็บมดลูกไว้แนะนำให้ทำ local uterine resection แทน(1, 12) โดยปัจจัยที่มีผลต่อการดื้อยา ได้แก่ การที่มีระดับ hCG เริ่มต้นสูง, เป็น nonmolar pregnancy หรือมี clinicopathologic diagnosis of CCA เป็นต้น(9, 16) สำหรับผู้ป่วยผู้ป่วย low-risk GTN ที่มีก้อนขนาดใหญ่, hCG levels มากกว่า 100,000 mIU/mL หรือมี prognostic scores 5 – 6 อาจเริ่มต้นด้วย multiagent chemotherapy(10)

 Hysterectomy

ในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว แนะนำให้ตัดมดลูกร่วมด้วย ทั้งนี้เพื่อป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ hemorrhage, perforation, หรือ infection เป็นต้น อย่างไรก็ตามการผ่าตัดมดลูกไม่ใช่การรักษาหลัก เนื่องจากยังมีความเสี่ยงของ occult metastasis จึงแนะนำให้ chemotherapy ต่อหลังผ่าตัดทุกราย โดยพบว่าการผ่าตัดมดลูกสามารถลดระยะเวลาการให้ multiagent ในผู้ป่วยที่ดื้อต่อ single-agent therapy (1, 17)

สำหรับการขูดมดลูกซ้ำ (repeat dilatation and curettage) ไม่แนะนำ เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อเลือดออกและการติดเชื้อเพิ่มขึ้น ในขณะที่ไม่ช่วยลดการให้ adjuvant chemotherapy(12)

สรุป ในผู้ป่วย nonmetastatic และ low-risk metastatic GTN มีโอกาสหายขาดเกือบ 100% ถ้ารักษาด้วย single-agent Mtx หรือ actD (หรือ multiagent therapy กรณีที่ดื้อต่อ single-agent therapy) โดยแนะนำ 8-day Mtx/FA protocol อย่างไรก็ตามมีประมาณ 10-30% ของผู้ป่วยกลุ่ม low-risk GTN ที่จะดื้อต่อยา single-agent ซึ่ง 15-20% จำเป็นต้องได้ multiagent therapy ต่อ ได้แก่ MAC หรือ EMA/CO สำหรับการตัดมดลูกนั้นแนะนำในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว

TREATMENT OF HIGH-RISK GTN

 Multiagent chemotherapy

ผู้ป่วย high-risk metastatic GTN (FIGO Stage IV and Stages II–III, score >7) แนะนำเริ่มรักษาด้วย multiagent chemotherapy ได้แก่ MAC, EMA/CO, EMA-EP เป็นต้น (ดังตาราง)

ในช่วงปี 1970-1980 แนะนำ MAC regimen เป็น first-line multiagent treatment ซึ่งมี cure ประมาน 50-71%.(1, 18)หลังจากนั้น พบว่า EMA/CO regimen แนะนำมากกว่า เนื่องจาก remission rate 80-90%(1, 19, 20) ดังนั้นจึงแนะนำ EMA/CO regimen เป็น first-line drug อย่างไรก็ตามการใช้ etoposide อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งชนิดอื่น ได้แก่ leukemia, breast cancer, colon cancer หรือ melanoma ตามมาได้ สำหรับกรณีที่มีการดื้อยากลุ่ม EMA/CO แนะนำให้ใช้ EMA/EP regimen (etoposide, Mtx, actD, cisplatin/carboplatin และ etoposide) อย่างไรก็ตาม การให้ยาหลายชนิดร่วมกันอาจเกิดผลข้างเคียงจากยาได้ ดังนั้นแนะนำตรวจติดตามเป็นระยะระหว่างรักษา

MAINTENANCE CHEMOTHERAPY

หลังจากการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดจนระดับ hCG ลดลงมาในระดับปกติ จำเป็นต้องให้ยาเคมีบำบัดต่อไปอีกเพื่อให้แน่ใจว่าหายขาดและไม่กลับเป็นซ้ำอีก เนื่องจากการที่ระดับของ hCG <1 หน่วย/ลิตร ไม่ได้แสดงว่าผู้ป่วยหายขาด (complete remission)

หลักการให้ maintenance chemotherapy (21)

