กุณฑรี ไตรศรีศิลป์ หมื่นพินิจ

Rheumatic and Musculoskeletal Diseases in Pregnancy
(โรคข้อและกล้ามเนื้อกระดูกในหญิงตั้งครรภ์)

ปาณิศา ฮันตระกูล
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.พญ. กุณฑรี ไตรศรีศิลป์

---

 

การจัดการสำหรับอนามัยการเจริญพันธุ์ในผู้ป่วยกลุ่มโรคข้อและกล้ามเนื้อกระดูก (rheumatic and musculoskeletal diseases; RMD) นั้นแตกต่างกับประชากรในกลุ่มปกติ ซึ่งเป็นสาเหตุให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคข้อและแพทย์ผู้ทำการดูแลผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะต้องพูดคุยและให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับวิธีการคุมกำเนิด การตั้งครรภ์ และการให้นมบุตร รวมถึงการใช้ยาต่าง ๆ ด้วย ดังนั้นผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยควรเป็นทีมสหสาขา ซึ่งประกอบไปด้วยสูตินรีแพทย์ทั่วไป rheumatologists แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์

การตั้งครรภ์สำหรับผู้ป่วยในกลุ่มโรคนี้ อาจนำไปสู่ผลร้ายที่รุนแรงสำหรับมารดาและทารกต่อไปในอนาคตได้ ดังนั้นควรมีการสนับสนุนและให้คำปรึกษาเกี่ยวกับวิธีการคุมกำเนิดในแต่ละบุคคล เพื่อให้สามารถคุมกำเนิดได้อย่างมีประสิทธิภาพ ตั้งครรภ์เมื่อพร้อม และปลอดภัยต่อโรคที่เป็นอยู่ เนื่องจากความเสี่ยงในการตั้งครรภ์นั้นขึ้นอยู่กับโรคที่ได้รับการวินิจฉัย ความรุนแรงของตัวโรค ยาที่ใช้รักษา รวมไปถึงผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการของ anti‐Ro/SSA, anti‐La/SSB และ antiphospholipid (aPL) antibodies จึงทำให้การประเมินภาวะความรุนแรงของโรคก่อนการตั้งครรภ์นั้นสำคัญและมีความจำเป็นอย่างมาก

แต่อย่างไรก็ตาม การหลีกเลี่ยงการใช้ยาช่วงระหว่างตั้งครรภ์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้คงเป็นไปได้ยาก ซึ่งยาที่ใช้รักษานั้นไม่ได้มีความปลอดภัยที่จะใช้ในการตั้งครรภ์หรือให้นมบุตรทุกตัว แต่การที่ผู้ป่วยไม่ได้ใช้ยาจนควบคุมโรคไว้ไม่ได้นั้น ก็สัมพันธ์กับผลของการตั้งครรภ์ที่ไม่ดี ซึ่งทำให้ต้องมีการศึกษาเกี่ยวกับวิธีการคุมกำเนิด การตั้งครรภ์ รวมไปถึงการให้นมบุตรในผู้ป่วยในกลุ่มนี้ โดยทาง American College of Rheumatology (ACR) ได้มีข้อแนะนำออกมาเป็น 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases1

Pregnancy: general assessment, counseling, and management

การเปลี่ยนแปลงระหว่างการตั้งครรภ์นั้น ส่งผลกระทบหลายอย่างในผู้ป่วยกลุ่ม RMD การตั้งครรภ์จะทำให้มีการเพิ่มของ intravascular volume จึงอาจทำให้หัวใจและไตที่ทำงานไม่ดีอยู่แล้วนั้นแย่ลงไปอีก อีกทั้งการเพิ่มของ GFR ประมาณ 50% ในการตั้งครรภ์นั้น ก็อาจทำให้ภาวะ proteinuria นั้นแย่ลงได้ นอกจากนี้การตั้งครรภ์ส่งเสริมให้มีภาวะ hypercoagulability จึงทำให้ผู้ป่วยในกลุ่ม RMD นี้เสี่ยงต่อภาวะ thrombosis มากขึ้น และที่สำคัญคือภาวะ pregnancy-induced hypertension syndromes นั้นอาจทำให้เกิดการสับสนกับภาวะ lupus nephritis, scleroderma renal crisis หรือ vasculitis flare หรือในทางตรงข้าม HELLP syndrome หรือภาวะ eclampsia นั้นอาจเหมือนกับภาวะ severe disease flare ได้เช่นกัน การแยกภาวะเหล่านี้ออกจากกันจึงต้องอาศัย rheumatologists และสูตินรีแพทย์ โดยเฉพาะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ ในการทำงานร่วมกันเพื่อประเมินผู้ป่วยและให้การดูแลรักษาอย่างเหมาะสมต่อไป ซึ่งมีข้อแนะนำสำหรับการดูแลผู้ป่วยโรค RMD ตามแผนภูมิที่ 1

ข้อแนะนำทั่วไปสำหรับผู้ป่วยในกลุ่ม RMD

1. แพทย์ต้องแนะนำและให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วย RMD เพื่อ maternal และ fetal outcomes ที่ดีต่อไป โดยโรคควรอยู่ในภาวะสงบหรือมี low activity disease อย่างน้อย 6 เดือนก่อนการตั้งครรภ์2, 3
2. ผู้ป่วย RMD ที่วางแผนจะตั้งครรภ์ โดยได้รับยาที่ไม่สามารถใช้ในช่วงที่ตั้งครรภ์ได้ จะต้องได้รับการปรับเปลี่ยนยาก่อนที่จะตั้งครรภ์ ซึ่งควรมีช่วงระยะเวลาหนึ่งสำหรับการติดตามและประเมินประสิทธิภาพของยาว่าเพียงพอต่อการควบคุมโรคของผู้ป่วยก่อนการตั้งครรภ์
3. สำหรับผู้ป่วย RMD ที่ตั้งครรภ์แล้วมีภาวะ active disease จะต้องได้รับยา steroid-sparing medication เนื่องจากการใช้แบบ continuous high-dose glucocorticoid นั้นจะเป็นอันตรายต่อมารดาและทารก4 โดยก่อนการตั้งครรภ์หรือช่วง early pregnancy นั้นแนะนำให้มีการตรวจ autoantibodies ต่าง ๆ ก่อน ไม่ว่าจะเป็น anti-Ro/SSA, anti-La/SSB และ aPL เพื่อจะได้ประเมินและวางแผนในการดูแลรักษาผู้ป่วยต่อไป
4. ในผู้ป่วยกลุ่ม SLE, SLE-like disorders, Sjögren’s syndrome, systemic sclerosis และ rheumatoid arthritis แนะนำให้ตรวจ anti-Ro/SSA, anti-La/SSB สักครั้งหนึ่งก่อนการตั้งครรภ์หรือช่วง early pregnancy แต่ไม่แนะนำให้ตรวจซ้ำอีกในช่วงระหว่างการตั้งครรภ์

Scleroderma renal crisis

ภาวะ scleroderma renal crisis เป็นภาวะแทรกซ้อนทางไตที่รุนแรงในผู้ป่วย systemic sclerosis เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตที่เพิ่มมากขึ้น โดยผู้ป่วยจะมีลักษณะทางคลินิกที่สำคัญคือ มีความดันโลหิตสูงอย่างมาก (malignant hypertension) และมีภาวะไตวายอย่างรวดเร็ว โดยทั่วไปการใช้ยาในกลุ่ม angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) จะช่วยรักษาภาวะนี้ได้ สำหรับในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะนี้ มีข้อแนะนำดังต่อไปนี้

1. แนะนำการใช้ angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) หรือ angiotensin receptor blockade (ARB) เพื่อรักษา active scleroderma renal crisis เนื่องจากความเสี่ยงในการเสียชีวิตของมารดาและทารกที่ไม่ได้รับการรักษาภาวะนี้ สูงกว่าความเสี่ยงที่เกิดจากการใช้ยากลุ่มนี้ในระหว่างการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะยากลุ่ม ACEI สามารถเป็น renal-protective และช่วยชีวิตผู้ป่วยได้5 แต่อย่างไรก็ตาม ยากลุ่มนี้เป็นข้อห้ามสำหรับการใช้ในช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 ของการตั้งครรภ์ เพราะว่าจะทำให้เกิด oligohydramnios หรือทำลายไตของทารกอย่างถาวรได้6 จึงควรพิจารณาใช้ยานี้เฉพาะภาวะ active scleroderma renal crisis เท่านั้น

SLE (Systemic lupus erythematosus)

1. แนะนำให้ตรวจ lupus anticoagulant (LAC), anticardiolipin antibody (aCL) และ anti-ß2 glycoprotein I antibody (anti-ß2GPI) อย่างน้อยหนึ่งครั้งในช่วงก่อนการตั้งครรภ์หรือช่วง early pregnancy แต่ไม่แนะนำให้ตรวจซ้ำอีกในช่วงระหว่างการตั้งครรภ์
2. แนะนำให้ผู้ป่วย SLE รับประทานยา hydroxychloroquine (HCQ) ระหว่างการตั้งครรภ์ทุกคน หากผู้ป่วยรับประทานยาชนิดนี้อยู่แล้ว ให้รับประทานต่อ แต่หากผู้ป่วยยังไม่เคยได้รับยาชนิดนี้ ก็ให้เริ่มทันทีที่ทราบว่าตั้งครรภ์ ยกเว้นกลุ่มที่มีข้อห้ามในการกิน ซึ่งได้แก่ ผู้ที่แพ้ยา หรือผู้ที่ทนผลข้างเคียงของยาไม่ได้ โดยมีการศึกษาหลายฉบับที่สนับสนุนให้กินยาชนิดนี้ เพราะว่ามีความเสี่ยงต่อมารดาและทารกต่ำ นอกจากนี้ยังช่วยลดอัตราการกำเริบของโรค ลดการคลอดก่อนกำหนด (preterm birth) และลดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (IUGR; intrauterine growth restriction)7-11
3. แนะนำให้ผู้ป่วย SLE รับประทานยา low-dose aspirin (81 หรือ 100 mg/day) โดยเริ่มในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ซึ่ง ACOG ได้แนะนำให้ทานเพื่อป้องกันภาวะครรภ์เป็นพิษในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง การทาน low-dose aspirin จะช่วยป้องกันหรือชะลอการเกิด gestational hypertensive disease ในกลุ่มผู้ป่วย SLE หรือ APS (antiphospholipid syndrome) แต่อย่างไรก็ตาม การที่ได้รับ low-dose aspirin นั้นไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงสำหรับการทำ anesthesia หรือในช่วง delivery12
4. ผู้ป่วยกลุ่ม SLE ควรได้รับการติดตาม disease activity อย่างน้อยหนึ่งครั้งต่อหนึ่งไตรมาสการตั้งครรภ์ โดยติดตามเป็นประวัติของผู้ป่วย การตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ complete blood count (CBC), urinalysis, urine protein:creatinine ratio (UPCR) หรือ anti-dsDNA, C3 หรือ C4 levels ซึ่งอาจเป็นตัวบ่งบอกว่ามีการกำเริบของโรคหรือมีภาวะครรภ์เป็นพิษได้ถึงแม้ว่าจะไม่มีอาการก็ตาม

Antiphospholipid antibody-positive

Antiphospholipid antibody เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญสำหรับการเกิด pregnancy loss และภาวะผิดปกติต่าง ๆ ของการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยกลุ่ม SLE จึงควรได้รับการตรวจ anti-ß2GPI, aCL และ LAC

1) aPL-positive patients without thrombosis or obstetric complications

กลุ่มผู้ป่วย aPL-positive ที่ไม่มีอาการ ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาแบบ prophylactic therapy เพื่อป้องกัน pregnancy loss แต่อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยควรได้รับ prophylactic aspirin 81 หรือ 100 mg/day เพื่อป้องกันภาวะครรภ์เป็นพิษ โดยควรเริ่มตั้งแต่ early pregnancy คือก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ และควรได้ไปตลอดการตั้งครรภ์

2) Patients with obstetric and thrombotic APS

กลุ่มผู้ป่วย obstetric APS ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยที่เข้าได้กับ laboratory criteria สำหรับ APS (persistent moderate-to-high-titer aCL หรือ anti-ß2GPI หรือ persistent positive LAC) และมีประวัติ pregnancy complications ต่างๆ (≥3 consecutive losses ก่อนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์, fetal loss หลังอายุครรภ์ 10 สัปดาห์เป็นต้นไปโดยไม่ทราบสาเหตุ, หรือคลอดในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ เนื่องด้วยภาวะครรภ์เป็นพิษ IUGR หรือ fetal distress) โดยไม่มีประวัติ thrombosis มาก่อน

กลุ่มผู้ป่วย thrombotic APS ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยที่เข้าได้กับ laboratory criteria สำหรับ APS และมีประวัติ thrombotic event ไม่ว่าจะเป็น arterial หรือ venous

ซึ่งผู้ป่วย APS ทั้งกลุ่ม obstetric/thrombotic นั้นควรได้รับการรักษาด้วย heparin (ซึ่งมักจะเป็น LMWH) เพื่อทำให้ pregnancy outcome ดีขึ้น และลดความเสี่ยงในการเกิด thrombosis นอกจากนี้ยังมีข้อแนะนำดังนี้

• สำหรับ OB APS แนะนำให้ combined low-dose aspirin และ prophylactic-dose heparin13-15
• สำหรับ OB APS แนะนำให้ prophylactic-dose anticoagulation เป็นเวลา 6-12 สัปดาห์หลังคลอด16
• สำหรับ Thrombotic APS แนะนำให้ combined low-dose aspirin และ therapeutic-dose heparin ตลอดการตั้งครรภ์และช่วงหลังคลอด
• สำหรับผู้ป่วย aPL-positive ที่ไม่มี OB APS ไม่แนะนำการให้ combination of prophylactic-dose heparin และ low-dose aspirin

3) Other therapies for refractory OB APS

ผู้ป่วยกลุ่ม OB APS นอกจากจะได้รับ standard therapy ด้วย low-dose aspirin และ prophylactic heparin/LMWH แล้ว ยังมีการรักษาอื่น ๆ เสริมอีกในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย standard therapy ซึ่งได้แก่ การใช้ IVIG, low-dose prednisolone, การเพิ่มปริมาณยาของ heparin/LMWH, และการใช้ HCQ เป็นทางเลือกในการรักษา ซึ่งมีแนวทางในการเลือกใช้ ดังต่อไปนี้

• ไม่แนะนำให้ใช้ IVIG หรือเพิ่ม dose LMWH เนื่องจากยังไม่มีการศึกษาที่บ่งบอกถึงประโยชน์ของการใช้ยาแบบนี้เพื่อป้องกัน pregnancy loss
• ไม่แนะนำให้เพิ่ม prednisolone ในกลุ่มผู้ป่วยที่ล้มเหลวต่อการรักษาด้วย standard therapy
• แนะนำให้เพิ่มยา HCQ สำหรับผู้ป่วย primary APS โดยการศึกษาที่ผ่านมาแนะนำว่ายาในกลุ่มนี้สามารถลดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ได้17
• ไม่แนะนำให้ใช้ยา HCQ ในผู้ป่วย aPL-positive ที่ไม่ได้เข้ากับ APS criteria และไม่ได้มีข้อบ่งชี้อื่น ๆ สำหรับยา HCQ (เช่น กลุ่มผู้ป่วย SLE ที่จำเป็นต้องได้รับ HCQ อยู่แล้ว)

Anti-Ro/SSA, anti-La/SSB in pregnancy

ภาวะ neonatal lupus erythematosus (NLE) เป็นภาวะของทารกที่พบได้ โดยสัมพันธ์กับมารดาที่มี anti-Ro/SSA และ anti-La/SSB autoantibodies โดยที่ anti-Ro/SSA จะมีความสำคัญมากกว่า เนื่องจากถ้ามีเฉพาะ isolated anti-La/SSB นั้นอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อทารกไม่มากนัก แต่ถ้าพบทั้ง anti-Ro/SSA และ anti-La/SSB antibodies จะเพิ่มความเสี่ยงต่อทารกมากขึ้น18 จากการศึกษาที่ผ่านมา ทารกที่มารดามี anti-Ro/SSA และ/หรือ anti-La/SSB นั้นพบว่า ~10% มี NLE rash, 20% มี transient cytopenias, และ 30% มี mild transient transaminitis แต่ภาวะต่าง ๆ เหล่านี้สามารถหายไปได้เองเมื่อ antibody ของมารดาหายไป

สำหรับ complete (third-degree) heart block (CHB) สามารถเกิดได้ ~2% ของการตั้งครรภ์ของหญิงที่มี anti-Ro/SSA และ/หรือ anti-La/SSB ในกรณีที่ไม่เคยมีบุตรที่มี NLE มาก่อน แต่ถ้าเคยมีบุตรที่เป็น cutaneous/cardiac NLE มาก่อนนั้น อุบัติการณ์จะเพิ่มเป็น 13-18%19 โดยที่ low-titer antibodies นั้นจะมีความเสี่ยงต่อการเกิด CHB น้อยกว่า higher titers20 ซึ่ง CHB นั้นยากที่จะพบหลังจากอายุครรภ์ 26 สัปดาห์ โดยภาวะนี้เป็นแบบถาวร จึงจำเป็นต้องได้รับการวางแผนในการรักษาจาก pediatric cardiologists ซึ่งทารกที่มีภาวะ CHB ประมาณ 20% นั้นเสียชีวิตในครรภ์หรือเสียชีวิตในช่วงปีแรกของชีวิต นอกจากนั้นมากกว่าครึ่งหนึ่งของทารกจำเป็นต้องใช้ pacemaker18 ซึ่งข้อแนะนำสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มี anti-Ro/SSA และ/หรือ anti-La/SSB antibodies มีดังต่อไปนี้

1. ในกรณีที่ไม่เคยมีบุตรเป็น CHB หรือ NLE: แนะนำให้ serial fetal echocardiography (ไม่จำเป็นต้องทำทุกสัปดาห์) โดยเริ่มทำตั้งแต่อายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ จนกระทั่งอายุครรภ์ 26 สัปดาห์
2. ในกรณีที่เคยมีบุตรเป็น CHB หรือ NLE: แนะนำให้ serial fetal echocardiography ทุกสัปดาห์ โดยเริ่มทำตั้งแต่อายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ จนกระทั่งอายุครรภ์ 26 สัปดาห์
3. แนะนำให้ HCQ ตลอดการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยกลุ่มที่มี anti-Ro/SSA และ/หรือ anti-La/SSB antibodies จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า หญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีบุตรเป็น cardiac NLE แล้วได้รับ HCQ นั้นจะลดความเสี่ยงที่บุตรครรภ์ปัจจุบันจะเป็น CHB21
4. หญิงตั้งครรภ์ที่มี anti-Ro/SSA และ/หรือ anti-La/SSB antibodies โดยที่ทารกในครรภ์มีภาวะ first- หรือ second-degree heart block จะแนะนำให้ oral dexamethasone 4 mg/day แต่ถ้ามีภาวะ CHB จะไม่แนะนำให้ dexamethasone

แผนภูมิที่ 1: ข้อแนะนำสำหรับการดูแลผู้ป่วยโรค RMD (การให้คำปรึกษา, การประเมินและดูแลรักษาช่วงตั้งครรภ์)1

Maternal medication use

ข้อแนะนำในการใช้ยาสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มี Rheumatic and Musculoskeletal Diseases มีดังต่อไปนี้

1. ผู้ป่วยกลุ่ม RMD ที่วางแผนจะตั้งครรภ์ ควรได้รับการประเมินเรื่องยาที่ใช้อยู่ก่อนการตั้งครรภ์ทุกราย
2. ยากลุ่ม methotrexate (MTX), mycophenolate mofetil (MMF), cyclophosphamide (CYC), และ thalidomide เป็น teratogens จึงต้องหยุดยาก่อนที่จะตั้งครรภ์เป็นเวลา 3 เดือน22-25 แต่อย่างไรก็ตาม การหยุดยาเป็นเวลา 1 menstrual cycle ก็เพียงพอแล้ว แต่ส่วนมากจะแนะนำให้หยุดยา 3 เดือน
3. สำหรับผู้หญิงที่ได้ยา leflunomide จะแนะนำให้ cholestyramine washout ก่อนการตั้งครรภ์ถ้าพบว่ามี serum levels of metabolite ในร่างกายอยู่ โดยถ้าไม่พบ metabolite ตัวนี้ใน serum แล้ว ก็ไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด pregnancy loss และ birth defects อื่น ๆ26
4. แนะนำให้การรักษาด้วย cyclophosphamide (CYC) สำหรับภาวะ life-threatening ในช่วงไตรมาส 2 หรือ 327
5. ในผู้หญิงที่มี inadvertent exposure ต่อ teratogenic medications ระหว่างการตั้งครรภ์ ควรได้รับการ refer ไปหา MFM specialist หรือ genetics counselor ทันที
6. ยากลุ่ม HCQ, azathioprine/6-mercaptopurine, colchicine, และ sulfasalazine มักใช้รักษาผู้ป่วยกลุ่ม RMD โดยยาในกลุ่มเหล่านี้สามารถใช้ได้ตลอดการตั้งครรภ์9, 28-31
7. ยากลุ่ม calcineurin inhibitors (tacrolimus และ cyclosporin) และ NSAIDs สามารถใช้ได้ในช่วงตั้งครรภ์23
8. ไม่แนะนำให้ใช้ NSAIDs ในช่วงไตรมาสที่ 3 เพราะจะทำให้เกิด premature closure of ductus arteriosus32
9. แนะนำการใช้ nonselective NSAIDs มากกว่า cyclooxygenase 2-specific inhibitors ในช่วงสองไตรมาสแรก
10. แนะนำการใช้ low-dose glucocorticoid (≤10 mg/day of prednisolone or nonfluorinated equivalent) ในช่วงการตั้งครรภ์หากมีข้อบ่งชี้ และสามารถเพิ่ม dose ของ nonfluorinated glucocorticoids ไปจนถึง <20 mg/day ได้หากจำเป็นที่จะต้องใช้ แต่อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำการใช้ stress-dose glucocorticoids ในช่วง vaginal delivery แต่แนะนำการใช้ stress-dose glucocorticoids ถ้าเป็น cesarean delivery
11. ยากลุ่ม tumor necrosis factor inhibitor เช่น infliximab, etanercept, adalimumab, หรือ golimumab สามารถใช้ในช่วงตั้งครรภ์ โดยถ้าผู้ป่วยสามารถควบคุมโรคได้ดี จะแนะนำให้หยุดยาเหล่านี้ในช่วงไตรมาสที่สาม เนื่องจากยาเหล่านี้สามารถผ่านรกแล้วไปสะสมในทารกได้
12. ในช่วงก่อนการตั้งครรภ์ ผู้ป่วยสามารถรักษาด้วย rituximab ได้ และสามารถใช้ในช่วงตั้งครรภ์ได้หากผู้ป่วยมีภาวะ severe life- or organ-threatening disease แต่ต้องคำนึงว่าการได้รับยานี้ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ส่งผลให้ทารกมีความเสี่ยงสูงที่จะมีจำนวน B cells น้อยกว่าปกติในช่วงแรกคลอด33

Medication use during breastfeeding

การส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นเรื่องที่สำคัญมากในปัจจุบัน โดยที่ American Academy of Pediatrics แนะนำให้ exclusive breastfeeding เป็นระยะเวลา 6 เดือนแรกและให้นมแม่ต่อเนื่องเป็นเวลา 1 ปี34 เนื่องด้วยผู้หญิงที่เป็นโรคในกลุ่ม RMD มักจะมีอาการกำเริบในช่วงหลังคลอดได้ และจำเป็นต้องได้รับการรักษา ดังนั้นจึงเป็นเรื่องสำคัญที่ต้องชั่งน้ำหนักระหว่างการใช้ยาเพื่อควบคุมโรคในมารดาและความเสี่ยงที่ทารกจะได้รับยาผ่านน้ำนมแม่

ปริมาณยาที่มารดากิน สามารถพบได้ใน serum ของทารก โดยขึ้นกับหลายปัจจัย ไม่ว่าจะเป็น ความเข้มข้นของยาที่พบได้ในนมแม่ ปริมาณน้ำนมที่ทารกกิน ความสามารถในการดูดซึมยาผ่านระบบทางเดินอาหารของทารก ซึ่งข้อแนะนำในการใช้ยาสำหรับมารดาในกลุ่มโรค RMD ที่ต้องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ มีดังต่อไปนี้

1. ควรส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในผู้หญิงกลุ่มโรค RMD ทุกราย
2. ผู้หญิงที่ได้รับยา HCQ, colchicine, sulfasalazine, rituximab, และ TNF inhibitors ทุกตัว สามารถให้นมบุตรได้35-39
3. ถ้าได้รับยา prednisolone <20 mg/day สามารถให้นมบุตรได้ แต่ถ้าได้รับ prednisolone ≥20 mg/day ควรเลื่อนการให้นมบุตรออกไปก่อน หรือทิ้งน้ำนมที่สะสมในช่วง 4 ชั่วโมงหลังการได้รับ glucocorticoid ไปก่อน
4. ผู้หญิงที่ได้รับยา azathioprine/6-mercaptopurine, calcineurin inhibitors, NSAIDs และ non-TNF inhibitor biologic agents (anakinra, rituximab, belimumab, abatacept, tocilizumab, secukinumab, และ ustekinumab) สามารถให้นมบุตรได้40-42
5. ไม่แนะนำการใช้ CYC, leflunomide, MMF, thalidomide, และ MTX ในขณะที่ให้นมบุตร ถึงแม้ว่า MTX สามารถผ่านเข้าน้ำนมได้เพียงเล็กน้อย แต่ยาตัวนี้อาจไปสะสมในเนื้อเยื่อของทารกได้43, 44