 Nonmetastatic GTT (ระยะที่ 1) : ให้ยาเคมีบำบัดต่ออีก 1 รอบ

 มะเร็งไข่ปลาอุกแบบความเสี่ยงต่ำ (คะแนน < 7) : ให้ยาเคมีบำบัดต่ออีก 2 รอบ

 มะเร็งไข่ปลาอุกแบบความเสี่ยงสูง (คะแนน >7) : ให้ยาเคมีบำบัดต่ออีก 3 รอบ

MANAGEMENT OF STAGE IV GTN AND METASTASES(1, 12)

สำหรับผู้ป่วยกลุ่ม stage IV GTN เริ่มต้นรักษาด้วย multiagent chemotherapy ทุกราย โดยแนะนำ EMA/CO เป็นหลัก และอาจฉายแสงหรือผ่าตัดเพิ่มเติมเป็นรายๆไป

 CENTRAL NERVOUS SYSTEM METASTASES

• Chemotherapy : แนะนำ EMA/CO หรือ EMA/EP regimen โดยแนะนำเพิ่มขนาด Mtx ในวันแรกเป็น 1 g/m2 เพื่อเพิ่มยาผ่าน blood-brain barrier(1, 12, 22)
• Whole brain irradiation (3000 cGy in 200 cGy fractions) : NETDC แนะนำในผู้ป่วย GTN ที่ brain metastasis ทุกราย
• Surgical excision : แนะนำในกรณีที่รอยโรคเป็นก้อนเดี่ยว(solitary) และอยู่ด้านข้าง(peripheral)(22, 23) โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่รักษาหายเป็นผู้ป่วยที่ไม่มี residual tumor เหลืออยู่

 PULMONARY METASTASES

• Surgery : ในการรักษา solitary pulmonary nodules แนะนำการผ่าตัดร่วมกับยาเคมีบำบัด โดยเฉพาะกรณีที่พบว่ามีการดื้อต่อการให้ยาเคมีบำบัดแล้ว(24-26) มีรายงานพบว่า(26) ผู้ที่สามารถผ่าตัดได้, primary malignancy ที่ควบคุมได้ดี, ไม่มี metastatic ที่อื่น, pulmonary metastasis ที่ปอดเพียงข้างเดียวและระดับ hCG <1,000 mIU/mL มีการตอบสนองดีต่อ pulmonary resection ถึง 90% นอกจากนี้การตรวจไม่พบ hCG ใน 2 สัปดาห์หลังผ่าตัด มีผลการรักษาดี อย่างไรก็ตามแม้ว่า pulmonary resection อาจมีประโยชน์ แต่ thoracotomy มักไม่จำเป็น เนื่องจากรอยโรคที่ปอดส่วนใหญ่มักตอบสนองดีต่อยาเคมีบำบัด(24, 25, 27)

 HEPATIC METASTASES

ในผู้ป่วยที่มีการกระจายของโรคไปที่ตับ การให้ยาเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียวตอบสนองค่อนข้างดี (1) การผ่าตัดแนะนำเฉพาะในรายที่มีปัญหา acute bleeding หรือมีรอยโรคด้านข้าง (peripheral lesion) ที่ดื้อยา สำหรับ hepatic arterial occlusion ด้วย embolization มีประโยชน์ในแง่ของ hemorrhage แต่ผลการรักษากรณีดื้อยาไม่ชัดเจน (1)

MANAGEMENT OF COMPLICATIONS

ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการของภาวะแทรกซ้อนจากตัวโรคซึ่งอาจมีความจำเป็นต้องรีบผ่าตัดหรือฉายรังสี โดยภาวะที่พบบ่อยที่สุดคือเลือดออกมาจากมดลูก ดังนั้นแนะนำผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy) ในภาวะดังกล่าวเพื่อควบคุมเลือดออกและการติดเชื้อตามมา(1, 28)

การกระจายไปที่ช่องคลอด รอยโรคมักมีเลือดมาเลี้ยงมากจึงเลือดออกได้ง่าย แนะนำ vaginal packing เพื่อหยุดเลือด อาจพิจารณา wide local excision หรือ angiographic embolization of hypogastric vessels(12)

สำหรับภาวะเลือดออกที่ตับ อาจพิจารณาผ่าตัด (Hepatic resection) หรือ embolization(1)