ตามที่กล่าวมาในข้างต้น ทำให้เห็นว่า ทีมรักษาผู้ป่วยหญิงในกลุ่มโรค RMD นั้นจำเป็นต้องรู้ข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการใช้ยาต่าง ๆ เนื่องจากยาที่ใช้รักษาบางตัวนั้นเป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์ได้ โดยจะต้องพิจารณาการใช้ยาทั้งในช่วงก่อนการตั้งครรภ์, ระหว่างการตั้งครรภ์ และช่วงให้นมบุตร ซึ่งสามารถสรุปเป็นข้อแนะนำการใช้ยาได้ตามตารางที่ 1

ตารางที่ 1: ยาที่ใช้รักษาโรค RMD ในช่วงก่อนการตั้งครรภ์, ระหว่างการตั้งครรภ์ และช่วงให้นมบุตร1

Contraception

การคุมกำเนิดในผู้หญิงกลุ่มโรค RMD เป็นเรื่องที่สำคัญ เพื่อเป็นการหลีกเลี่ยง unplanned pregnancy ซึ่งจะส่งผลกระทบให้ตัวโรคมีความรุนแรงมากขึ้น ทำให้เกิด adverse pregnancy outcomes ไม่ว่าจะเป็น pregnancy loss, severe prematurity หรือ growth restriction ซึ่งข้อแนะนำวิธีการคุมกำเนิดสำหรับผู้ป่วยหญิงในกลุ่มโรค RMD นั้น สรุปออกมาตามแผนภูมิที่ 2 รวมทั้งจะต้องพิจารณาถึงความปลอดภัยและประสิทธิภาพของวิธีการคุมกำเนิดแต่ละประเภทด้วย โดยเป็นไปตามตารางที่ 2

ผู้ป่วยในกลุ่มโรค RMD ที่ไม่ได้เป็น RMD/aPL-positive จะแนะนำคุมกำเนิดด้วย IUDs หรือ subdermal progestin implant (long-acting reversible contraceptives; LARC) เนื่องจากเป็นวิธีที่มี failure rates ต่ำที่สุด

SLE patients

1. ในผู้ป่วยที่สามารถควบคุมโรคได้ หรือมี low disease activity และไม่ใช่ aPL-positive จะแนะนำให้คุมกำเนิดด้วย IUDs หรือ subdermal progestin implant
2. ไม่แนะนำให้ใช้ transdermal estrogen-progestin patch เนื่องจากแบบ patch นั้นผู้ป่วยจะ expose ต่อ estrogen ในปริมาณที่มากกว่าแบบ oral/transvaginal methods45, 46 โดยปริมาณ estrogen ที่มากขึ้นจะเพิ่มความเสี่ยงในการกำเริบของโรคและการเกิด thrombosis ในอนาคต
3. ในผู้ป่วยที่มี moderate/severe disease activity รวมไปถึงผู้ป่วยที่มี nephritis จะแนะนำให้คุมกำเนิดด้วย progestin-only หรือ IUD มากกว่าที่จะใช้ combined estrogen-progestin contraception

Antiphospholipid antibody-positive patients

1. ผู้ป่วยที่มี aPL-positive เป็นข้อห้ามของการใช้ estrogen-containing contraceptives (e.g. combined estrogen-progestin) เนื่องจาก estrogen จะไปเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด thromboembolism
2. แนะนำให้ใช้ IUDs (levonorgestrel หรือ copper) หรือ progestin-only pill ในผู้ป่วยที่ aPL-positive
3. ไม่แนะนำให้ใช้ DMPA เนื่องจากอาจมีผลเรื่อง thrombogenicity ได้

แผนภูมิที่ 2: ข้อแนะนำวิธีการคุมกำเนิดสำหรับผู้ป่วยหญิงในกลุ่มโรค RMD1

Other special RMD situations

1. สำหรับผู้ป่วย RMD ที่ได้รับยา immunosuppressive therapy จะแนะนำให้คุมกำเนิดด้วย IUD (copper หรือ progestin) ถึงแม้ตามทฤษฎีแล้วการใช้ IUD จะเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อก็ตาม
2. สำหรับผู้ป่วย RMD ที่มีความเสี่ยงในการเกิด osteoporosis จากการใช้ glucocorticoid หรือจากโรคของผู้ป่วยเอง จะไม่แนะนำให้ใช้ DMPA เนื่องจากข้อมูลในการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า bone mineral density จะลดลง 7.5% ในช่วงระยะเวลา 2 ปีที่ใช้ DMPA ในกลุ่มประชากรปกติ47 ถึงแม้ว่ายังไม่มีข้อมูลว่าการใช้ DMPA จะเพิ่มความเสี่ยงของกระดูกหัก แต่อย่างไรก็ตาม ACOG ให้คำแนะนำว่าควรระมัดระวังการใช้ DMPA ในกลุ่มผู้หญิงที่มีความเสี่ยงสำหรับ osteoporosis48
3. ผู้ป่วย RMD ที่รับการรักษาด้วย MMF จะแนะนำให้คุมกำเนิดด้วย IUD alone หรือ 2 other methods of contraception (เช่น คุมกำเนิดโดยการใช้ estrogen-progestin contraceptives หรือ progestin implant ร่วมกับ barrier contraceptive) เนื่องจาก MMF อาจไปลดระดับ estrogen และ progesterone ใน serum ได้

ตารางที่ 2: ความปลอดภัยและประสิทธิภาพของวิธีการคุมกำเนิดประเภทต่างๆ สำหรับผู้ป่วยหญิงในกลุ่มโรค RMD1

สำหรับผู้หญิงในกลุ่มโรคข้อและกล้ามเนื้อกระดูก (Rheumatic and Musculoskeletal Diseases) ที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์นั้น มีความจำเป็นที่บุคลากรทางการแพทย์ต้องให้คำแนะนำและคำปรึกษาเกี่ยวกับวิธีการคุมกำเนิด การตั้งครรภ์ การใช้ยา รวมไปถึงการให้นมบุตร ซึ่งต้องได้รับการดูแลจากทั้ง rheumatologists และสูตินรีแพทย์ (อาจรวมไปถึงผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์) เพื่อทำให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีทั้งต่อตัวผู้ป่วยเอง อีกทั้งทารกที่อยู่ในครรภ์ด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, Chambers C, Clowse MEB, Lockshin MD, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis & Rheumatology. 2020;72(4):529-56.
2. Stojan G, Baer AN. Flares of systemic lupus erythematosus during pregnancy and the puerperium: prevention, diagnosis and management. Expert Rev Clin Immunol. 2012;8(5):439-53.
3. Yang H, Liu H, Xu D, Zhao L, Wang Q, Leng X, et al. Pregnancy-related systemic lupus erythematosus: clinical features, outcome and risk factors of disease flares–a case control study. PLoS One. 2014;9(8):e104375.
4. Palmsten K, Rolland M, Hebert MF, Clowse MEB, Schatz M, Xu R, et al. Patterns of prednisone use during pregnancy in women with rheumatoid arthritis: Daily and cumulative dose. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2018;27(4):430-8.
5. Zanatta E, Polito P, Favaro M, Larosa M, Marson P, Cozzi F, et al. Therapy of scleroderma renal crisis: State of the art. Autoimmun Rev. 2018;17(9):882-9.
6. Bullo M, Tschumi S, Bucher BS, Bianchetti MG, Simonetti GD. Pregnancy outcome following exposure to angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor antagonists: a systematic review. Hypertension. 2012;60(2):444-50.
7. Liu EL, Liu Z, Zhou YX. Feasibility of hydroxychloroquine adjuvant therapy in pregnant women with systemic lupus erythematosus. Biomedical Research-tokyo. 2018;29:980-3.
8. Leroux M, Desveaux C, Parcevaux M, Julliac B, Gouyon JB, Dallay D, et al. Impact of hydroxychloroquine on preterm delivery and intrauterine growth restriction in pregnant women with systemic lupus erythematosus: a descriptive cohort study. Lupus. 2015;24(13):1384-91.
9. Eudy AM, Siega-Riz AM, Engel SM, Franceschini N, Howard AG, Clowse MEB, et al. Effect of pregnancy on disease flares in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2018;77(6):855-60.
10. Clowse ME, Magder L, Witter F, Petri M. Hydroxychloroquine in lupus pregnancy. Arthritis Rheum. 2006;54(11):3640-7.
11. Kroese SJ, de Hair MJH, Limper M, Lely AT, van Laar JM, Derksen R, et al. Hydroxychloroquine Use in Lupus Patients during Pregnancy Is Associated with Longer Pregnancy Duration in Preterm Births. J Immunol Res. 2017;2017:2810202.
12.  ACOG Committee Opinion No. 743 Summary: Low-Dose Aspirin Use During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;132(1):254-6.
13. Bao SH, Sheng SL, Liao H, Zhou Q, Frempong ST, Tu WY. Use of D-dimer measurement to guide anticoagulant treatment in recurrent pregnancy loss associated with antiphospholipid syndrome. Am J Reprod Immunol. 2017;78(6).
14. van Hoorn ME, Hague WM, van Pampus MG, Bezemer D, de Vries JI. Low-molecular-weight heparin and aspirin in the prevention of recurrent early-onset pre-eclampsia in women with antiphospholipid antibodies: the FRUIT-RCT. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;197:168-73.
15. Clark CA, Spitzer KA, Crowther MA, Nadler JN, Laskin MD, Waks JA, et al. Incidence of postpartum thrombosis and preterm delivery in women with antiphospholipid antibodies and recurrent pregnancy loss. J Rheumatol. 2007;34(5):992-6.
16. ACOG Practice Bulletin No. 196 Summary: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;132(1):243-8.
17. Ruffatti A, Tonello M, Hoxha A, Sciascia S, Cuadrado MJ, Latino JO, et al. Effect of Additional Treatments Combined with Conventional Therapies in Pregnant Patients with High-Risk Antiphospholipid Syndrome: A Multicentre Study. Thromb Haemost. 2018;118(4):639-46.
18. Brito-Zerón P, Izmirly PM, Ramos-Casals M, Buyon JP, Khamashta MA. The clinical spectrum of autoimmune congenital heart block. Nat Rev Rheumatol. 2015;11(5):301-12.
19. Izmirly PM, Rivera TL, Buyon JP. Neonatal lupus syndromes. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33(2):267-85, vi.
20. 20. Kan N, Silverman ED, Kingdom J, Dutil N, Laskin C, Jaeggi E. Serial echocardiography for immune-mediated heart disease in the fetus: results of a risk-based prospective surveillance strategy. Prenat Diagn. 2017;37(4):375-82.
21. Izmirly PM, Costedoat-Chalumeau N, Pisoni CN, Khamashta MA, Kim MY, Saxena A, et al. Maternal use of hydroxychloroquine is associated with a reduced risk of recurrent anti-SSA/Ro-antibody-associated cardiac manifestations of neonatal lupus. Circulation. 2012;126(1):76-82.
22. Feldkamp M, Carey JC. Clinical teratology counseling and consultation case report: low dose methotrexate exposure in the early weeks of pregnancy. Teratology. 1993;47(6):533-9.
23. Kainz A, Harabacz I, Cowlrick IS, Gadgil SD, Hagiwara D. Review of the course and outcome of 100 pregnancies in 84 women treated with tacrolimus. Transplantation. 2000;70(12):1718-21.
24. Sifontis NM, Coscia LA, Constantinescu S, Lavelanet AF, Moritz MJ, Armenti VT. Pregnancy outcomes in solid organ transplant recipients with exposure to mycophenolate mofetil or sirolimus. Transplantation. 2006;82(12):1698-702.
25. Vargesson N. Thalidomide-induced teratogenesis: History and mechanisms. Birth Defects Research Part C: Embryo Today: Reviews. 2015;105(2):140-56.
26. Bérard A, Zhao JP, Shui I, Colilla S. Leflunomide use during pregnancy and the risk of adverse pregnancy outcomes. Ann Rheum Dis. 2018;77(4):500-9.
27. Tuin J, Sanders JS, de Joode AA, Stegeman CA. Pregnancy in women diagnosed with antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: outcome for the mother and the child. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(4):539-45.
28. Diav-Citrin O, Blyakhman S, Shechtman S, Ornoy A. Pregnancy outcome following in utero exposure to hydroxychloroquine: a prospective comparative observational study. Reprod Toxicol. 2013;39:58-62.
29. Connell W, Miller A. Treating inflammatory bowel disease during pregnancy: risks and safety of drug therapy. Drug Saf. 1999;21(4):311-23.
30. Indraratna PL, Virk S, Gurram D, Day RO. Use of colchicine in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2018;57(2):382-7.
31. Saavedra M, Sánchez A, Morales S, Ángeles U, Jara LJ. Azathioprine during pregnancy in systemic lupus erythematosus patients is not associated with poor fetal outcome. Clin Rheumatol. 2015;34(7):1211-6.
32. Koren G, Florescu A, Costei AM, Boskovic R, Moretti ME. Nonsteroidal antiinflammatory drugs during third trimester and the risk of premature closure of the ductus arteriosus: a meta-analysis. Ann Pharmacother. 2006;40(5):824-9.
33. Chakravarty EF, Murray ER, Kelman A, Farmer P. Pregnancy outcomes after maternal exposure to rituximab. Blood. 2011;117(5):1499-506.
34. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics. 2012;129(3):e827.
35. Motta M, Tincani A, Faden D, Zinzini E, Lojacono A, Marchesi A, et al. Follow-Up of Infants Exposed to Hydroxychloroquine Given to Mothers during Pregnancy and Lactation. Journal of Perinatology. 2005;25(2):86-9.
36. Ben-Chetrit E, Scherrmann JM, Levy M. Colchicine in breast milk of patients with familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum. 1996;39(7):1213-7.
37. Bragnes Y, Boshuizen R, de Vries A, Lexberg Å, Østensen M. Low level of Rituximab in human breast milk in a patient treated during lactation. Rheumatology (Oxford). 2017;56(6):1047-8.
38. Berlin CM, Jr., Yaffe SJ. Disposition of salicylazosulfapyridine (Azulfidine) and metabolites in human breast milk. Dev Pharmacol Ther. 1980;1(1):31-9.
39. Fritzsche J, Pilch A, Mury D, Schaefer C, Weber-Schoendorfer C. Infliximab and adalimumab use during breastfeeding. J Clin Gastroenterol. 2012;46(8):718-9.
40. Gardiner SJ, Gearry RB, Roberts RL, Zhang M, Barclay ML, Begg EJ. Comment: Breast-feeding during maternal use of azathioprine. Ann Pharmacother. 2007;41(4):719-20; author reply 20.
41. Bramham K, Chusney G, Lee J, Lightstone L, Nelson-Piercy C. Breastfeeding and tacrolimus: serial monitoring in breast-fed and bottle-fed infants. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(4):563-7.
42. Matro R, Martin CF, Wolf D, Shah SA, Mahadevan U. Exposure Concentrations of Infants Breastfed by Women Receiving Biologic Therapies for Inflammatory Bowel Diseases and Effects of Breastfeeding on Infections and Development. Gastroenterology. 2018;155(3):696-704.
43. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics. 2001;108(3):776-89.
44. Johns DG, Rutherford LD, Leighton PC, Vogel CL. Secretion of methotrexate into human milk. Am J Obstet Gynecol. 1972;112(7):978-80.
45. Galzote RM, Rafie S, Teal R, Mody SK. Transdermal delivery of combined hormonal contraception: a review of the current literature. Int J Womens Health. 2017;9:315-21.
46. van den Heuvel MW, van Bragt AJ, Alnabawy AK, Kaptein MC. Comparison of ethinylestradiol pharmacokinetics in three hormonal contraceptive formulations: the vaginal ring, the transdermal patch and an oral contraceptive. Contraception. 2005;72(3):168-74.
47. Clark MK, Sowers M, Levy B, Nichols S. Bone mineral density loss and recovery during 48 months in first-time users of depot medroxyprogesterone acetate. Fertility and Sterility. 2006;86(5):1466-74.
48. Committee Opinion No. 642: Increasing Access to Contraceptive Implants and Intrauterine Devices to Reduce Unintended Pregnancy. Obstet Gynecol. 2015;126(4):e44-8.

Sepsis in pregnancy

พญ. จุฑามาศ อาภรณ์พัฒนา
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ. พญ. กุณฑรี ไตรศรีศิลป์ หมื่นพินิจ

---

 

Sepsis syndrome เป็นกลุ่มอาการของร่างกายที่เกิดจากการตอบสนองต่อการติดเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส หรือการติดเชื้อที่หลั่งสารอักเสบมากระตุ้น โดย the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(1) ให้นิยามของ sepsis ว่าเป็นภาวะที่เกิดจากการตอบสนองของร่างกายต่อการติดเชื้อที่นำไปสู่ความล้มเหลวของอวัยวะภายในซึ่งรุนแรงถึงชีวิต ส่วน Septic shock คือภาวะ sepsis ที่มีความดันโลหิตต่ำยาวนาน (systolic blood pressure < 90 มม.ปรอท หรือลดลง > 40 มม.ปรอทจากค่าพื้นฐาน) แม้ว่าจะได้รับการรักษาด้วยการให้สารน้ำอย่างเพียงพอแล้ว ทั้งยังจำเป็นต้องใช้ยากระตุ้นหัวใจเพื่อให้ค่า mean arterial pressure (MAP) มากกว่าหรือเท่ากับ 65 mmHg และมีค่า serum blood lactate มากกว่า 2 mmol/L

อัตราการเสียชีวิตจากการติดเชื้อรุนแรงในหญิงตั้งครรภ์ทั่วโลกพบได้ประมาณร้อยละ 11 (2)ซึ่งจัดเป็นอันดับสามรองจากการเสียเลือดหลังคลอด (hemorrhage) และ ภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน(thromboembolism) จากรายงานในสหรัฐอเมริกาพบอัตราการเสียชีวิตของมารดาจากการติดเชื้อรุนแรงประมาณ 4-10 ต่อ 10,000 คน(3) และพบว่าร้อยละ 63 เป็นกลุ่มมารดาที่ไม่ได้รับการดูแลอย่างทันท่วงที วินิจฉัยล่าช้า และรักษาตัวในหน่วยคลอดเท่านั้น(4) ปัจจุบันอัตราการตายจากการติดเชื้อรุนแรงเพิ่มมากขึ้นประมาณร้อยละ 9.1 ต่อปีตั้งแต่ปี 2001 – 2010 และมากกว่าร้อยละ 50 ของมารดาที่เสียชีวิตจากการติดเชื้อรุนแรงมักมีโรคประจำตัวเรื้อรังร่วมด้วยเช่น โรคไตเรื้อรัง ตับเรื้อรัง และโรคหัวใจ(5) การติดเชื้อรุนแรงยังส่งผลต่ออัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ที่สูงถึงร้อยละ 40 (6) เป็นต้น

การติดเชื้อที่พบบ่อยในหญิงตั้งครรภ์ในช่วงก่อนคลอดเกิดจาก ภาวะแท้งติดเชื้อ (septic abortion), การติดเชื้อในน้ำคร่ำ (chorioamnionitis), การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (UTI), การติดเชื้อที่ไต ( complicated pyelonephritis), ไส้ติ่งอักเสบ (appendicitis), ปอดติดเชื้อ(pneumonia) ส่วนในช่วงหลังคลอด มักเกิดจาก (7, 8) ภาวะมดลูกอักเสบ(endometritis), การติดเชื้อที่ผิวหนัง (necrotizing fasciitis), toxic shock syndrome, pelvic abscess, gas gangrene of myometrium และ พบว่ามีถึง 30% ที่ไม่ทราบสาเหตุชัดเจน สำหรับเชื้อที่พบบ่อยในหญิงตั้งครรภ์คือ Escherichia coli, groups A,B G streptococci, (9, 10) streptococcus oralis, staphylococcus aureus, Citrobacter, fusobacterium species (7, 11) เชื้อที่มักพบหลังคลอดและรุนแรงถึงชีวิตคือ B-hemolytic streptococcus และ E.coli ซึ่งสัมพันธ์กับอัตราการตายของทารกในครรภ์ถึงร้อยละ 27 (12)

เนื่องจากในหญิงตั้งครรภ์มีการเปลี่ยนแปลงของร่างกายในทุกระบบ อาจส่งผลให้เกิดการวินิจฉัยล่าช้า หรือให้การรักษาที่มากเกินไป ดังนั้นแพทย์ผู้รักษาควรทราบถึงการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในหญิงตั้งครรภ์ดังนี้

Cardiovascular system

ในหญิงตั้งครรภ์จะมีการเพิ่มขึ้นของ อัตราการเต้นหัวใจ (heart rate) ประมาณร้อยละ 17, cardiac output ร้อยละ 43 (33) แต่มีการลดลงของ systemic vascular resistance และ ความดันโลหิต (blood pressure) ตลอดการตั้งครรภ์ ซึ่งความดันโลหิตจะต่ำมากที่สุดในช่วง อายุครรภ์ 24 – 26 สัปดาห์ ส่วนค่า MAP จะมีค่าต่ำลงเล็กน้อย ดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงการเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือดในขณะตั้งครรภ์ (ACOG:critical care in pregnancy 2019)

Respiratory system

หญิงตั้งครรภ์จะมีความต้องการออกซิเจนเพิ่มมากขึ้นประมาณร้อยละ 20 ของคนทั่วไป แต่เนื่องจากฮอร์โมนในการตั้งครรภ์รวมถึงแรงดันในช่องท้องมากขึ้น ทำให้ค่า fractional residual capacity (FRC) ลดลงประมาณร้อยละ 20-30 (400 – 700 mL) (33) จึงต้องออกแรงในการหายใจมากขึ้น อยู่ในภาวะ hyperventilation ส่งผลให้ค่า PaCo2 และ HCO3 ลดลงกว่าคนปกติ มีโอกาสเกิดภาวะ hypoxemia หลังจากหยุดหายใจได้เร็วกว่าปกติ ซึ่งหากค่า PaCo2 เพิ่มถึงระดับ 40 mmHg(34)ในคนตั้งครรภ์จะต้องระวังภาวะ progressive respiratory failure นอกจากนั้นในหญิงตั้งครรภ์จะมีการบวมของทางเดินหายใจส่วนบน (nasal edema, pharyngeal edema) และแนวกล่องเสียงที่เปลี่ยนไป (laryngeal angle) ทำให้การใส่ท่อช่วยหายใจยากกว่าคนทั่วไป 8 เท่า(13) ตารางเปรียบเทียบเกณฑ์ ABG ขณะตั้งครรภ์ ดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2 : แสดงค่าปกติของ arterial blood gas ในคนตั้งครรภ์

Hematologic system

– Leukocytes: เม็ดเลือดขาวในหญิงตั้งครรภ์จะเพิ่มขึ้นมากกว่าคนทั่วไปโดย upper values เท่ากับ 15,000/uL ส่วนในช่วง intrapartum และ หลังคลอดสามารถเพิ่มได้มากกว่าหรือเท่ากับ 25,000/uL

– Inflammatory markers: ค่าที่แสดงถึงภาวะการอักเสบจะมีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยในคนตั้งครรภ์ กล่าวคือ

•  Alkaline phosphatase (ALP) และ Erythrocyte sedimentation rate (ESR): ค่าจะเพิ่มขึ้นเล็กน้อยในขณะตั้งครรภ์
•  C-reactive protein (CRP): เพิ่มขึ้นในขณะตั้งครรภ์โดยเฉพาะช่วงเจ็บครรภ์คลอด โดยเฉลี่ยพบว่าร้อยละ 95 ของการตั้งครรภ์ทุกช่วงจะมีค่าเพิ่มไม่เกิน 1.5 mg/dL.