MANAGEMENT OF RECURRENT AND CHEMORESISTANT GTN

Chemoresistant disease มักเกิดในผู้ป่วย Stage IV หรือ high-risk Stage III GTN โดยพบว่ามีผู้ป่วยเกือบ 40% ตอบสนองไม่ดี (incomplete response) ต่อ first-line chemotherapy หรือมีการกลับเป็นซ้ำหลังหายจากโรค (relapse after remission) (29-31) มีการศึกษา(32) พบว่า ในผู้ป่วย high-risk disease มีการกลับเป็นซ้ำ (recurrence rates) ถึง 13% และจาก NETDC(8) พบว่าการกลับเป็นซ้ำใน stage I-IV GTN เป็น 2.9, 8.3, 4.3 และ 9.1% ตามลำดับ โดยการกลับเป็นซ้ำอาจมาด้วยอาการที่มะเร็งมีการกระจายไปที่ต่างๆ ซึ่งอาจมีความจำเป็นต้องแบ่งระยะของโรคใหม่ สำหรับการรักษา นอกเหนือจากการให้ยาเคมีบำบัด อาจผ่าตัดหรือฉายรังสีร่วมด้วย (multimodality treatment) ยาเคมีบำบัดที่นิยมใช้กรณีที่มีการกลับเป็นซ้ำ ได้แก่ EMA/EP, TP/TE (paclitaxel, etoposide, และ cisplatin), PVB (cisplatin, vinblastine, and bleomycin) เป็นต้น(1)

โดยสรุป พบว่า cure rates ของ high-risk GTN ประมาน 80-90% ซึ่งโดยส่วนใหญ่ตอบสนองดีต่อการรักษาด้วย multimodal therapy คือการให้ยาเคมีบำบัด ร่วมกับการผ่าตัดหรือฉายรังสี โดยสูตร EMA/CO เป็นสูตรที่นิยมนำมาใช้ก่อน เนื่องจากผลข้างเคียงน้อย, โอกาสหาย (complete response rates) สูง และอัตราการอยู่รอด (overall survival) สูง(33) อย่างไรก็ตาม พบว่า มีประมาณ 20% ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย EMA/CO ดังนั้นแนะนำให้ EMA/EP ต่อไป(33)

MANAGEMENT OF PSTT AND ETT

การรักษาผู้ป่วย PSTT และ ETT ใกล้เคียงกับการรักษา GTN ทั่วไป แต่แนะนำการตัดมดลูก (Hysterectomy) the first-line treatment มากกว่าการให้ยาเคมีบำบัด ในผู้ป่วย PSTT/ETT ที่เป็น nonmetastatic disease เนื่องจากมะเร็งชนิดนี้มักดื้อต่อการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด (relatively chemoresistant)(1, 12)

 Hysterectomy

แนะนำให้ผ่าตัดมดลูกทุกราย โดยการผ่าตัด แนะนำให้ทำ surgery pelvic lymph nodes sampling ร่วมด้วย เนื่องจากมะเร็งชนิดนี้มีการกระจายผ่านทางน้ำเหลือง (lymphatic spread) ซึ่งแตกต่างจาก CCA ที่ผ่านทางหลอดเลือด โดยอัตราการอยู่รอด (survival rate) ของผู้ป่วย nonmetastatic disease กลุ่มนี้ ที่รักษาด้วยการตัดมดลูกอย่างเดียว สูงเกือบ 100% อย่างไรก็ตาม กรณี metastatic disease แนะนำ multiagent chemotherapy ร่วมด้วย (34-36)

 Chemotherapy

กรณี metastatic disease แนะนำ multiagent chemotherapy ร่วมด้วย โดยปัจจัยที่มีโอกาสเกิดการกระจาย ได้แก่ ผู้ป่วย ที่มีระยะห่างจากการตั้งครรภ์เป็นเวลานานกว่า 2 ปี, มี deep myometrial invasion, tumor necrosis, และ mitotic count > 6/10 hpf เป็นต้น ยาเคมีบำบัดที่แนะนำ คือ platinum-containing regimen ได้แก่ EMA/EP ซึ่งมี survival rates สูงถึง 50-60%.(36, 37)

FOLLOW-UP AFTER TREATMENT OF GTN

 Serum hCG(12)