– Hematocrit/Hemoglobin : คนตั้งครรภ์จะมีการสร้าง plasma มากกว่า RBC ทำให้เกิดภาวะ dilutional anemia ได้โดยเฉพาะการตั้งครรภ์ช่วงหลัง ค่าเฉลี่ยของ hemoglobin ตอนครรภ์ครบกำหนดนั้นเท่ากับ 12.5 g/dL

– Platelets: ค่าต่ำลงได้ในขณะตั้งครรภ์ ถ้าค่าต่ำกว่า 116,000/uL ถือเป็นภาวะ thrombocytopenia

– Fibrinolysis: ในสตรีตั้งครรภ์ค่า fibrinogen จะเพิ่มขึ้นเล็กน้อยอยู่ในช่วง 300 – 600 mg/ml

ในคนทั่วไปได้มีการนำ Acute Physiological and Chronic Health Evaluation (APACHE) scoring หรือ Sequential Organ Functional Assessment (SOFA) มาช่วยในการประเมินความเสี่ยงในการติดเชื้อ และพยากรณ์ความรุนแรงของโรค แต่ในสตรีตั้งครรภ์เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงของระบบต่าง ๆ ดังที่กล่าวข้างต้น จึงมีการปรับปรุงรูปแบบของการประเมินให้จำเพาะกับสตรีตั้งครรภ์เรียกว่า the obstetrically modified quick-SOFA score (omqSOFA)(14) เพื่อประเมินความเสี่ยงของการติดเชื้อรุนแรง รวมถึงช่วยในการพิจารณาย้ายผู้ป่วยเข้ารักษาในห้องผู้ป่วยวิกฤต โดยอาศัยเกณฑ์ 2 ใน 3 จากตารางที่ 3

ตารางที่ 3 : the obstetrically modified quick-SOFA score (omqSOFA)

แต่อย่างไรก็ตามการวินิจฉัยควรพิจารณาร่วมกับอาการของผู้ป่วย รวมถึงผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม โดยพึงระวังไว้ว่าการติดเชื้อรุนแรงอาจจะไม่ปรากฏไข้ หาสาเหตุไม่พบ หรือผลเพาะเชื้อไม่ขึ้นได้ถึงร้อยละ 60 (10)

นอกจากนี้ยังมีการนำ the obstetrically modified SOFA score (oSOFA)(14) มาช่วยในการประเมินอวัยวะที่ล้มเหลวจากการติดเชื้อและช่วยบอกความรุนแรง ดังตารางที่ 4 หากคะแนน > 6 บ่งบอกถึงภาวะการติดเชื้อรุนแรง (sensitivity 64% specificity 88% NPV 98.6%) มีอัตราการเสียชีวิตสูงควรเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดในห้องผู้ป่วยวิกฤต (15)

ตารางที่ 4 : the obstetrically modified SOFA score

กลไกของการติดเชื้อรุนแรง (pathophysiology of sepsis)

เกิดจากการตอบสนองของร่างกายอย่างรุนแรงต่อการติดเชื้อ ทำให้เกิดการรั่วออกของอัลบูมินและสารน้ำในหลอดเลือด เมื่อของเหลวในหลอดเลือดลดลง ส่งผลให้ความดันโลหิตลดลง เลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ไม่เพียงพอทำให้เกิดอวัยวะต่าง ๆ ล้มเหลว ดังตารางที่ 5 (20) เนื้อเยื้อที่ขาดเลือดจะกระตุ้นการหลั่งสาร cytokine เพิ่มขึ้น ส่งผลให้ systemic vascular resistance ลดลง, cardiac output เพิ่มขึ้น และพบว่าร้อยละ 60 ของผู้ป่วย มีค่า LVEF ต่ำลงน้อยกว่าร้อยละ 45 ทำให้หัวใจบีบคลายตัวแย่ลง เกิด diastolic dysfunction ตามมา ส่งผลให้มีการลดลงของ diastolic filling และ stroke volume หากมีการให้สารน้ำในปริมาณมากเกินไปอย่างรวดเร็ว จะเกิดภาวะ pulmonary edema ตามมาได้ ส่วนภาวะเนื้อเยื่อของอวัยวะต่าง ๆ ขาดเลือดนั้นเกิดได้ทั้งจากความดันโลหิตที่ลดลง รวมถึงมีหลอดเลือดเส้นเล็ก ๆอุดตัน (microvasculature occlusion) จากภาวะ microthrombi ที่สัมพันธ์กับ DIC นั้นเอง

ตารางที่ 5: แสดงการล้มเหลวของอวัยวะต่างๆ จากภาวะ sepsis

การรักษาภาวะติดเชื้อรุนแรง (initial management of sepsis)

Sepsis เป็นภาวะวิกฤตที่คุกคามต่อชีวิตของผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างทันท่วงที ปัจจุบันมีการพัฒนาแนวทางในการรักษาภาวะติดเชื้อรุนแรง โดยมีเป้าหมายในการ resuscitate หลังจากวินิจฉัยภายใน 1 ชั่วโมงอ้างอิงจาก The surviving sepsis campaign bundle 2018 (16) มีดังนี้

1. เจาะ serum lactate ซึ่งเป็นตัวบ่งบอกภาวะขาดออกซิเจนของเนื้อเยื่อในร่างกาย จากการศึกษาพบว่า หากเริ่มให้การรักษาทันทีเมื่อพบว่าผู้ป่วยมีค่า lactate มากกว่าหรือเท่ากับ 2 จะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตได้(17) และควรรักษาให้ค่ากลับมาปกติภายใน 2−4 ชั่วโมง

2. การเจาะเลือดเพาะเชื้อ (blood culture) ก่อนการให้ยาฆ่าเชื้อ อย่างน้อย 2 ขวดเพื่อส่งเพาะเชื้อ (aerobic , anaerobic) โดยจะต้องไม่ยืดเวลาในการให้ยาฆ่าเชื้อออกไป รวมถึงการเพาะเชื้อในเสมหะ, ปัสสาวะ, น้ำคร่ำหรืออื่น ๆ ที่สงสัยว่าเป็นสาเหตุของการติดเชื้อโดยเร็ว(18)

3. การให้ยาฆ่าเชื้อ (broad-spectrum antimicrobials)

แนะนำให้ยาทันทีที่วินิจฉัย พบว่าการให้ภายใน 1 ชั่วโมงช่วยให้อัตราการรอดชีวิตเพิ่มขึ้น(19)

• ยาฆ่าเชื้อที่เลือกให้ในหญิงตั้งครรภ์ที่เลือกใช้คือกลุ่ม B-lactam antibiotics : penicillin, cephalosporins, carbapenems, monobactams อาจเพิ่ม aminoglycosides (gentamycin) เพื่อคลุมแบคทีเรียแกรมลบ หรือให้พิจารณาแค่ monotherapy เช่น carbapenem, third-fourth generation cephalosporin ซึ่งพบว่ามีประสิทธิภาพเทียบเท่ากัน ตัวอย่างการเลือกใช้ยาฆ่าเชื้อในกรณีสงสัยสาเหตุจากอวัยวะต่างๆ ดังตารางที่ 6
• สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อบริเวณ soft tissue เพิ่มความเสี่ยงของ methicillin-resistant S.aureus (MRSA) ควรพิจารณาเลือกให้ vancomycin
• หากสงสัย septic abortion นึกถึงเชื้อ Clostridium spp. และ streptococcus พิจารณาให้ cephalosporins ร่วมกับmetronidazole
• ในส่วนของหญิงตั้งครรภ์ที่ยังไม่คลอด หากเป็นไปได้ควรเลี่ยงกลุ่ม tetracycline derivatives หรือ quinolones เนื่องจากส่งผลต่อพัฒนาการของอวัยวะของทารกในครรภ์

ตารางที่ 6: ตัวอย่างการให้ broad-spectrum antibiotics (อ้างอิงจาก SMFM ; Sepsis during pregnancy and the puerperium.)

4. การให้สารน้ำ (fluid therapy)

– ควรเริ่มให้สารน้ำชนิด crystalloid fluid ในอัตรา 30mL/kg หรือ 1-2 L ทางหลอดเลือดอย่างรวดเร็ว (16) ในบางการศึกษาแนะนำให้มากกว่านั้นในหญิงตั้งครรภ์(20) ซึ่งมีเพียงร้อยละ 50 เท่านั้นที่ตอบสนองต่อสารน้ำที่ได้รับ อีกครึ่งหนึ่งจะเกิดภาวะสารน้ำรั่วไหลออกจากหลอดเลือด(third space loss) (21) นำไปสู่ภาวะ pulmonary edema, cerebral edema, bowel edema และอื่นๆ ทำให้อัตราการตายมากขึ้นด้วย SMFM แนะนำให้ประเมินขณะให้สารน้ำ เพื่อดูการตอบสนองของร่างกาย แบบ non-invasive technics โดยการวัดค่า pulse pressure variation ที่ปรากฏบนจอในเครื่องวัดความดัน หากน้อยกว่า 13% แสดงว่าไม่มี fluid responsive และการทำ passive leg raising ในกรณีที่ผู้ป่วยยังหายใจเองได้ โดยการยกขาสองข้างทำมุม 30-45 องศากับแนวราบซึ่ง เทียบเท่ากับการเพิ่มสารน้ำจากขาไปที่อกถึง 300 ml หลังจากยกค้างไว้ 2-3 นาที หาก cardiac output เพิ่มขึ้นมากกว่า 20% หรือประเมินจากความดันโลหิตที่เพิ่มขึ้น แสดงว่าผู้ป่วยยังมีการตอบสนองต่อการให้สารน้ำ แต่หากไม่เพิ่มขึ้นควรเริ่มให้ยากระตุ้นหัวใจได้ (22) มีข้อยกเว้นในผู้ป่วยตั้งครรภ์ช่วง 3rd trimester ไม่สามารถทดสอบด้วยวิธี passive leg raising ได้ เนื่องจาก มดลูกค่อนข้างใหญ่กดทับ IVC ให้ทดสอบโดยการให้สารน้ำทางหลอดเลือด 250-500 ml เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของ ความดันโลหิตแทน หรือการ ultrasound เพื่อดู IVC คำนวณค่า collapsibility index ในคนที่ไม่ได้ใช้เครื่องช่วยหายใจ ตามสูตร ΔIVC = [(IVCMAX – IVCMIN) / IVCMAX] x 100% หากค่าที่ได้มากกว่า 50% แสดงว่ายังตอบสนองต่อสารน้ำทางหลอดเลือด หรือ ค่า distensibility index ในคนที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ΔIVC = [(IVCMAX – IVCMIN) / IVCMIN] x 100% หากค่ามากกว่า 18% แสดงว่ายังตอบสนองต่อสารน้ำ เป็นต้น แต่หากต้องการความแม่นยำในการประเมินสารน้ำและเพื่อให้ยากระตุ้นหัวใจในปริมาณสูง แนะนำให้ใส่สาย central venous catheters เพื่อวัด central venous pressure (CVP) โดยการใส่สายเข้าบริเวณ subclavian หรือ internal jugular vein แต่ไม่แนะนำให้ใส่ทาง femoral vein เพราะมีความเสี่ยงต่อการเกิด thrombosis ได้

• สำหรับการให้สารน้ำแบบ hydroxyethyl starch หรือ ringer acetate พบว่าไม่ได้ดีไปกว่า crystalloid
• ค่าความเข้มข้นของเลือดควรมากกว่าหรือเท่ากับ 7 g/dL (27) ช่วยเพื่อ fetal oxygenation ด้วย
• ระหว่างให้สารน้ำสิ่งที่ควร monitor คือให้ค่า urine output มากกว่า 0.5 ml/kg/hr หรือ มากกว่า 30-50 ml/hr ซึ่งเป็นตัวบ่งบอกถึง tissues perfusion, MAP มากกว่าหรือเท่ากับ 65 mmHg, CVP 8-12 mmHg, scvo2 มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 70

5. การให้ยากระตุ้นหัวใจ

ในกรณีที่ให้สารน้ำเพียงพอแล้วผู้ป่วยยังอยู่ในสภาวะช็อค ควรพิจารณาให้ยากระตุ้นหัวใจ จะช่วยเพิ่ม vascular tone, เพิ่ม cardiac output, เพิ่ม peripheral perfusion โดยมีเป้าหมายให้ MAP  65 mmHg สำหรับหญิงตั้งครรภ์แนะนำให้ใช้ norepinephrine (NE) เป็น first-line drug เนื่องจากมี renal preservation effect มากกว่า รวมถึง ไม่ลด splanchnic blood flow แต่หากให้ NE แล้วยังไม่ได้ตามเป้า อาจพิจารณาเพิ่มยา epinephrine/vasopressin ร่วมด้วยได้ ส่วน dopamine นั้นไม่แนะนำเป็นยาตัวแรกในหญิงตั้งครรภ์เนื่องจากทำให้เลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกลดลง

6. การจัดการกับสาเหตุของการติดเชื้อ

ระหว่างที่ resuscitate ตามแนวทางข้างต้น ควรมองหาสาเหตุของการติดเชื้อเพื่อขจัดแหล่งของเชื้อ สำหรับการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์ที่พบบ่อยคือ

• Septic abortion  > พิจารณา evacuation หรือ curettage
• Pyelonephritis หรือ abscess อาจพิจารณา percutaneous nephrostomy หรือ flank exploration
• Puerperal pelvic infection เช่น endometritis, infection of perineal laceration หรือ hysterectomy incisions ซึ่งมักเกิดในช่วงวันแรกๆหลังคลอด หากให้ยาฆ่าเชื้อแล้วไม่ดีขึ้น อาจจะต้องพิจารณา debridement, drain abscess หรือ hysterectomy เป็นต้น

7. Adjunctive therapies in sepsis management : สิ่งที่ต้องพิจารณารักษาควบคู่ไปด้วยระหว่างการ resuscitate

• Ventilation: กรณีที่ติดเชื้อรุนแรงส่งผลให้ระบบการหายใจล้มเหลวได้ จำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจ เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของทางเดินหายใจของหญิงตั้งครรภ์มีโอกาสเกิดภาวะ hypoxemia ได้ง่ายกว่าคนปกติจึงควร preoxygenation และ ดูดเสมหะก่อนใส่ท่อช่วยหายใจ สำหรับการปรับเครื่องช่วยหายใจพิจารณาปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อร่วมประเมินการรักษา แนะนำให้ low tidal volume, moderate to high PEEP, peak pressure < 30 mmHg และปรับค่า Fio2 ที่ต่ำที่สุดที่ทำให้ค่า Pao2 อยู่ระหว่าง 60 -70 mmHg ควรปรับศีรษะให้อยู่ในท่ากึ่งนั่ง โดยปรับหัวเตียงขึ้นประมาณ 45 องศาป้องกันการสำลักลงปอด(23) ยังไม่มีการศึกษาความแตกต่างของการตั้งค่าระบบเครื่องช่วยหายใจของคนปกติกับในหญิงตั้งครรภ์ที่ชัดเจน
• Glucose control: เนื่องจากในหญิงตั้งครรภ์ช่วงครึ่งหลัง มีภาวะดื้ออินซูลินมากกว่าคนทั่วไป ทำให้ร่างกายผลิตอินซูลินมาก มีโอกาสเกิดภาวะน้ำตาลต่ำได้ง่ายกว่าคนปกติ (fasting hypoglycemia) จึงไม่แนะนำให้เข้มงวดในการคุมน้ำตาลให้อยู่ในระดับปกติ จากการศึกษาเปรียบเทียบต่าง ๆ แนะนำให้ค่าน้ำตาลในเลือด (blood glucose) อยู่ในช่วง 140 – 170 mg/dL(24) และควรเจาะค่า glucose ทุก 1-2 ชั่วโมงในช่วงแรกจนระดับคงที่ จากนั้นเจาะทุก 4 ชั่วโมง
• Corticosteroids: การศึกษา Lefering R (25) พบว่าภาวะติดเชื้อรุนแรงนั้น ทำให้เกิด stress มากขึ้นกระตุ้นการหลั่ง cortisol จาก adrenal gland แต่เนื่องจากมีภาวะช็อคเลือดที่ไปเลี้ยง adrenal gland ลดลงไม่สามารถผลิต cortisol ได้ ทำให้เกิดภาวะ relative adrenal insufficiency (26) ส่วน the Corticosteroid Therapy of Septic Shock (CORTICUS) study ได้ศึกษาในรูปแบบ RCT พบว่าการให้ low-dose hydrocortisone (hydrocortisone 50 mg IV every 6 hr นาน 5 days(27) )ร่วมกับการให้ยากระตุ้นหัวใจ ไม่ได้ช่วยลดอัตราการตายจากการติดเชื้อ แต่สามารถลดระยะเวลาการใช้ยากระตุ้นหัวใจลงได้(27, 28) ดังนั้น surviving sepsis campaign guidelines 2018 จึงแนะนำให้ยาสเตียรอยด์ ในรายที่ติดเชื้อรุนแรงได้รับสารน้ำเพียงพอแล้วและได้ยากระตุ้นหัวใจ แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนในหญิงตั้งครรภ์ ควรพิจารณาร่วมกับข้อเสียของการให้ steroid ที่อาจส่งเสริมการติดเชื้อมากขึ้น แต่บางการศึกษาพบว่าไม่ส่งผลต่อการติดเชื้อซ้ำซ้อน แต่เพิ่มอัตราการตายมากขึ้นได้(25, 29)
• กรณีที่หญิงตั้งครรภ์ยังไม่ครบกำหนด การให้ steroid ชนิด dexamethasone หรือ betamethasone จะช่วยกระตุ้นการพัฒนาของปอดทารกในครรภ์ และลด neonatal mortality จึงมีการแนะนำให้ ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์ในช่วง 24 – 33+6 สัปดาห์ ที่มีแนวโน้มจะคลอดใน 7 วัน (30)หรืออาจพิจารณาให้ตั้งแต่อายุครรภ์ 23 สัปดาห์ที่ลุ้นทารกเต็มที่ (31)
• Stress ulcer prophylaxis : แนะนำให้ PPI หรือ H2 receptor antagonists ในผู้ป่วยความเสี่ยงสูงที่จะมีภาวะเลือดออกในกระเพาะอาหาร เช่น coagulopathy, ใส่เครื่องช่วยหายใจนานมากกว่า 48 ชั่วโมง, ความดันต่ำ (20)
• Enteral nutrition: แนะนำให้อาหารทางปากหรือสายยาง (nasogastric tube) หลังจากวินิจฉัยภาวะติดเชื้อรุนแรงภายใน 48 ชั่วโมง โดยเริ่มจากแคลอรี่ต่ำ (500 kcal/day)
• Uterine contraction: ภาวะติดเชื้ออาจจะกระตุ้นให้เกิดการหดตัวของมดลูกได้ ส่งผลให้เลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกลดลง ออกซิเจนลดลง แพทย์อาจต้องพิจารณาให้ยาระงับการหดตัวของมดลูก (tocolytic drugs) เป็นรายๆไปโดยต้องระวังผลข้างเคียงจากยาซึ่งอาจทำให้การจัดการภาวะช็อคยากขึ้น เช่น tachycardia, vasodilation แนะนำให้ติดเครื่องตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ไว้ตลอด กรณีที่อาการแม่ดีคงที่และการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ดีควรเลี่ยงการคลอดช่วงนี้ แต่หากอาการแม่แย่ลงและการตั้งครรภ์เป็นสาเหตุของการติดเชื้ออาจจะต้องพิจารณาผ่าตัดหรือดูดชิ้นส่วนในมดลูกออก
• Thromboembolism prophylaxis : ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะติดเชื้อรุนแรงมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน ดังนั้นควรมีการพิจารณาให้ anticoagulant agents เช่น unfractionated heparin (UFH) 5,000 – 7,500 units sc every 12 hr ใน first trimester, UFH 7,500 -10,000 units sc every 12 hr ใน second trimester, UFH 10,000 units sc every 12 hr ใน third trimester หรือ low molecular weight heparin (LMWH) เช่น enoxaparin 40 mg sc once daily ด้วย (32) หรือให้ pneumatic stocking แต่ต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยไม่ได้มีการอุดตันของหลอดเลือดดำอยู่ก่อนแล้ว
• Electronic fetal monitoring : การติดเครื่องตรวจสุขภาพทารกนั้น มักจะทำในอายุครรภ์ที่เกิดเลี้ยงรอด(viable) (GA >24wk) และอยู่ในพื้นที่ที่สามารถทำ intervention ได้ทันทีหากมีความผิดปกติของการเต้นหัวใจ แต่อย่างไรก็ตามแม้ในอายุครรภ์ที่ไม่สามารถเกิดเลี้ยงรอดได้ (previable) การติด continuous monitor fetal heart rate จะช่วยบ่งบอกถึงภาวะ tissue poor perfusion หรือ end organ damage ของแม่ได้หากมี fetal deceralation หรือการเปลี่ยนแปลงของ baseline ต่ำลง
• Imaging in pregnancy: หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับรังสีเอกซเรย์ปริมาณมากส่งผลต่อการเจริญของทารกได้ แต่อย่างไรก็ตามหากจำเป็นต้องตรวจเพื่อรักษามารดา ควรพิจารณาให้ตรวจโดยไม่ต้องคำนึงถึงทารกในครรภ์ ปริมาณรังสีที่ส่งผลต่อการเจริญของอวัยวะต่างๆของทารกใครรภ์ประมาณ 200 mGy ส่วนปริมาณที่ได้รับจากการตรวจต่างๆแสดงดังตารางที่ 7

• Times to delivery :การยุติการตั้งครรภ์พิจารณาจาก อายุครรภ์, อวัยวะที่ติดเชื้อและการตอบสนองต่อการรักษาของผู้ป่วย กรณีที่ควรยุติการตั้งครรภ์ทันทีคือ สาเหตุของการติดเชื้อเกิดจากภายในมดลูก เช่น chorioamnionitis, septic abortion หากผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาดีและmonitor ทารกในครรภ์ปกติ แนะนำติดตามอย่างใกล้ชิดไปก่อน อย่างไรก็ตามควรมีการตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์หลากหลายสาขา(multidisciplinary cares) รวมถึงผู้ป่วยและญาติ สำหรับวิธีและสถานที่การยุติการตั้งครรภ์ซึ่งจาก American College of Obstetricians and Gynecologists 2019 แนะนำว่า
  • Nonviable fetus: ควรคลอดใน ICU เนื่องจากมีการดูแลมารดาอย่างใกล้ชิดและเชี่ยวชาญมากกว่า
  • Viable fetus: ควรคลอดในห้องคลอดเนื่องจากมีอุปกรณ์ที่พร้อมมากกว่าในการช่วยคลอดทารก
• การผ่าตัดคลอดในห้องผู้ป่วยวิกฤตทำในกรณีที่ไม่สามรถเคลื่อนย้ายผู้ป่วยได้ หรือขณะทำการกดหัวใจเท่านั้น
• สำหรับการคลอดในผู้ป่วยติดเชื้อรุนแรงซึ่งส่งผลถึงการทำงานหนักของร่างกาย แนะนำคลอดแบบ painless labor หรือมีการระงับปวดที่เหมาะสม เช่น regional analgesia(epidural block) แต่ต้องระวังภาวะ coagulopathy, hemodynamic instability, หรือผู้ป่วยไม่สามารถให้ความร่วมมือได้ และพิจารณาใช้หัตถการช่วยคลอดเพื่อลดแรงเบ่งของมารดา เช่น forceps or vacuum extraction

สรุป

การติดเชื้อในสตรีตั้งครรภ์มีโอกาสพัฒนารุนแรงมากขึ้น ทำให้มีการล้มเหลวของอวัยวะต่างๆ เกิดภาวะช็อค และถึงขึ้นเสียชีวิตได้ ดังนั้นผู้ป่วยควรได้รับการวินิจฉัยและเริ่มรักษาอย่างรวดเร็ว เพื่อให้อัตราการรอดชีวิตสูงขึ้น ซึ่งสรุปแนวทางดูแลรักษาภาวะติดเชื้อรุนแรงในสตรีตั้งครรภ์ ดังตารางที่ 8

เอกสารอ้างอิง

1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). Jama. 2016;315(8):801-10.
2. Ali A, Lamont RF. Recent advances in the diagnosis and management of sepsis in pregnancy. F1000Research. 2019;8.
3. Acosta CD, Knight M, Lee HC, Kurinczuk JJ, Gould JB, Lyndon A. The continuum of maternal sepsis severity: incidence and risk factors in a population-based cohort study. PloS one. 2013;8(7):e67175.
4. Knight M, Tuffnell D, Kenyon S, Shakespeare J, Gray R, Kurinczuk JJ. Saving lives, improving mothers’ care: Surveillance of maternal deaths in the UK 2011-13 and lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland. Confidential enquiries into maternal deaths and morbidity 2009-13. 2015.
5. Bauer ME, Bateman BT, Bauer ST, Shanks AM, Mhyre JM. Maternal sepsis mortality and morbidity during hospitalization for delivery: temporal trends and independent associations for severe sepsis. Anesthesia & Analgesia. 2013;117(4):944-50.
6. Surgers L, Valin N, Carbonne B, Bingen E, Lalande V, Pacanowski J, et al. Evolving microbiological epidemiology and high fetal mortality in 135 cases of bacteremia during pregnancy and postpartum. European journal of clinical microbiology & infectious diseases. 2013;32(1):107-13.
7. Timezguid N, Das V, Hamdi A, Ciroldi M, Sfoggia-Besserat D, Chelha R, et al. Maternal sepsis during pregnancy or the postpartum period requiring intensive care admission. International journal of obstetric anesthesia. 2012;21(1):51-5.
8. Knowles S, O’sullivan N, Meenan A, Hanniffy R, Robson M. Maternal sepsis incidence, aetiology and outcome for mother and fetus: a prospective study. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2015;122(5):663-71.
9. Kramer HM, Schutte JM, Zwart JJ, Schuitemaker NW, Steegers EA, Van Roosmalen J. Maternal mortality and severe morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2009;88(6):647-53.
10. Acosta CD, Kurinczuk JJ, Lucas DN, Tuffnell DJ, Sellers S, Knight M. Severe maternal sepsis in the UK, 2011–2012: a national case-control study. PLoS medicine. 2014;11(7):e1001672.
11. Drew RJ, Fonseca-Kelly Z, Eogan M. A retrospective audit of clinically significant maternal bacteraemia in a specialist maternity hospital from 2001 to 2014. Infectious diseases in obstetrics and gynecology. 2015;2015.
12. Surgers L, Bleibtreu A, Burdet C, Clermont O, Laouénan C, Lefort A, et al. Escherichia coli bacteraemia in pregnant women is life‐threatening for foetuses. Clinical Microbiology and Infection. 2014;20(12):O1035-O41.
13. Quinn A, Milne D, Columb M, Gorton H, Knight M. Failed tracheal intubation in obstetric anaesthesia: 2 yr national case–control study in the UK. British journal of anaesthesia. 2012;110(1):74-80.
14. Bowyer L, Robinson HL, Barrett H, Crozier TM, Giles M, Idel I, et al. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2017;57(5):540-51.
15. Albright CM, Has P, Rouse DJ, Hughes BL. Internal validation of the sepsis in obstetrics score to identify risk of morbidity from sepsis in pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2017;130(4):747-55.
16. Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The surviving sepsis campaign bundle: 2018 update. Intensive care medicine. 2018;44(6):925-8.
17. Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, Sleeswijk Visser SJ, van der Klooster JM, Lima AP, et al. Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients: a multicenter, open-label, randomized controlled trial. American journal of respiratory and critical care medicine. 2010;182(6):752-61.
18. Zadroga R, Williams DN, Gottschall R, Hanson K, Nordberg V, Deike M, et al. Comparison of 2 blood culture media shows significant differences in bacterial recovery for patients on antimicrobial therapy. Clinical Infectious Diseases. 2012;56(6):790-7.
19. Sterling SA, Miller WR, Pryor J, Puskarich MA, Jones AE. The impact of timing of antibiotics on outcomes in severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. Critical care medicine. 2015;43(9):1907.
20. Plante LA, Pacheco LD, Louis JM, Medicine SfM-F. SMFM Consult Series# 47: Sepsis during pregnancy and the puerperium. American journal of obstetrics and gynecology. 2019;220(4):B2-B10.
21. Marik P, Bellomo R. A rational approach to fluid therapy in sepsis. BJA: British Journal of Anaesthesia. 2015;116(3):339-49.
22. Monnet X, Marik P, Teboul J-L. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis. Intensive care medicine. 2016;42(12):1935-47.
23. Paruk F. Infection in obstetric critical care. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2008;22(5):865-83.
24. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, Heyland DK, Cook DJ, Malhotra A, et al. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. Cmaj. 2009;180(8):821-7.
25. Lefering R, Neugebauer EA. Steroid controversy in sepsis and septic shock: a meta-analysis. Critical care medicine. 1995;23(7):1294-303.
26. Lipiner-Friedman D, Sprung CL, Laterre PF, Weiss Y, Goodman SV, Vogeser M, et al. Adrenal function in sepsis: the retrospective Corticus cohort study. Critical care medicine. 2007;35(4):1012-8.
27. Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. New England Journal of Medicine. 2008;358(2):111-24.
28. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert P-E, François B, Korach J-M, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Jama. 2002;288(7):862-71.
29. Cronin L, Cook DJ, Carlet J, Heyland DK, King DBM, Lansang MAD, et al. Corticosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and meta-analysis of the literature. Critical care medicine. 1995;23(8):1430-9.
30. Lee M-J, Guinn D, Lockwood CJ, Martin R, Barss VA. Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal respiratory morbidity and mortality from preterm delivery. UpToDate Waltham, MA: UpToDate. 2018.
31. Rossi RM, DeFranco EA. Maternal complications associated with periviable birth. Obstetrics & Gynecology. 2018;132(1):107-14.
32. Gates S, Brocklehurst P, Davis LJ. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002(2).
33. williams,25th. 2018

Venous Thromboembolism in Pregnancy

แพทย์หญิง ธาวินี กฤตสรรค์วงศ์
อาจารย์ที่ปรึกษา : อาจารย์กุณฑรี ไตรศรีศิลป์ หมื่นพินิจ

---

Introduction

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำเป็นสาเหตุลำดับต้นๆในการเสียชีวิตของมารดาขณะตั้งครรภ์ ตามสถิติพบว่าในประเทศสหรัฐอเมริกามีอุบัติการณ์การเสียชีวิตจากสาเหตุนี้ 9.2 %[1] จัดเป็นอันดับที่ 4 ของสาเหตุการเสียชีวิตของมารดาทั้งหมด นอกจากนี้ยังพบว่าอุบัติการณ์ของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำนั้นลดลงอย่างมีนัยสำคัญหากมีการป้องกันอย่างถูกวิธี จึงนับเป็นอีกหนึ่งความเสี่ยงที่เราสามารถป้องกันได้ ภาวะลิ่มเลือดในเส้นเลือดดำอุดตันนั้นประกอบด้วย Deep Venous thrombosis และ Pulmonary embolism โดยที่พบว่า 80% เป็นภาวะ Deep Venous thrombosis และ มักพบในช่วงก่อนการคลอด ในขณะที่ Pulmonary embolism พบราว 20% [2-4]และ มักพบในช่วงหลังคลอดมากกว่า

Pathophysiology

เป็นที่ทราบกันดีว่าการตั้งครรภ์นั้นส่งผลต่อสภาวะร่างกายของมารดามากมาย ทั้งกายภาพ และ สรีรเคมี โดยการเปลี่ยนแปลงนั้นล้วนส่งเสริมให้เกิดการแข็งตัวของเลือดทั้งสิ้น ในการตั้งครรภ์ทำให้มดลูกมีการขยายขนาดที่ใหญ่ขึ้น และ กดเส้นเลือด Pelvic artery และ inferior vena cava ทำให้เกิดภาวะ Stasis[11] ของเลือด โดยมีการวัด Venous flow ที่ขา พบว่าลดลง 50% ในช่วงต้นของไตรมาสที่ 3 จนถึง 6 อาทิตย์หลังคลอด[5-6] ซึ่งเป็นปัจจัยส่งเสริมที่สำคัญที่สุด อีกทั้งมดลูกที่มีขนาดใหญ่ขึ้นทำให้เคลื่อนไหวลำบากส่งเสริมภาวะ immobility ยิ่งไปกว่านั้นในช่วงที่มีการคลอดแรงเบ่ง และ ภาวะ stasis ของเลือดในเส้นเลือดจะทำให้เกิด Endothelial cell injury อีกทั้งการเปลี่ยนแปลงสรีรเคมีในช่วงตั้งครรภ์ พบว่าเพิ่มการสร้าง Clotting factor และ ลดการสร้าง Anticoagulant ทำให้เกิดภาวะ Hypercoagulation stage[7] โดยภาวะทั้งสามอย่างข้างต้นล้วนเป็นปัจจัยส่งเสริมการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันตาม Virchow triad ทั้งสิ้น ทำให้หญิงตั้งครรภ์นั้นมีความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำมากกว่าหญิงทั่วไปถึง 5 เท่า [8-10]

ตารางแสดงการเปลี่ยนแปลงระบบการแข็งตัวของเลือดขณะตั้งครรภ์[29]

Risk factor

ความเสี่ยงที่สำคัญที่สุดที่ควรทำการซักประวัติคือ ประวัติการเคยเป็นลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำมาก่อน พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำนั้นเป็น หญิงที่เคยเป็นลิ่มเลืออุดตันมาก่อนสูงถึง 25-50%[12] ประวัติโรคประจำตัวเกี่ยวกับโรคเลือดประเภท Thrombophilia พบว่ามีอุบัติการ์ณเกิดโรคที่สูงถึง 25-50% [2,10,13] เช่นเดียวกัน นอกจากนี้ยังมีอีกหลายปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยง เช่น Multi-gestation ภาวะโลหิตจาง, Hyperemesis, การผ่าคลอด เพิ่มความเสี่ยง 2 เท่า ยิ่งไปกว่านั้นการติดเชื้อหลังคลอด, ภาวะตายปริกำเนิด, การตัดมดลูกขณะตั้งครรภ์ เพิ่มความเสี่ยงมากกว่า 2 เท่าขึ้นไป และ พบว่าความเสี่ยงสูงขึ้นในช่วงไตรมาสที่ 3 และ อาทิตย์แรกหลังคลอดมากที่สุด[9-10]

ความเสี่ยงเหล่านี้มีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง ตามที่ ACOG 2018 ได้มีการแนะนำไว้ให้ทำการประเมินความเสี่ยงดังกล่าวในการฝากครรภ์ครั้งแรก[14]ซึ่งจะนำไปสู่การดูแลรักษาระหว่างการฝากครรภ์ได้อย่างถูกต้อง และ ในหญิงที่มีประวัติสงสัยถึงภาวะ Antiphospholipid syndrome แนะนำในทำการค้นหาตั้งแต่การฝากครรภ์ครั้งแรก โดยทำการเจาะเลือด Lupus anticoagulant, Anticardiolipin IgG, IgM antibody, Anti- beta2 glycoproteins IgG, IgM antibody หากผลเป็นบวก 1 ค่า แนะนำให้ตรวจเลือดอีกครั้ง 12 สัปดาห์ต่อมา หากผลเลือดยังเป็นบวกอยู่จึงวินิจฉัยภาวะนี้

Criteria Antiphospholipid syndrome[21]

Anticoagulant

ยายับยั้งการแข็งตัวของเลือดนั้นมีหลายตัวด้วยกัน ที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในผู้ป่วยที่ไม่ได้ตั้งครรภ์เนื่องจากสามารถรับประทานได้ และ สามารถติดตามผลเลือดได้ คือ Warfarin พบว่ายาตัวนี้หากทานตอน อายุครรภ์ 6-9 สัปดาห์จะทำให้ทารกเกิดภาวะ Fetal warfarin syndrome มีลักษณะคือ Nasal and mid face hypoplasia, Strippled vertebral and femoral epiphyses และ หากทานตอนไตรมาสที่ สอง และ สาม อาจทำให้เกิด เลือดออกในทารก, ทารกโตช้าในครรภ์, ความผิดปกติของตา และ ระบบประสาท เช่น การหายไปของ Corpus Callosum และ อาจทำให้ตาบอดได้[15] จึงไม่แนะนำให้ยาตัวนี้ระหว่างการตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตาม Warfarin สามารถให้ได้ขณะให้นมบุตร

Heparin เป็นยายับยั้งการแข็งตัวของเลือดอีกตัวที่นิยมใช้เนื่องจากมีค่าครึ่งชีวิตที่สั้น อย่างไรก็ตามนิยมใช้น้อยกว่า Warfarin เนื่องจากเป็นยาที่ฉีดในชั้นไขมันนั่นเอง ยาตัวนี้ไม่ผ่านรก[16-17] และ แนะนำให้ใช้ระหว่างการตั้งครรภ์ [18] แนะนำ Low molecular weight heparin มากกว่า Unfractionated Heparin[19] เนื่องจากมีการดูดซึมยาที่ดีกว่า มีค่าครึ่งชีวิตนานกว่า และ ผลข้างเคียงเรื่องเลือดออกน้อยกว่า นอกจากนี้ยาทั้งสองตัวนี้ยังสามารถใช้ระหว่างให้นมบุตรได้อีกด้วย ข้อเสียของยาชนิดนี้คือมีผลข้างเคียงที่น่ากลัว คือ ภาวะ Heparin induced thrombocytopenia เป็นภาวะที่มีเกล็ดเลือดต่ำลงมากกว่า 50% หรือ เกิดลิ่มเลือดอุดตันภายใน 5-10 วันหลังได้รับยา หากเกิดภาวะนี้แนะนำให้ใช้ Fondaparinux แทน

Unfractionated Heparin กลไกการทำงาน กระตุ้น Antithrombin ยับยั้ง Factor Xa, Thrombin การบริหารยาขึ้นกับอายุครรภ์ และ ข้อบ่งชี้ที่ใช้ อาทิ Prophylactic, Therapeutic มีการใช้ขนาดยาที่ต่างกัน ใช้ PTT ในการติดตามขนาดยาที่เหมาะสม keep 1.5 – 2.5 หลังฉีดยา 6 ชั่วโมง

Low molecular weight heparin กลไกการทำงาน กระตุ้น Antithrombin ยับยั้ง Factor Xa มากกว่า Thrombin ใช้ anti factor Xa ในการติดตามขนาดยาที่เหมาะสม keep 0.6 – 1.0 U/ml หลังฉีดยา 4 ชั่วโมง ควรมีการปรับขนาดยาหากมีการทำงานของไตที่ผิดปกติ และ ควรเพิ่มขนาดยาหากน้ำหนักมากเกินจาก Prophylactic dose เป็น Intermediate dose แทน

ตารางแสดงขนาดยาต้านการแข็งตัวของเลือด[29]

Direct anticoagulant เช่น Direct thrombin inhibitor, Factor Xa inhibitor ล้วนพบว่ายานั้นผ่านรกจึงไม่แนะนำให้ระหว่างการตั้งครรภ์ และ ช่วงให้นมบุตร [20]

Antepartum Period

ในการฝากครรภ์ครั้งแรกควรมีการประเมินความเสี่ยงด้วยการซักประวัติ และ ดูอาการของภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ทำการตรวจเลือดในกรณีที่มีประวัติสงสัยภาวะ Antiphospholipid syndrome[21] และ ทำการค้นหาภาวะ Thrombophilia หากมีประวัติ

• Prior VTE associate with non recurrent risk factor (Fracture, Surgery, Prolong immobility)
• First degree relative with history of high risk Thrombophilia or VTE at age below 50 year without any risk factor

ในกรณีที่หญิงตั้งครรภ์นั้นมีประวัติเป็นลิ่มเลือดอุดตันมาก่อน ควรถามหาสาเหตุถึงการเป็นลิ่มเลือดอุดตันครั้งนั้น หากเป็นสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ และ ไม่ปรากฏสาเหตุนั้นอยู่แล้ว ไม่จำเป็นที่จะได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด แต่หากเป็นสาเหตุที่ยังไม่สามารถแก้ไขได้ หรือ เป็นสาเหตุจากฮอร์โมน หรือ เป็นลิ่มเลือดอุดตันในการตั้งครรภ์ครั้งก่อนควรได้รับ Prophylactic dose anticoagulant [22-23]

ในกรณีผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรค Thrombophilia แยกออกเป็น High risk Thrombophilia (Homozygous Factor V Leiden, Homozygous G20210A mutation, Heterozygous Factor V Leiden with Heterozygous G20210A mutation, Antithrombin III deficiency ) และ Low risk Thrombophilia (Other thrombophilia ) ล้วนมีผลต่อการเลือกขนาดยาที่ใช้ในการป้องกันลิ่มเลือดอุดตัน[26]

ในกรณีผู้ป่วยเป็นโรค Antiphospholipid syndrome แนะนำให้ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด Prophylactic dose ร่วมกับ low dose aspirin

ในกรณีที่ผู้ป่วยใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดอยู่ก่อนหน้านี้แล้ว ซึ่งส่วนใหญ่คือยา Warfarin แนะนำให้เปลี่ยนเป็นยา LMWH ตลอดการฝากครรภ์ ยกเว้นหญิงที่มี Mechanical Heart valve[19] เนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิดอุดตันบริเวณลิ้นหัวใจสูงการฉีดยา Heparin อาจไม่เพียงพอ จึงแนะนำให้เปลี่ยนยาเป็น LMWH ในช่วงสัปดาห์ที่ 6 – 12 แล้วจึงกลับมาใช้ยา warfarin ต่อจนกระทั่งช่วงใกล้คลอดจึงเปลี่ยนมาใช้ LMWH อีกครั้ง ยกเว้นผู้ป่วยลิ้นหัวใจเทียมที่มีลิ้นหัวใจเทียมแบบเก่าบริเวณลิ้นหัวใจไมทรัล หรือ เคยเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันมาก่อน แนะนำให้ใช้ Wafarin ตลอดการตั้งครรภ์อย่างไรก็ตามควรแนะนำผลที่ตามมาของทารกเกี่ยวกับการได้รับยา Warfarin ขณะการตั้งครรภ์[25]

Risk Assessment	Thromboprophylatic during ANC
Prior Provoked VTE	Clinical Vigilance
Prior Unprovoked VTE (Include cause from hormone and pregnancy)	Prophylatic dose
Low risk Thrombophilia without prior VTE	Clinical Vigilance
Low risk Thrombophilia with prior VTE	Prophylatic dose
High risk Thrombophilia without prior VTE	Prophylatic dose
High risk Thrombophilia with prior VTE	Prophylatic dose or Therapeutic dose
High risk Thrombophilia with more or 2 episode of prior VTE	Intermediate dose
Antiphospholipid syndrome	Prophylatic dose With low dose Aspirin
Long term anticoagulant	Therapeutic dose LMWH or 75%LMWH
Mechanical heart valve with long term anticoagulant	Therapeutic dose LMWH At GA 6-12 wk and near delivery

 

Peripartum Period

ในช่วงเดือนสุดท้ายของการตั้งครรภ์แนะนำให้เปลี่ยนยาจาก LMWH เป็น UFH เนื่องจากยามีค่าครึ่งชีวิตที่สั้นกว่าจึงทำให้การบริหารยาในช่วงใกล้คลอดง่ายขึ้น และ ลดผลข้างเคียง Spinal hematoma จากการบล็อกหลัง นอกจากนี้ควรหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดก่อนการคลอด และ เมื่อหยุดยาควรมีการใส่ Pneumatic compression แทน [27]

หากเวลาในการหยุดยาไม่เพียงพอควรชั่งน้ำหนักระหว่าง ความเสี่ยงของการดมยาแบบ General anesthesia และ ความเสี่ยงของการเกิด Spinal hematoma การใช้ Protamine sulfate ไม่แนะนำเนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน[28]

Low Molecular Weight Heparin
Prophylactic dose	12 hours	Before induction of labor or elective cesarean section + PTT
Therapeutic dose	24 hours	Before induction of labor or elective cesarean section + PTT
Unfractionated Heparin
7500 U BID or 10000 U OD	12 hours	Before induction of labor or elective cesarean section + PTT
> 10000 U OD	24 hours	Before induction of labor or elective cesarean section + PTT

 

ในการผ่าคลอดทางหน้าท้องแบบนัดล่วงหน้าควรทำในหญิงที่มีความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่สูงมาก และควรได้รับการป้องกันโดยใส่ vena cava filter ช่วงก่อนคลอด และ นำออกช่วงหลังคลอดโดยมีข้อบ่งชี้คือ

• • Proximal DVT or PE in 2-4 week before delivery
• • Recurrent VTE even adequate anticoagulant

Postpartum Period

ในการคลอดทั้งทางช่องคลอด และ ผ่าคลอด แนะนำให้กระตุ้นการเคลื่อนไหว(Early ambulation) ในหญิงทุกรายเป็นการลดความเสี่ยงที่ง่ายที่สุด ในส่วนของการผ่าคลอดควรดูความเสี่ยงของผู้ป่วยว่าต้องการยาต้านเกล็ดเลือดหลังคลอดหรือไม่โดยแนะนำให้ LMWH prophylactic dose ในกรณีมีความเสี่ยงสูง คือ one major or two minor risk[29]

Major risk factor	Minor risk factor
Immobility (Bed rest > 1 week)	BMI > 30 kg/m2
Postpartum Hemorrhage > 1000 ml with surgery	Multiple pregnancy
Previous VTE	Emergency caesarean
Preeclampsia with IUGR	Smoking > 10 cigarettes/day
Thrombophilia : Antithrombin deficiency, Factor V Leiden, Prothrombin G20210A	Fetal growth restriction
Medical condition : SLE, Heart disease, Sickle cell anemia	Thrombophilia : Protein C/S deficiency
Blood Transfusion	Preeclampsia
Postpartum infection

 

Postpartum infection

หลังจากคลอดแล้วในหญิงที่ยังต้องการยาต้านการแข็งตัวของเลือดไม่ควรได้ยาก่อน 4-6 ชั่วโมง ในการคลอดทางช่องคลอด และ 6-12 ชั่วโมง ในการผ่าคลอดทางหน้าท้อง ในส่วนของยาที่ได้กลับไปหากเป็น UFH ควรรออย่างน้อย 1 ชั่วโมงหลังบล็อกหลัง และ นำสายสวนปัสสาวะออก หากเป็น Low dose LMWH ควรรออย่างน้อย 12 ชั่วโมง และ High dose LMWH 24 ชั่วโมง หลังบล็อกหลัง และ นำสายสวนปัสสาวะออกเช่นกัน นอกจากนี้หญิงที่มีลิ้นหัวใจเทียมควรได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอดโดยให้เป็น Wafarin และ มีการ bridging with Heparin จนกระทั่ง INR 2.5 – 3.5 อยู่นาน 2 วันติดต่อกันจึงพิจารณานำ Heparin ออกได้[24]

ข้อบ่งชี้ในการได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดในช่วงหลังคลอดนั้นคล้ายกับช่วงก่อนคลอดนั่น คือ ประวัติเคยเป็นลิ่มเลือดอุดตันมาก่อน ประวัติโรคประจำตัว Thrombophilia และ ทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดก่อนตั้งครรภ์ แต่การบริหารยาในแต่ละข้อบ่งชี้มีความแตกต่างกันเล็กน้อยตามตารางด้านล่าง[25]

Risk Assessment	Thromboprophylatic during PP
Prior Provoked VTE	Prophylactic dose
Prior Unprovoked VTE (Include cause from hormone and pregnancy)
Low risk Thrombophilia without prior VTE	Prophylactic dose
Low risk Thrombophilia with prior VTE
High risk Thrombophilia without prior VTE	Prophylactic dose
High risk Thrombophilia with prior VTE	Prophylactic dose or Therapeutic dose
High risk Thrombophilia with more or 2 episode of prior VTE	Therapeutic dose
Antiphospholipid syndrome	Prophylactic dose
Long term anticoagulant	Warfarin Keep INR 2-3
Mechanical heart valve with long term anticoagulant	Warfarin Keep INR 2.5-3.5

 

ควรให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดนาน 6 สัปดาห์ ยกเว้นผู้ที่เกิดภาวะการแข็งตัวของเลือดในขณะการตั้งครรภ์ครั้งนี้ควรให้ยาอย่างน้อยรวมทั้งหมด 3 เดือน แต่หากเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในช่วงหลังคลอด แนะนำให้ยานานถึง 6 เดือน

เอกสารอ้างอิง

1. Creanga AA, Syverson C, Seed K, et al: Pregnancy-related mortality in the United States, 2011-2013. Obstet Gynecol 130(2):366, 2017
2. James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1311–5.
3. Simpson EL, Lawrenson RA, Nightingale AL, Farmer RD. Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from a London perinatal database. BJOG 2001;108:56–60. (Level II-2)
4. Blanco-Molina A, Rota LL, Di Micco P, Brenner B, Tru-jillo-Santos J, Ruiz-Gamietea A, et al. Venous thrombo-embolism during pregnancy, postpartum or during contraceptive use. RIETE Investigators. Thromb Haemost 2010;103:306–11. (Level II-3)
5. Antony KM, Racusin DA, Aagaard K, Dildy GA III.Maternal physiology. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, Landon MB, Galan HL, Jauniaux ER, et al, editors.Obstetrics: normal and problem pregnancies. 7th ed. Phil-adelphia (PA): Elsevier; 2017. p. 38–63. (Level III)
6. Macklon NS, Greer IA. Venous thromboembolic disease in obstetrics and gynaecology: the Scottish experience.Scott Med J 1996;41:83–6. (Level III)
7. Bremme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol 2003;16:153–68 and Medcalf RL,Stasinopoulos SJ. The undecided serpin. The ins and outs of plasminogen activator inhibitor type 2. Febs J 2005;272:4858–67.
8. Chan WS, Spencer FA, Ginsberg JS. Anatomic distribution of deep vein thrombosis in pregnancy. CMAJ 2010;182:657–60. (Level III)
9. Ray JG, Chan WS. Deep vein thrombosis during pregnancy and the puerperium: a meta-analysis of the period of risk and the leg of presentation. Obstet Gynecol Surv1999;54:265–71. (Meta-analysis)
10. James AH, Tapson VF, Goldhaber SZ. Thrombosis during pregnancy and the postpartum period. Am J ObstetGynecol 2005;193:216–9. (Level III)
11. Gherman RB, Goodwin TM, Leung B, Byrne JD, Hethumumi R, Montoro M. Incidence, clinical characteristics,and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy. Obstet Gynecol 1999;94:730–4.(Level II-3)
12. Pabinger I, Grafenhofer H, Kyrle PA, Quehenberger P,Mannhalter C, Lechner K, et al. Temporary increase in the risk for recurrence during pregnancy in women with a history of venous thromboembolism. Blood 2002;100:1060–2. (Level II-3)
13. James AH. Venous thromboembolism in pregnancy. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29:326–31. (Level III)
14. D’Alton ME, Friedman AM, Smiley RM, Montgomery DM, Paidas MJ, D’Oria R, et al. National Partnership for Maternal Safety: consensus bundle on venousthromboembolism. Obstet Gynecol 2016;128:688–98.(Level III)
15. Cotrufo M, De Feo M, De Santo LS, Romano G, DellaCorte A, Renzulli A, et al. Risk of warfarin during pregnancy with mechanical valve prostheses. Obstet Gynecol 2002;99:35–40. (Level III)
16. Flessa HC, Kapstrom AB, Glueck HI, Will JJ. Placental transport of heparin. Am J Obstet Gynecol 1965;93:570–3. (Level III)
17. Harenberg J, Schneider D, Heilmann L, Wolf H. Lack of anti-factor Xa activity in umbilical cord vein samples after subcutaneous administration of heparin or low molecular mass heparin in pregnant women. Haemostasis 1993;23:314–20. (Level I)
18. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venousthromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood 2005;106:401–7. (Systematic Review)
19. 19. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:e691S–736S. (Level III)
20. Bates SM, Middeldorp S, Rodger M, James AH, Greer I.Guidance for the treatment and prevention of obstetric associated venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis 2016;41:92–128. (Level III)
21. Antiphospholipid syndrome. Practice Bulletin No. 132. American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol 2012;120:1514–21. (Level III)
22. Brill-Edwards P, Ginsberg JS, Gent M, Hirsh J, Burrows R, Kearon C, et al. Safety of withholding heparin in pregnant women with a history of venous thromboembolism.Recurrence of Clot in This Pregnancy Study Group. N Engl J Med 2000;343:1439–44. (Level II-2)
23. Lee AY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK,Prins M, et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. Randomized Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin versus Oral Anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer (CLOT) Investigators. N Engl J Med 2003;349:146–53.(Level I)
24. Leffert L, Butwick A, Carvalho B, Arendt K, Bates SM,Friedman A, et al. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology consensus statement on the anesthetic management of pregnant and postpartum women receiving thromboprophylaxis or higher dose anticoagulants.Members of the SOAP VTE Taskforce. Anesth Analg 2018;126:928–44. (Level III)
25. Thromboembolism in Pregnancy. Practice Bulletin No. 196. American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol 2018.
26. Inherited thrombophilias in pregnancy. Practice Bulletin No. 197. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;132:e18–34. (Level III)
27. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Reducing the risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium. Green Top Guideline No. 37a. London (UK): RCOG; 2015. (Level III)
28. Leffert LR, Dubois HM, Butwick AJ, Carvalho B, HouleTT, Landau R. Neuraxial anesthesia in obstetric patients receiving thromboprophylaxis with unfractionated or low-molecular-weight heparin: a systematic review of spinal epidural hematoma. Anesth Analg 2017;125:223–31.(Systematic Review)
29. American College of Chest Physicians. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.2012;141:691-736.