หลังจากให้ยาเคมีบำบัดจนระดับ hCG ลงมาสู่ระดับปกติและผู้ป่วยได้รับยาเคมีบำบัดแบบ maintenance ตามคำแนะนำแล้วให้ตรวจหาระดับ hCG ทุกสัปดาห์ จนกระทั่งปกติ 3 สัปดาห์ติดต่อกัน หลังจากนั้นให้ตรวจทุกเดือน 12 เดือนติดต่อกัน ใน GTN ระยะที่ 1-3 สำหรับในระยะที่ 4 แนะนำให้ตรวจทุกเดือนนานถึง 24 เดือน (เนื่องจากมีโอกาสกลับเป็นซ้ำสูง) ในระหว่างที่ติดตามการรักษาให้คุมกำเนิดเป็นเวลา 1 ปี โดยทั่วไป โอกาสการกลับเป็นซ้ำในปีแรก ประมาน 3- 9% หลังรักษา ซึ่งพบน้อยมากหลัง 12 เดือน ที่ระดับ hCG กลับสู่ปกติแล้ว

 Physician examinations แนะนำให้ตรวจร่างกายทุกๆ 3 เดือน ในช่วงที่ยังตรวจติดตามระดับ hCG

 Contraception แนะนำคุมกำเนิด 12 เดือน (ในระยะที่ 1-3) หรือ 24 เดือน (ในระยะที่ 4) โดยแนะนำเป็นยาเม็ดคุมกำเนิด และควรหลีกเลี่ยง Intrauterine devices จนกว่าจะตรวจไม่พบค่า hCG ในเลือด

โอกาสเกิด GTN ในครรภ์หน้า ประมาน 1- 2% ดังนั้นจึงแนะนำ pelvic ultrasound ในครรภ์ถัดไป ที่อายุครรภ์ประมาน 10 สัปดาห์ นอกจากนี้ในกรณีที่ครรภ์ถัดไปเป็นการแท้ง แนะนำให้ตรวจชิ้นเนื้อโดย pathologist ร่วมด้วย

SUBSEQUENT PREGNANCY

ผู้ป่วยที่มีประวัติ molar pregnancy หรือ GTN อุบัติการณ์ของภาวะมีลูกยากไม่ได้สูงขึ้น โดยทั่วไปจะสามารถตั้งครรภ์ใหม่ได้ตามปกติ แต่มีความเสี่ยงต่อการเกิดครรภ์ไข่ปลาอุกซ้ำ 1 – 2% (จาก ปกติ 1 ใน 1000) แม้จะเปลี่ยนคู่ครองก็ตาม(38) กรณีที่มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นในช่วง 1 ปีแรกที่ตรวจติดตาม ซึ่งจะตรวจพบระดับ hCG สูงขึ้น ควรตรวจ ultrasound โดยเร็ว เพื่อแยกสาเหตุการตั้งครรภ์ใหม่กับการกลับเป็นซ้ำ อย่างไรก็ตาม มีรายงาน(39) พบว่า การตั้งครรภ์ภายใน 6 เดือนหลัง remission จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด spontaneous miscarriages, stillbirths และการเกิด moles ซ้ำได้สูงขึ้น สำหรับทารกที่เกิดจากมารดาที่เคยได้รับยาเคมีบำบัดในการรักษา GTT มาก่อน มีรายงานพบว่าความพิการโดยกำเนิดหรือโครโมโซมผิดปกติไม่ได้สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ การพัฒนาการด้านสติปัญญาและการเจริญเติบโตไม่แตกต่างจากเด็กทั่วไป(4)

PSYCHOSOCIAL CONSEQUENCES OF GTN

ผู้ป่วย GTN ส่วนใหญ่มีอายุน้อย มักมีปัญหา mood disturbance, ปัญหาคู่ครอง, ปัญหาเรื่องเพศสัมพันธ์ และความกังวลเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ครั้งหน้าได้มากขึ้น(40) ดังนั้นควรให้กำลังใจและทำให้ผู้ป่วยมั่นใจว่าการรักษาและการตรวจติดตามอย่างสม่ำเสมอมีโอกาสหายขาดได้สูง