ภาวะทารกตัวโต (macrosomia)

พญ. พัชรี เรืองเจริญ
ผศ. พญ. กุณฑรี ไตรศรีศิลป์

---

ในปัจจุบันอย่างที่เราทราบกันดีว่าอัตราการเกิดภาวะทารกตัวโตนั้นเพิ่มสูงขึ้น มีรายงานอัตราการเกิดภาวะทารกตัวโตจาก 23 ประเทศทั่วโลก เฉลี่ยแต่ละประเทศอยู่ที่ร้อยละ 4-5 โดยเฉพาะในประเทศที่พัฒนาแล้ว พบว่ามีอัตราการเกิดภาวะทารกตัวโตเพิ่มขึ้นร้อยละ 15-25 ในรอบสามทศวรรษที่ผ่านมา ส่งผลเสียต่อทั้งมารดาและทารก มีโอกาสเกิดการคลอดที่ผิดปกติซึ่งนำไปสู่การบาดเจ็บจากการคลอด และภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงจนถึงขั้นเสียชีวิตได้(1)

คำจัดกัดความ ” ภาวะทารกตัวโต (Macrosomia) “

การเจริญเติบโตที่มากเกินไปในทารกส่งผลทำให้มีน้ำหนักตัวมาก (large for gestational age, LGA) กล่าวคือน้ำหนักตัวมากกว่าเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 90 ของแต่ละช่วงอายุครรภ์ ส่วนภาวะทารกตัวโต (macrosomia) คือทารกที่มีน้ำหนักตัวแรกเกิด มากกว่าหรือเท่ากับ 4,000 กรัมขึ้นไป จากการรวบรวมข้อมูลจากงานวิจัยที่หลากหลาย พบว่าภาวะทารกน้ำหนักตัวมาก และภาวะทารกตัวโต มีอัตราการเจ็บป่วยที่เพิ่มขึ้นจากการคลอดที่ผิดปกติ เช่น การบาดเจ็บจากการคลอด การใช้เครื่องช่วยหายใจหลังคลอด โดยเฉพาะภาวะทารกตัวโต นั้นมีอัตราการเจ็บป่วยที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญและในทารกที่มีน้ำหนักตัวมากกว่า 5,000 กรัม พบว่ามีอัตราการเสียชีวิตที่สูง ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นดังกล่าวแปรผันไปตามน้ำหนักทารกที่มากขึ้น ในปัจจุบัน จึงได้มีการจัดชนิดและระดับความเสี่ยงของภาวะทารกตัวโตเป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ ทารกที่มีน้ำหนักตัวอยู่ในช่วง 4,000-4,499 กรัม, 4,500-4,999 กรัม และ มากกว่า 5,000 กรัม(2)

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factor)

แบ่งออกเป็นสองกลุ่มใหญ่ ได้แก่ ปัจจัยของมารดา (maternal factor) และปัจจัยทางพันธุกรรม (genetic factor)

1. ปัจจัยของมารดา (maternal factor)

1.1 ภาวะเบาหวานในมารดา (maternal diabetes) แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ได้แก่ ภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus, GDM) และภาวะเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ (preexisting diabetes) ซึ่งทั้งสองภาวะนี้เพิ่มโอกาสการเกิดภาวะทารกตัวโต 2-3 เท่าเมื่อเทียบกับมารดาที่ระดับน้ำตาลในเลือดปกติ และเพิ่มโอกาสการเกิดภาวะทารกน้ำหนักตัวมาก โดยโอกาสการเกิดคิดเป็นร้อยละ 29 ในกลุ่มเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus, GDM) และ ร้อยละ 38 ในกลุ่มเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ (preexisting diabetes) ซึ่งกลุ่มที่มีโอกาสการเกิดภาวะทารกตัวโต และภาวะทารกน้ำหนักตัวมาก สูงที่สุดคือ กลุ่มมารดาที่มีภาวะเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ (2)

อธิบายการเกิดภาวะทารกตัวโตในมารดาที่มีภาวะเบาหวานได้จากการที่มีระดับน้ำตาลในกระแสเลือดที่สูง มีการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) เกี่ยวกับความสัมพันธ์ของระดับน้ำตาลในกระแสเลือดของมารดากับภาวะทารกตัวโต พบว่าระดับน้ำตาลในเลือดขณะงดอาหาร (fasting plasma glucose) ของมารดาที่ผิดปกติเกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะทารกตัวโต มากที่สุด มีการส่งผ่านน้ำตาลจากกระแสเลือดของมารดาไปยังทารกในครรภ์ผ่านทางรก (placenta) ทำให้เกิดภาวะทารกมีระดับน้ำตาลในกระแสเลือดที่สูง (fetal hyperglycemia) ทำให้ทารกมีการหลั่งอินซูลิน (insulin), ฮอร์โมนที่มีโครงสร้างคล้ายอินซูลิน (insulin like growth factor) และโกรธฮอร์โมน (growth hormone) เป็นผลทำให้มีการเพิ่มการสะสมไขมันในทารกและทำให้ทารกมีขนาดตัวใหญ่ขึ้น โดยลักษณะทารกตัวโต ที่เกิดจากมารดาที่เป็นเบาหวาน มีความแตกต่างจากปัจจัยอื่นๆ ได้แก่ มีปริมาณไขมันสะสมในร่างกายที่มากกว่า (more total body fat), มีขนาดของไหล่และเส้นรอบวงของร่างกายส่วนบนที่ใหญ่ (larger shoulder and upper extremity circumferences), มีการเพิ่มขึ้นของความหนาของชั้นไขมันบริเวณร่างกายส่วนบน( higher upper extremity skin fold) และอัตราส่วนของเส้นรอบวงศีรษะต่อเส้นรอบท้องทารกเล็ก (smaller head circumference to abdominal circumference ratio) การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นทำให้ทารกมีรูปร่างอ้วน (fat body shape) เพิ่มโอกาสการเกิดภาวะคลอดไหล่ยาก(shoulder dystocia), กระดูกไหปลาร้าหัก (fracture clavicle) และการบาดเจ็บของแขนงประสาทแขน (brachial plexus injury)(2, 3)

1.2 ภาวะอ้วน (obesity) มารดาที่มีภาวะอ้วน เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดทารกตัวโต 2 เท่าเมื่อเทียบกับมารดาที่มีน้ำหนักปกติ (4)สองประการสำคัญที่อธิบายการเกิดภาวะทารกตัวโต ในมารดาที่มีภาวะอ้วน ประการแรกคือมารดาที่มีภาวะอ้วนมีโอกาสเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ เนื่องจากมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) สร้างฮอร์โมนอินซูลินมาก และเกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน (insulin resistance) ประการที่สอง มีการศึกษาพบว่ามารดาที่มีภาวะอ้วนมีแนวโน้มที่จะมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นเกินเกณฑ์ (excessive weight gain) ในระหว่างตั้งครรภ์สูงถึงร้อยละ 40(2, 3, 5)

1.3 น้ำหนักเพิ่มขึ้นเกินเกณฑ์ (excessive weight gain) มีการศึกษาพบว่าในมารดาที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นเกินเกณฑ์ ในระหว่างตั้งครรภ์ เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทารกตัวโต 3.5 เท่าเมื่อเทียบกับมารดาที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นตามเกณฑ์ (normal weight gain) ในระหว่างตั้งครรภ์(2, 3)

1.4 ไขมันในเลือดสูง (dyslipidemia) พบว่ามารดาที่มีไขมันในเลือดสูงเพิ่มโอกาสการเกิดภาวะทารกตัวโต คิดเป็นประมาณร้อยละ 10 อ้างอิงจากการศึกษาเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างภาวะไขมันในเลือดสูง (hyperlipidemia) ในระหว่างตั้งครรภ์กับผลลัพธ์การตั้งครรภ์ทั้งในมารดาและทารก (maternal neonatal outcome) โดยพบว่าค่าไตรกลีเซอไรด์ที่สูง (hypertriglyceridemia) โดยเฉพาะในช่วงอายุครรภ์ 24 – 32 สัปดาห์ สัมพันธ์กับการเกิดภาวะทารกตัวโตมากที่สุด(6) อธิบายได้จากการเปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยาเกี่ยวกับกระบวนการสร้างและการสลายไขมันในหญิงตั้งครรภ์ ในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ (1stand 2nd trimesters) จะมีการรับประทานอาหารที่มากขึ้น (hyperphagia), มีการเพิ่มขึ้นของกระบวนการสร้างไขมัน (increase lipogenesis), เพิ่มการสะสมไขมันในร่างกาย (fat accumulation) และในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ (3rd trimesters) จะเพิ่มการสลายไขมัน(lipolytic activity) ที่สะสมในร่างกายนั้น เพื่อใช้ในการเจริญเติบโตของทารก(7) ซึ่งไลโพโปรตีนในมารดา (maternal lipoprotein) ไม่สามารถผ่านรกได้ แต่จะถูกสลายด้วยเอนไซม์ไลโพโปรตีน (lipoprotein lipase) ที่รก กลายเป็นกรดไขมัน (fatty acid) ซึ่งเข้าสู่เลือดของทารกผ่านทางสายสะดือ(8) ส่งผลให้มีการสะสมไขมันและการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ถ้าหากมารดามีไขมันในเลือดสูงผิดปกติ ทารกมีการสะสมไขมันและการเจริญเติบโตที่มาก จึงนำไปสู่ภาวะทารกน้ำหนักตัวมากและทารกตัวโตได้

1.5 ประวัติคลอดทารกตัวโต (prior macrosomia newborn) ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงส่วนบุคคลที่มีความสำคัญมากที่สุดต่อการเกิดภาวะทารกตัวโต (strongest individual risk) พบว่าในมารดาที่เคยมีประวัติคลอดทารกตัวโต น้ำหนักแรกเกิดมากกว่า 4,000 กรัม เพิ่มโอกาสเกิดภาวะทารกตัวโตในครรภ์ถัดไป 5-10 เท่าเมื่อเทียบกับมารดาที่คลอดทารกน้ำหนักตัวปกติ และในมารดาที่เคยมีประวัติคลอดทารกน้ำหนักแรกเกิดอยู่ในช่วงประมาณ 3,600 กรัมเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทารกตัวโต 2 เท่า(2, 9)

1.6 การตั้งครรภ์เกินกำหนด (postterm pregnancy) มีการศึกษาเกี่ยวกับผลลัพธ์การตั้งครรภ์ (perinatal outcomes) ในกลุ่มที่คลอดเกินกำหนด คืออายุครรภ์มากกว่าเท่ากับ 42 สัปดาห์พบอัตราการเกิดผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่ดีสูงขึ้น ได้แก่ การเกิดภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios), ภาวะทารกตัวโต, ภาวะคลอดไหล่ยาก(shoulder dystocia), การตัดมดลูก (hysterectomy)ในมารดาจากการตกเลือดหลังคลอด (post-partum hemorrhage), มีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ (meconium stained amniotic fluid), สภาวะพร่องออกซิเจนแรกคลอด (low APGAR score) และพบอัตราการตายปริกำเนิด (perinatal mortality)ในทารกที่เพิ่มสูงขึ้นอีกด้วย(10)

1.7 การตั้งครรภ์หลายครั้ง (multiparity) ถือเป็นอีกหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญจากการศึกษาพบว่าการตั้งครรภ์หลายครั้ง (multiparity) พบภาวะทารกตัวโต สูงกว่ากลุ่มที่เป็นการตั้งครรภ์ครั้งแรก(primiparity) คิดเป็นประมาณ 2 เท่า(4, 11) โดย ณ ปัจจุบัน ยังไม่สามารถอธิบายถึงกลไกการเกิดได้ เนื่องจากการศึกษาในประเด็นดังกล่าวยังจำกัด

2. ปัจจัยทางพันธุกรรม (genetic factor)

ได้แก่ พันธุกรรมของบิดา (parental phenotype), ผู้หญิงตัวสูงมีโอกาสมีทารกตัวโตมากกว่าผู้หญิงตัวเตี้ย และทารกเพศชายมีโอกาสทารกตัวโตมากกว่าทารกเพศหญิง(2, 4)

จากการอธิบายถึงปัจจัยเสี่ยงของภาวะทารกตัวโต ดังกล่าวข้างต้นนั้น กล่าวโดยสรุปคือปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ ได้แก่ ภาวะเบาหวานในมารดา, ภาวะอ้วน และน้ำหนักเพิ่มขึ้นเกินเกณฑ์ ซึ่งทั้งสามภาวะดังกล่าวมักเกิดร่วมกันและเป็นปัจจัยส่งเสริมซึ่งกันและกันทำให้เกิดปัญหาภาวะทารกตัวโต ขึ้นได้(2)

Modified from Committee on Practice B-O. Macrosomia: ACOG Practice Bulletin, Number 216. Obstet Gynecol. 2020

การวินิจฉัย (Diagnosis)

การจะวินิจฉัยว่ามีภาวะทารกตัวโต ที่แน่นอนที่สุดคือการดูน้ำหนักแรกเกิดของทารก (birth weight) แต่การที่สามารถวินิจฉัยภาวะทารกตัวโต ได้ตั้งแต่อยู่ในครรภ์เป็นสิ่งที่สำคัญมากเนื่องจาก สามารถป้องกันและลดอัตราการเจ็บป่วยและการตายทั้งในมารดาและทารก แต่การจะวินิจฉัยภาวะดังกล่าวตั้งแต่ในครรภ์เป็นสิ่งที่ทำได้ยากและท้าทาย ยังมีความคลุมเครือเนื่องจากมีความแปรปรวนในความถูกต้องของการวินิจฉัย

1. อัลตราซาวด์ (ultrasound) เป็นการตรวจวินิจฉัยทางการแพทย์โดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงจับภาพอวัยวะหรือส่วนต่าง ๆ ภายในร่างกาย ซึ่งมีความปลอดภัยเป็นอย่างมากต่อสตรีตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ ความถูกต้องของอัลตราซาวด์ ในการทำนายน้ำหนักทารกในครรภ์ อ้างอิงการวิเคราะห์อภิมาน จากจำนวน 29 งานวิจัยพบว่า ความไว (sensitivity) เท่ากับร้อยละ 56, ความจำเพาะ (specificity) เท่ากับร้อยละ 92 ในการตรวจพบทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดมากกว่า 4,000 กรัม โดยความถูกต้องของอัลตราซาวด์ จะลดลงเมื่อการคาดคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์ (estimated fetal weight : EFW) มากกว่า 4,000 กรัม โดยถ้าอัลตราซาวด์ EFW มากกว่า 4,500 กรัม ความถูกต้องในการทำนายน้ำหนักทารกแรกเกิด ที่มีค่ามากกว่า 4,500 กรัมเป็นจริงเหลือเพียงแค่ร้อยละ 33-44(2) โดย Hardlock คือสูตรของอัลตราซาวด์ ที่ใช้ในการคำนวณ EFW เป็นที่นิยมแพร่หลายและถือได้ว่ามีความถูกต้องแม่นยำที่สุด มีการศึกษาพบว่า ค่า Hardlock มีความผิดพลาดหรือคลาดเคลื่อนแปรผันตรงไปตามน้ำหนักทารกที่มาก กล่าวคือเมื่อน้ำหนักทารกมาก ค่า EFW ที่ได้จากการคำนวณสูตร Hardlock จะมีความผิดพลาดหรือคลาดเคลื่อนมากขึ้น โดยพบว่าถ้าทารกมีน้ำหนักมากกว่า 4,500 กรัม ค่า EFW มีความผิดพลาดหรือคลาดเคลื่อนสูงถึงร้อยละ 13(12) และช่วงเวลาในการตรวจอัลตราซาวด์ ก็มีผลต่อความถูกต้องของการทำนาย โดยพบว่าการทำ อัลตราซาวด์ ในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 38 สัปดาห์มีความถูกต้องแม่นยำในการทำนายน้ำหนักทารกมากกว่าการทำอัลตราซาวด์ที่อายุครรภ์เกิน 38 สัปดาห์(13) การทำอัลตราซาวด์ ก่อนการเจ็บครรภ์ (pre labor) มีความถูกต้องแม่นยำสูงกว่าการทำในช่วงที่มีการเจ็บครรภ์ (in labor) และยังพบว่าการทำอัลตราซาวด์ ในช่วงภายใน 2 สัปดาห์ก่อนคลอดนั้นมีแนวโน้มที่จะคาดคะเนน้ำหนักทารกมากเกินความเป็นจริง (over estimated fetal weight) (14)

เนื่องจากการอัลตราซาวด์ มีความแปรปรวนในความถูกต้องในการตรวจพบภาวะทารกตัวโต ปัจจุบันจึงมีการศึกษาค้นคว้างานวิจัยมากมายเพื่อเพิ่มความถูกต้องแม่นยำในการทำนายน้ำหนักของอัลตราซาวด์ ไม่ว่าจะเป็นเทคนิคการทำ สูตรการคำนวณ หรือเทคโนโลยีใหม่ ๆ เข้ามาใช้ เช่น การทำอัลตราซาวด์สามมิติ (3D ultrasound) เป็นต้น

โดยพบว่าการคาดคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์ โดยใช้ 4 parameters ได้แก่ biparietal diameter (BPD), head circumference (HC), abdominal circumference (AC) และ femur length (FL) มีความถูกต้องแม่นยำในการทำนายน้ำหนักทารกในครรภ์มากกว่าการใช้ abdominal circumference อย่างเดียวหรือ abdominal circumference ร่วมกับ femur length (2) ในปัจจุบันมีการศึกษาที่น่าสนใจเป็นอย่างมากเกี่ยวกับการวัด fetal biacromial diameter (15)ซึ่งถือเป็นการวัดของอัลตราซาวด์ แบบใหม่ในการทำนายภาวะทารกตัวโต เป็นการศึกษาแบบ prospective observational study โดยทำการตรวจอัลตราซาวด์ ทารกในครรภ์เพื่อหาค่า fetal biacromial diameter โดยการวัด midarm diameter และ transthoracic diameter (TTD) และนำมาเข้าสูตรคำนวณที่ชื่อว่า “Youssef’s formula” (วิธีการดังแสดงในรูปที่ 1) โดยนำผลที่ได้มาเปรียบเทียบกับค่า fetal biacromial diameter ของทารกที่แท้จริงหลังคลอดโดยวัดจากระยะห่างของ acromial process of the scapula ของทั้งสองข้าง (วิธีการดังแสดงในรูปที่ 2) ซึ่งผลการศึกษาพบว่า ระยะ fetal biacromial diameter เท่ากับ 15.4 ซม. มี positive predictive value (PPV) เท่ากับร้อยละ 88.4, ความไว ร้อยละ 96.4 และ ความจำเพาะ ร้อยละ 97 โดยเมื่อเปรียบเทียบค่า abdominal circumference พบว่า fetal biacromial diameter มีค่า PPV, ความไว และ ความจำเพาะ ที่สูงกว่า ซึ่งกล่าวได้ว่าการวัด fetal biacromial diameter มีความถูกต้องแม่นยำในการทำนายภาวะทารกตัวโตสูง แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่ได้มีคำแนะนำในการนำ fetal biacromial diameter ไปใช้ในการปฏิบัติจริงเนื่องจาก การศึกษาที่อ้างอิงเป็นเพียงแค่ single center และการศึกษาที่สนับสนุนความถูกต้องแม่นยำของการวัด fetal biacromial diameter ยังไม่มากพอ

มีการศึกษาเปรียบเทียบความสามารถในการตรวจพบภาวะทารกน้ำหนักตัวมาก และทารกตัวโต ระหว่างการทำอัลตราซาวด์ติดตามน้ำหนักทารกในครรภ์ตั้งแต่ 2nd trimester จนถึง 3rd trimester (ตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ขึ้นไป) เรียกวิธีดังกล่าวว่า “longitudinal ultrasound examination” กับการทำ ultrasound ที่ 3rd trimester แค่ครั้งเดียวคือตอนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ พบว่า longitudinal ultrasound examination ไม่ได้เพิ่มโอกาสการตรวจพบทารกที่มีการเจริญเติบโตมากกว่าปกติ(16) และมีการศึกษาต่ออีกว่าระหว่างช่วง early 3rd trimester กับ late 3rd trimester ช่วงเวลาไหนที่มีการตรวจพบทารกที่มีการเจริญเติบโตมากกว่าปกติได้อย่างมีประสิทธิภาพสูง พบว่า late 3rd trimester ช่วงอายุครรภ์ประมาณ 35 – 36+6 สัปดาห์ เป็นช่วงที่มีประสิทธิภาพสูงในการตรวจพบการเจริญเติบโตของทารกที่ผิดปกติ (abnormal growth) ได้แก่ภาวะทารกน้ำหนักตัวมาก, ทารกตัวโต, ทารกน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ (small for gestational age :SGA) และภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า (intrauterine growth restriction : IUGR) และยังสามารถตรวจพบความผิดปกติของน้ำคร่ำได้อีกด้วย ส่วนการทำ doppler ultrasound ไม่ได้เพิ่มความสามารถในการตรวจพบความผิดปกติ (detection rate) แต่อย่างใด(17) จากข้อมูลดังกล่าวพอจะสรุปได้ว่าการทำอัลตราซาวด์ ในช่วงอายุครรภ์ 36-38 สัปดาห์ เป็นช่วงเวลาที่เหมาะสมและมีประสิทธิภาพสูงที่จะช่วย early detection ภาวะทารกตัวโต เพื่อนำไปสู่การวางแผนการคลอดที่เหมาะสมและลดอัตราการบาดเจ็บและเสียชีวิตจากการคลอดทั้งในมารดาและทารก

ในปัจจุบันมีการพูดถึงการทำ two step universal ultrasound screening in 3rd trimester เพื่อ early detection ภาวะทารกตัวโต คือการตรวจอัลตราซาวด์ ในหญิงตั้งครรภ์ปกติ ความเสี่ยงต่ำ คลำระดับยอดมดลูกทางหน้าท้องได้ปกติ เหมาะสมตามอายุครรภ์ ครั้งแรกตอนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ และครั้งที่สองคือตอนอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ มีการศึกษาพบว่าไม่คุ้มค่าจะทำ (less cost effective) เพิ่มอัตราชักนำการคลอด (induction of labor) และเพิ่มอัตราการผ่าคลอด (cesarean section) จึงทำให้ปัจจุบันไม่มีคำแนะนำ ในการทำ universal ultrasound screening เพื่อ early detection ภาวะทารกตัวโตอย่างเดียว แต่ถ้าหากทำในกรณีที่มีปัจจัยอื่นร่วมด้วย เช่น ท่าก้น (breech presentation), ภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า ก็อาจจะเกิดความคุ้มค่าในการทำ(18)

Fetal biacromial diameter = TTD + (2 x midarm diameter)

Transthoracic diameter (TTD)

Midarm diameter

Transthoracic diameter (TTD) is transverse section of the fetal chest at the level of the heart (4 chamber view) as circular as possible and at right angles to the fetal spine. Midarm diameter measure from skin to skin of upper arm at the level of the heart

รูปที่ 1 Measurement of fetal biacromial diameter “Youssef’s formula”

Figure from fetal biacromial diameter as a new ultrasound measure for prediction of macrosomia in term pregnancy: a prospective observational study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019

รูปที่ 2 Fetal biacromial diameter คือ ระยะห่างของ acromial process of the scapula ของทั้งสองข้าง (after birth)

Figure from fetal biacromial diameter as a new ultrasound measure for prediction of macrosomia in term pregnancy: a prospective observational study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019

ส่วนเปรียบเทียบอัลตราซาวด์สองมิติ ( 2D ultrasound) และการทำอัลตราซาวด์สามมิติ (3D ultrasound) พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในการทำนายภาวะทารกตัวโต การทำอัลตราซาวด์สามมิติ ไม่ได้เพิ่มความถูกต้องแม่นยำในการทำนาย จากงานวิจัยดังกล่าวพบว่าการทำอัลตราซาวด์สองมิติ มีความไวที่สูงกว่าการทำอัลตราซาวด์สามมิติ แต่การทำอัลตราซาวด์สามมิติ นั้นมี ความจำเพาะ, positive predictive value และ likelihood ratio (LR) ที่สูงกว่าการทำอัลตราซาวด์สองมิติ ซึ่งแสดงให้เห็นว่า การทำอัลตราซาวด์สามมิติ มีประโยชน์ในแง่ของการ confirm หรือ exclude ภาวะทารกตัวโต หลังจากที่มีการตรวจพบจากการทำอัลตราซาวด์สองมิติ(12)

2. การตรวจทางหน้าท้อง (abdominal examination) มี 2 วิธี ได้แก่ การคลำหน้าท้อง (abdominal palpation maneuver) และการวัดความสูงของยอดมดลูก (fundal height)

การคลำหน้าท้อง เป็นการคาดคะเนน้ำหนักด้วยมือของสูติแพทย์ จากการตรวจร่างกาย Leopold maneuvers เป็นวิธีที่สะดวก ปลอดภัย ไม่เสียค่าใช้จ่าย ความไวร้อยละ 16-18, ความจำเพาะร้อยละ 90-99 แต่มีความคลาดเคลื่อนได้มาก ขึ้นอยู่กับประสบการณ์ ในมารดาที่อ้วน ผนังหน้าท้องหนา การคาดคะเนน้ำหนักทารกทำได้ยาก ส่วนการวัดความสูงของยอดมดลูก ความไวร้อยละ 20-70 , ความจำเพาะร้อยละ 90 พบว่าการใช้วิธีใดวิธีหนึ่งนั้น ตรวจพบภาวะทารกตัวโตได้ไม่ดี การใช้ทั้งสองวิธีร่วมกันสามารถเพิ่มโอกาสความถูกต้องในการคาดคะเนน้ำหนักมากขึ้น จากการที่ทั้งสองวิธีมีความจำเพาะที่สูง จึงเหมาะในการใช้แยกโรค (role out) มากกว่าการใช้คัดกรอง (screening / role in)(2)

3. การตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging : MRI) การตรวจ MRI สามารถให้รายละเอียดเกี่ยวกับไขมันสะสมในทารกได้ดี สามารถวัดความกว้างของไหล่ของทารกเพื่อประเมินและวางแผนการคลอดได้อย่างแม่นยำ ช่วยทำนายการเกิดภาวะคลอดไหล่ยาก มีการวิเคราะห์อภิมาน พบว่า MRI มีความไว และความจำเพาะ ในการตรวจพบภาวะทารกตัวโต ที่สูงกว่าอัลตราซาวด์สองมิติ (19) แต่เนื่องจากราคาแพง, พื้นที่แคบทำให้มีข้อจำกัดในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนและอัลตราซาวด์สองมิติ ก็มีความแม่นยำและสะดวก สามารถทำได้ง่ายกว่า จึงไม่แนะนำให้ใช้ MRI เป็นกิจวัตรในการวินิจฉัย

4. Parous woman คือการประเมินน้ำหนักโดยมารดา ซึ่งใช้ในการประเมินน้ำหนักในครรภ์หลังๆ พบว่าสามารถทำนายน้ำหนักทารกในครรภ์ได้ดีพอ ๆ กับการอัลตราซาวด์หรือการคลำหน้าท้อง(2)

ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับภาวะทารกตัวโต (Risk associated with macrosomia)

1. Maternal morbidity จากหลากหลายงานวิจัย พบเป็นไปในทางเดียวกันว่า ความเสี่ยงในมารดาที่เกิดขึ้นจากภาวะทารกตัวโต เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในทารกที่มีน้ำหนักมากกว่า 4,500 กรัม (รูปที่ 3) เพิ่มการผ่าตัดคลอดอย่างมีนัยสำคัญ โดยสัมพันธ์กับการมี labor abnormalities และนำไปสู่การผ่าตัดคลอดในที่สุด labor abnormalities ที่พบบ่อยในภาวะทารกตัวโตคือ labor protraction และ arrest disorder มีข้อมูลที่น่าสนใจอย่างหนึ่งว่าการ elective C/S โดยมีข้อบ่งชี้จากการทำ อัลตราซาวด์พบภาวะทารกตัวโตมีเพียงร้อยละ 10 เท่านั้น อธิบายได้จากการทำนายจากอัลตราซาวด์มีความคลาดเคลื่อนได้ ไม่สามารถตรวจพบภาวะทารกตัวโต ทำให้เข้าสู่กระบวนการคลอดตามธรรมชาติ เกิด labor abnormalities และนำไปสู่การผ่าตัดคลอด เพิ่มภาวะคลอดไหล่ยาก เพิ่มการตกเลือดหลังคลอด (post-partum hemorrhage) เพิ่มภาวะถุงน้ำคร่ำอักเสบติดเชื้อ (chorioamnionitis) เพิ่มความรุนแรงของแผลฉีกขาดบริเวณฝีเย็บที่เกิดจากการคลอด (3rd and 4th degree perineal laceration) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ถ้ามีการคลอดไหล่ยากร่วมด้วย เพิ่มการนอนโรงพยาบาลและการดูแลหลังคลอดนานเนื่องจากการผ่าตัดคลอดและ severe perineal laceration และพบว่าภาวะทารกตัวโต ไม่เพิ่มการใช้หัตถการช่วยคลอดได้แก่ forcep และ vacuum (2, 20)

2. Fetal morbidity and mortality การเกิดการบาดเจ็บ ทุพพลภาพ และเสียชีวิตของทารกที่มีภาวะทารกตัวโต พบว่าสัมพันธ์กับการเกิดภาวะคลอดไหล่ยากเป็นหลัก โดยความเสี่ยงการเกิดภาวะคลอดไหล่ยากในทุกการคลอด คลอดทางช่องคลอดโดยธรรมชาติ (vaginal delivery) ในทารกน้ำหนักปกติอยู่ที่ร้อยละ 0.2-3 ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 9-14 ในทารกตัวโตและเพิ่มสูงถึง ร้อยละ20-50 ในมารดาที่มีเบาหวาน(รูปที่ 4) การคลอดไหล่ยากทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อทารกขณะคลอด ได้แก่ fracture of clavicle, brachial plexus nerve injury โดยเฉพาะบริเวณตำแหน่ง กระดูกสันหลังส่วนคอ C5-C6 ทำให้เกิดภาวะที่เราเรียกว่า “Erb-Duchenne paralysis” (รูปที่ 5) ในกรณีเกิด fracture of clavicle, brachial plexus nerve injury ขึ้นในทารก การศึกษาถึงผลระยะยาวต่อทารกพบว่าเป็นเพียงการบาดเจ็บชั่วคราว ใน brachial plexus nerve injury สามารถกลับมาหายเป็นปกติได้ภายในระยะเวลา 1 ปี แต่อย่างไรก็ตามในทารกน้ำหนัก มากกว่า 4,500 กรัม มีโอกาสมีการบาดเจ็บถาวร (permanent injury) ได้ นอกจากเพิ่มการบาดเจ็บต่อทารกแล้ว ภาวะทารกตัวโตยังทำให้ทารกมี Low APGAR score ที่ 5 นาทีแรก, birth asphyxia, respiratory problem (low arterial cord PH & pO2, high PCO2) , meconium aspiration, hypoglycemia, polycythemia, เพิ่มการนอนใน neonatal intensive care unit, เพิ่มระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล และมีปัญหาภาวะอ้วน , metabolic syndrome ในอนาคตตามมา (2, 21)

รูปที่ 3 Increased risk of adverse outcomes by macrosomia category, open bars, category 1 (4,000-4,499 g); gray bars, category 2 (4,500-4,999 g); black bar, category 3 (5,000+g).The reference group is 3,000-3,999 g, All bars more than an odds ratio of 1 are significant at P < 0.05. Abbreviations: Asst Vent>30, assisted ventilation more than 30 mins; CPD, cephalopelvic disproportions; IMR, infant mortality rate.

Figure from Committee on Practice B-O. Macrosomia: ACOG Practice Bulletin, Number 216. Obstet Gynecol. 2020

รูปที่ 4 Frequency of shoulder dystocia for increasing birth weight by maternal diabetes status and method of vaginal delivery-spontaneous or assisted.

Figure from Committee on Practice B-O. Macrosomia: ACOG Practice Bulletin, Number 216. Obstet Gynecol. 2020

รูปที่ 5 “Erb-Duchenne paralysis”

Figure from http://www.childrenshospital.org/-/media/Centers-and-Services/Programs/A_E/Brachial-Plexus

แนวทางการดูแลรักษา (Managements)

1. การดูแลก่อนคลอด (Prenatal care)

– คาดการณ์ (prediction) การวินิจฉัยภาวะทารกตัวโต เป็นสิ่งที่ท้าทายเนื่องจากความแปรปรวนของความแม่นยำถูกต้อง เราควรเฝ้าระวังในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงที่มีโอกาสเกิดภาวะทารกตัวโต ที่สำคัญได้แก่ maternal diabetes, obesity, excessive weight gain ในกลุ่มนี้ในการมาฝากครรภ์แต่ละครั้ง ให้เน้นย้ำ clinical examination คาดการณ์น้ำหนักทารก (estimate fetal weight : EFW) จากการตรวจ fundal height, Leopold maneuvers ร่วมกับการตรวจอัลตราซาวด์ ในกรณีที่สงสัยว่าทารกมีการเจริญเติบโตที่มากผิดปกติ (LGA, macrosomia) เช่น มดลูกมีขนาดใหญ่มากกว่าอายุครรภ์ แต่ต้องระวังปัจจัยที่ทำให้การตรวจร่างกายมีความผิดพลาด ได้แก่ uterine fibroids, multiple pregnancy, polyhydramnios เป็นต้น มีการคัดกรองและวินิจฉัยภาวะเบาหวานทั้งก่อนและหลังการตั้งครรภ์ หญิงตั้งครรภ์ทุกรายที่มาฝากครรภ์ ไม่ว่าจะอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงใดของการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ควรจะเฝ้าระวังภาวะเบาหวานที่จะเกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์อย่างใกล้ชิด โดยดูจากการมีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นมากเกินเกณฑ์ (excessive weight gain)และน้ำตาลในปัสสาวะ (urine sugar)

– การป้องกัน (prevention) หลักการในการดูแลก่อนคลอดที่มีประสิทธิภาพนั้นเน้นการป้องกันเป็นหลัก ประการแรกคือการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดมารดาให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยแนะนำให้ทานอาหารกลุ่ม low glycemic index และ high fiber จะช่วยลดระดับน้ำตาลในช่วง 2 hour postprandial (2hrPP) แต่ไม่มีผลต่อระดับน้ำตาลในช่วงอดอาหาร (fasting blood glucose) และระดับน้ำตาลสะสมในเลือด (HbA1C)(22) จากการศึกษาพบว่าการทานอาหารกลุ่ม low glycemic index และ high fiber สามารถช่วยลดการเกิดเบาหวานจากการตั้งครรภ์, ทารกน้ำหนักมาก และทารกตัวโต ในกลุ่มมารดาที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน ได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่สำหรับกลุ่มที่มีเบาหวาน (GDM, preexisting DM) เกิดขึ้นแล้วและกลุ่ม overweight พบว่าการทานอาหารกลุ่ม low glycemic index และ high fiber เพียงอย่างเดียว ช่วยลดการเกิดทารกน้ำหนักมากและทารกตัวโต ได้เพียงระดับนึงเท่านั้น (borderline significant)(23) แต่ถ้าหากมีการออกกำลังกายร่วมด้วยจะช่วยลดการเกิดทารกตัวโต ได้สูงถึงร้อยละ 15(2) ในกรณีที่การควบคุมอาหารเพียงอย่างเดียวไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้ ACOG แนะนำให้รักษาด้วยอินซูลิน(insulin) เป็น first line เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าสามารถช่วยควบคุมระดับน้ำตาลได้ดีโดยเฉพาะในกลุ่ม preexisting DM และลดการเกิดทารกน้ำหนักมากและทารกตัวโต ในกลุ่มที่มี borderline LGA (abdominal circumferences > 75 percentile) ส่วน metformin ในการใช้ควบคุมระดับน้ำตาลในหญิงตั้งครรภ์ พบว่า metformin มีประสิทธิภาพด้อยกว่า insulin ในการควบคุมระดับน้ำตาล โดยมีการศึกษา RCT พบว่าในการรักษา GDM โดยใช้ metformin ต้องอาศัยการใช้ insulin ร่วมด้วย คิดเป็นร้อยละ 35 ถึงจะสามารถควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ที่ต้องการได้(24)

ประการที่สองคือการออกกำลังกาย (exercise) แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีข้อห้ามในการออกกำลังกาย(รูปที่ 6) ออกกำลังกายแบบแอโรบิค (aerobic) เช่น ว่ายน้ำ เดินเร็ว วิ่ง และแบบเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (strength)ในระหว่างที่ตั้งครรภ์ได้ มีหลักฐานงานวิจัยที่น่าเชื่อถือและเป็นที่ยอมรับ พบว่าช่วยลดการเกิดทารกน้ำหนักมากและทารกตัวโต โดยไม่เพิ่มการเกิดทารกน้ำหนักน้อย (small for gestational age : SGA) ,การคลอดก่อนกำหนด(preterm labor), inadequate weight gain และสามารถลดอัตราการผ่าคลอดลงได้ถึงร้อยละ 20 โดยที่การออกกำลังกายในหลายรูปแบบ (combination) ในระหว่างตั้งครรภ์ช่วยลดการเกิดทารกน้ำหนักมากและทารกตัวโตได้มากขึ้น โดยช่วงเวลาที่เหมาะสมในการออกกำลังกายระหว่างตั้งครรภ์มากที่สุดคือช่วง 2nd trimester ซึ่งผ่านช่วง 1st trimester ที่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย และก่อนที่จะมีข้อจำกัดของร่างกายเมื่อท้องมีขนาดโตขึ้นในช่วง 3rd trimester แต่ในหญิงตั้งครรภ์ที่ออกกำลังกายมาก่อนตั้งครรภ์ก็สามารถออกกำลังกายต่อเนื่องได้ไปจนตลอดการตั้งครรภ์ที่ร่างกายยังสามารถทำได้ โดยเริ่มจากนานครั้งละ 15 นาที ความถี่ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ค่อยๆเพิ่มขึ้นจนถึงนานครั้งละ 30 นาที ความถี่ 4 ครั้งต่อสัปดาห์ โดยหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายที่ไม่สมดุลในการทรงตัวและมีโอกาสล้มสูง เป็นอันตรายต่อทารก เช่น ขี่ม้า ปีนเขาสูง ยิมนาสติก ปั่นจักรยาน เป็นต้น หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายที่ต้องนอนราบ (supine position) หลังอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ขึ้นไป, หลีกเลี่ยงการดำน้ำ ยังไม่มีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับความปลอดภัยในกลุ่มการออกกำลังกายแบบยืดหยุ่นและเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ เช่น Yoga, Pilates เป็นต้น(25)

ส่วนการผ่าตัดเพื่อลดขนาดกระเพาะ (bariatric surgery)ใน obesity class 2,3 (BMI >35,>40 กก./ม²) ก่อนการตั้งครรภ์ พบว่าช่วยลดการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ทารกน้ำหนักมาก แต่เพิ่มการเกิดทารกน้ำหนักน้อยและการคลอดก่อนกำหนด(26) ดังนั้นสามารถให้คำแนะนำ bariatric surgery ในหญิงที่มีภาวะอ้วนก่อนการตั้งครรภ์ได้แต่ต้องอธิบายข้อดีข้อเสียของการทำและความเสี่ยงที่เกิดขึ้นได้

รูปที่ 6 Contraindications to exercise in pregnancy

No 129-Exercise in Pregnancy and the Postpartum Period. J Obstet Gynaecol Can. 2018;40(2):e58-e65

– ตรวจติดตาม (fetal surveillance) มีการตรวจอัลตราซาวด์ ติดตามน้ำหนักทารกและน้ำคร่ำ ช่วง 36-38 สัปดาห์, แนะนำมารดานับลูกดิ้น (fetal movement count), ติดเครื่องฟังเสียงหัวใจทารก (NST) ตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ขึ้นไปหรือในกรณีที่มีข้อบ่งชี้, การทำ umbilical artery doppler ไม่มีประโยชน์ในการตรวจติดตามทารกตัวโต

2. การคลอด (Delivery)(2)

– การกำหนดวันผ่าคลอด (scheduled cesarean birth) เป้าหมายเพื่อลดการบาดเจ็บและการเสียชีวิตของมารดาและทารกในรายที่มีภาวะทารกตัวโต แนะนำให้สามารถผ่าตัดคลอดได้ในรายที่ EFW มากกว่าเท่ากับ 5,000 กรัม ในมารดาที่ไม่มีเบาหวาน และ EFW มากกว่าเท่ากับ 4,500 กรัม ในมารดาที่มีเบาหวาน โดยปัจจุบันยังไม่มีงานวิจัยที่เป็น RCT การ planned cesarean birth ในทารกตัวโตยังคง controversial และเป็น expert opinion โดยให้สูติแพทย์อธิบายแก่ผู้ป่วยถึงความเสี่ยงและประโยชน์ของการคลอดทางช่องคลอดและผ่าตัดคลอด โดยพิจารณาตามความเสี่ยงของภาวะทารกตัวโต โดยคาดคะเนจากน้ำหนักทารก ซึ่งควรอธิบายถึงความไม่แน่นอนในการคาดคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์ โดยเฉพาะในรายที่น้ำหนักตัวมาก โอกาสคลาดเคลื่อนมีสูง การคาดการณ์การเกิดภาวะคลอดไหล่ยากเป็นไปได้ยาก และความเสี่ยงของการเกิด brachial plexus palsy ยังมีอยู่ถึงแม้จะผ่าตัดคลอดก็ตาม เพราะ brachial plexus palsy สามารถเกิดขึ้นได้ถึงแม้จะไม่มีการคลอดไหล่ยาก

– การชักนำการคลอด (induction of labor) ในทารกตัวโตและทารกน้ำหนักมาก ไม่แนะนำให้ทำก่อนอายุครรภ์ 39 0/7 สัปดาห์ถ้าหากไม่มีข้อบ่งชี้ เนื่องจากไม่มีหลักฐานงานวิจัยที่เพียงพอที่แสดงให้เห็นว่ามีประโยชน์ในการช่วยลดภาวะคลอดไหล่ยาก, การบาดเจ็บจากการคลอด ได้แก่ brachial plexus palsy และ fracture เมื่อเทียบกับความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นของการให้คลอดเร็วเกินไป และยังเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดโดยที่ไม่ได้เพิ่ม perinatal outcomes

– จากข้อมูลการศึกษาที่พบว่า labor arrest เป็นลักษณะ labor abnormalities ที่สำคัญและพบได้บ่อยในทารกตัวโต และนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงช่องทางการคลอดคือจากการคลอดทางช่องคลอดไปเป็นผ่าตัดคลอดในที่สุด ดังนั้นในทารกที่มีการคาดคะเนน้ำหนักมากกว่า 4,500 กรัม และพบว่ามี prolonged second stage of labor หรือ arrest of descent in second stage โดยระดับตำแหน่งศีรษะทารก (station) อยู่สูงกว่า +2 ขึ้นไป ถือว่าเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดได้

– เกี่ยวกับการใช้หัตถการการช่วยคลอดทางสูติศาสตร์ เช่น forcep, vacuum delivery การศึกษาเกี่ยวกับเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะคลอดไหล่ยาก ในรายที่ใช้ forcep หรือ vacuum delivery ยังไม่แน่ชัดและยังเป็นที่ถกเถียง บางงานวิจัยได้ผลว่าในรายที่ใช้ forcep หรือ vacuum delivery เพิ่มความเสี่ยงภาวะคลอดไหล่ยาก 3-5 เท่า แต่บางการศึกษาพบว่าไม่ต่างกัน แต่มีข้อที่น่าสังเกตอยู่ว่า ความเสี่ยงของการคลอดไหล่ยากเพิ่มขึ้นในขณะที่ทำ operative vaginal delivery ในคนไข้ที่มีปัจจัยเสี่ยง เช่น ทารกน้ำหนักมากหรือมารดาเป็นเบาหวาน และได้ทำ vacuum delivery (odd ratio 33) ดังนั้นสูติแพทย์ควรตระหนักให้มากในคนไข้รายที่ปรากฏปัจจัยเสี่ยงและถึงขั้นต้องทำหัตถการ vacuum delivery เพื่อช่วยคลอด มีโอกาสที่จะเกิด shoulder dystocia สูง และควรเตรียมพร้อมรับมือแก้ไขสถานการณ์ที่จะเกิดขึ้น

– ภาวะทารกตัวโตไม่ได้เป็นข้อห้ามในการคลอดทางช่องคลอดภายหลังจากที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน (vaginal birth after cesarean birth : VBAC) แต่โอกาสที่จะประสบความสำเร็จของการคลอดทางช่องคลอดในทารกที่น้ำหนักมากกว่า 4000 กรัม พบว่าลดลง และมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดมดลูกแตก (uterine rupture) ซึ่งจากการศึกษาในทารกที่มีตัวโตและทำ VBAC พบว่าอัตราการเกิดมดลูกแตก สูงสุดในกลุ่มมารดาทีไม่เคยมีประวัติการคลอดทางช่องคลอดมาก่อน

เอกสารอ้างอิง

1. Agudelo-Espitia V, Parra-Sosa BE, Restrepo-Mesa SL. Factors associated with fetal macrosomia. Rev Saude Publica. 2019;53:100.
2. Committee on Practice B-O. Macrosomia: ACOG Practice Bulletin, Number 216. Obstet Gynecol. 2020;135(1):e18-e35.
3. Araujo Junior E, Peixoto AB, Zamarian AC, Elito Junior J, Tonni G. Macrosomia. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017;38:83-96.
4. Usta A, Usta CS, Yildiz A, Ozcaglayan R, Dalkiran ES, Savkli A, et al. Frequency of fetal macrosomia and the associated risk factors in pregnancies without gestational diabetes mellitus. Pan Afr Med J. 2017;26:62.
5. Tela FG, Bezabih AM, Adhanu AK, Tekola KB. Fetal macrosomia and its associated factors among singleton live-births in private clinics in Mekelle city, Tigray, Ethiopia. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):219.
6. Gorban de Lapertosa S, Alvarinas J, Elgart JF, Salzberg S, Gagliardino JJ, EduGest g. The triad macrosomia, obesity, and hypertriglyceridemia in gestational diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2020.
7. Hajar Sharami S, Abbasi Ranjbar Z, Alizadeh F, Kazemnejad E. The relationship of hyperlipidemia with maternal and neonatal outcomes in pregnancy: A cross-sectional study. Int J Reprod Biomed (Yazd). 2019;17(10):739-48.
8. Hashemipour S, Haji Seidjavadi E, Maleki F, Esmailzadehha N, Movahed F, Yazdi Z. Level of maternal triglycerides is a predictor of fetal macrosomia in non-obese pregnant women with gestational diabetes mellitus. Pediatr Neonatol. 2018;59(6):567-72.
9. Fang F, Zhang QY, Zhang J, Lei XP, Luo ZC, Cheng HD. Risk factors for recurrent macrosomia and child outcomes. World J Pediatr. 2019;15(3):289-96.
10. Maoz O, Wainstock T, Sheiner E, Walfisch A. Immediate perinatal outcomes of postterm deliveries. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;32(11):1847-52.
11. Lei F, Zhang L, Shen Y, Zhao Y, Kang Y, Qu P, et al. Association between parity and macrosomia in Shaanxi Province of Northwest China. Ital J Pediatr. 2020;46(1):24.
12. Mazzone E, Dall’Asta A, Kiener AJO, Carpano MG, Suprani A, Ghi T, et al. Prediction of fetal macrosomia using two-dimensional and three-dimensional ultrasound. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019;243:26-31.
13. Parikh LI, Iqbal SN, Jelin AC, Overcash RT, Tefera E, Fries MH. Third trimester ultrasound for fetal macrosomia: optimal timing and institutional specific accuracy. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;32(8):1337-41.
14. Zafman KB, Bergh E, Fox NS. Accuracy of sonographic estimated fetal weight in suspected macrosomia: the likelihood of overestimating and underestimating the true birthweight. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;33(6):967-72.
15. Youssef AEA, Amin AF, Khalaf M, Khalaf MS, Ali MK, Abbas AM. Fetal biacromial diameter as a new ultrasound measure for prediction of macrosomia in term pregnancy: a prospective observational study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;32(16):2674-9.
16. Caradeux J, Eixarch E, Mazarico E, Basuki TR, Gratacos E, Figueras F. Second- to Third-Trimester Longitudinal Growth Assessment for the Prediction of Largeness for Gestational Age and Macrosomia in an Unselected Population. Fetal Diagn Ther. 2018;43(4):284-90.
17. Khan N, Ciobanu A, Karampitsakos T, Akolekar R, Nicolaides KH. Prediction of large-for-gestational-age neonate by routine third-trimester ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;54(3):326-33.
18. Wastlund D, Moraitis AA, Thornton JG, Sanders J, White IR, Brocklehurst P, et al. The cost-effectiveness of universal late-pregnancy screening for macrosomia in nulliparous women: a decision analysis. BJOG. 2019;126(10):1243-50.
19. Malin GL, Bugg GJ, Takwoingi Y, Thornton JG, Jones NW. Antenatal magnetic resonance imaging versus ultrasound for predicting neonatal macrosomia: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2016;123(1):77-88.
20. Turkmen S, Johansson S, Dahmoun M. Foetal Macrosomia and Foetal-Maternal Outcomes at Birth. J Pregnancy. 2018;2018:4790136.
21. Ouzounian JG. Shoulder Dystocia: Incidence and Risk Factors. Clin Obstet Gynecol. 2016;59(4):791-4.
22. Xu J, Ye S. Influence of low-glycemic index diet for gestational diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;33(4):687-92.
23. Zhang R, Han S, Chen GC, Li ZN, Silva-Zolezzi I, Pares GV, et al. Effects of low-glycemic-index diets in pregnancy on maternal and newborn outcomes in pregnant women: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Nutr. 2018;57(1):167-77.
24. Mack LR, Tomich PG. Gestational Diabetes: Diagnosis, Classification, and Clinical Care. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(2):207-17.
25. Davies GAL, Wolfe LA, Mottola MF, MacKinnon C. No. 129-Exercise in Pregnancy and the Postpartum Period. J Obstet Gynaecol Can. 2018;40(2):e58-e65.
26. Akhter Z, Rankin J, Ceulemans D, Ngongalah L, Ackroyd R, Devlieger R, et al. Pregnancy after bariatric surgery and adverse perinatal outcomes: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2019;16(8):e1002866.