REFERENCES

1. Goldstein DP, Berkowitz RS. Current management of gestational trophoblastic neoplasia. Hematol Oncol Clin North Am. Feb;26(1):111-31.
2. Berkowitz RS, Goldstein DP. Clinical practice. Molar pregnancy. N Engl J Med. 2009 Apr 16;360(16):1639-45.
3. Baergen RN, Rutgers JL, Young RH, Osann K, Scully RE. Placental site trophoblastic tumor: A study of 55 cases and review of the literature emphasizing factors of prognostic significance. Gynecol Oncol. 2006 Mar;100(3):511-20.
4. Berkowitz RS, Im SS, Bernstein MR, Goldstein DP. Gestational trophoblastic disease. Subsequent pregnancy outcome, including repeat molar pregnancy. J Reprod Med. 1998 Jan;43(1):81-6.
5. Allison KH, Love JE, Garcia RL. Epithelioid trophoblastic tumor: review of a rare neoplasm of the chorionic-type intermediate trophoblast. Arch Pathol Lab Med. 2006 Dec;130(12):1875-7.
6. Shih IM, Kurman RJ. Epithelioid trophoblastic tumor: a neoplasm distinct from choriocarcinoma and placental site trophoblastic tumor simulating carcinoma. Am J Surg Pathol. 1998 Nov;22(11):1393-403.
7. Kohorn EI. Negotiating a staging and risk factor scoring system for gestational trophoblastic neoplasia. A progress report. J Reprod Med. 2002 Jun;47(6):445-50.
8. Goldstein DP, Zanten-Przybysz IV, Bernstein MR, Berkowitz RS. Revised FIGO staging system for gestational trophoblastic tumors. Recommendations regarding therapy. J Reprod Med. 1998 Jan;43(1):37-43.
9. Hammond CB, Borchert LG, Tyrey L, Creasman WT, Parker RT. Treatment of metastatic trophoblastic disease: good and poor prognosis. Am J Obstet Gynecol. 1973 Feb 15;115(4):451-7.
10. Lurain JR. Pharmacotherapy of gestational trophoblastic disease. Expert Opin Pharmacother. 2003 Nov;4(11):2005-17.
11. Aghajanian C. Treatment of low-risk gestational trophoblastic neoplasia. J Clin Oncol. Mar 1;29(7):786-8.
12. May T, Goldstein DP, Berkowitz RS. Current chemotherapeutic management of patients with gestational trophoblastic neoplasia. Chemother Res Pract.2011:806256.
13. Alazzam M, Tidy J, Hancock BW, Osborne R. First line chemotherapy in low risk gestational trophoblastic neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):CD007102.
14. Growdon WB, Wolfberg AJ, Goldstein DP, Feltmate CM, Chinchilla ME, Lieberman ES, et al. Evaluating methotrexate treatment in patients with low-risk postmolar gestational trophoblastic neoplasia. Gynecol Oncol. 2009 Feb;112(2):353-7.
15. Petrilli ES, Morrow CP. Actinomycin D toxicity in the treatment of trophoblastic disease: a comparison of the five-day course to single-dose administration. Gynecol Oncol. 1980 Feb;9(1):18-22.
16. Hammond CB, Soper JT. Poor-prognosis metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Clin Obstet Gynecol. 1984 Mar;27(1):228-39.
17. Hammond CB, Weed JC, Jr., Currie JL. The role of operation in the current therapy of gestational trophoblastic disease. Am J Obstet Gynecol. 1980 Apr 1;136(7):844-58.
18. DuBeshter B, Berkowitz RS, Goldstein DP, Cramer DW, Bernstein MR. Metastatic gestational trophoblastic disease: experience at the New England Trophoblastic Disease Center, 1965 to 1985. Obstet Gynecol. 1987 Mar;69(3 Pt 1):390-5.
19. Bolis G, Bonazzi C, Landoni F, Mangili G, Vergadoro F, Zanaboni F, et al. EMA/CO regimen in high-risk gestational trophoblastic tumor (GTT). Gynecol Oncol. 1988 Nov;31(3):439-44.
20. Bower M, Newlands ES, Holden L, Short D, Brock C, Rustin GJ, et al. EMA/CO for high-risk gestational trophoblastic tumors: results from a cohort of 272 patients. J Clin Oncol. 1997 Jul;15(7):2636-43.
21. Soper JT, Mutch DG, Schink JC. Diagnosis and treatment of gestational trophoblastic disease: ACOG Practice Bulletin No. 53. Gynecol Oncol. 2004 Jun;93(3):575-85.