 

Sexually transmitted infections in pregnancy
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสตรีตั้งครรภ์

นพ. สันติภาพ ศรีสมบูรณ์
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ. กุณฑรี ไตรศรีศิลป์

---

บทนำ

โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เป็นโรคที่สำคัญและพบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ สามารถพบได้บ่อยเช่นกันในสตรีตั้งครรภ์ มีผลกระทบต่อการตั้งครรภ์แตกต่างกันไปและอาจเกิดอันตรายต่อสตรีตั้งครรภ์ และทารกในครรภ์ได้ จึงควรได้รับการตรวจค้น รักษา ป้องกัน และให้คำแนะนำแก่สตรีตั้งครรภ์อย่างถูกต้อง
ในบทความนี้จะกล่าวถึงโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่พบได้บ่อย ส่งผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์ และทารกในครรภ์ รวมถึงวิธีการรักษา แต่จะไม่ได้กล่าวถึงการติดเชื้อไวรัส HIV และไวรัสตับอักเสบบี

 

การตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสตรีตั้งครรภ์

 

 

หน่วยงานป้องกันโรคติดต่อในสหรัฐอเมริกาปี พ.ศ. 2558 (Centers for Disease Control and Prevention; CDC 2015) แนะนำให้มีการตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสตรีตั้งครรภ์ ดังนี้

• สตรีตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อ HIV ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ และในสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HIV (ใช้ยาเสพติดผิดกฎหมาย ติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ขณะตั้งครรภ์ มีคู่นอนหลายคนขณะตั้งครรภ์ อยู่ในพื้นที่ที่มีอุบัติการณ์ของ HIV สูง และมีคู่นอนที่ติดเชื้อ HIV) ต้องตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 (ก่อนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์)
• สตรีตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการตรวจคัดกรองซิฟิลิส ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ และในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อซิฟิลิส หรืออาศัยในพื้นที่ที่พบการติดเชื้อซิฟิลิสมากต้องตรวจอีกครั้งในช่วงต้นไตรมาสที่ 3 (อายุครรภ์ประมาณ 28 สัปดาห์) และตรวจอีกครั้งขณะคลอดบุตร
• สตรีตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี(HBsAg) ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์แม้ว่าจะได้รับวัคซีนมาแล้ว ถ้าหากไม่ได้ตรวจแล้วมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี หรือมีอาการตับอักเสบ ให้ทำการตรวจขณะที่มาคลอดบุตรด้วย และหากมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี สามารถฉีดวัคซีนได้
• สตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 25 ปี และสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโกโนเรีย และคลามิเดีย (มีคู่นอนคนใหม่, มีคู่นอนหลายคน, คู่นอนไปมีคู่นอนหลายคน, คู่นอนทราบว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์) ควรได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อโกโนเรีย และคลามิเดีย เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ และหากได้รับการรักษา ควรทำการตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน
• สตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ควรได้รับการตรวจคัดกรอง แต่ยังไม่มีแนวทางการรักษาในสตรีตั้งครรภ์ และยังไม่สามารถป้องกันการแพร่สู่ทารกได้
• สตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ ควรได้รับการทำ PAP test เช่นเดียวกับสตรีปกติ

ซิฟิลิสในสตรีตั้งครรภ์

ซิฟิลิส เกิดจากการติดเชื้อ Treponema pallidum เป็นแบคทีเรียชนิดเกลียว เชื้อเข้าสู่ร่างกายทางรอยฉีกขาดของผนังช่องคลอด และแพร่กระจายผ่านระบบหลอดเลือดและน้ำเหลือง ส่งผลให้มีการอักเสบของปลายหลอดเลือดเล็ก ๆ  ผนังหนาตัวและเกิดการอุดตันของรูหลอดเลือด ผิวหนังขาดเลือด ตายและเกิดแผล สามารถติดเชื้อจากมารดาไปยังทารกได้โดยการแพร่ผ่านรกโดยตรง และขณะคลอดทางช่องคลอดที่มีรอยโรค

ภาพที่ 1: Treponema pallidum จากการดูโดยใช้ dark-field microscope

อาการแสดงของซิฟิลิส

แบ่งเป็นระยะต่าง ๆ ดังนี้

1. ซิฟิลิสปฐมภูมิ(primary syphilis)
2. ซิฟิลิสทุติยภูมิ(secondary syphilis)
3. ซิฟิลิสระยะแฝง(latent syphilis)
4. ซิฟิลิสระยะตติยภูมิ(tertiary or late syphilis)

1. ซิฟิลิสปฐมภูมิ(primary syphilis) หลังจากได้รับเชื้อเข้าสู่ร่างกาย มีระยะฟักตัวจนเกิดแผล 3 – 90 วัน ต่อมาแสดงอาการโดย มีแผลที่อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก บริเวณที่เชื้อเข้าสู่ร่างกาย ลักษณะเป็นแผลริมแข็งสีแดง ตุ่มแข็ง ไม่เจ็บ ขอบยกนูน พื้นแผลเรียบ ไม่มีเลือดออกก่อนจะเกิดแผล มักจะไม่มีหนองที่แผล มักพบต่อมน้ำเหลืองโตที่ขาหนีบทั้ง 2 ข้าง อาการหายไปได้เองใน 2-8 สัปดาห์

ภาพที่ 2: ซิฟิลิสปฐมภูมิ เป็นแผลที่อวัยวะเพศ

2. ซิฟิลิสทุติยภูมิ(secondary syphilis) เกิดตามหลังระยะปฐมภูมิประมาณ 4-10 สัปดาห์(หลังจากเกิดแผลริมแข็ง) มีเชื้อปริมาณสูงแพร่ไปทั่วร่างกาย และส่งผลกระทบต่อหลาย ๆ อวัยวะ อาการสำคัญคือมีผื่นขึ้นบนผิวหนังตามร่างกายแบบ diffuse macular rash และฝ่ามือและฝ่าเท้าแบบ targetlike lesions ต่อมน้ำเหลืองโตทั่ว ๆ อาจมีผมร่วงเป็นหย่อม ๆ ได้ อาจพบแผลสีเทาขอบนูนในเยื่อบุผิว เช่นในช่องปาก เรียกว่า mucous patch อาจพบผื่นนูนขนาดใหญ่ สีเทา หรือขาว บริเวณที่มีความชื้นและอุ่น เช่นรักแร้ ขาหนีบ และอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกได้ เรียกว่า condyloma lata และจะมีไข้ ปวดเมื่อยตามร่างกาย เบื่ออาหาร ปวดศีรษะ ปวดตามข้อได้ สามารถพบความผิดปกติใน CSF ได้และ 1-2% พบอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบได้ อาการสามารถหายได้เองแม้ไม่ได้รับการรักษา อาจพบผื่นเป็น ๆ หาย ๆ ได้ในช่วง 1 ปีแรก

ภาพที่ 3: ซิฟิลิสทุติยภูมิ ซ้าย: ผื่นบริเวณฝ่ามือ กลาง: ผื่นขึ้นบนผิวหนังตามร่างกาย ขวา: condyloma lata

3. ซิฟิลิสระยะแฝง(latent syphilis) เป็นระยะที่ต่อจากระยะปฐมภูมิ และทุติยภูมิ โดยไม่ได้รักษา จะไม่มีอาการแสดง แต่สามารถตรวจพบได้จากการตรวจเลือด แบ่งเป็น 2 ระยะ

3.1 ระยะแฝงช่วงต้น(Early latent syphilis) คือไม่มีอาการ และมีประวัติได้รับเชื้อมาน้อยกว่า 1 ปี
3.2 ระยะแฝงช่วงปลาย(Late latent syphilis/latent syphilis of unknown duration) คือไม่มีอาการ และมีประวัติได้รับเชื้อมากกว่า 1 ปี หรือไม่ทราบเวลาที่แน่นอนในการติดเชื้อ ในระยะแฝงช่วงปลายจะไม่ถ่ายทอดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ แต่ในสตรีตั้งครรภ์สามารถถ่ายทอดเชื้อไปยังทารกได้ การวินิจฉัยควรเจาะตรวจน้ำไขสันหลังด้วยเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มี neurosyphilis ซ่อนอยู่ และควรตรวจภาพรังสีทรวงอก เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มี aortitis หรือ aneurysm

4. ซิฟิลิสตติยภูมิ(tertiary or late syphilis) พบน้อยในสตรีตั้งครรภ์ พบหลังจากระยะปฐมภูมิ ประมาณ 3-10 ปี หรืออาจช้ากว่านี้ ในระยะนี้จะตรวจพบรอยโรคที่ผิวหนัง เยื่อบุ กระดูก ข้อต่อ เอ็น กล้ามเนื้อ ตับ ม้าม รอยโรคที่ผิวหนังและเยื่อบุ เรียกว่า Gumma คือมี tissue necrosis ตรงกลาง เป็น granular material ล้อมรอบด้วยชั้นของ granulation tissue ซึ่งด้านนอกสุดเป็น fibrous tissue มีการทำลายของระบบประสาท(neurosyphilis) และระบบหัวใจหลอดเลือด(vascular syphilis) และอวัยวะอื่น ๆ

ภาพที่ 4: ซิฟิลิส ตติยภูมิ ลักษณะเป็น gumma บริเวณจมูก

ผลต่อการตั้งครรภ์

ซิฟิลิสโดยกำเนิดมักจะเกิดกับการติดเชื้อหลังอายุครรภ์ 18 สัปดาห์ ซึ่งเป็นช่วงที่ระบบสร้างภูมิคุ้มกันของทารกทำงานแล้วเนื่องจากพยาธิสภาพของโรคเกิดจากปฏิกิริยาตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน การรักษาซิฟิลิสจึงต้องรักษาทุกอายุครรภ์ ผลเสียของการติดเชื้อในมารดาที่ไม่ได้รับการรักษาคือ เพิ่มอัตราการแท้งหลัง 4 เดือน ทารกตายคลอด คลอดก่อนกำหนดและทารกในครรภ์โตช้า ทารกบวมน้ำ ทารกเป็นซิฟิลิสโดยกำเนิด

ทารกบวมน้ำ เกิดจากระบบการทำงานของตับผิดปกติ ส่งผลให้มีภาวะซีดและเกล็ดเลือดต่ำในทารก มีน้ำในท้อง และเกิดการบวมน้ำได้

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ร่วมกับประวัติและการตรวจร่างกาย

• ตรวจหาเชื้อ Treponema pallidum นำน้ำเหลืองจากแผลไปส่องด้วยกล้อง dark field microscope
• การทดสอบแอนติบอดีที่ไม่จำเพาะ(nontreponemal test) ได้แก่ Venereal disease research laboratory (VDRL) และ Rapid plasma reagin (RPR) มีความจำเพาะต่ำ แต่ใช้ในการคัดกรองและติดตามผลการรักษา บอกค่าเป็น titer โดยทั่วไปในระยะทุติยภูมิค่ามักจะมากกว่า 1:32
• การทดสอบแอนติบอดีที่จำเพาะ(treponemal test)  ได้แก่ fluorescent treponemal-antibody absorption tests(FTA-ABS), microhemagglutination assay for antibodies to T.pallidum  (MHA-TP) หรือ Treponema pallidum passive particle agglutination (TPPA/TPHA) test, Treponama pallidum enzyme immunoassay (TP-EIA), และ Chemiluminescence immunoassay (CIA) ใช้ในการทดสอบเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ให้ผลบวกได้นานหลังการรักษาแล้ว จึงไม่ใช้ในการติดตามการรักษา

สามารถประยุกต์ใช้การทดสอบแอนติบอดีที่ไม่จำเพาะ และจำเพาะเพื่อช่วยในการวินิจฉัย โดยแบ่งเป็น traditional screening algorithm และ reverse screening algorithm ดังนี้

การตรวจน้ำไขสันหลัง  เพื่อวินิจฉัยซิฟิลิสระบบประสาท(neurosyphilis) จะพบ CSF-VDRL เป็น reactive และ WBC count ≥ 20 cell/mm3 แนะนำให้ทำทุกรายที่เป็นมามากกว่า 1 ปี(late latent syphilis) ที่มีอาการทางระบบประสาทเช่น ความบกพร่องทางสายตาและการได้ยิน ตรวจพบ titer จากการทดสอบที่ไม่จำเพาะมากกว่า 1:32  ตรวจพบ gumma aortitis หรือ iritis มีการติดเชื้อ HIV และได้รับการรักษาด้วยยาอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ penicillin
ตามคำแนะนำของ CDC 2015 สตรีตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการตรวจคัดกรองซิฟิลิส ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ และในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อซิฟิลิส หรืออาศัยในพื้นที่ที่พบการติดเชื้อซิฟิลิสมากต้องตรวจอีกครั้งในช่วงต้นไตรมาสที่ 3 (อายุครรภ์ประมาณ 28 สัปดาห์) และตรวจอีกครั้งขณะคลอดบุตร

การรักษา

ซิฟิลิสช่วงต้น(Early infectious stage) ได้แก่ ซิฟิลิสปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และ ระยะแฝงช่วงต้น
ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558

• Benzathine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM ครั้งเดียว (ให้แบ่งฉีดเข้ากล้ามเนื้อสะโพกข้างละ 1.2 ล้านยูนิต และอาจลดอาการปวดจากการฉีด โดยผสมกับ 1%lidocaine ที่ไม่มี epinephrine จำนวน 0.5- 1ml)
• กรณีแพ้ยา penicillin ให้รักษาด้วย penicillin หลัง desensitization
  หรือให้ Ceftriaxone 1-2 gm IV หรือ IM วันละ 1 ครั้ง นาน 10-14 วัน
  หรือให้ Erythromycin sterate 500 mg กินวันละ 4 ครั้ง หลังอาหารนาน 14 วัน
  Erythromycin ให้ผลการรักษาต่ำ ผ่าน blood brain barrier และ placental barrier ได้ไม่ดี ทารกต้องได้รับการตรวจเลือด และติดตามดูแลรักษาอย่างใกล้ชิด (CDC 2015 ไม่แนะนำให้ใช้ erythromycin แล้ว)

ซิฟิลิสช่วงปลาย(Late infectious stage) ได้แก่ ซิฟิลิสระยะแฝงช่วงปลาย ซิฟิลิสตติยภูมิ  ซิฟิลิสระบบหัวใจและหลอดเลือด ยกเว้นซิฟิลิสระบบประสาท
ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558

• Benzathine penicillin G รวม 7.2 ล้านยูนิต, แบ่งให้ 3 ครั้ง ครั้งละ 2.4 ล้านยูนิต IM ห่างกันครั้งละ 1 สัปดาห์
• กรณีแพ้ยา penicillin ให้รักษาด้วย penicillin หลัง desensitization

ซิฟิลิสระบบประสาท(neurosyphilis) และซิฟิลิสที่เข้าดวงตา(ocular syphilis/uveitis)
ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558

• Aqueous crystalline penicillin G 3-4 ล้าน ยูนิต IV ทุก 4 ชั่วโมง (18-24 ล้านยูนิตต่อวัน) นาน 10 – 14 วัน
  หรือใช้ตำรับรอง
• Procaine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM วันละครั้ง ร่วมกับ Probenecid 500 mg รับประทานวันละ 4 ครั้ง นาน 10–14 วัน
• Ceftriaxone 2 gm IV หรือ IM วันละ 1 ครั้ง นาน 10-14 วัน (ข้อมูลการใช้จำกัด ในสตรีตั้งครรภ์ และนำให้ใช้วิธี desensitization ในกรณีที่แพ้ penicillin)

การรักษาผู้สัมผัสโรค ให้พิจารณาตรวจทางห้องปฏิบัติการในผู้สัมผัสโรคทุกรายและทำการรักษาตามระยะ  ในผู้ที่สัมผัสโรคภายใน 90 วัน กับผู้ป่วยซิฟิลิสปฐมภูมิ VDRL อาจให้ผลลบได้ ควรรักษาโดยอนุมานเอาว่าติดเชื้อ

หลังจากได้รับการรักษาด้วยยาใน 24 ชั่วโมง สามารถเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาได้ เรียกว่า Jarisch-Herxheimer reaction โดยเกิดจากการหลั่งผลผลิตในเซลล์เชื้อที่แตกออกจากการรักษาอย่างรวดเร็ว ทำให้มีอาการไข้ ปวดเมื่อยตัว แสบร้อนบริเวณแผล หน้าแดง เหงื่อออก ความดันโลหิตต่ำ ได้ บางรายอันตรายถึงขั้นเสียชีวิตได้ หากมีอาการเกิดขึ้นสามารถรักษาตามอาการได้โดยให้ยาแก้ปวดเช่น aspirin, ibuprofen และยาลดไข้ ได้แก่ paracetamol ในสตรีตั้งครรภ์อาจทำให้มีการหดรัดตัวของมดลูก และเกิด fetal heart rate ผิดปกติ จำเป็นต้องได้รับการติดตามอาการอย่างเหมาะสม ซึ่งส่วนใหญ่อาการไม่รุนแรง

การติดตามผลหลังการรักษา

ให้ติดตามที่ 6 และ 12 เดือน ระดับ titer ของ VDRL หรือ RPR ควรลดลงจากเดิม 4 เท่า หรือมากกว่า แต่ในซิฟิลิสระยะแฝงช่วงปลาย อาจต้องใช้เวลา 12-24 เดือน หากระดับของ VDRL หรือ RPR titer ไม่ลดลงตามเกณฑ์ หรือมี titer เพิ่มขึ้น 4 เท่า(ติดตามค่าที่หลังรักษา 1 และ 3 เดือนร่วมด้วย) ถือว่าการรักษาล้มเหลว ควรรักษาซ้ำ ด้วย benzathine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM สัปดาห์ละ 1 ครั้ง นาน 3 สัปดาห์ หากการรักษาล้มเหลวควรเจาะ CSF มาตรวจเพื่อแยก neurosyphilis
กรณี neurosyphilis หลังรักษาแล้วให้ตรวจนับ WBC ใน CSF ทุก 6 เดือน ถ้าไม่ลดลงใน 6 เดือน หรือไม่ปกติใน 2 ปี ควรให้การรักษาใหม่

โกโนเรียในสตรีตั้งครรภ์

โกโนเรีย หรือหนองใน เกิดจากการติดเชื้อ Neisseria gonorrhoeae มักพบการติดเชื้อร่วมกับ คลามิเดียได้ร้อยละ 40 โดยส่วนใหญ่การติดเชื้อจะอยู่ที่บริเวณอวัยวะสืบพันธ์ส่วนล่าง ได้แก่ ปากมดลูก ท่อปัสสาวะ และรอบ ๆ ท่อปัสสาวะ อาจลุกลามทำให้เกิดปีกมดลูกอักเสบได้(ค่อนข้างน้อยเนื่องจากมีถุงการตั้งครรภ์ และมูกปากมดลูกขัดขวางการกระจายของเชื้อ) สามารถกระจายตามกระแสเลือดทำให้เกิดข้ออักเสบได้

อาการแสดงของโกโนเรีย

ส่วนใหญ่ไม่แสดงอาการ หรือจะมีอาการตกขาวเป็นหนอง คันปากช่องคลอด ปวดท้องน้อย ตรวจพบปากมดลูกอักเสบหรือมีหนองที่ปากมดลูก ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะเป็นเลือด มีการติดเชื้อที่ทวารหนัก(มูกหนองออกทางทวารหนัก หน่วงทวารหนัก และเจ็บขณะถ่าย) มีการติดเชื้อที่ skene’s gland โดยรีดหนองออกมาจากท่อปัสสาวะได้ และติดเชื้อที่ Bartholin’s glands  อาจมีการติดเชื้อในปากและลำคอ

ผลต่อการตั้งครรภ์

การติดเชื้อสามารถส่งผลเสียได้ในทุก ๆ ไตรมาสของการตั้งครรภ์หากไม่ได้รับการรักษา อาจเพิ่มการแท้งติดเชื้อ คลอดก่อนกำหนด ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด chorioamnionitis และการติดเชื้อหลังคลอดได้ นอกจากนี้ทารกสามารถติดเชื้อจากช่องทางคลอด โดยอาจไม่มีอาการรุนแรงหรือเกิด ophthalmia neonatorum

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• ตรวจโดนการย้อมแกรมจากมูกหนองบริเวณคอมดลูก หรือเยื่อบุปากมดลูก จะพบ intracellular gram negative diplococci และหากทำการเพาะเลี้ยงเชื้อ จะต้องใช้ modified Thayer-Martin media และวางในตู้อบคาร์บอนไดออกไซด์ ช่วยในการวินิจฉัยได้
• ตรวจโดยวิธี nucleic acid amplification test (NAAT) จากมูกบริเวณคอมดลูกหรือปากมดลูก และอาจเก็บจากทวารหนัก หรือในช่องปากร่วมด้วย

ตามคำแนะนำของ CDC 2015 สตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 25 ปี และสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโกโนเรีย (มีคู่นอนคนใหม่, มีคู่นอนหลายคน, คู่นอนไปมีคู่นอนหลายคน, คู่นอนทราบว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์) ควรได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อโกโนเรีย โดย NAAT test เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ และหากได้รับการรักษา ควรทำการตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน

ภาพที่ 5: การย้อมแกรมจากมูกปากมดลูก พบ intracellular gram negative diplococci

การรักษา

• กรณีไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ได้แก่ติดเชื้อบริเวณ ท่อปัสสาวะ ปากมดลูก ทวารหนัก และในคอ
  ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558
  • Ceftriaxone 250 mg IM ครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin 1g รับประทานครั้งเดียว
  • หากไม่มี Ceftriaxone สามารถใช้ Cefixime 400 mg รับประทานครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
• กรณีติดเชื้อในเยื่อบุตาในผู้ใหญ่
  ตาม CDC 2015
  • Ceftriaxone 1 g IM ครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin 1g รับประทานครั้งเดียว
    ตามแนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558
  • Ceftriaxone 250 mg IM ครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
• กรณีเชื้อหนองในแพร่กระจาย (Disseminated Gonococcal Infection) ควรให้รับการรักษาภายในโรงพยาบาล
  ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558
  กรณีติดเชื้อข้ออักเสบ และมี petechiae หรือ pustule ที่ผิวหนัง
  • Ceftriaxone 1 g IM หรือ IV ทุก 24 ชั่วโมง ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
  • หรือใช้ Cefotaxime 1 g IV ทุก 8 ชั่วโมง หรือ Ceftizoxime 1 g IV ทุก 8 ชั่วโมง แทน Ceftriaxone
  • รวมระยะเวลารักษาประมาณ 7 วัน สามารถปรับยาตาม sensitivity หรือใช้เป็นยาชนิดรับประทานได้
  • กรณีแพ้ Ceftriaxone สามารถให้การรักษาโดย gemifloxacin 320 mg ชนิดรับประทาน ร่วมกับ azithromycin 2 g ชนิดรับประทาน ครั้งเดียว หรือ gentamicin 240 mg IM ร่วมกับ azithromycin 2 g ชนิดรับประทาน ครั้งเดียว หรืออาจใช้ spectinomycin 2 gm IM ครั้งเดียว ได้
• กรณีมีภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบ(meningitis)
  • Ceftriaxone 1-2 g IM หรือ IV ทุก 12-24 ชั่วโมง ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
  • รวมระยะเวลารักษาประมาณ 10-14 วัน
• กรณี endocarditis
  • Ceftriaxone 1-2 g IM หรือ IV ทุก 12-24 ชั่วโมง ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
  • รวมระยะเวลารักษาประมาณ 4 สัปดาห์