22. Newlands ES, Holden L, Seckl MJ, McNeish I, Strickland S, Rustin GJ. Management of brain metastases in patients with high-risk gestational trophoblastic tumors. J Reprod Med. 2002 Jun;47(6):465-71.
23. Bakri Y, Berkowitz RS, Goldstein DP, Subhi J, Senoussi M, von Sinner W, et al. Brain metastases of gestational trophoblastic tumor. J Reprod Med. 1994 Mar;39(3):179-84.
24. Edwards JL, Makey AR, Bagshawe KD. The role of thoracotomy in the management of the pulmonary metastases of gestational choriocarcinoma. Clin Oncol. 1975 Dec;1(4):329-39.
25. Fleming EL, Garrett L, Growdon WB, Callahan M, Nevadunsky N, Ghosh S, et al. The changing role of thoracotomy in gestational trophoblastic neoplasia at the New England Trophoblastic Disease Center. J Reprod Med. 2008 Jul;53(7):493-8.
26. Tomoda Y, Arii Y, Kaseki S, Asai Y, Gotoh S, Suzuki T, et al. Surgical indications for resection in pulmonary metastasis of choriocarcinoma. Cancer. 1980 Dec 15;46(12):2723-30.
27. Wang YA, Song HZ, Xia ZF, Sun CF. Drug resistant pulmonary choriocarcinoma metastasis treated by lobectomy: report of 29 cases. Chin Med J (Engl). 1980 Nov;93(11):758-66.
28. Clark RM, Nevadunsky NS, Ghosh S, Goldstein DP, Berkowitz RS. The evolving role of hysterectomy in gestational trophoblastic neoplasia at the New England Trophoblastic Disease Center. J Reprod Med. May-Jun;55(5-6):194-8.
29. Ngan HY, Tam KF, Lam KW, Chan KK. Relapsed gestational trophoblastic neoplasia: A 20-year experience. J Reprod Med. 2006 Oct;51(10):829-34.
30. Powles T, Savage PM, Stebbing J, Short D, Young A, Bower M, et al. A comparison of patients with relapsed and chemo-refractory gestational trophoblastic neoplasia. Br J Cancer. 2007 Mar 12;96(5):732-7.
31. Yang J, Xiang Y, Wan X, Yang X. Recurrent gestational trophoblastic tumor: management and risk factors for recurrence. Gynecol Oncol. 2006 Nov;103(2):587-90.
32. Mutch DG, Soper JT, Babcock CJ, Clarke-Pearson DL, Hammond CB. Recurrent gestational trophoblastic disease. Experience of the Southeastern Regional Trophoblastic Disease Center. Cancer. 1990 Sep 1;66(5):978-82.
33. Tewari KS, Monk BJ. American Society of Clinical Oncology 2011 Annual Meeting update: summary of selected gynecologic cancer abstracts. Gynecol Oncol. Aug;122(2):209-12.
34. Feltmate CM, Genest DR, Goldstein DP, Berkowitz RS. Advances in the understanding of placental site trophoblastic tumor. J Reprod Med. 2002 May;47(5):337-41.
35. Palmer JE, Macdonald M, Wells M, Hancock BW, Tidy JA. Epithelioid trophoblastic tumor: a review of the literature. J Reprod Med. 2008 Jul;53(7):465-75.
36. Papadopoulos AJ, Foskett M, Seckl MJ, McNeish I, Paradinas FJ, Rees H, et al. Twenty-five years’ clinical experience with placental site trophoblastic tumors. J Reprod Med. 2002 Jun;47(6):460-4.
37. Hassadia A, Gillespie A, Tidy J, Everard RGNJ, Wells M, Coleman R, et al. Placental site trophoblastic tumour: clinical features and management. Gynecol Oncol. 2005 Dec;99(3):603-7.
38. Garrett LA, Garner EI, Feltmate CM, Goldstein DP, Berkowitz RS. Subsequent pregnancy outcomes in patients with molar pregnancy and persistent gestational trophoblastic neoplasia. J Reprod Med. 2008 Jul;53(7):481-6.
39. Matsui H, Iitsuka Y, Suzuka K, Yamazawa K, Tanaka N, Mitsuhashi A, et al. Early pregnancy outcomes after chemotherapy for gestational trophoblastic tumor. J Reprod Med. 2004 Jul;49(7):531-4.
40. Cagayan MS, Llarena RT. Quality of life of gestational trophoblastic neoplasia survivors: a study of patients at the Philippine General Hospital trophoblastic disease section. J Reprod Med. Jul-Aug;55(7-8):321-6.