การติดตามผลหลังการรักษา

CDC 2015 ไม่ได้แนะนำให้ทำการทดสอบทางห้องปฏิบัติการซ้ำในกรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงในสตรีทั่วไป แต่สำหรับสตรีตั้งครรภ์ให้ตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน และอาจตรวจซ้ำ 2 สัปดาห์หลังการรักษาในรายที่ติดเชื้อภายในช่องปาก โดยวิธี NAAT test สำหรับแนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้ตรวจซ้ำที่ 7 วัน และ 3 เดือนหลังรักษา โดยตรวจย้อมแกรมและทำการเพาะเชื้อ

คลามิเดียในสตรีตั้งครรภ์

คลามิเดีย เกิดจากการติดเชื้อ Chlamydia trachomatis serotype D ถึง K เป็นเชื้อติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่พบได้บ่อยที่สุด โดยส่วนใหญ่สตรีที่ติดเชื้อมักไม่แสดงอาการ โดยจะมีการติดเชื้อเฉพาะบริเวณปากมดลูก บางรายอาจมีปัสสาวะแสบขัด และการติดเชื้อบริเวณต่อม Bartholin และการติดเชื้ออาจลุกลามจนทำให้มีการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานได้ Chlamydia trachomatis เป็นเชื้อที่มีขนาดเล็กอยู่ในเซลล์ ย้อมแกรมไม่ติดสี

ผลต่อการตั้งครรภ์

อาจเกิดการติดเชื้อไปยังทารกได้โดยเฉพาะเยื่อบุตาอักเสบ และปอดอักเสบของทารกหลังคลอด อาจทำให้เกิดการติดเชื้อในมดลูกในระยะหลังคลอดได้โดยมีอาการ 2-3 สัปดาห์หลังคลอดซึ่งจะมีอาการเลือดออกทางช่องคลอด มีไข้ต่ำ ๆ ปวดท้องน้อย และกดเจ็บบริเวณมดลูก ไม่ได้สัมพันธ์กับ chorioamnionitis และการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานหลังผ่าตัดคลอด cesarean section

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• ตรวจโดยการย้อมแกรมจะไม่พบเชื้อหนองใน และมีเม็ดเลือดขาวมากกว่า 10 ตัวต่อกำลังขยาย 1,000 เท่า
• ตรวจโดยวิธี nucleic acid amplification test (NAAT) จากมูกบริเวณคอมดลูกหรือปากมดลูก เป็นวิธีที่มีความไวมากที่สุด

ตามคำแนะนำของ CDC 2015 สตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 25 ปี และสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อคลามิเดีย(มีคู่นอนคนใหม่, มีคู่นอนหลายคน, คู่นอนไปมีคู่นอนหลายคน, คู่นอนทราบว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์) ควรได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อคลามิเดีย โดย NAAT test เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ หากได้รับการรักษา ควรทำการตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน

ภาพที่ 6: การย้อมแกรมจากมูกปากมดลูก พบ many white blood cells และ ไม่พบเชื้อหนองใน

การรักษา

• ในสตรีตั้งครรภ์ CDC 2015 และแนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558  แนะนำให้รักษาดังนี้

Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว หรือ
Amoxicillin 500 mg รับประทาน 3 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7 วัน หรือ
Erythromycin base 500 mg รับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7 วัน หรือ
Erythromycin base 250 mg รับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 14 วัน หรือ
Erythromycin ethylsuccinate 800 mg รับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7 วัน หรือ
Erythromycin ethylsuccinate 400 mg รับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 14 วัน

การติดตามผลหลังการรักษา

CDC 2015 ไม่ได้แนะนำให้ทำการทดสอบทางห้องปฏิบัติการซ้ำในกรณีที่รักษาตามตำรับยาที่แนะนำในสตรีทั่วไป แต่สำหรับสตรีตั้งครรภ์ให้ตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน และตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ แต่หากยังมีอาการที่สงสัยว่ามีการติดเชื้ออยู่ แนะนำให้ตรวจซ้ำ

ฝีมะม่วง หรือกามโรคของต่อมและท่อน้ำเหลือง (lymphogranuloma venereum: LGV)

เกิดจากการติดเชื้อ Chlamydia trachomatis serotype L1, L2, L3 มีต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ หรือ femoral อักเสบ กดเจ็บ มักเป็นข้างเดียว อาจแตกเป็นแผล และอาจมีแผลที่ทวารหนัก

สำหรับสตรีตั้งครรภ์ CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย Erythromycin base 500 mg รับประทานวันละ 4 ครั้งนาน 21 วัน หรืออาจใช้ azithromycin 1 g รับประทานสัปดาห์ละครั้ง เป็นเวลา 3 สัปดาห์ แต่ยังมีหลักฐานทางด้านประสิทธิภาพน้อย

เริมอวัยวะเพศ(Genital herpes)

เกิดจากเชื้อไวรัส Herpes simplex แบ่งเป็น 2 ชนิด ชนิดที่ 1 มักทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณปาก หรือลำตัวเหนือสะดือ ชนิดที่ 2 มักทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก หลังจากที่ติดเชื้อแล้วร่างกายไม่สามารถทำลายเชื้อไวรัสให้หมดได้ เชื้อไวรัสสามารถแฝงตัวอยู่ที่ nerve ganglion ทำให้เกิดโรคซ้ำอยู่เรื่อย ๆ บางทีไม่มีอาการแสดงแต่สามารถแพร่ไปสู่ผู้อื่นได้ และติดต่อไปสู่ผู้อื่นได้ง่าย

อาการแสดงของเริม

เมื่อมีการติดเชื้อครั้งแรก จะมีตุ่มน้ำใสเล็ก ๆ ขอบแดง ร่วมกับการเจ็บปวดแสบ และคัน ตุ่มใสแตกเป็นแผลได้  บางรายอาจมีไข้ต่ำ ๆ และปัสสาวะขัดร่วมด้วยได้ อาจมีต่อมน้ำเหลืองโตที่ขาหนีบทั้ง 2 ข้าง อาการจะหายไปได้เอง หลังจากอาการหายไปจะยังมีช่วง viral shedding ที่สามารถแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่นได้
เมื่อมีปัจจัยกระตุ้น เช่นการถูกแสงแดด ความเครียด ทำให้มีอาการของโรคปรากฏซ้ำได้ อาจมีอาการก่อนเกิดตุ่มได้ เช่นคัน ปวดแสบปวดร้อน
การดำเนินโรคแบ่งออกเป็น 3 ระยะ

• การติดเชื้อปฐมภูมิ(first episode primary infection) คือการติดเชื้อครั้งแรก โดยไม่มีหลักฐานว่าเคยติดเชื้อมาก่อน ระยะฟักตัว 6-8 วัน มีไข้อ่อนเพลีย ปวดเมื่อย และมีตุ่มน้ำเจ็บคัน อาการหายเองได้ใน 2-4 สัปดาห์
• first episode non-primary infection คือ มีอาการครั้งแรก แยกเชื้อเริมได้จากรอยโรค แต่มี antibody ต่อเชื้อเริมคนละสายพันธุ์ ช่วยให้อาการไม่รุนแรง
• การติดเชื้อซ้ำ(Reactivation หรือ Recurrence) อาการค่อนข้างน้อย หายเร็วกว่า มักเป็นบ่อยในช่วง 1 ปีแรกของการติดเชื้อเริม

ภาพที่ 7: ลักษณะเริมที่อวัยวะเพศ เป็นตุ่มน้ำใสเล็ก ๆ ขอบแดง และตุ่มแตกเป็นแผลได้

ผลต่อการตั้งครรภ์

อัตราการคลอดก่อนกำหนดสูงขึ้นโดยเฉพาะรายที่ติดเชื้อปฐมภูมิ สามารถติดเชื้อไปยังทารกในครรภ์ได้ โดยแบ่งออกเป็น

• การติดเชื้อโดยกำเนิด (congenital) หรือ ติดเชื้อในครรภ์ พบได้ร้อยละ 5 ของมารดาที่มี viremia ในช่วง 3 เดือนแรก พบ microcephaly, micropthalmia, retinal dysplasia, cerebral calcification
• การติดเชื้อปริกำเนิด (perinatal) พบได้บ่อยโดยติดในระยะคลอดร้อยละ 85 และหลังคลอดร้อยละ 10 ซึ่งทารกมีอัตราตายถึงร้อยละ 60 และรายที่รอดชีวิตมีการทำลายของระบบประสาท และตาได้รุนแรง ทารกแรกเกิดที่ติดเชื้อเริมส่วนใหญ่ ไม่ได้มีประวัติว่ามารดาเป็นเริมมาก่อน ในมารดาที่เป็นเริมในช่วงระยะคลอดสามารถแพร่เชื้อไปยังทารกได้ร้อยละ 30-50 ส่วนในมารดาที่มีประวัติเคยเป็นเริมช่วงตั้งครรภ์ มีความเสี่ยงที่จะแพร่ไปยังทารกน้อยกว่าร้อยละ 1

สตรีตั้งครรภ์ในระยะคลอดที่มีรอยโรคของการติดเชื้อซ้ำ ควรคลอดบุตรโดยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง(cesarean section) เพื่อลดโอกาสที่ทารกในครรภ์จะได้รับเชื้อเริม แม้ว่าการผ่าตัดคลอดจะไม่ได้กำจัดเชื้อได้ทั้งหมดก็ตาม

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• การเพาะเชื้อ หรือ PCR เป็นการวินิจฉัยที่ดีสุด มีความถูกต้องสูง
• การทดสอบน้ำเหลือง ใช้ตรวจหา antibody (IgG) สามารถแยกชนิดของเชื้อได้
• Tzanck test พบ multinucleated giant cell หรือ Polykaryotic cell
• Pap smear พบ multinucleated giant cell, groundgrass appearance, eosinophilic intranuclear inclusion bodies มีผลบวกเทียมจากการติดเชื้อไวรัสชนิดอื่น และผลลบเทียมได้

ภาพที่ 8: Tzanck test พบ multinucleated giant cell

การรักษา

สำหรับการติดเชื้อและมีอาการครั้งแรก CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย

Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 7–10 วัน หรือ
Acyclovir 200 mg รับประทานวันละ 5 ครั้ง นาน 7–10 วัน หรือ
Valacyclovir 1 g รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 7–10 วัน หรือ
Famciclovir 250 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 7–10 วัน
สามารทานยาต่อได้หากอาการยังไม่หายขาด

กรณีอาการรุนแรงมากขึ้น จำเป็นต้องรับไว้ในโรงพยาบาลแล้วให้การรักษาด้วย Acyclovir 5-10 mg/น้ำหนักตัว 1 kg ฉีดเข้าหลอดเลือดทุก 8 ชั่วโมง นาน 7 วัน
กรณีการติดเชื้อซ้ำ CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย

Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Acyclovir 800 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Acyclovir 800 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 2 วัน หรือ
Valacyclovir 500 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 3 วัน หรือ
Valacyclovir 1 gm รับประทานวันละ 1 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Famciclovir 125 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Famciclovir 1 gm รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 1 วัน หรือ
Famciclovir 500 mg รับประทานวันละ 1 ครั้ง ตามด้วย 250 mg วันละ 2 ครั้ง นาน 2 วัน

การให้ยาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ(suppressive therapy) จะให้ในผู้ที่มีอาการบ่อย ๆ (มากกว่าหรือเท่ากับ 6 ครั้งต่อปี) CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย

Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง
Valacyclovir 500 mg รับประทานวันละ 1 ครั้ง (ประสิทธิภาพน้อยกว่า หากเป็นมากกว่า 10 ครั้งใน 1 ปี)
Valacyclovir 1 gm รับประทานวันละ 1 ครั้ง
Famciclovir 250 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง

การให้ยาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ(suppressive therapy) ในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ ลดโอกาสที่จะต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องได้ โดยลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำของโรค ให้ยาดังนี้ (แนะนำให้เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์)

Acyclovir 400 mg รับประทาน 3 ครั้งต่อวัน หรือ
Valacyclovir 500 mg รับประทาน 2 ครั้งต่อวัน

การติดตามผลหลังการรักษา

แนะนำให้ติดตามรักษาจนกว่าอาการของโรคจะดีขึ้น

แผลริมอ่อน (chancroid)

เกิดจากเชื้อ hemophilus ducreyi ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ปัจจุบันพบได้น้อย  ระยะฟักตัว 3-5 วัน อาการแสดงช่วงแรกจะเป็นตุ่มเล็ก ๆ อักเสบ เจ็บ ต่อมาจะกลายเป็นแผลและมีหลาย ๆ แผล ขอบแผลนุ่ม ขอบแผลไม่เรียบ พื้นแผลสกปรก รอบ ๆ เป็นสีแดง กดเจ็บมาก มีเลือดซึมจากพื้นแผลได้ง่าย อาจลุกลามไปที่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบเกิดเป็นถุงหนอง(bubo) กดเจ็บได้ ผลต่อการตั้งครรภ์ยังไม่ทราบแน่นอน

สามารถวินิจฉัยได้โดย ย้อมแกรมจากแผล พบแบคทีเรียแกรมลบ สั้น บางปลายมน เรียงเป็นแถวหรือกลุ่ม(school of fish) หรือทดสอบโดยวิธี indirect immunofluorescent แต่ในทางปฏิบัติจะวินิจฉัยเมื่อพบแผลเจ็บที่อวัยวะเพศและแยกได้ว่าไม่ใช่ซิฟิลิส

การรักษา ให้ดูดหนองจาก bubo ออก CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย

Azithromycin 1 g กินครั้งเดียว หรือ
Ceftriaxone 250 mg IM ครั้งเดียว หรือ
Erythromycin base 500 mg กินวันละ 3 ครั้ง นาน 7 วัน

(แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 ให้ใช้ Erythromycin base 500 mg กินวันละ 4 ครั้ง นาน 7 -14 วัน และหากมีต่อมน้ำเหลืองอักเสบ ให้ใช้ Erythromycin base จนครบ 14 วันร่วมด้วย ตามหลังการใช้ azithromycin หรือ ceftriaxone ครั้งเดียว)

ภาพที่ 9: ซ้าย: แผลริมอ่อน ลักษณะเป็นแผลขอบไม่เรียบ พื้นแผลสกปรก กลาง และขวา: ลักษณะ school of fish

หูดหงอนไก่ (condyloma accuminata)

หูดหงอนไก่ เกิดจากการติดเชื้อ Human papillomavirus (HPV) ชนิดที่เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยคือ สายพันธุ์ 6 และ 11 ติดต่อโดยผ่านทางผิวหนังสัมผัสผิวหนัง

อาการแสดงของหูดหงอนไก่

ลักษณะเป็นติ่งเนื้อยื่น สีชมพูกระจายออกด้านบนคล้ายหงอนไก่ หรือดอกกะหล่ำ ไม่เจ็บ หากมีอาการติดเชื้อซ้ำซ้อนจะทำให้คัน มีน้ำหนอง หรือมีกลิ่นเหม็นได้ บางรายอาจปัสสาวะลำบากหากมีหูดที่ท่อปัสสาวะ

ภาพที่ 10: หูดหงอนไก่ ลักษณะคล้ายหงอนไก่ หรือดอกกะหล่ำ กดไม่เจ็บ

ผลต่อการตั้งครรภ์

หูดหงอนไก่มีแนวโน้มขนาดใหญ่ขึ้นขณะตั้งครรภ์ ยุ่ย และฉีกขาดง่ายมากขึ้น เลือดออกง่ายมากขึ้น เชื่อว่าเมือกหรือความชื้นเฉพาะที่ส่งเสริมให้ขนาดโตมากขึ้น ส่วนใหญ่หากคลอดบุตรแล้วขนาดจะเล็กลง ในบางรายขนาดใหญ่มากจนขวางช่องทางคลอด และทำให้ตัดฝีเย็บยากได้
ระหว่างการคลอดทางช่องคลอด อาจมีการติดเชื้อไปยังทารก ทำให้เกิด recurrent respiratory papillomatosis (RRP) ในทารกได้ ซึ่งจะทำให้ทารกมีหูดขึ้นที่บริเวณกล่องเสียง(larynx) เสียงแหบ และหายใจเหนื่อยได้ จำเป็นต้องมารักษาต่อเนื่องเรื้อรังในอนาคต หากขณะคลอดมีน้ำเดินเป็นเวลานานจะเพิ่มความเสี่ยงที่จะทำให้ทารกติดเชื้อเพิ่มขึ้น 2 เท่า การผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้องยังไม่ได้มีประโยชน์ชัดเจนในการลดความเสี่ยง

การวินิจฉัย

ใช้ลักษณะอาการทางคลินิก หรือการตัดชิ้นเนื้อไปดูผลทางพยาธิวิทยาหากลักษณะรอยโรคดูไม่ชัดเจน

การรักษา

ในสตรีตั้งครรภ์ แนะนำให้รักษาโดยใช้ cryotherapy with liquid nitrogen, laser ablation หรือผ่าตัดออก หรือใช้ 80-90% Trichloroacetic acid (TCA) จี้ภายในและภายนอกช่องคลอด แต่ห้ามจี้ที่ท่อปัสสาวะ สัปดาห์ละครั้ง หากไม่หายใน 6 สัปดาห์ให้เปลี่ยนวิธี(ไม่ควรจี้ต่อ)
ไม่ควรใช้ podophyllin, sinecatechins, profilox, imiquimod, interferon therapy ขณะตั้งครรภ์เนื่องจากอาจมีพิษต่อมารดาและทารกได้

การติดตามการรักษา

ติดตามขนาดของโรค โดยส่วนมากจะหายใน 3 เดือน และควรทำการตรวจ PAP smear แบบสตรีทั่ว ๆ ไป วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก (HPV vaccine) ยังไม่แนะนำให้ฉีดในช่วงตั้งครรภ์ หากอยู่ในช่วงระหว่างเข็มที่ฉีดวัคซีน ให้เลื่อนไปฉีดหลังคลอดบุตรแล้ว

โรคที่เกี่ยวข้องกับอาการตกขาว

ได้แก่ Bacterial vaginosis, Trichomonas vaginitis และ Vulvovaginal candidiasis ซึ่งจะพบอาการตกขาวเป็นหลัก สามารถพบได้ในช่วงตั้งครรภ์

Bacterial vaginosis

เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกของการติดเชื้อหลายจุลชีพ ไม่ได้มีการอักเสบเกิดขึ้น แต่เกิดจากสภาพแวดล้อมของเชื้อแบคทีเรียในช่องคลอดเปลี่ยนแปลงไป บางรายเกิดจากการสวนล้างช่องคลอด อาการแสดงได้แก่ ตกขาวกลิ่นเหม็นคาวปลา ตกขาวเป็นฟอง กลิ่นเหม็นหลังการร่วมเพศ อาจส่งผลต่อการตั้งครรภ์ได้โดยทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด และถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดได้

การวินิจฉัยทำได้โดยใช้ Amsel criteria ซึ่งประกอบด้วย criteria 3 ใน 4 ข้อ คือ 1). ตกขาวเป็นเนื้อเดียวสีขาวบางเคลือบผนังช่องคลอดเรียบ ๆ 2). ตรวจ wet smear พบ clue cells มากกว่าร้อยละ 20 ของเซลล์บุช่องคลอด 3). pH มากกว่า 4.5 4). amine test หรือ Whiff test: มีกลิ่นเหม็นคล้ายปลาเน่า เมื่อหยด 10%KOH

การวินิจฉัยที่เป็น gold standard คือการย้อมแกรม พบ clue cells และพบ anaerobes มาก ไม่ค่อยมี gram positive bacilli และเม็ดเลือดขาว

ให้รักษาในสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการตกขาว และได้รับการวินิจฉัย การรักษาให้ใช้ Metronidazole 500 mg กินวันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน หรือ Clindamycin 300 mg กินวันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน หลังการรักษาไม่ต้องนัดติดตามอาการ หากการตกขาวหายเป็นปกติ

ภาพที่ 11: ภาพ clue cells ใน Wet smear

Trichomonas vaginitis

เกิดจากการติดเชื้อโปรโตซัว Trichomonas vaginalis ซึ่งมีรูปร่างกลม มีหนวด 4 เส้น และเคลื่อนไหวได้ อาการแสดงได้แก่ มีตกขาวน้ำสีขาว เทา เหลือง เขียว มีฟอง และมีกลิ่น รู้สึกแฉะ คันช่องคลอด และปากช่องคลอด บางรายมีปัสสาวะแสบขัดร่วมด้วย ตรวจภายในอาจพบเยื่อบุช่องคลอดบวมแดง ปากมดลูกมีจุดแดง ๆ เรียกว่า strawberry cervix ในสตรีตั้งครรภ์พบว่าสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนด น้ำเดินก่อนครบกำหนด และทารกน้ำหนักคลอดน้อย แต่การรักษาไม่ได้ลดผลเสียเหล่านี้

การวินิจฉัยทำได้โดย Wet smear ย้อมแกรม หรือตรวจ Pap smear พบตัว trichomonas ตรวจ Whiff test (หยด 10%KOH) มีกลิ่นเหม็นคาวปลา ตรวจ pH มากกว่า 6

การรักษาจะรักษาในรายที่ตรวจพบเชื้อเพื่อลดอาการ และลดการแพร่ไปสู่บุคคลอื่น และต้องรักษาคู่นอนด้วย โดยใช้

Metronidazole 2 g กินครั้งเดียว หรือ Metronidazole 500 mg กินวันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน หลังการรักษาไม่ต้องนัดติดตามอาการ หากการตกขาวหายเป็นปกติ

ภาพที่ 12: ซ้าย: Wet smear พบตัว trichomonas กลาง: ย้อมแกรม พบตัว trichomonas ขวา: strawberry cervix

Vulvovaginal candidiasis

เกิดจากการติดเชื้อรา Candida โดยส่วนใหญ่เป็น Candida albicans เกิดเมื่อสภาพแวดล้อมในช่องคลอดเปลี่ยนแปลง โดยทั่วไปแล้ว lactobacilli จะทำหน้าที่ยับยั้งการเจริญของเชื้อรา แต่ถ้า lactobacilli ลดลง เชื้อราจะเจริญได้เร็ว ปัจจัยที่ทำให้เป็นได้มากขึ้นคือ การเป็นเบาหวาน การทานยาเม็ดคุมกำเนิด การใช้ยาปฏิชีวนะ ระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง อาการแสดงได้แก่ คันช่องคลอดและปากช่องคลอด ตกขาวสีขาวข้นคล้ายคราบนม ติดแน่นในช่องคลอด ไม่มีกลิ่น พบลักษณะบวมแดงของ vulva vestibule และ labia

การวินิจฉัย ทำได้โดยใช้ 10%KOH preparation จะเห็นลักษณะ budding yeast  with pseudohyphae และ pH น้อยกว่า 4.5

การรักษา ให้ใช้ยารักษาเฉพาะที่ โดย CDC 2015 แนะนำให้ใช้ยาทาภายในช่องคลอด ดังนี้

Clotrimazole 1% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 7-14 วัน หรือ
Clotrimazole 2% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน หรือ
Miconazole 2% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 7 วัน หรือ
Miconazole 4% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน หรือ
Miconazole 100 mg ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 7 วัน หรือ
Miconazole 200 mg ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน หรือ
Miconazole 1,200 mg ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 1 วัน หรือ
Tioconazole 6.5% ointment 5 g ใส่ในช่องคลอดครั้งเดียว หรือ
Butoconazole 2% cream (single dose bioadhesive product), 5 g ใส่ในช่องคลอดครั้งเดียว หรือ
Terconazole 0.4% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 7 วัน หรือ
Terconazole 0.8% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน หรือ
Terconazole 80 mg ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน

หลังการรักษาไม่ต้องนัดติดตามอาการ หากการตกขาวหายเป็นปกติ

ภาพที่ 13 budding yeast  with pseudohyphae จากการย้อม KOH และ แกรม

โดยสรุป โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ มีหลาย ๆ โรค อาการแสดงแตกต่างกันไป ควรได้รับการรักษาและติดตามอาการอย่างเหมาะสม บางโรคส่งผลต่อการตั้งครรภ์ได้ และต้องมีการตรวจคัดกรองในสตรีตั้งครรภ์ การเลือกใช้ยาในการรักษาจำเป็นต้องคำนึงถึงผลข้างเคียงที่จะเกิดกับทารกในครรภ์ ทำให้ยาบางอย่างไม่สามารถใช้ได้ การเลือกใช้ยารักษาควรพิจารณาตามความจำเป็นเพื่อประโยชน์ต่อสตรีตั้งครรภ์

เอกสารอ้างอิง

1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64(RR-03):1-137.
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams obstetrics. 24th edition. McGraw-Hill: New York; 2014. p.1265-1286.
3. ธีระ ทองสง. โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์. ใน: ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ. นรีเวชวิทยา (ฉบับสอบบอร์ด). พิมพ์ครั้งที่ 4. กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์; 2559. หน้า 195-223.
4. ธีระ ทองสง. โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสตรีตั้งครรภ์. ใน: ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ .สูติศาสตร์ (ฉบับสอบบอร์ด). พิมพ์ครั้งที่ 5. กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์; 2555. หน้า 523-42.
5. สำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558. กรุงเทพฯ: สำนักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์; 2558.

เอกสารอ้างอิง รูปภาพ:
Public Health Image Library (PHIL)[Internet]. Centers for Disease Control and Prevention [cited 2016 Aug 25]. Available from: http://phil.cdc.gov/phil/home.asp